Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 12
1.1 Факторы риска, клинические проявления и диагностика дисциркуляторной энцефалопатии 12
2.1 Современные подходы к лечению пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами 35
Глава 2. Материалы и методы исследования .42
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1 Общие результаты обследования пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия 45
3.2. Клиническая характеристика пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 47
3.3. Клиническая характеристика пациентов с болезнью Альцгеймера 50
3.4. Клиническая характеристика пациентов с первичными головными болями 57
3.5. Клиническая характеристика пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) .63
3.6. Клиническая характеристика пациентов с тревожными (невротическими) и (или) депрессивными расстройствами 69
3.7. Клиническая характеристика пациентов с другими неврологическими заболеваниями, протекающими под маской «дисциркуляторной энцефалопатии» 76
Глава 4. Обсуждение 78
Выводы .101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Современные подходы к лечению пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами
- Клиническая характеристика пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
- Клиническая характеристика пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ)
- Клиническая характеристика пациентов с другими неврологическими заболеваниями, протекающими под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Одной из главных проблем современного здравоохранения являются ранняя диагностика, лечение и профилактика цереброваскулярных заболеваний, которые названы ВОЗ третьим из семи ведущих патологических состояний. [Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2012 // ВОЗ]. По данным ВОЗ цереброваскулярная патология в 2012 г – вторая по распространённости причина смертности в мире (9,7 %).
Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП) был предложен
учёными НИИ неврологии АМН СССР Г.А. Максудовым и В.М. Коганом в
1958 г. и позднее, в 1985 г., включен в отечественную классификацию
поражений головного и спинного мозга [Шмидт Е.В. с соавт., 1985]. ДЭП
определялась как «медленно прогрессирующая недостаточность
кровообращения, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающая нарастающее расстройство функций головного мозга» [Шмидт Е.В., 1985]. В 1993 г. V. Hachinski предложил термин близкий по содержанию «сосудистые когнитивные нарушения» (vascularcognitiveimpairment) для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ) [Hachinski V., Bowler J.V., 1993]. Ядро клинической картины ДЭП составляют когнитивные расстройства, которые также могут быть проявлением нейродегенеративного заболевания [Яхно Н. Н., 1995, 2001, 2005; Дамулин И. В., 1998, 2001, 2005].
В настоящее время в нашей стране значительная часть пациентов наблюдаются в поликлинике по месту жительства с диагнозом ДЭП. В большинстве стран мира в таких случаях состояние пациентов расценивается как сосудистое когнитивное расстройство или сосудистая деменция, при этом лечение направлено на лекарственную и нелекарственную профилактику инсульта, улучшение когнитивных функций пациента[GorelickP.B. Sacco
R.L., 2010].
В доступной литературе нам не встретилось исследований, в которых у
пациентов, наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП, проводилось
исследование когнитивных функций и эмоционального статуса,
осуществлялся поиск других заболеваний. Имеются данные, что под маской ДЭП часто скрываются другие заболевания, многие из которых не связаны с сосудистой патологией головного мозга и имеют эффективное лечение [Парфенов В. А., 2003, 2005, 2008]. Поэтому крайне актуально исследование, направленное на совершенствование дифференциального диагноза ДЭП.
Степень разработки темы исследования
Несмотря на все возрастающее число публикаций, посвященных
проблеме ДЭП – приводимая в литературе информация не позволяет
ответить на ряд ключевых для клинической неврологии вопросов. Несмотря
на значительный прогресс в изучении сосудистых заболеваний головного
мозга, до настоящего времени остается нерешённой проблема
дифференциальной диагностики ДЭП. Интенсивное развитие
высокотехнологичных методов исследования в современной неврологии создаёт новые возможности для высокоточной диагностики.
Усовершенствование диагностики ДЭП является актуальной задачей неврологии, решение которой позволит повысить эффективность лечения пациентов с данной патологией. Вышеизложенные обстоятельства обусловливают актуальность исследования в направлении дифференциальной диагностики ДЭП. Усовершенствование диагностики ДЭП является актуальной задачей неврологии, решение которой позволит повысить эффективность лечения пациентов с данной патологией. Вышеизложенные обстоятельства обусловливают актуальность исследования в направлении дифференциальной диагностики ДЭП.
