Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 История изучения рассеянного склероза 12
1.2 Эпидемиология рассеянного склероза 15
1.3 Этиология рассеянного склероза 17
1.3.1 Экзогенные факторы риска рассеянного склероза 17
1.3.2 Наследственные факторы и рассеянный склероз 18
1.4 Основные аспекты патогенеза рассеянного склероза 22
1.4.1 Современное понимание иммунопатогенеза рассеянного склероза 22
1.4.2 Сосудистый фактор в развитии рассеянного склероза 24
1.5 Прогноз 32
1.5.1 Маркеры благоприятного течения 32
1.5.2 Маркеры неблагоприятного течения 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Дизайн исследования 36
2.2 Общая характеристика клинического материала 40
2.3 Характеристика группы контроля 45
2.4 Молекулярно-генетические методы исследования 45
2.5 Функциональные методы исследования 49
2.6 Магнитно-резонансная томография головного мозга 53
2.7 Методы статистического анализа 53
Глава 3. Сравнительная характеристика больных рассеянным склерозом в исследуемых группах по клинико-радиологическим и ангиологическим данным 56
3.1 Клиническая характеристика пациентов 56
3.2 Особенности церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом в зависимости от типа течения 62
3.3 Особенности церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом в зависимости от скорости прогрессирования, длительности первой ремиссии 72
3.4 Анализ взаимосвязи клинико-радиологических и гемо динамических параметров 92
Глава 4. Особенности гемодинамических нарушений при полиморфных вариантах генов il-18, tnfa, cd40 у больных рассеянным склерозом 97
4.1 Распределение частот аллелей полиморфных локусов генов IL-18, TNFa, CD40 у больных рассеянным склерозом 97
4.2 Анализ взаимосвязи полиморфизмов исследуемых генов с изменениями церебральной гемодинамики 99
Заключение 107
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Эпидемиология рассеянного склероза
- Молекулярно-генетические методы исследования
- Особенности церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом в зависимости от скорости прогрессирования, длительности первой ремиссии
- Анализ взаимосвязи полиморфизмов исследуемых генов с изменениями церебральной гемодинамики
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение рассеянного склероза (PC) остается одним из актуальных разделов неврологии. По разным оценкам, в мире насчитывается, примерно 3 миллиона больных, из которых около 450 000 в Европе и свыше 350 000 в США. В целом, распространенность PC, вероятно, составляет 1:1000 населения. Таким образом, исходя из данного показателя, около 150 000 больных PC может быть в России (Шмидт Т.Е., 2012).
Рассеянный склероз в настоящее время рассматривается как мультифак-ториальное заболевание, связанное с генетической предрасположенностью и влиянием внешних воздействий, вызывающих иммунологические сдвиги, приводящие к повреждению миелина (Рузина Н.Д. и соавт., 2009; R. Dutta R., Trapp B.D, 2007; Pawate S., Sriram S., 2010; Burrell A.M. et al, 2011), но вопрос о генетической предрасположенности PC далек от своего разрешения. В первую очередь, среди наследственных факторов, повышающих вероятность развития данного заболевания, необходимо отметить гены главного комплекса гистосов-местимости, гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина (Barcellos L.F. et al. 2003, Haacke E.M., 2011).
Особый интерес представляет оценка влияния генов TNFa, IL-18, CD40 на особенности патогенеза и течения PC (Fernandez-Arquero М. et al. 1999, Sedgwick J. D. et al, 2000; Boraschi D., Dinarello DA., 2006; Buck D. et al, 2006; Y. S. Aulchenko Y. S. et al., 2008). В ходе исследований по данному направлению у лиц европеоидной расы выявлены ассоциации генотипа С/С и аллеля С полиморфного локуса rsl87238 гена IL-18 с быстропрогрессирующим ремиттирую-щим рассеянным склерозом (Делов РА. и соавт., 2013), присутствие аллеля А полиморфного локуса rs 1800629 гена TNFa связано с ранним началом PC (Ка-куля А.В. и соавт., 2012). Установлено, что риск развития ремиттирующего и вторично-прогрессирующего рассеянного склероза увеличивается в 1,5 раза
при наследовании аллеля С полиморфного локуса rs6074022 гена CD40 (Ханох Е.В. и соавт., 2011).
