Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Транзиторные ишемические атаки: распространенность в мире и России, современные подходы к диагностике, клинические проявления, дифференциальный диагноз и проблемы диагностики (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность ТИА в мире и в России 12
1.2. Современные подходы к диагностике ТИА (классификация и определение ТИА) 15
1.3. Клинические проявления ТИА, включая головные боли при ТИА 21
1.4. Дифференциальный диагноз ТИА 27
1.5. Проблемы диагностики ТИА 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика собственного исследования 39
2.2. Методы исследования 45
2.3. Дизайн исследования 48
2.4. Методология разработки диагностических критериев для ТИА 49
2.5. Статистический анализ 50
Глава 3. Клинические проявления ТИА 52
3.1. Клинические симптомы ТИА и характеристики больных 52
3.2. Головные боли у больных с ТИА 56
3.2.1. Головные боли в течение года до ТИА 56
3.2.2. Головные боли в течение недели до ТИА 56
3.2.3. Головные боли во время ТИА 60
3.2.4. Головные боли, связанные с ТИА 63
Глава 4. Дифференциальный диагноз ТИА 68
4.1. Дифференциальный диагноз ТИА и мигрени с аурой 68
4.2. Дифференциальный диагноз ТИА и других заболеваний 75
4.3. Примеры клинических случаев 79
4.4. Динамическое наблюдение за больными с ТИА 100
Глава 5. Разработка критериев диагностики ТИА и оптимизация их диагностики 102
5.1. Диагностические критерии ТИА и их чувствительность и специфичность 102
Заключение 106
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
Список работ, опубликованных по теме диссертации 141
- Современные подходы к диагностике ТИА (классификация и определение ТИА)
- Клинические симптомы ТИА и характеристики больных
- Примеры клинических случаев
- Диагностические критерии ТИА и их чувствительность и специфичность
Современные подходы к диагностике ТИА (классификация и определение ТИА)
Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), ТИА представлена в рубрике «эпизодические и пароксизмальные расстройства» в классе «заболевания нервной системы» и включает синдром сонной артерии, преходящую слепоту, транзиторную глобальную амнезию (кодируется G45), синдромы поражений отдельных сосудистых бассейнов головного мозга (кодируется G46) [23].
Для классификации ишемических инсультов используют общепринятые системы: TOAST (патогенетическая классификация, включающая болезнь крупных или мелких сосудов, эмболию, другие причины инсульта или неясные причины) [71], а также более современные системы СCS (Causative Classification System) и ASCO (Aforatherosclerosis, Sforsmallvesseldisease, Cforcardiacsource, Oforothercauses), с помощью которых можно установить ведущую причину инсульта и при совокупности нескольких причин снизить количество инсультов с неясной этиологией [54; 133].
Для ТИА мало данных, свидетельствующих о необходимости подобной этиологической классификации, хотя причина ТИА является важным прогностическим фактором риска последующего инсульта, как обнаружено в некоторых исследованиях [15; 90; 161]. В ряде недавних исследований показана ценность использования классификации подтипов инсультов TOAST, ССО, ASCO для ТИА. M. Amort с соавт. в своей работе проводили сравнение между пациентами с установленной этиологией ТИА, пациентами с неясной этиологии ТИА и пациентами с этиологическими подтипами ТИА, у которых развился или не развился инсульт в течение 3 месяцев. Группа пациентов – 248 человек (средний возраст – 69 лет, 60% мужчин), срок исследования – 2 года. Этиология ТИА установлена по TOAST (35,9 %), CCS (34,3%) и ASCO (38,7%). Частота неуточненной причины ТИА значительно отличалась между системами классификации и была минимальной для ASCO (TOAST 46,4%; CCS 37,5%; ASCO 18,5%, р 0,001). Эмболия (19,4/14,5/18,5%) и атеросклероз крупных артерий (11,7/12,9/14,5%) были наиболее распространенными причинами ТИА по TOAST, CCS и ASCO соответственно. Через 3 месяца 33 больных (13,3%, 95% ДИ, 9,3-18,2%) имели повторные ишемические инсульты. Пациенты, у которых установлена этиология ТИА, имели более высокий риск последующих ОНМК, чем пациенты с неуточненной причиной: TOAST 6,7% (95% ДИ, 2,5-14,1%) по сравнению с 4,4% (95% ДИ, 1,8-8,9%); CSS 9,3% (95% ДИ, 4,1-17,5%) по сравнению с 3,1% (95% ДИ, 1,0-7,1%); ASCO 9,4% (95% ДИ, 4,4-17,1%) по сравнению с 2,6% (95% ДИ, 0,7-6,6%). Увеличение риска развития инсульта у пациентов с ТИА с уточненной этиологией против пациентов с неопределенной причиной было самым очевидным при использовании классификации ASCO [84]. Напротив, в другом недавнем исследовании J.A. Desai с соавт. показано, что среди 469 пациентов с ТИА или малым инсультом те пациенты, у которых было несколько этиологических факторов по CCS или ASCO или неясная этиология по ASCO, имели более высокую вероятность повторного сосудистого события [85].