Цель и задачи исследования
Целью данного исследования было изучение когнитивных функций,
эмоционального статуса, головной боли, головокружения и других расстройств у пациентов, наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП для оптимизации ведения таких пациентов.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
-
Изучение когнитивных функций у пациентов, наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП, выявление пациентов с отсутствием когнитивных расстройств, наличием сосудистых и несосудистых когнитивных расстройств
-
Изучение особенностей головной боли у пациентов с диагнозом ДЭП, выявление пациентов с первичными головными болями
-
Изучение особенностей головокружения у пациентов с диагнозом ДЭП, выявление пациентов с периферическойвестибулопатией
-
Изучение эмоциональных состояния пациентов в поликлинике с диагнозом ДЭП, выявление пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, которые не связаны с сосудистой патологией головного мозга
Научная новизна
Выявлено, что пациенты с первичными головными болями, наблюдающиеся в поликлинике с диагнозом ДЭП, в сравнении с пациентами с ДЭП имеют более молодой возраст, отсутствие когнитивных нарушений и признаков выраженного сосудистого поражения по КТ или МРТ.
Обнаружено, что пациенты с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, наблюдающиеся в поликлинике с диагнозом ДЭП, в сравнении с пациентами с ДЭП имеют более молодой возраст, у них, как правило, отсутствуют когнитивные нарушения и признаки существенного сосудистого поражения по КТ или МРТ.
Установлено, что пациенты с тревожными и(или) депрессивными
расстройствами, наблюдающиеся в поликлинике с диагнозом ДЭП, в сравнении с пациентами с ДЭП имеют более молодой возраст, наличие более выраженных тревожных и(или) депрессивных расстройств при минимальной выраженности или отсутствии когнитивных нарушений, признаков выраженного сосудистого поражения по КТ или МРТ.
Под маской ДЭП могут протекать относительно редкие
неврологические заболевания (ВИЧ-энцефалопатия, идиопатическая
кальцификация базальных ганглиев и другие), которые вызывают сложности в диагностике и требуют специальных методов обследования.
Теоретическая и практическая значимость исследования
обусловлена решением актуальной для клинической неврологии задачи
выявления заболеваний, скрывающихся под маской ДЭП. Теоретическая
значимость исследования определяется выделением доминирующего
симптома при ДЭП – когнитивных расстройств неамнестического типа и
характерных для ДЭП нейровизулизационных изменений. Вклад в
неврологическую клиническую практику состоит в разработке
типологической дифференциации когнитивных расстройств, позволяющих прогнозировать зависимости, характеризующие динамику, клинический и социальный прогноз, а также осуществлять выбор эффективной терапии цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ). Полученные в настоящем исследовании результаты могут быть использованы в учебном процессе при подготовке врачей, специализирующихся в области неврологии, в рамках послевузовского образования, а также в деятельности неврологических лечебных учреждений, осуществляющих терапию пациентов с ДЭП. Методологические принципы, лежащие в основе настоящего исследования, могут быть использованы для дальнейших научно-практических разработок в области изучения ЦВЗ, когнитивных расстройств и деменций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У большинства пациентов, наблюдающихся в поликлинике с диагнозом
ДЭП, выявляются другие заболевания, при которых нет когнитивных нарушений или они обусловлены другой причиной.
-
Наиболее часто под маской ДЭП скрываются первичные головные боли (головные боли напряжения, мигрень), периферическое головокружение (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), тревожные и(или) депрессивные расстройства или нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера).
-
Оценка у пациентов, наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП, когнитивных функций, эмоционального статуса и проведение отоневрологического обследования (при жалобе на головокружение) совершенствуют дифференциальный диагноз ДЭП и позволяют выявить другие заболеваниями, проявляющиеся сходными с ДЭП симптомами.
Методология и методы исследования
В основу настоящего исследования положен клинический метод, позволяющий диагностировать ДЭП на основе неврологического и нейропсихологического исследований.
Методы исследования: клинический (с применением отоневрологического, специальных опросников для диагностики первичных головных болей), нейропсихологический, инструментальный (анализ данных КТ, МРТ головного мозга), статистический.
Достоверность научных положений и выводов
Высокая степень достоверности обоснованности результатов
диссертационной работы обусловлена использованием достаточного
клинического материала с применением современных нейровизуляционных и ультразвуковых методов исследования. Результаты всех исследований подвергались анализу с использованием статистического пакета IBM SPSS Statistics v.22. Большинство итоговых значений приведены в формате М± (среднее арифметическое ± стандартное отклонение). Для анализа значимых
отличий между двумя независимыми выборками использовался t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), метод непараметрической статистики Уитни-Манна и тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении двух зависимых выборок использовался метод Уилкоксона; для сравнения качественных признаков использовался критерий 2. Различия считались достоверными при p<0,05.
