Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 20
1. Общая характеристика хронической ежедневной головной боли 20
2. Социальное и экономическое бремя хронической ежедневной головной боли .22
3. Принципы диагностики хронической ежедневной головной боли 23
4. Лекарственно-индуцированная головная боль у пациентов с хронической ежедневной головной болью 25
5. Коморбидные расстройства у пациентов с хронической ежедневной головной болью 28
6. Лечение пациентов с хронической ежедневной головной болью: международные рекомендации и мировая практика 32
7. Ведение пациентов с хронической ежедневной головной болью в России 41
Глава 2. Пациенты и методы исследования 45
Глава 3. Собственные исследования .54
1. Клинико-психологическая и социальная характеристика пациентов с ХЕГБ до начала лечения 54
2. Анализ представлений пациентов о головной боли 59
3. Анализ предшествующего ведения пациентов с ХЕГБ .62
4. Оценка эффективности комбинированного лечения .66
5. Сравнение эффективности комбинированного лечения для пациентов с различными формами ХЕГБ 82
6. Определение факторов недостаточной эффективности и неэффективности комбинированного лечения 84
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 86
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Принципы диагностики хронической ежедневной головной боли
- Лечение пациентов с хронической ежедневной головной болью: международные рекомендации и мировая практика
- Оценка эффективности комбинированного лечения
- Определение факторов недостаточной эффективности и неэффективности комбинированного лечения
Принципы диагностики хронической ежедневной головной боли
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований разных стран продемонстрировали значительное преобладание первичных форм головной боли (90-95% случаев) над вторичными формами [20, 25, 60, 65, 108]. В большинстве случаев, ХЕГБ развивается из эпизодических форм первичной головной боли и редко является ежедневной с самого начала [178]. Самые распространенные формы ХЕГБ – ХМ (65-75%) и ХГБН (30-40%) [160]. В связи с этим в большинстве случаев под термином «ХЕГБ» подразумевают хронически текущие первичные формы головной боли [169]. Данной терминологии придерживаются и в настоящей работе.
Патофизиологические механизмы развития ХЕГБ продолжают изучаться [170]. В хронизации мигрени и головой боли напряжения обсуждается роль центральной и периферической сенситизации, дисфункции антиноцицептивной системы [15, 44, 45, 50, 92, 121, 170]. Значимость указанных патофизиологических процессов подтверждается соответствующими результатами инструментальных исследований: ЭЭГ, ЭМГ перикраниальных мышц, исследованием мигательного рефлекса и ноцицептивного флексорного рефлекса.
Выделяют ряд факторов, способствующих хронизации первичных форм головной боли: женский пол, возраст, значительная частота приступов головной боли в начале заболевания ( 3 дней головной боли в месяц), депрессия, тревога, эмоционально значимые стрессовые события, избыточный прием обезболивающих препаратов, сочетанные хронические болевые синдромы, инсомния, храп и апноэ во сне, чрезмерное употребление кофеина, травма головы или шеи в анамнезе, прием оральных контрацептивов (при мигрени), ожирение [68, 92, 159]. Эффективное воздействие на модифицируемые (изменяемые) факторы хронизации первичной головной боли позволяет помочь многим пациентам с ХЕГБ [68, 195]. В развитии ХЕГБ также обсуждается роль особенностей личности и болевого поведения пациента [7, 8, 26, 34, 39, 71, 72, 100, 143]. 2. Социальное и экономическое бремя хронической ежедневной головной боли Распространенность ХЕГБ относительно высока [195]. В странах Западной Европы ХЕГБ страдают от 7,0% до 8,2% населения [201], в США -5% [122], в Грузии – 7,6% [158], в Бразилии – 7,3% [186], в странах восточной и юго-восточной Азии (Китае, Корее, Сингапуре, Малайзии) – в среднем, 2,9% (от 1,0% до 3,9%) населения [200]. Около 40% пациентов, обращающихся в европейские специализированные клиники головной боли, соответствуют диагностическим критериям ХЕГБ, из которых 80% -женщины [184]. Подсчитано, что ежегодно у 3% пациентов с эпизодической первичной головной болью развивается ХЕГБ.