В последнее время популярна система классификации инсульта Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP), основанная на клинических синдромах и позволяющая оценить риск развития повторных сосудистых событий для ТИА и инсульта [69]. Cогласно этой классификации, возможно деление ОНМК на события передней и задней локализации, что соответствует каротидному и вертебрально-базилярному бассейнам. Изменение определения понятия транзиторной ишемической атаки
За последние пятьдесят лет известно два определения ТИА. В обоих случаях она описана как короткий эпизод неврологической дисфункции в результате очаговой ишемии головного мозга или сетчатки глаза, не связанный с формированием мозгового инфаркта [74]. Ранее ТИА представляли как внезапное развитие неврологического дефицита продолжительностью менее 24 часов в определенной области головного мозга, ограниченной зоной кровообращения отдельной артерии. Типичные симптомы ТИА включают гемипарез, гемигипестезию, дизартрию, афазию, диплопию, онемение в периоральной зоне, нарушение координации движений и монокулярную слепоту [168].
Двадцатичетырехчасовая отметка используется для отличия ТИА от инсульта с середины 60-х годов прошлого века. В то время считалось, что за этот период времени симптомы исчезают полностью из-за отсутствия повреждения мозговой ткани. Тогда же была предложена еще одна категория, которая была определена как обратимый неврологический дефицит в сроки продолжительностью от 24 часов до 7 дней. Только симптомы продолжительностью более 7 дней квалифицировались как инфаркт мозга и, таким образом, получили обозначение «инсульта». В течение 70-х годов прошлого века появились исследования, подтверждающие, что большинство ОНМК продолжительностью от 24 часов до 7 дней связаны с инфарктом, что сделало термин «обратимый ишемический неврологический дефицит» неподходящим, и он исчез из стандартной номенклатуры [74]. В 1958 году Национальный институт здоровья США воспользовался предложением Fisher считать, что ТИА может продолжаться несколько часов, но, как правило, длительность симптомов укладывается в диапазон от нескольких секунд до 10 минут. В 1964 году Acheson и Hutchinson принимают один час как максимальную продолжительность симптомов, чтобы отличить ТИА от инсульта. Тем не менее, в том же году Marshall предложил считать максимальную продолжительность симптомов ТИА 24 часа, хотя по его данным, у большинства обследованных пациентов симптомы длились менее 1 часа. 24-часовой порог для ТИА был принят в процессе обсуждения на четвертой Принстонской конференции в 1965году и включен в классификацию Национального института здоровья США в 1975 году. В середине 80-х годов прошлого века компьютерная томография (КТ) и диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (ДВ МРТ) показали, что многие ишемические эпизоды с длительностью симптомов менее 24 часов (треть ТИА по данным литературы) также были связаны с образованием новых инфарктов [74]. Эти данные подчеркнули несоответствие между концепцией ТИА (ишемия вызывает симптомы, но не вызывает повреждение мозговой ткани) и первоначальным определением ТИА. С помощью этих наблюдений группа ученых предложила другое определение ТИА в 2002 году.
Согласно последнему, ТИА рассматривается как короткий эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной ишемией мозга или сетчатки глаза с клиническими симптомами, как правило, продолжительностью менее одного часа и без признаков острого инфаркта [74; 168]. Это определение было в целом хорошо принято и использовано в ряде клинических исследований, посвященных инсультам (WARSS, RESPECT и т.д.).