Апробация результатов исследования
Основные положения научной работы докладывались на Х Всероссийском съезде неврологов с международным участием в г. Нижний Новгород, 17-21 июня 2012г.
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на
заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова МЗ РФ 3 ноября 2015 г.
Личный вклад автора заключался в выборе направления исследования,
разработке дизайна научной работы. Автором самостоятельно организовано и
проведено клиническое, нейропсихологическое исследование; проведен
анализ полученных данных, выполнена статистическая обработка
полученных результатов с применением современных методов
математического моделирования.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную практику в клинике нервных болезней Первого МГМУ им И.М. Сеченова. Результаты исследования используются в программах постдипломного образования на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Представленная диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.11
– «нервные болезни» – изучение диагностики, дифференциальной
диагностики и лечения ДЭП (заболевания нервной системы). Результаты
проведенного исследования соответствуют области исследования
специальности, конкретно пункту 3 специальности «нервные болезни».
Объем и структура диссертации
Современные подходы к лечению пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами
Артериосклеротические изменения экстра- и инкраниальных артерий головного мозга возникают вследствие совокупного влияния самых различных факторов риска. Нарушения метаболизма холестерина и повреждение эндотелия, как упоминалось выше, являются доминирующими факторами развития атеросклероза. Атеросклероз непосредственно приводит к сужениям просвета артерий — стенозам. Стенозы подразделяют, на симптоматические, которые вызывают ту или иную неврологическую симптоматику и бессимптомные, которые ее не вызывают. Степень стеноза, выявляемая при обследовании, указывается в процентах. Степень стеноза может быть низкой ( 50%), средней (50-70%), высокой или клинически значимой (70-90%) и субтотальной ( 90%). Если в области бифуркации сонной артерии и начальных отрезках передней мозговой артерии стеноз составляет более, чем 80-90%, то стеноз безусловно является гемодинамически значимым и ассоциируется с клиническими цереброваскулярными расстройствами. Стенозы церебральных артерий могут служить причиной клинически явных и бессимптомных церебральных инфарктов. Установлена прямая зависимость между повышением в крови ЛПНП и развитием цереброваскулярного атеросклероза. Возраст, артериальная гипертензия и другие факторы риска, такие как диабет, гиперхолестеролемия являются причиной артериосклеротических изменений мелких интрацеребральных артерий (микроатероматоз), которые распространяются по ходу артерий, что в последующем приводит к липогиалинозу и сужению просвета сосудов. Эти изменение затрагивают почти все пенетрирующие артерии головного мозга, включая артерии моста. Окклюзии мелких артерий приводят к артериосклеротическим стенозам с последующими тромбозами и к формированию мелких, субкортикальных инфарктов (лакун) [241].
Сравнительно недавно проведённые исследования с использованием статинов, которые снижают уровень холестерина и преимущественно вследствие этого риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС [123,130,235]. Установлена связь между нарушением обмена липопротеинов и когнитивным спадом, кроме того в 2002 г. Hajjar et al. также показали, что использование статинов ассоциировано с пониженным риском прогрессирования когнитивных расстройств и развития деменции у пациентов с ЦВЗ [180].
Сахарный диабет способствует прогрессированию атерогенеза в экстракраниальных артериях (макроангиопатия) и развитию лакунарных инфарктов в бассейнах мелких интрацеребральных артерий (микроангиопатия) [237,252]. Заболевания сердца также являются значимой причиной развития ЦВЗ, нередко с бессимптомным течением, вследствие недостаточной перфузии головного мозга и повторных микроэмболий при фибрилляции предсердий, аортальном стенозе, постинфарктном кардиосклерозе и кардиомиопатиях с формированием гипокинетических сегментов в левом желудочке и образованием тромбов в левых отделах сердца [182]. ДЭП, как упоминалось выше, в отличие от инсульта является одной из форм хронического цереброваскулярного заболевания. Клиническая картина ДЭП представлена когнитивными и полиморфными двигательными нарушениями. Тем не менее, когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП. Когнитивные нарушения при ДЭП носят преимущественно «субкортикальный» характер в виде умеренного расстройства исполнительных или регуляторных функций с относительной сохранностью памяти (неамнестический тип УКН) [22,37,38,39,44,72,106]. По мере прогрессирования ДЭП проходит три стадии, на последней стадии когнитивный дефект достигает наибольшей выраженности, приводя к нарушению профессиональной деятельности, социальной и бытовой адаптации пациентов [24,68,86,95], и соответствует сосудистой деменции.