В настоящее время ведется активный поиск новых ассоциаций различных полиморфных локусов, играющих роль генетических факторов риска с отдельными патоморфологическими, патогенетическими, клиническими и диагностическими аспектами, характеризующими течение рассеянного склероза (Субботин А.В., 2004; Barcellos L.F. et al. 2003; Oksenberg J.R. et al. 2008). В последние годы внимание исследователей фокусируется не только на механизмах повреждения мозговой ткани при рассеянном склерозе, но и на адаптивных процессах, которые направлены на замедление нейродегенерации. Различные виды метаболической, сосудорасширяющей и антиоксидантной терапии многие десятилетия эмпирически применяются практическими врачами при лечении PC в комплексной терапии совместно с кортикостероидами или самостоятельно, однако какое-либо научное обоснование такого лечения отсутствует (Бисага Г.Н. и соавт., 2011). Позитивный эффект современной вазоактивной терапии при PC повысил интерес исследователей к изучению данного вопроса, но на современном этапе в литературе представлена разрозненная информация об участии сосудистого компонента в патогенезе PC, исследования эффективности вазоак-тивных и нейропротективных препаратов немногочисленны (Грищенко А.Б. и соавт., 2007; Бисага Г.Н. и соавт., 2011). Отсутствуют сведения о состоянии мозгового кровотока в зависимости от активности и тяжести течения рассеянного склероза, не проводились комплексные сопоставления особенностей церебральной гемодинамики с клинико-радиологическими и молекулярно-генетическими данными.
Следует отметить, что ранее одной из ведущих теорий патогенеза рассеянного склероза была сосудистая, но в последующем значение этого фактора стали забывать (Головкин В.И., 2004). С появлением современных магнитно-резонансных томографов, аппаратов ультразвуковой диагностики стало возможным исследовать состояние гемодинамических функций и оценить их влияние на течение рассеянного склероза. Таким образом, при выявлении наруше-
ний церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом с учетом клинико-радиологических данных, представляется актуальным исследование вклада различных генотипов и аллелей полиморфных вариантов rs187238 (IL-18), rsl800629 (TNFa), rs6074022(CD40) в развитие данных изменений.
Цель исследования
Изучить состояние церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом в зависимости от клинико-радиологических и молекулярно-генетических данных для прогнозирования характера течения заболевания.
Задачи исследования
-
Оценить структурно-функциональное состояние церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом и выделить особенности нарушений при различных вариантах течения заболевания, скорости прогресси-рования, длительности первой ремиссии;
-
Изучить взаимосвязь параметров мозгового кровотока и выраженности морфометрических показателей по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга;
-
Провести анализ ассоциации выявленных гемо динамических нарушений с полиморфными вариантами генов TNFa, IL-18, CD40;
-
Определить характер течения заболевания в зависимости от параметров церебральной гемодинамики.
Научная новизна
На основании проведенного обследования пациентов получена сравнительная количественная характеристика церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом в зависимости от активности и типа течения, радиологических параметров по данным МРТ головного мозга.
Впервые изучена ассоциация параметров церебральной гемодинамики с полиморфными локусами иммунокомпетентных генов, белковые продукты которых участвуют в патогенезе данного заболевания. Установлена ассоциация
аллеля G полиморфного локуса rsl87238 IL-18 с увеличением показателей линейной скорости кровотока по передним и средним мозговым артериям, снижение линейной скорости кровотока в задних мозговых артериях отмечено у носителей редкого аллеля А (генотип G/A и А/А) полиморфного локуса rs 1800629 гена TNFa.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования получены данные о состоянии мозгового кровотока у больных рассеянным склерозом в зависимости от типа течения и активности заболевания, определено участие сосудистого компонента в развитии рассеянного склероза. Выявленные изменения скоростных показателей в артериях каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов обосновывают целесообразность включения в комплекс обследования неинвазивных методов (ТКДГ, ДС БЦА) для прогнозирования характера течения заболевания и дифференцированной тактики ведения пациентов.
Выявленная зависимость количественных показателей церебральной гемодинамики с полиморфным локусом rs 1800629 гена TNFa и полиморфным локусом rs 187238 гена IL-18 используется в учебном процессе кафедры неврологии последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
Снижение линейной скорости кровотока в артериях вертебрально-базилярного бассейна при вторично-прогрессирующем течении, повышение линейной скорости кровотока в артериях каротидного бассейна независимо от типа течения характеризуют состояние церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом.
-
Активное течение рассеянного склероза с быстрым темпом прогрессиро-вания заболевания, частыми обострениями, непродолжительной первой ремиссией ассоциировано с увеличением скоростных показателей мозго-
вого кровотока, как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейнах. Средние скорости кровотока в интракраниальных артериях являются гемодинамическими параметрами прогнозирования течения заболевания.