В России наблюдается самая высокая распространенность ХЕГБ – 10,5% населения [111]. 37% пациентов на амбулаторных приемах российских неврологов и терапевтов – пациенты с ХЕГБ [4]. В мире распространенность ХМ и ХГБН составляет в среднем 2% и 3% населения, соответственно [168, 181]. Показатели распространенности ХМ и ХГБН в России - 6,8% и 3,7% населения, что также превышает статистические показатели других стран [111].
ХЕГБ относится к 10 ведущим причинам нетрудоспособности взрослого населения и к 5 самым частым причинам нетрудоспособности женщин [203]. ХЕГБ оказывает значимое влияние на экономику здравоохранения всех развитых стран за счет прямых затрат (лекарственные средства, амбулаторные приемы, инструментальные и лабораторные методы обследования, стационарное лечение) и непрямых экономических потерь (пропущенные пациентами рабочие дни, сниженная производительность труда, оплата больничных листов) [167]. Суммарная ежегодная «стоимость» головной боли среди взрослого населения в возрасте от 18 до 65 лет в 8 странах Евросоюза - 173 миллиарда евро [167]. В частности, было подсчитано, что ежегодная «стоимость» мигрени - 111 миллиардов евро, головной боли напряжения – 21 миллиард евро, ЛИГБ – 37 миллиардов евро, других видов головной боли - 3 миллиарда евро, что составляет 64%, 12%, 21% и 2% от финансовых затрат государств на все виды головных болей, соответственно [167]. В США на головную боль расходуется 31 миллиард долларов в год [150, 202]. Ежегодные непрямые расходы на головную боль в России – 22,8 миллиардов долларов или 1,75% внутреннего валового продукта [186]. При этом, на ХЕГБ расходуется 43% от указанной суммы [112].
Лечение пациентов с хронической ежедневной головной болью: международные рекомендации и мировая практика
На стационарном и последующем амбулаторном этапах все пациенты получали комбинированное лечение, состоящее из оптимизации фармакотерапии, образовательной программы, обучения релаксации, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и лечебной гимнастики. Оптимизация фармакотерапии проводилась с учетом клинических рекомендаций по головной боли Европейской федерации неврологических сообществ, сопутствующих заболеваний, коморбидных психических расстройств, скелетно-мышечных болей другой локализации и инсомнии [117, 132].
Образовательная программа по головной боли проводилась в форме 1-2 (в зависимости от имеющегося количества видов головной боли) индивидуальных бесед с пациентом, продолжительностью по 30 минут, на которых пациент получал информацию о причинах возникновения, хронизации, возможных методах лечения и прогнозе его типа/типов головной боли. Предлагалось самостоятельное чтение информационной брошюры для пациентов, созданной на основе материалов Европейской Федерацией Головной боли, на русском языке [82].
Обучение релаксации (физической и эмоциональной) проводилось в соответствии с рекомендациями Ассоциации Поведенческой и Когнитивной Терапии, в форме 5 индивидуальных занятий, по 30 минут [129]. В дальнейшем пациенты проводили сеансы релаксации самостоятельно, ежедневно. В течение наблюдения периодически проводился контроль техники выполнения релаксации, при необходимости – ее коррекция. КПТ головной боли проводилась в форме 8 индивидуальных сессий, продолжительностью по 60 минут, в соответствии с последними рекомендациями Американского руководства КПТ Бостонского Университета [184].
Лечебная гимнастика проводилась в форме 5 обучающих групповых занятий, продолжительностью по 30 минут, в соответствии со стандартной программой лечебной гимнастики отделения физиотерапии Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. В дальнейшем пациенты занимались лечебной гимнастикой самостоятельно, ежедневно. В течение наблюдения за пациентами периодически проводился контроль техники выполнения упражнений, при необходимости – ее коррекция.
При лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) на стационарном этапе проводилась терапия периода отмена: 1) прекращение потребления обезболивающих препаратов, вовлеченных в формирование ЛИГБ (у всех пациентов); 2) парентеральная терапия дексаметазоном (8,0 мг/сут) и 25% раствором сульфата магния (20,0 мл/сут) в течение 10 дней (при рецидиве или тяжелой ЛИГБ). К тяжелым формам ЛИГБ принято относить случаи злоупотребления обезболивающими препаратами, содержащими опиаты и/или барбитураты, и транквилизаторами, а также случаи предшествующего неэффективного отказа от злоупотребления обезболивающими препаратами [176]. Вышеописанная терапия ЛИГБ рекомендована Европейской федерацией неврологических сообществ [133] и в указанной форме эффективно применяется в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова [79]. Пациентам с инсомнией были даны рекомендации по гигиене сна [197]. Пациентам с жалобами на головокружение и/или ощущение неустойчивости при ходьбе проводилась стандартная вестибулярная гимнастика, применяемая в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова [31]. Встречи с пациентами для проведения поведенческих сессий проводились на протяжении 2 месяцев (8 недель): 2 недели – на стационарном этапе, 6 недель – на амбулаторном этапе. Проспективный анализ клинико-психологических параметров пациентов проводился до лечения, через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. В течение всего периода наблюдения учитывалась комплаентность пациентов: регулярное выполнение рекомендаций по профилактической фармакотерапии, терапии для купирования приступа головной боли, по образу жизни, по занятиям релаксацией и лечебной гимнастикой, по поведенческим навыкам преодоления боли. Было выделено три варианта комплаентности: высокая (регулярное выполнение всех указанных рекомендаций), средняя (практически регулярное выполнение всех указанных рекомендаций), низкая (нерегулярное выполнение всех указанных рекомендаций).
Оценка эффективности комбинированного лечения
По данным ЛОЗ в результате лечения наблюдалось уменьшение зависимости пациентов от обезболивающих препаратов. Так, в сравнении со средним показателем ЛОЗ до лечения - 9,5±5,32 баллов, через 3 месяца от начала лечения данный показатель снизился до 3,9±2,56 баллов (p=0,02), через 6 месяцев от начала лечения - до 3,03±2,89 баллов (р=0,01 при сравнении с исходным), а через 12 месяцев данный показатель составлял 3,1±2,91 баллов (р=0,01 при сравнении с исходным).
К 3 месяцу лечения среднее и максимальное количество принимаемых обезболивающих препаратов уменьшилось до 4,2±2,49 доз в месяц (p=0,001 при сравнении с показателем до лечения - 32,9±28,13 доз в месяц) и до 12 доз в месяц (р=0,0004 при сравнении с показателем до лечения - 210 доз в месяц), соответственно. К 6 месяцу от начала лечения среднее количество принимаемых обезболивающих препаратов уменьшилось до 3,3±3,32 доз в месяц (p=0,05 при сравнении с показателем 3-го месяца), максимальное количество принимаемых обезболивающих препаратов увеличилось до 17 доз в месяц (p=0,06 при сравнении с показателем 3-го месяца). К 12 месяцу от начала лечения среднее количество принимаемых обезболивающих препаратов уменьшилось до 3,2±2,99 доз в месяц (p=0,05 при сравнении с показателем 6-го месяца), максимальное количество принимаемых обезболивающих препаратов увеличилось до 25 доз в месяц (p=0,04 при сравнении с показателем 3-го месяца и p 0,05 при сравнении с показателем 6-го месяца). В результате лечения у 68 пациентов из 73 (93,2%) наблюдалось стойкое (в течение 12 месяцев) прекращение злоупотребление обезболивающими препаратами. Из 5 (6,8%) пациентов, которым не удалось прекратить злоупотребление обезболивающими препаратами, 3 - принимали РКА, и здесь целесообразно обсуждение зависимости пациентов от веществ, содержащихся в РКА, - кодеина и фенобарбитала.