ДЭП — результат «медленно прогрессирующей недостаточности кровообращения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее расстройство функций головного мозга» [50,96]. К ДЭП нередко присоединяется нейродегеративный процесс (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви), который качественно изменяет профиль имеющихся когнитивных нарушений [20,35,57,82,140,191,271].
В основе ДЭП лежит прогрессирующая церебральная микро- или макроангиопатия. Главные патоморфологические черты хронического ЦВЗ - это диффузное поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз) и формирование лакун (tat lacunaire) в области базальных ядер, белого вещества головного мозга. Признаки микроангиопатии можно также обнаружить и в коре головного мозга. [24,78,79,186,261]. Необратимое поражение паренхимы головного мозга приводит к таким процессам как Валлеровская, транссинаптическая и другим типам дегенераций, следствием которых являются когнитивные нарушения, точный механизм развития которых еще до конца не понят [231,276]. Субкортикальное аксональное поражение и уменьшение количества функционирующих аксонов, вероятно, являются основными элементами в патогенезе когнитивных нарушений при хронических ЦВЗ и их прогрессии [21, 24, 25, 29, 30, 45, 52, 68, 97, 211, 221, 234]. Патологический субстрат лейкоареоза (поражение подкоркового белого вещества) окончательно не установлен, но может быть следствием апоптоза олигодендроцитов [128, 175, 221,234]. Ишемические поражения паренхимы головного мозга у пациентов с СКН вариабельны по размеру. В одном из исследований при аутопсии, церебральные инфаркты были классифицированы как кистозные (более 1.0 см по самому большему размеру), лакунарные (видимы макроскопически, но не превышают 1.0 см в диаметре), и микроинфаркты, которые были идентифицированы лишь при проведении микроскопии. Кистозные инфаркты являются следствием окклюзии крупных оболочечных артерий, пораженных атеросклерозом, реже они развиваются вследствие артерио-артериальной эмболии [262]. Кистозные инфаркты могут также наблюдаться и в пограничной области между двумя территориями крупных церебральных артерий [184].
Лакунарные инфаркты исторически приписывались атеросклерозу и микроангиопатии артерий мозговой паренхимы, процесс иногда описывался, как липогиалиноз, и этиологически был связан с длительной артериальной гипертензией, хотя эта связь недавно была поставлена под вопрос [196, 204]. Поэтому, использование термина «гипертензивная микроангиопатия» как синонима липогиалиноза лучше избегать. Лакунарные инфаркты классифицированы в различные подтипы на основании их нейропатологических компонентов; эти подтипы включают Ia (маленькая кистозная полость, содержащая мелкие кровеносные сосуды и небольшое количество макрофагов), Ib (незавершенный некроз с уменьшением плотности периваскулярной сети и неоднородным астроглиозом) и II подтип (старые микрогеморрагии с обильно нагруженными гемосидерином макрофагами) [277].
Клиническая характеристика пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
Возможно наиболее важная проблема при лечении сосудистых когнитивных нарушений это выявление основных сосудистых факторов риска лежащих в основе цереброваскулярной патологии и своевременное лечение фоновых соматических заболеваний включающих артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий и др. А также дифференциальный диагноз с обратимыми случаями когнитивных нарушений, такими как дефицит витаминов (В1, B12 и фолаты), хронические лекарственные интоксикации в той или иной степени выраженности депрессия, нормотензивная гидроцефалия, гипотиреоз и др. Воздействие на эти причины нацелено на терапию процессов лежащих в основе болезни.