-
Снижение скоростных показателей церебрального кровотока в вертебрально-базилярном бассейне у больных рассеянным склерозом сопровождается расширением ликворных пространств, вследствие нейродеге-неративных изменений головного мозга.
-
Аллель G полиморфного локуса rs 187238 IL-18 ассоциирован с увеличением показателей линейной скорости кровотока по передним и средним мозговым артериям. Снижение линейной скорости кровотока в задних мозговых артериях отмечено у носителей редкого аллеля А (генотип G/A и А/А) полиморфного локуса rs 1800629 гена TNFa.
Личный вклад автора
Диссертация является самостоятельно выполненной научно-квалификационной работой. Лично соискателем сформулированы цель и задачи исследования, определены методологические подходы. Автором проведено клиническое обследование пациентов, проанализированы протоколы транскраниальной допплерографии и дуплексного сканирования церебральных артерий, магнитно-резонансной томографии головного мозга, осуществлена статистическая обработка полученных результатов.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений БУЗОО «ОГКБ №2», БУЗОО «КМСЧ №9». Основные положения работы включены в научную и педагогическую деятельность на кафедре неврологии последипломного образования ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы
Работа представлена на научно-практической конференции «Новые диагностические технологии в современной системе здравоохранения» (Омск, 2013), конкурсе молодых ученых ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия (2013). Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Общества неврологов и нейрохирургов (Омск, 2014).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе З в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Эпидемиология рассеянного склероза
Рассеянный склероз остается одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии, несмотря на значимый прогресс в лечении данного заболевания. По разным оценкам, в мире насчитывается примерно 3 миллиона больных, из которых около 450 000 в Европе и свыше 350 000 в США. В целом, распространенность PC, вероятно, составляет 1:1000 населения. Таким образом, исходя из данного показателя, около 150 000 больных PC может быть в России [61].
Распространенность рассеянного склероза зависит от географических зон: низкая отмечается в экваториальной зоне и возрастает по мере удаления от нее к югу и северу. Так, например, в Северной Европе, США, Новой Зеландии, Италии, Австралии распространенность высокая, что составляет 50 и более на 100 000 населения; в Средиземноморье, Южной Европе, Северной Африке она варьирует в среднем от 10 до 49 на 100 000, а в Мексике, других африканских странах, странах Карибского бассейна определена как низкая - 10 и менее на 100 000 [62, 127].
Большинство регионов России находятся в зоне среднего риска PC [45], более высокая распространенность рассеянного склероза отмечена в северных, западных и северо-западных регионах и составляет 30-70 случаев на 100 000 населения. Ежегодно регистрируется около 5 тыс. новых случаев данного заболевания [46, 62]. Рассеянный склероз - самое распространенное органическое заболевание ЦНС, после черепно-мозговой травмы, среди лиц молодого возраста. Динамика распространенности данного заболевания в мире имеют тенденцию к увеличению в последнее время, что связано со стандартным использованием современных ме 16 тодов нейровизуализации, позволяющих с большей точностью диагностировать рассеянный склероз и увеличением продолжительности жизни больных, обусловленным улучшением их лечения, социальной помощи и реабилитации. Одновременно регистрируется заметное увеличение числа новых случаев болезни, то есть отмечается реальный рост заболеваемости рассеянным склерозом [61]. При длительных клинических наблюдениях в динамике получены достоверные данные, свидетельствующие об увеличении заболеваемости PC в Южной Саксонии, Западной Норвегии, Сардинии, Австралии и некоторых провинциях США [45].
С 90-х годов стали накапливаться данные о наличии новых тенденций в эпидемиологии PC. Среди них можно отметить выявление рассеянного склероза в этнических группах, которые считались ранее «свободными» от данного заболевания, стирание традиционного градиента «Север-Юг» в Северном полушарии, увеличение количества случаев заболевания в «нетипичных» возрастных группах, т.е. с началом в возрасте старше 45 и моложе 18 лет, особенно выросло число больных PC среди детей и подростков [45, 83, 93].
Тендерные различия рассеянного склероза прослеживаются во многих работах. У взрослых отмечается отчетливое преобладание женщин, страдающих рассеянным склерозом [31, 103, 153]. Преобладание лиц женского пола особенно велико в группах семейных случаев и среди больных молодого возраста. У мужчин, как правило, течение более агрессивное, чаще неуклонно прогрессирующее, они быстрее инвалидизируются [62].