В анамнезе у 8 (11%) пациентов ранее наблюдались рецидивы ЛИГБ через 5-6 месяцев после проведения терапии периода отмены. На фоне комбинированного лечения у 6 из 8 (75%) указанных пациентов рецидивы ЛИГБ не отмечались в течение 12 месяцев. Полученные результаты демонстрируют тот факт, что комбинированное лечение обеспечивает поддержание клинического эффекта в терапии ЛИГБ и предупреждает рецидив ЛИГБ.
В результате проведенного лечения изменился профиль обезболивающих препаратов, которые пациенты принимают для купирования головной боли. Приведем данные, полученные на 12-й месяц наблюдения за пациентами. Среди 90 пациентов, включенных в исследование, увеличилось количество пациентов, принимающих НПВС – до 41,1% - в сравнении с 13,3% пациентами до лечения (р=0,02); уменьшилось количество пациентов, принимающих БКА: с 78,9% (исходно) до 43,3% (p=0,03). Только 3,3% продолжают принимать РКА, что достоверно ниже в сравнении с данными до лечения – 7,8% пациентов (p=0,03). В 12 раз увеличилось количество пациентов, использующих триптаны по поводу мигрени: на 12-й месяц наблюдения 40% пациентов принимали триптаны, до лечения – только 3 (3,3%) пациентов.
В результате проведения образовательных программ по головной боли ни один пациент не использует препараты, не предназначенные для купирования головной боли. Через 6 месяцев от начала лечения 57,8% пациентов отметили, что при возникновении эпизода головной боли напряжения могут не использовать обезболивающие препараты, ожидая ее самостоятельного купирования через 3-4 часа. Указанные результаты сохранялись и через 12 месяцев от начала лечения.
Уже к 6-му месяцу лечения 20% пациентов сообщили, что с помощью техники релаксации могут купировать эпизод головной боли напряжения в течение 15-30 минут от момента ее возникновения. Через 12 месяцев данный навык сохранялся у всех 20% пациентов. К 6-му месяцу лечения 4,4% пациента сообщили о возможности значимо облегчать или купировать приступ мигрени с помощью техники релаксации. Через 12 месяцев от начала лечения указанный навык также сохранялся у всех 4,4% пациентов. До лечения ни один пациент не обладал такими навыками купирования головной боли напряжения.
В результате проведения образовательной программы через 3, 6 и 12 месяцев увеличилось и сохранялось постоянным (31,1%) количество пациентов, принимающих противорвотные средства (домперидон, метоклопрамид) для эффективного купирования сильной тошноты и рвоты при мигрени. Через 6 месяцев от начала лечения увеличилось количество пациентов, которые были удовлетворены действием обезболивающих препаратов: до 75,6% (р=0,0005, в сравнении с количеством пациентов до лечения – 7,8%). Через 12 месяцев от начала лечение данное количество пациентов сохранялось.
Определение факторов недостаточной эффективности и неэффективности комбинированного лечения
Сравнив результаты комбинированного лечения пациентов с тремя различными формами ХЕГБ, мы выяснили, что комбинированное лечение приводит к сходным результатам достижения и поддержания клинического эффекта у пациентов с ХМ, ХГБН и ХГБН в сочетании с ЭМ. Проведенный сравнительный анализ весьма актуален, а полученные результаты практически значимы. На сегодняшний день продолжает обсуждать сравнительная эффективность поведенческой терапии, в частности, КПТ в лечении головной боли напряжения и мигрени. Применение метода КПТ при лечении мигрени имеет уровень рекомендаций А [132], а при лечении головной боли напряжения – уровень рекомендации С [117]. Авторы зарубежных обзоров указывают на необходимость проведения большего количества сравнительных исследований клинической эффективности КПТ в лечении мигрени и головной боли напряжения, особенно хронических форм [180].