В 1999 г. K. Rockwood et al. [249] разделили когнитивные нарушения, развивающиеся на фоне ЦВЗ на четыре группы: сосудистые когнитивные нарушения, которые не соответствуют критериям деменции (т. е. афазия после инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии); сосудистые когнитивные нарушения, без деменции; сосудистые когнитивные нарушения, которые соответствуют критериям деменции (т. е. деменции, развивающейся вследствие повторных кортикальных и субкортикальных инфарктов сосудистая деменция); и сосудистые когнитивные нарушения, в сочетании с иными заболеваниями, приводящими к развитию деменции (т. е. сосудистые когнитивные нарушения плюс болезнь Альцгеймера или смешанная деменция). С тех пор термин сосудистые когнитивные нарушения был снова разделен в сочетание синдромов. Они включали сосудистые когнитивные нарушения без деменции, кортикальную сосудистую деменцию (эквивалентна мульти инфарктной деменции), субкортикальную сосудистую деменцию, деменцию на фоне застойной сердечной недостаточности или кардиогенную деменцию, геморрагическую деменцию, наследственную сосудистую деменцию и смешанную деменцию (болезнь Альцгеймера в сочетании с клиническими и инструментальными признаками ЦВЗ) [110]. Большая часть современной литературы, однако, трактует сосудистые когнитивные нарушения как синдром "пре-деменции" в рамках ЦВЗ, сосредотачиваясь на группе пациентов с высоким риском развития деменции, для которых пока не разработано никаких диагностических критериев. Когнитивные нарушения обусловлены подкорковым разобщением и имеют схожий клинический паттерн. Как полагают, сосудистые когнитивные нарушения при ЦВЗ вызваны поражением подкорково-лобных трактов.
В 1993 г. J.L. Cummings описал три префронто-субкотикальных круга, поражение которых при ЦВЗ, в любой области приводят к различным неврологическим синдромам. Нарушения в области орбитофронтальных субкортикальных кругах проявляются преобладанием личностных изменений в виде растормаживания. Апатия и падение инициативности характерны для поражения медиального лобного круга, замыкающегося в поясной извилине.
Поражения, затрагивающие преимущественно дорсолатеральный префронтальный круг ведут к синдрому, характеризующемуся упрощением стиля и уменьшением беглости речи, несовершенством программирования двигательной активности, снижением способности к усвоению нового материала и воспроизведению из памяти ранее усвоенного материала, трудностями при одновременном решении нескольких задач [144].
Тем не менее, ряд случаев СКН, прогрессирующих вплоть до деменции, состояния инкурабельные. Однако это не означает, что отдельные проявления заболевания не могут быть обратимы. Фармакотерапия в этом случае нацелена на противодействие специфическим проблемам, несмотря на то, что они находятся под влиянием основного диагноза.
Следует помнить, что обследование пациентов с СКН обязательно должно включать оценку эмоционального статуса [102]. Ряд клинических синдромов, ассоциированных с СКН и поддающихся фармакотерапевтическому воздействию, следующие: (1) Предотвращение прогрессирования когнитивных нарушений (2) Эмоциональные и депрессивные расстройства Эти категории применимы почти ко всем случаям СКН, хотя некоторые более часто проблематичны в зависимости от специфики болезни лежащей в их основе. Тем не менее, подобный подход, может быть, применим и для большинства пациентов с деменцией.
Постоянно проводятся исследования изучающие препараты, которые могут влиять на прогрессирование когнитивных нарушений. Эти исследования первоначально касались болезни Альцгеймера (БА), хотя такие эффекты, если, в конце концов, оказывались значимыми, оказались применимы и к более широкому спектру заболеваний основным проявлением, которых являются когнитивные нарушения.
Одним из первых препаратов, предложенных для терапии когнитивных расстройств при ЦВЗ, был пентоксифиллин, который применяется и по сей день [159]. Исследование препарата посатилерина, который является синтетическим пептидом с холинергическими, катехоламинергическими и нейтрофическими свойствами в мультицентровом, двойном слепом, исследовании, показало, что данный препарат обладает способностью улучшать познавательные функции у пациентов с когнитивными расстройствами дегенеративного и сосудистого генеза [243]. Другой препарат, эффективность, которого исследовалась при когнитивных расстройствах, обусловленных ЦВЗ — пропентофиллин. Пропентофиллин представляет собой ингибитор фосфодиэстеразы и блокирует обратный захват аденозина, обладая, таким образом, вазодилатирующими свойствами. Помимо того, он обладает модулирующим влиянием на активацию микроглии с последующей продукцией цитокинов и избыточным высвобождением глутамата. Эффективная доза составляет 300 мг/сут [217,222,230]. Исследования этих препаратов продолжается. Никардипин дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, также проходил испытания в качестве препарата для терапии сосудистых когнитивных нарушений. Предварительные исследования показали положительный эффект на когнитивные нарушения у пациентов с ЦВЗ [111]. Ограниченные данные позволяют предполагать, что экстракт растения Гинкго Билоба, может иметь определенный нейропротективный эффект [122].