Статистические данные о распространенности рассеянного склероза у детей неоднородны, но по результатам ряда клинико-эпидемиологических исследований отмечается увеличение доли пациентов, у которых симптомы дебюта заболевания появляются в возрасте до 16 лет, с 1-3% до 7-10%. [46, 123, 138, 175].
Более половины больных рассеянным склерозом через 10 лет испытывают трудности в выполнении профессиональных обязанностей, более 50% через 15 лет имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при продолжительности рассеянного склероза более 20 лет - проблемы в самообслуживании [44, 158]. 1.3 Этиология рассеянного склероза
Рассеянный склероз в настоящее время рассматривается как заболевание мультифакториальной природы, обусловленное генетической предрасположенностью и внешними воздействиями, которые совместно вызывают иммунологические сдвиги, приводящие к повреждению миелина в ЦНС [43, 22, 27, 94]. Специфичный для рассеянного склероза патоген пока не идентифицирован, но у больных обнаруживаются два основных инструмента агрессии - цитотоксические лимфоциты и антитела, изначально специфичные к целому ряду вирусных антигенов со свойствами мимикрии, но реагирующие как с вирусными антигенными детерминантами, так и с ключевыми эпитопами миелиновых белков, обладающих мимикрирующим и энцефалитогенным потенциалом [18].
В этиологии PC существенную роль играют внешние факторы, что подтверждается наличием разного риска развития заболевания у лиц одной этнической группы, но проживающих в разных местностях, повышением риска развития или более тяжелым течением PC в областях с неблагоприятной экологической обстановкой. Отмечается изменение риска рассеянного склероза при переезде из зоны высокого риска в зону низкого риска, и соответственно, потомки эмигрантов из зон среднего и низкого риска в зоны высокого в третьем поколении приобретают риск PC, близкий к риску коренного населения зоны высокой распространенности заболевания [45]. Большинство внешних факторов могут выступать в качестве реактиваторов пока неизвестной «основной причины», возможно инфекционной [71, 72, 126, 180, 120, 163, 134]. Среди инфекционных факторов наиболее активно изучается роль вируса Эпштейн-Барр, вирусов группы герпес и ретрови-русов. Однако в настоящее время ни один из исследуемых инфекционных агентов не определен, как возбудитель PC. В настоящий период времени уже сформировано несколько пар «внешний фактор - генетический маркер», которые могут иметь сильную ассоциацию с восприимчивостью к рассеянному склерозу. По результатам многочисленных исследований с использованием метода «когорт» и «случай-контроль», повышенный риск развития рассеянного склероза наиболее часто был связан с инфекциями [71, 144, 121], экологическими факторами [25, 70], в том числе хроническими интоксикациями (металлы, органические растворители и другие химикаты), хроническим психоэмоциональным стрессом, особенностями питания (в частности преобладание в диете жиров и белков животного происхождения) [149], недостатком солнечного света, проявляющимся дефицитом витамина D [63,113, 148, 164].
Внешние факторы могут не только принимать участие в инициации патологического процесса у предрасположенных лиц, но и в последующем влиять на тяжесть и активность течения заболевания [45]. Значение внешних факторов риска рассеянного склероза зависит от силы и длительности их воздействия, и, конечно, особенностей их сочетания с наследственными факторами. Поэтому важна характеристика распространенности и заболеваемости PC в отдельных регионах России, различающихся генофондом населения, климатогеографическими и геолого-геоморфологическими условиями.
Молекулярно-генетические методы исследования
На каждого участника молекулярно-генетического исследования была заполнена анкета Международного генетического консорциума PC, в которой отмечали пол, возраст, национальность, информацию о смене места жительства в регион с резко отличными климатическими условиями, уточнялись сведения об аутоиммунных заболеваниях, наличии родственников - больных рассеянным склерозом.
Первым этапом было выделение взвеси лейкоцитов. С целью формирования интерфазы кровь после забора хранили вертикально не более недели. Кровь от эритроцитов отмывали один раз, затем из каждой пробирки кровь отбирали в другие две пробирки по 0,5 мл, добавляли буфер RCLB - 1000 мкл (буфер, лизиру-ющий эритроциты). Перемешивали вручную, пробирки выдерживали в течение 10 минут при комнатной температуре, затем центрифугировали с частотой 3500 оборотов в минуту продолжительностью 10 минут. В последующем мерной пипеткой отбирали супернатант, таким образом, в осадке оставался 1 мл лейкоцитов. Выделенную взвесь лейкоцитов хранили при температуре - 20 градусов в пробирках типа Epindorf.