Аргументы в пользу нового определения ТИА
1. Классический 24-часовой порог для ТИА вводит в заблуждение в связи с тем, что у многих пациентов с обратимыми симптомами в этом интервале времени формируются повреждения мозговой ткани, что подтверждается рядом исследований [156; 169; 181].
Таким образом, 24-часовая продолжительность симптомов не может точно разграничить пациентов с мозговым инфарктом и без него (класс III, уровень доказательности А). В таблице 1 приведены данные из исследования S.H. Shah и соавт. о корреляции продолжительности симптомов ТИА в часах и наличия очагов повышенной плотности в головном мозге по данным ДВ МРТ [58].
2. Тромболизис при ишемическом инсульте должен быть проведен как можно раньше, а 24-часовое определение ТИА может ошибочно поощрять выжидательную тактику.
Клинические симптомы ТИА и характеристики больных
Большинство пациентов (88%) имели ТИА в бассейне внутренней сонной артерии, 12% в вертебрально-базилярном бассейне (таблица 4). У семи пациентов (5,8%) зафиксированы две или более ТИА. ТИА преобладали у пациентов старше 45 лет.
В таблице 5 показаны характеристики пациентов с ТИА в сравнении с контролем. Следующие факторы имели статистически значимое различие между группами и преобладали у пациентов с ТИА: употребление крепких алкогольных напитков, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, низкая физическая активность, семейный анамнез инсульта у родственников первой степени родства, гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца.
Анализируя клинику ТИА, необходимо отметить, что у всех больных в момент развития ТИА все симптомы возникли внезапно и одномоментно, т.е. не было последовательного развития и нарастания симптомов. Очаговые неврологические симптомы были негативными, а не позитивными, и в большинстве случаев односторонними. Клинические симптомы и их продолжительность представлены в таблице 6. Головные боли при ТИА рассмотрены отдельно в следующем разделе. Наиболее частыми клиническими симптомами ТИА были чувствительные (72%), двигательные (61%), речевые (56,6%) и зрительные нарушения (19,1%). Эти очаговые симптомы возникали как изолированно, так и в комбинации между собой, а также с неочаговыми неврологическими симптомами. Наиболее часто встречалось сочетание гемипареза и гемигипестезии на одной стороне, а также их комбинация с речевыми нарушениями. Головокружение было достаточно частым неочаговым неврологическим симптомом, но оно не было изолированным, а возникало на фоне вышеописанных очаговых неврологических симптомов. Нарушения координации в виде пошатывания и неустойчивости при ходьбе отмечали многие больные, но они встречались всегда вместе с очаговыми симптомами. Фотопсии наблюдались у одного больного и возникли после преходящей слепоты на один глаз.
Продолжительность ТИА варьировала от 2 минут до 24 часов. У 42 пациентов (35%) полный регресс всех симптомов наблюдался в течение 60 минут. Среди них 22 пациента (18,3%) имели длительность ТИА от 2 до 15 минут, у 20 пациентов (16,7%) длительность ТИА составила 16-60 минут. 18 пациентов (15%) имели продолжительность ТИА от 1 часа до 3 часов, у 60 пациентов (50%) длительность ТИА составила от 3 часов до 24 часов.
Примеры клинических случаев
Клинический пример 1. ТИА против мигрени с аурой
Пациентка Р, 19 лет, студентка медицинского университета. Поступила в неврологическое отделение МО «Новая больница» в порядке скорой медицинской помощи с жалобами на эпизод онемения левой руки, несистемного головокружения и заторможенности, который регрессировал к моменту осмотра неврологом в приемном отделении.
Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. Черепно-мозговые травмы и хронические заболевания отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. В течение года до поступления в стационар принимала оральные контрацептивы. Наследственность не отягощена.
С 10 лет страдает головными болями. Отмечает два типа головной боли. К первому типу пациентка относит пульсирующие интенсивные головные боли в лобно-височной, теменной области справа или слева, сопровождаются фотофобией и фонофобией, усиливаются при физической нагрузке и провоцируются физической нагрузкой или пребыванием в душном помещении, длятся до 24 часов, частотой 3-4 раза в год, купируются анальгетиками, ауры не было. Ко второму типу пациентка относит давящие двухсторонние умеренной интенсивности головные боли, которые не сопровождаются фотофобией, фонофобией или тошнотой, не ухудшаются при физической нагрузке, провоцируются переутомлением или пребыванием в душном помещении, возникают, как правило, во второй половине дня, длятся 3-4 часа, частотой не чаще 1-2 раз в месяц, купируются анальгетиками или проходят самостоятельно после сна.