Расстройства высших психических функций является ключевым проявлением СКН. Одно из значимых патофизиологических изменений в данном случае - это недостаточность холинергических нейронов (особенно в базальных отделах переднего мозга). В попытках улучшить это состояние церебрального холинергического дефицита были разработаны центрально действующие ингибиторы ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы, которые показали умеренную эффективность в улучшении интеллектуальных способностей, таких как память у пациентов с БA.
Первым таким препаратом являлся такрин, который имел высокую инцидентность неблагоприятных эффектов, особенно связанных с функцией ЖКТ (тошнота, диарея, гепатотоксичность). Они наблюдались при использовании высоких доз (40 мг), которые являются терапевтически эффективными дозами. Таким образом, выяснилось, что многие пациенты не переносят потенциально эффективные дозы. Второй препарат это донепезил, выпущенный в США в январе 1997, не уступающий по эффективности такрину. При этом обладающий более низкой инцидентностью дозозависимых неблагоприятных эффектов. Еще два ингибитора ацетилхолинэстеразы стали доступны после внедрения в практику донепезила. Это — ривастигмин и галантамин [141,142,157]. Дополнительно к пероральному приему, ривастигмин также может использоваться как трансдермальный пластырь. К тому же, ривастигмин показан при когнитивных нарушениях, ассоциированных с болезнью Паркинсона [142]. Эти препараты первично отличаются в своих фармакологических свойствах, а не в эффективности. По существу, когда назначенное первым лекарство не проявляет эффективности или плохо переносится, следует использовать другой ингибитор ацетилхолинэстеразы. Не рекомендуется комбинация двух ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Также в нашей стране для этих целей используется другой ингибитор ацетилхолинэстеразы — ипидакрин [99,102]. Как правило, рекомендовано начинать лечение на ранних стадиях заболевания, чтобы увеличить длительные преимущества терапии. Побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы, могут включать тошноту, рвоту, диарею и анорексию. Эти побочные эффекты характерны в начальной фазе лечения, а не в ходе поддерживающей терапии. Некоторые исследования предполагают, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут также влиять на симптомы сопровождающие СКН как, например, эмоциональные. Следовательно, благоразумно избегать назначения медикаментов адресованных дополнительным симптомам СКН пока не определен эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы [41].
Клиническая характеристика пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ)
Как видно из данных, представленных в таблице 11, пациенты с тревожными и (или) депрессивными синдромами имели нормальные показатели когнитивных функций, в отличие от пациентов с ДЭП, но более значительные эмоциональные расстройства по госпитальной шкале тревоги и депрессии.
У пациентов с тревожно-фобическими расстройствами, на фоне лечения ингибиторами СИОЗС установлено достоверное снижение уровня тревожности и депрессивных расстройств (0,05), при этом снизилась и выраженность субъективных ощущений, которые в значительной степени ухудшали качество жизни. Все пациенты этой группы были консультированы психиатром, у всех установлены диагнозы тревожного и (или) депрессивного расстройства невротического уровня. Поэтому причиной вышеуказанных жалоб, напоминающих проявления цереброваскулярного заболевания, были нарушения ипохондрического и тревожно-депрессивного характера. Пациенты этой группы получили психотерапию и лечение антидепрессантами (сертралин 50 мг/сут, пароксетин 20мг/сут или миансерин 60 мг/сут). У всех пациентов на фоне лечения отмечены существенное улучшение состояния, исчезновение или существенный регресс жалоб, которые расценивались как проявление хронического цереброваскулярного заболевания.
Во многих случаях жалобы пациентов носили соматоформный характер, что демонстрирует следующее наблюдение. Рассматривается случай депрессии у пациента, который длительно наблюдался в поликлинике по месту жительства с диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии, но страдал первичной депрессией.