Следующим этапом было выделение ДНК. Выделение ДНК проводили с помощью фенол-хлороформной экстракции. Пробирки с образцами лейкоцитарной массы центрифугировали с частотой 14 тыс. оборотов в минуту в течение 15 минут на цетрифуге Eppendorf 5415С, затем ресуспендировали осадок в растворе №1 (100 мМ Tris НС1 рН = 8,0; 10 мМ ЭДТА, 100 мМ NaCl) - 300 мкл. К полученной массе добавляли раствор №2 (10% додецил сульфат натрия (SDS)) в количестве 50 мкл и протеиназу К (10 мг/мл) - 10 мкл, перемешивали и подвергали инкубации в течение 1 часа при 55С. Добавляли фенол -200 мкл, уравновешенный ТЕ, и хлороформ - 200 мкл. Тщательно перемешивали и центрифугировали на максимальной скорости (14 тыс. оборотов в мин.) на цетрифуге Eppendorf 5415С продолжительностью 10 минут. Верхнюю фазу переносили в чистую пробирку и вновь добавляли хлороформ - 400 мкл, с последующим перемешиванием и центрифугированием в течение 5 минут на прежней скорости. Образовавшаяся верхняя фаза была перенесена в чистую пробирку, не трогая нижнюю фазу и интерфазу, добавляли ЛПААГ - 10 мкл, ЗМ AcNa рН 5.4 - 40 мкл, ЕЮН - 800 мкл, интенсивно перемешивали, затем инкубировали в течение ночи при температуре -20С, центрифугировали с частотой 14 тыс. оборотов в мин. на цетрифуге Eppendorf 5415C 15 минут. Супернатант отбирали, к полученному осадку добавляли 75% ЕЮН - 400 мкл, вновь инкубировали 10 мин при комнатной температуре. Удаляли супернатант, таким образом, чтобы образовавшийся осадок оставался в пробирке. В термостате пробирки с открытыми крышками подвергали сушке при 37С продолжительностью 15 минут, затем добавляли к осадку дистиллированную воду - 1 мл и прогревали в течение 10 минут при 65С.
Генотипирование осуществлялось методом аллель-специфичной амплификации с детекцией результатов в режиме реального времени (Realime ПЦР) для IL-18, rs 187238 или с использованием технологии TaqMan для TNFa, rsl800629 и CD40, rs6074022. По структуре зонды отличались на один нуклеотид, соответствующий SNP (располагается в центре олигонуклеотидного зонда). Амплификация каждого образца проводилась с применением двух зондов, которые несут «гаситель» на 3 -конце и FAM либо R6G флюоресцентный краситель на 5 -конце и пары праймеров. Реакционная смесь общим объемом 25 мкл содержала ДНК40-100 нг, 300 нМ каждого праймера, по 100-200 нМ Taqman-зондов, коньюгированных с FAM или R6G, 200 мкМ-ные dNTP, амплификационный буфер, термостабильную Taq-полимеразу - 0,5 ед.акт./реакц.. Структура зондов и праймеров приведены в таблице 4. Таблица 4. Структуразондов и праймеров, использованных для генотипирования
Исследование состояния церебральной гемодинамики осуществляли с использованием допплерографии экстра- и интракраниальных артерий мозга и цветного дуплексного сканирования экстракраниальных артерий на базе БУЗОО «Клинический диагностический центр».
Допплерография экстра- и интракраниальных артерий мозга проводилась на ультразвуковой двухканальной допплерографической системе АНГИОДИН-2К фирмы «БИОСС» в положении обследуемого лежа на спине по стандартной методике, подзатылочную локализацию выполняли в положении сидя с приведенным подбородком к туловищу или на левом боку. Регистрировали показатели: линейную скорость кровотока, индекс периферического сосудистого сопротивления (RI по L.Pourcelot) и пульсационный индекс (PI по R.G. Gosling) в общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА), средних мозговых (СМА), передних мозговых (ПМА), задних мозговых артериях (ЗМА), в основной артерии (ОА) и в экстра- и интракраниальных сегментах позвоночных артерий (ПА).
Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий мозга проводилось на ультразвуковом сканере экспертного класса VIVID-4, фирмы General Electric (США) в положении больного лежа на спине по общепринятой методике. Оценивался ход и проходимость артерий, наличие деформаций и аномалий сосудов, состояние сосудистой стенки по комплексу интима-медиа, внутренние диаметры общих сонных артерий, внутренних сонных артерий и позвоночных артерий.