Анамнез заболевания. Заболела остро 26.02.2015 года, когда после физической нагрузки (прыжки на скакалке) в 21 час появилась пульсирующая диффузная головная боль, фотофобия, фонофобия, тошнота. Через 1 час 50 минут появилось постепенное развитие онемения левой руки и левой половины лица в течение 15 минут, а затем головокружения и спутанности сознания в течение 2 часов. Утром 27.02.2015 года в связи с сохранением головной боли и однократной рвоты вызвала скорую медицинскую помощь. Госпитализирована экстренно 27.02.2015 года.
Данные клинического обследования. В соматическом статусе изменений не выявлено. Пациентка нормостенического телосложения, индекс массы тела (ИМТ) менее 25, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. В неврологическом статусе: сознание ясное, менингеальных симптомов нет, черепно-мозговые нервы без патологических отклонений, двигательных, чувствительных, координаторных нарушений нет, сухожильные и периостальные рефлексы в норме. Речь правильная. Изменений со стороны позвоночника не выявлено. В стационаре головная боль регрессировала полностью в течение суток.
Данные инструментального обследования. Клинические и биохимические анализы крови, электрокардиограмма, дуплексное исследование сосудов брахиоцефальной зоны, КТ и МРТ головного мозга в норме.
Клинический диагноз поставлен согласно МКБ-10 и МКГБ-3 бета:
Цереброваскулярная болезнь. Транзиторная ишемическая атака в бассейне ПВСА от 26.02.2015 года. Мигрень без ауры. Эпизодическая головная боль напряжения.
Пациентке рекомендован постоянный прием ацетилсалициловой кислоты 100 мг. За время динамического наблюдения в течение 2 лет приступы мигрени без ауры не рецидивировали, не чаще 1раза в месяц отмечает эпизодическую головную боль напряжения. В январе 2017 года произошел повторный приступ в виде одномоментного онемения левой половины руки и лица в течение 10 минут с присоединением односторонней пульсирующей головной боли в течение 2 часов. Все симптомы регрессировали самостоятельно. За медицинской помощью не обращалась. В данном случае мы проводили дифференциальный диагноз между ТИА и мигренью с аурой.
В пользу мигрени говорят такие факты, как наличие мигрени без ауры в анамнезе, молодой возраст пациентки, наличие характерной головной боли в день развития очаговой неврологической симптоматики, постепенное и последовательное развитие симптомов заболевания, повторный похожий эпизод через 2 года.
Против мигрени с аурой следующее: наличие фактора риска инсульта (употребление оральных контрацептивов), отсутствие приступов мигрени без ауры за время динамического наблюдения, отсутствие характерных для мигрени с аурой зрительных нарушений и постепенного и последовательного развития симптомов при повторном приступе. Таким образом, диагноз у этой пациентки ТИА. Учитывая повторный эпизод заболевания, пациентка нуждается в дальнейшем динамическом наблюдении.
Клинический пример 2. ТИА против мигрени с аурой и парциальной эпилепсии
Пациент З., 37 лет, юрист. Поступил в неврологическое отделение МО «Новая больница» в порядке скорой медицинской помощи с жалобами на эпизод слабости в левых конечностях и невнятности речи, который регрессировал к моменту осмотра неврологом в приемном отделении.
Анамнез жизни. Рос и развивался без отклонений. Черепно-мозговые травмы отрицает. Отмечает повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. в течение 5 лет, постоянно ничего не принимает. Курит более 1 пачки сигарет в день 15 лет, алкоголь не употребляет. Наследственность не отягощена.