Пациент Р., 69 лет, наблюдался у невролога с жалобами на головные боли, головокружение несистемного характера, нарушения сна. Пациент активно жаловался на потерю аппетита (снижение веса 2-3 кг за месяц), страх потерять сознание в общественном месте и страх внезапной смерти, который иногда носил приступообразный характер и усиливался в определенных ситуациях – езда в общественном транспорте (особенно в метро), длительное пребывание дома в одиночестве. Пациент избегал пользования лифтом. При тщательном опросе более значимой явилась следующая симптоматика: жалобы на плохое настроение, сниженную самооценку, раздражительность, страх перед будущим, обвинение себя в неспособности справится с происходящим, утрата интереса к жизни, боли в спине, снижение концентрации внимания, из-за которого “ничего не может довести до конца”. Вышеописанные симптомы были выражены в первой половине дня, особенно в утренние часы, и несколько уменьшались к вечеру. В анамнезе – длительное время артериальная гипертензия, аномалия развития левой почки. Пациент периодически обращался амбулаторно к различным специалистам (терапевтам, кардиологам, оторинолариногологам, неврологам), лечился с диагнозом: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с астено невротическими нарушениями и вестибулопатией; хроническая вертебробазилярная недостаточность на фоне шейного остеохондроза. Лечение включало назначение препаратов бетагистина, циннаризина, афобазола, курсами получал – инъекции диклофенака при головных болях, на фоне проводимого лечения продолжительного улучшения не отмечал. Был очень обеспокоен состоянием своего здоровья, изучал доступную медицинскую литературу. При объективном обследовании соматической патологии не обнаружено, артериальное давление 145/100 мм рт. ст. Проведение нейропсихологического обследования нарушений высших психических функций не выявило. Краткая шкала оценки психического статуса – 30 баллов. Батарея тестов на выявление лобной дисфункции – 18 баллов. Тесть рисования часов – 10 баллов. В неврологическом статусе изменений не отмечено. Пробы на позиционный нистагм и проба Хальмаги-Кертойза отрицательны. Дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий обнаружило признаки легкого атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий без локальных изменений гемодинамики. МРТ головного мозга – признаки умеренной наружной заместительной гидроцефалии. Учитывая особенности клинической картины, отсутствие соматических и неврологических нарушений позволили предположить наличие у данного пациента депрессивного расстройства. Пациент был направлен на консультацию к психиатру, который установил диагноз: Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами. Проведена суппортивная психотерапия, направленная на объяснение механизмов имеющихся расстройств (психообразование) совладание с неврозоподобной симптоматикой и улучшение межличностного взаимодействия [92,93]. Рекомендован прием сертралина в начальной дозе 25 мг/сут с последующим повышением до 100 мг/сут в течение 1 недели. На фоне проводимого лечения, пациент отметил значительное улучшение самочувствия в виде улучшения настроения, повышения повседневной активности, уменьшение интенсивности и снижение частоты головных болей, эффективная доза сертралина в приведенном случае составляла 150 мг/сут. Наблюдение пациента в течение 3 месяцев показало стойкий эффект от проводимого лечения.
Таким образом, в неврологической практике довольно часто встречаются случаи нетяжелых депрессивных расстройств. Выраженность переживаний, фиксация пациента на болезненных субъективных ощущениях (головная боль, головокружение, страх потерять сознание и т. д.) способствует нарушению сна, присоединению ряда других аффективных расстройств — страх, тревога, что нередко приводит к формированию ограничительного поведения, как вышеописанном случае. Лечение данного пациента в поликлинике, а также установленный диагноз дисциркуляторной энцефалопатии были необоснованны.
Клиническая характеристика пациентов с другими неврологическими заболеваниями, протекающими под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»
Все вышеописанные симптомы могут создать видимость цереброваскулярной патологии. Поэтому при проведении дифференциального диагноза ДЭП ведущую роль следует отдать нейропсихологическому обследованию, т. к. когнитивные нарушения являются наиболее достоверным показателем хронического ишемического поражения головного мозга [19,28,274,277], а также анализу данных КТ, МРТ головного мозга и дуплексного сканирования артерий головы [28,38,40,42,44,237,266,274].
Когнитивные расстройства на ранних стадиях болезни Альцгеймера включают нарушения кратковременной памяти (на относительно недавние события), умеренную амнестическую афазию и зрительно-пространственные нарушения. Нарушения памяти нарастают при прогрессировании дегенеративных изменений в коре головного мозга. Пациенты теряют способность правильно ориентироваться в знакомой местности, им требуется больше времени для решения задач в привычных бытовых ситуациях (например, оплата покупок в магазине). Возможны личностные изменения, депрессия, необоснованная тревожность [34,40,42,66,107].