Для всех количественных признаков в сравниваемых группах рассчитаны характеристики распределения по методу персентилей: медиана (Р50), минимальное (Р0) и максимальное значения (Р100), интерквартильный интервал (Р25; Р75). Для характеристики признаков приведены значения медианы и интерквартильно-го интервала: Р50 (Р25; Р75), также рассчитано среднее значение признака и стандартное отклонение (M±SD).
Для сравнения двух независимых групп использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для сравнения трех независимых групп - непараметрический Н-критерия Краскела-Уоллиса. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Во всех случаях уровень статистической значимости результатов обозначался как р= 0,000.
С целью выявления связи между исследуемыми признаками был использован корреляционный анализ с помощью непараметрического r-критерия Спирме-на. Для выявления ассоциаций показателей церебральной гемодинамики с генотипом пациентов был произведен линейный регрессионный анализ. С помощью программы DeFinetti (сайт http://ihg.gsf.de/cgi-bin/hw/hwal.pl) проводились тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом х2
Особенности церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом в зависимости от скорости прогрессирования, длительности первой ремиссии
Прогностическое значение для течения PC имеет активность и тяжесть патологического процесса, в частности: частота обострений, скорость нарастания необратимых нарушений, степень восстановления функций после первого обострения и длительность первой ремиссии. С целью анализа взаимосвязи между показателями церебральной гемодинамики и активностью рассеянного склероза пациенты были разделены на группы в зависимости от скорости прогрессирования заболевания, длительности первой ремиссии. В каждой из групп оценивалась частота обострений PC. Показатели экстракраниальной гемодинамики в группах с разным темпом прогрессирования представлены в таблице 12. Таблица 12.
Показатели экстракраниальной гемодинамики в группах с медленным, умеренным и быстрым темпом прогрессирования заболевания и группе контроля Vs - систолическая линейная скорость кровотока; M±SD - среднее значение ± стандартное отклонение. Сравнительный анализ показателей мозгового кровотока в экстракраниальных артериях между группами пациентов с разным темпом прогрессирования заболевания и группой контроля выявил увеличение линейной скорости кровотока в артериях каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов при умеренном и быстром темпе прогрессирования рассеянного склероза. У больных с низкой СП церебральный кровоток не отличался от параметров группы контроля. Результаты анализа представлены в таблице 13.
При сравнении исследуемых групп по показателям интракраниальной гемодинамики установлено увеличение скоростных параметров в ПМА и СМА у пациентов с умеренным (U/p=231,0/0,003; U/p=340,0/0,040) и быстрым (U/p=l 14,5/0,015; U/p=117,5/0,018) темпом прогрессирования заболевания. БТП рассеянного склероза сопровождался также повышением скорости кровотока в ЗМА (U/p=129,5/0,039). Показатели интракраниальной гемодинамики и результаты сравнительного анализа в помощью непараметрического U-критерия Манна -Уитни представлены в таблицах 14, 15.
Vm - средняя линейная скорость кровотока; M±SD - среднее значение ± стандартное отклонение. Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий не выявило атеро-склеротических изменений, толщина комплекса интима-медиа варьировала от 0,5 до 0,8мм. Сравнительный анализ параметров дуплексного сканирования экстракраниальных церебральных артерий с помощью непараметрического Н-критерия Краскела-Уоллиса не выявил существенных различий между группами с разным темпом прогрессирования заболевания.
Корреляционный анализ показателей мозгового кровотока с частотой обострений, степенью неврологического дефицита по каждой из функциональных систем, баллом по шкале EDSS в группах с низкой и умеренной скоростью прогрессирования рассеянного склероза не выявил статистически значимой зависимости. У пациентов с БТП заболевания установлена прямая корреляционная связь между количеством обострений в год и линейной скоростью кровотока в ПМА (R=0,696;p=0,011), ОА (R=0,626;p=0,029) и интракраниальных сегментах ПА (R=0,805;p=0,002).
Таким образом, можно сделать вывод, что активное течение рассеянного склероза с высокой скоростью прогрессирования заболевания и частыми обострениями сопровождается увеличением скоростных показателей мозгового кровотока, как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейнах.
Показатели экстра- и интракраниальной гемодинамики в группах с разной продолжительностью первой ремиссии представлены в таблице 16 и 17. Таблица 16.