Определение факторов, влияющих на прогноз комбинированного и междисциплинарного лечения первичных форм ХЕГБ – одно из актуальных научных направлений в области изучения головной боли [109]. Знание прогностических факторов позволяет составить наиболее рациональный план лечения, как с медицинской, так и с экономической точки зрения, и повысить клиническую эффективность терапии. В связи этим, мы провели анализ влияния социальных и клинико-психологических характеристик пациентов на прогноз комбинированного лечения. Было выяснено, что к прогностическим факторам недостаточной эффективности предложенного лечения относятся расстройство личности кластера А (шизоидное, шизотипное, типа фершробен), депрессивный эпизод, низкая комплаентность. Прогностические факторы для неэффективности комбинированного лечения - наличие расстройства личности кластера А (шизоидное, шизотипное, типа фершробен), наличие сочетания расстройства личности кластера А и истерического расстройства личности (кластера В), неудовлетворительная сексуальная жизнь, низкая комплаентность. Установлено, что вероятность низкой комплаентности пациентов повышается при наличии расстройства личности кластера А (шизоидное, шизотипное, типа фершробен) и наличии сочетания расстройства личности кластера А и истерического расстройства личности (кластера В). Ранее отечественных исследований по определению прогностических факторов терапии ХЕГБ не проводилось. Авторы зарубежных исследований эффективности комбинированного и междисциплинарного лечения ХЕГБ установили несколько прогностических факторов. По результатам немецкого исследования к прогностическим факторам клинической эффективности лечения относятся молодой возраст (чем меньше лет пациенту, тем выше успех терапии), небольшое количество потерянных рабочих или учебных дней из-за головной боли, знание техники релаксации до начала лечения [211]. Датские исследователи междисциплинарного лечения частой и хронической головной боли (головной боли напряжения, мигрени, смешанных форм) заключили, что предикторы клинической эффективности – женский пол, мигрень, избыточный прием триптанов и частота головной боли, равная 10 дней в месяц, а предикторы неэффективности лечения – головная боль напряжения и избыточный прием простых анальгетиков [156].
На сегодняшний день взаимоотношение ХЕГБ и расстройства личности - наименее изученная проблема в области исследований головной боли и коморбдидных психических расстройств [70, 71, 100, 143]. В связи этим, полученные нами данные имеют большое практическое значение, указывают на необходимость внимательного исследования психического статуса пациентов с резистентными ХЕГБ и подчеркивают трудности лечения пациентов с расстройствами личности кластера А и сочетанием кластера А и В. Вероятно, для лечения пациентов с резистентной ХЕГБ и данными расстройствами личности необходимо назначение терапии, которая будет отвечать требованиям лечения указанных психических расстройств и проводиться в условиях психотерапевтического отделения. Возможно, такой метод лечения также позволит повысить комплаентность пациентов. Однако, для изучения данной гипотезы, а также разработки новых - необходимы дальнейшие исследования.
Депрессивный эпизод – коморбидное расстройство ХЕГБ [87], которое встречалось у 20% пациентов, находившихся под нашим наблюдением. Возможно, для повышения эффективности комбинированного лечения пациентов с ХЕГБ и депрессивным расстройством необходим более продолжительный курс как лекарственной, так и нелекарственной терапии. Так, количество пациентов с положительным клиническим эффектом увеличилось на 10% за 12 месяцев наблюдения. Среди указанных 10% преобладали пациенты с депрессивными расстройствами. Необходимо проведение новых исследований эффективности лечения пациентов с ХЕГБ и депрессивными расстройствами.
Неудовлетворительная сексуальная жизнь (исходно) повышает вероятность неэффективности комбинированного лечения. Каждый четвертый пациент с ХЕГБ, включенный в наше исследование, оценил свою сексуальную жизнь как неудовлетворительную, при этом большинство (72,2%) указывали на недостаточную удовлетворенность сексуальными отношениями еще в период эпизодической формы головной боли. Ранее было выяснено, что снижение сексуального влечения и сексуальный дистересс выявляется примерно у каждой 3-й женщины с мигренью или головной болью напряжения, обращающейся в специализированную клинику лечения головной боли [179]. Результаты ряда зарубежных исследований демонстрируют, что у части пациентов сексуальная активность может облегчать или купировать приступ мигрени или головной боли напряжения. Так, по данным немецкого исследования 60% женщин отметили, что сексуальная активность облегчает приступ мигрени, из них у 70% женщин интенсивность боли уменьшилась на 50% и более или полностью купировалась [147].