При распространении атрофических изменений на другие области коры головного мозга, ответственные за речь и мышление, чувствительность и планирование произвольной деятельности, клиническая картина расширяется, симптомы болезни становятся более выраженными. При КТ и МРТ у пациентов с болезнью Альцгеймера на ранних стадиях заболевания иногда обнаруживается лишь незначительное увеличение размеров желудочков и признаки атрофии коры головного мозга, соответствующие увеличению возраста. С течением болезни желудочки расширяются, усиливается атрофия теменной и височной доли, особенно области гиппокампа [17,36,40,149,161]. Особое значение в дифференциальной диагностике играет обнаружение при болезни Альцгеймера в цереброспинальной жидкости снижение уровня бета-амилоида и повышение содержания тау протеина [113,227,228].
Функциональные методы нейровизуализации позволяют оценить количественные характеристики деструкции ткани головного мозга, показатели мозгового кровотока и метаболизма. В 2000 г. Nagata et al сообщили о снижении уровня метаболизма глюкозы и гипоперфузии в лобных долях у пациентов с сосудистой деменцией при проведении позитронно-эмиссионной томографии, у пациентов с болезнью Альцгеймера схожие изменения наблюдаются в теменно-височных областях [225]. Исследование, проведенное Starkstein et al в 1996 г. показало схожие изменения регионарного церебрального кровотока у пациентов с сосудистой деменцией при проведении им однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [266].
Таким образом, основным синдромом ДЭП являются когнитивные нарушения «неамнестического» типа, при которых преобладают расстройства исполнительных функций - планирование, мотивации, управление вниманием и импульсами, нахождение сходств и различий, внутреннее чувство времени [44, 47-49]. ДЭП представляет собой одно из распространенных заболеваний головного мозга, которое не диагностируется у пациентов с атеросклерозом, артериальной гипертензией и сахарным диабетом, в силу того, что им не проводится нейропсихологическое исследование, позволяющее выявить нарушение когнитивных функций. Под маской ДЭП часто протекают другие заболевания, при которых возможно эффективное лечение, но эти заболевания не диагностируются и пациенты не получают адекватное лечение [68].
Термин СКН используются для всех форм нарушения высших психических функций ассоциированных с ЦВЗ, независимо от его патогенеза (атеросклероз, ишемия, повторные кардиоэмболии, геморрагии, либо генетические факторы) [131,160].
Когнитивные нарушения, при которых на первый план выходят нарушения памяти, характерны для деменции, вследствие болезни Альцгеймера и не связанны с ЦВЗ, при котором такие структуры как височные доли гиппокамп, могут быть не повреждены, что клинически проявляется относительной сохранностью памяти [24,177,231,262]. Таким образом, дефицит памяти не является ведущим диагностическим критерием ДЭП, СКН и сосудистой деменции [24,120,178]. Очень важно также выявление связи между когнитивным расстройством и ЦВЗ. Соответственно, для того, чтобы диагностировать СКН и ДЭП необходимо сопоставление данных нейровизуализации (наличие кортикальных или субкортикальных инфарктов) их связи с клинической симптоматикой [160,218]. Также необходимо своевременное выявление факторов риска ЦВЗ. Также необходимо учитывать наличие пациентов, которые не имели в анамнезе церебральных инсультов, но, тем не менее, имеют признаки выраженного ЦВЗ при пр. На поздней стадии СКН рассматриваются как сосудистая деменция. Критерии МКБ для деменции [284] характеризуются низкой специфичностью. Критерии, разработанные NINDS–AIREN [213,253] и ADDTC [133] для СКН с успехом используются в исследованиях как диагностические инструменты. Позднее, были предложены клинические критерии спектр, которых охватывал и подкорковые симптомы СКН [156], при проведении инструментальных методов обследования [202,256].
Таким образом, это зачастую приводит к поздней диагностике ДЭП, часто уже в стадии сосудистой деменции, что стимулирует поиск новых информативных дифференциально-диагностических методик, оптимизацию схем обследования ДЭП. Основными диагностическими инструментами при ДЭП должны служить нейропсихологическое обследование, которое позволяет выявить тип когнитивных нарушений, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, а также нейровизуализация. Следует отметить, что наличие лейкоареоза у пожилых не следует переоценивать в качестве диагностического критерия [155,214,221]. В тоже время, лейкоареоз у молодых пациентов может оказаться единственной находкой у молодых пациентов с когнитивным дефицитом, обусловленным ЦВЗ, например, при системной красной волчанке [109,173,174,181].