При проведении сравнительного анализа с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни между больными рассеянным склерозом с разной продолжительностью первой ремиссии и группой контроля выявлены достоверные отличия по основным параметрам экстракраниальной гемодинамики. Увеличение линейной скорости кровотока в ОСА отмечено, как в группе с НПР (U=244,0;p 0,001), так и в группе с ДПР (U=158,5;p=0,001). Увеличение линейной скорости кровотока в ВСА выявлено у пациентов с длительностью первой ремиссии более 1 года (U= 127,0; р 0,001). Увеличение значения скорости кровотока в экстракраниальных сегментах ПА установлено в обеих группах больных (НПР -U=173,0; р= 0,001; ДПР - U=178,0;p=0,005).
При сравнении каждой группы пациентов с группой контроля по показателям интракраниальнои гемодинамики отмечено статистически значимое увеличение средней линейной скорости кровотока в ПМА и СМА у больных PC независимо от длительности первой ремиссии. Снижения скоростных показателей кровотока в основной артерии и интракраниальных сегментах позвоночных артерий не установлено ни в одной из групп (таблица 18).
Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий не выявило атеро-склеротических изменений, толщина комплекса интима-медиа варьировала от 0,5 до 0,8мм. Средние значения диаметров исследуемых артерий представлены в таблице 19. Таблица 18. Сравнительный анализ параметров интракраниальной гемодинамики групп
Сравнительный анализ параметров дуплексного сканирования экстракраниальных церебральных артерий с помощью непараметрического Н-критерия Крас-кела-Уоллиса не выявил существенных различий между группами с разной длительностью первой ремиссии и группой контроля.
При исследовании взаимосвязи, с помощью непараметрического R-критерия Спирмена, между основными характеристиками заболевания и показателями экстракраниальной гемодинамики в группе НИР выявлена прямая корреляционная связь между количеством обострений в год и линейной скоростью кровотока по ВСА (R= 0,52; р=0,008) и отрицательная корреляционная связь между количеством обострений в год и RI ВСА (R= -0,54; р=0,006), ПА (R= -0,45; р=0,037). Корреляционный анализ между параметрами интракраниальной гемодинамики и степенью неврологического дефицита, количеством обострений в год выявил зависимость средней линейной скорости кровотока в ПМА (R= 0,49; р=0,013), ПА (R= 0,54; р=0,005) и ОА (R= 0,59; р=0,004) в ЗМА (R= 0,61; р=0,037) от количества обострений в год. При этом показатели пульсационного индекса в данных артериях имели тенденцию к снижению.
Анализ взаимосвязи полиморфизмов исследуемых генов с изменениями церебральной гемодинамики
Для исключения возможного влияния возраста пациентов на выявленные изменения был проведен сравнительный анализ показателей мозгового кровотока у пациентов в возрасте 18-29 лет и 30-40 лет с помощью критерия Манна-Уитни, по результатам которого статистически значимых различий по показателям экстра- и интракраниальной гемодинамики выявлено не было.
Сравнительный анализ показателей мозгового кровотока в экстракраниальных артериях между группами пациентов с разным темпом прогрессирования заболевания и группой контроля выявил увеличение линейной скорости кровотока в артериях каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов при умеренном и быстром темпе прогрессирования рассеянного склероза. У больных с низкой СП церебральный кровоток не отличался от параметров группы контроля. При сравнении исследуемых групп по показателям интракраниальной гемодинамики установлено увеличение скоростных параметров в ПМА и СМА у пациентов с умеренным (U/p=231,0/0,003; U/p=340,0/0,040) и быстрым (U/p=l 14,5/0,015; U/p=117,5/0,018) темпом прогрессирования заболевания. БТП рассеянного склероза сопровождался также повышением скорости кровотока в ЗМА (U/p=129,5/0,039).
Увеличение средней линейной скорости кровотока в ПМА и СМА также диагностировано у больных PC независимо от длительности первой ремиссии. В группах с разной продолжительностью первой ремиссии снижения скоростных показателей кровотока в интракраниальных сегментах позвоночных артерий и основной артерии не установлено.
При дуплексном сканировании экстракраниальных артерий у всех пациентов исследованные артерии были проходимы, сосудистая стенка визуально не изменена, поверхность интимы ровная, атеросклеротических изменений не выявлено. Толщина комплекса интима-медиа не превышала 0,8 мм. Сравнительный анализ параметров дуплексного сканирования экстракраниальных церебральных артерий с помощью непараметрического Н-критерия Краскела-Уоллиса не выявил существенных различий между группами с разным типом течения заболевания, темпом прогрессирования, продолжительностью первой ремиссии и группой контроля.
С целью выявления связи между параметрами церебральной гемодинамики и степенью неврологического дефицита по каждой из функциональных систем, баллом по шкале EDSS, длительностью заболевания и первой ремиссии, скоростью прогрессирования был проведен корреляционный анализ с помощью непараметрического R-критерия Спирмена.
В результате исследования в группе РРС выявлена зависимость между частотой обострений в год и линейной скоростью кровотока в ПМА (R=0,59; р=0,012), ЗМА (R=0,49; р=0,044), интракраниальных сегментах ПА (R=0,57; р=0,019).
В группе ВПРС отмечена слабая корреляционная связь неврологического дефицита по шкале EDSS и линейной скорости кровотока по ВСА (R= -0,44; р=0,043), а также длительности заболевания и скорости кровотока в экстракраниальных отделах ПА (R= -0,54; р=0,008). В ходе анализа неврологического дефицита по каждой из функциональных систем балл FS6 по шкале Куртцке был ассоциирован со средней линейной скоростью кровотока в ЗМА (R= -0,44; р=0,034) в группе с вторично-прогредиентным течением.
Корреляционный анализ показателей мозгового кровотока с частотой обострений, степенью неврологического дефицита по каждой из функциональных систем, баллом по шкале EDSS в группах с низкой и умеренной скоростью про-грессирования рассеянного склероза не выявил статистически значимой зависимости. У пациентов с БТП заболевания установлена взаимосвязь между количеством обострений в год и линейной скоростью кровотока в ПМА (R=0,696;p=0,011), ОА (R=0,626;p=0,029) и интракраниальных сегментах ПА (R=0,805;p=0,002).
В группе НПР выявлена прямая корреляционная связь между количеством обострений в год и линейной скоростью кровотока по ВСА (R= 0,52; р=0,008) и отрицательная корреляционная связь между количеством обострений в год и RI ВСА (R= -0,54; р=0,006), ПА (R= -0,45; р=0,037). Анализ взаимосвязи между параметрами интракраниальной гемодинамики и степенью неврологического дефицита, количеством обострений в год выявил зависимость средней линейной скорости кровотока в ПМА (R= 0,49; р=0,013), ПА (R= 0,54; р=0,005), ОА (R= 0,59; р=0,004) в ЗМА (R= 0,61; р=0,037) от количества обострений в год. При этом показатели пульсационного индекса в данных артериях имели тенденцию к снижению.
В группе больных с ДПР при выявлении связи между основными характеристиками заболевания и показателями экстракраниальной гемодинамики статистически значимых ассоциаций не выявлено. Средняя линейная скорость кровотока в ЗМА коррелировала с баллом по шкале EDSS (R= -0,64; р=0,023), длительность заболевания в группе больных с ДПР - с пульсационным индексом всех исследуемых интракраниальных артериях.
Таким образом, можно сделать вывод, что активное течение рассеянного склероза с высокой скоростью прогрессирования заболевания, частыми обострениями и непродолжительной первой ремиссией сопровождается увеличением скоростных показателей мозгового кровотока, как в каротидном, так и в вер-тебрально-базилярном бассейнах, что, возможно, является компенсаторной реакцией.
При изучении морфометрических параметров по данным МРТ головного мозга размер III желудочка у исследуемой группы пациентов составил 7,1±3,5 мм, боковых желудочков - 12,8±4,6 мм. Статистически значимой асимметрии боковых желудочков не выявлено. Размеры ликворных пространств были больше в группе вторично-прогрессирующего рассеянного склероза, но различия не достигали уровня статистической значимости. Диаметр очагов демиелинизации варьировал от 2,6±0,9 до 13,6±5,7 мм. Перивентрикулярная локализация была выявлена у всех больных PC, несколько реже очаги определялись юкстакортикально и субтенто-риально. В результате исследования взаимосвязи между радиологическими и ге-модинамическими показателями методом корреляционного анализа у больных рассеянным склерозом снижение скоростных показателей мозгового кровотока в вертебрально-базилярном бассейне сопровождается расширением ликворных пространств, что отражает развитие атрофических изменений головного мозга. Атрофия мозга при рассеянном склерозе развивается за счет нейродегенерации. Патологическая основа атрофии при PC до конца не ясна, но, предположительно, связана с потерей миелина и аксонов, дегенерацией нейронов, гибелью олиго-дендроцитов. Предполагаются и другие причины нейродегенерации не связанные с воспалением и демиелинизацией, возможно, снижение скоростных показателей мозгового кровотока является одним из механизмов развития нейродегенератив-ного процесса при рассеянном склерозе. При проведении корреляционного анализа между показателями мозгового кровотока и размерами очагов статистически значимых ассоциаций выявлено не было.