С 30 лет страдает головными болями. Отмечает два типа головной боли. К первому типу пациент относит пульсирующие интенсивные головные боли в височной области справа или слева, которые обычно не сопровождаются фотофобией или фонофобией, тошнотой, усиливаются при физической нагрузке, провоцируются физической нагрузкой, стрессом или недосыпанием, длятся до 24 часов, частотой 1-2 раза в год, проходят самостоятельно. Ко второму типу пациент относит давящие двухсторонние умеренной интенсивности головные боли, которые не сопровождаются фотофобией, фонофобией или тошнотой, провоцируются переутомлением, возникают, как правило, днем, длятся 3-4 часа, частотой не чаще 1 раза в месяц, проходят самостоятельно.
Анамнез заболевания. Заболел остро 29.01.2014 года, когда после недосыпания накануне в 9 часов появилась интенсивная пульсирующая боль в левой височной области, фотофобия, тошнота, рвота. В 11 часов появилось постепенное и последовательное развитие симптомов. Сначала появились парестезии, которые начались с левой нижней конечности, затем присоединились в левой руке и правой половине лица. Через час от начала появления парестезий пациент отметил развитие левостороннего гемипареза и нечеткости речи. Все симптомы длились 3 часа. Госпитализирован экстренно 29.01.2014 года.
Данные клинического обследования. В соматическом статусе изменений не выявлено. Пациент нормостенического телосложения, ИМТ менее 25, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. В неврологическом статусе: сознание ясное, менингеальных симптомов нет, черепно-мозговые нервы без патологических отклонений, двигательных, чувствительных, координаторных нарушений нет, сухожильные и периостальные рефлексы в норме. Речь правильная. Изменений со стороны позвоночника не выявлено. В стационаре головная боль регрессировала полностью в течение суток.
Данные инструментального обследования. Клинические и биохимические анализы крови в норме. По электрокардиограмме незначительная брадикардия, дуплексное исследование сосудов брахиоцефальной зоны, КТ головного мозга в норме, по электроэнцефалограмме без эпиактивности.
Клинический диагноз поставлен согласно МКБ-10 и МКГБ-3бета:
Цереброваскулярная болезнь. Транзиторная ишемическая атака в бассейне ПВСА от 29.01.2014 года. Мигрень без ауры. Эпизодическая головная боль напряжения.
Пациенту рекомендован постоянный прием ацетилсалициловой кислоты 100 мг. За время динамического наблюдения в течение 3 лет приступы мигрени и ТИА не рецидивировали.
Диагностические критерии ТИА и их чувствительность и специфичность
С целью улучшения диагностики ТИА мы разработали диагностические критерии для TИА. Диагностические критерии ТИА были составлены по аналогии с альтернативными диагностическими критериями мигрени с аурой (МКГБ-3бета, 2013). В какой-то степени разработанные критерии TИA являются противопоставлением критериям мигрени с аурой, но помимо этого они содержат и хорошо известные клинические признаки TИA.
Предложенные нами критерии ТИА представлены на рисунке 4. Мы протестировали предложенные диагностические критерии для ТИА на специфичность у 1390 пациентов с мигренью с аурой из Дании и у 152 пациентов с мигренью с аурой из России. Эти группы больных были выбраны потому, что мигрень с аурой является самым частым заболеванием, имитирующим ТИА. Количество пациентов, выполняющих каждый из субкритериев, фиксировалось.
Для определения чувствительности тестирование разработанных диагностических критериев TИA было проведено у больных с ТИА. Все данные о TИA были собраны до того, как были разработаны и тестированы диагностические критерии. Это представлено в таблице 17.
Чувствительность этих критериев составила 99%. Тестирование специфичности критериев TИA у пациентов с мигренью с аурой из Дании представлено в таблице 18. Специфичность составила 95%.
A. Внезапное возникновение полностью обратимых неврологических или ретинальных симптомов (гемипарез, гемигипестезия, афазия, преходящая монокулярная слепота, гемиа нопсия или гемиатаксия).
B. Продолжительность 24 часов.
C. Как минимум два из следующих критериев:
1. По крайней мере, один из симптомов достигает максимума в течение менее 1 минуты (нет постепенного распространения).
2. Два или более симптомов возникают одновременно.
3. Симптомы в виде выпадения (отсутствие симптомов раздражения, таких как фотопсии, зигзаги и т.д.).
4. Головная боль не сопровождает неврологические симптомы или не следует за ними в течение одного часа.
D. Ни один из следующих симптомов не встречается изолированно (может встречаться вместе с более типичными симптомами): дрожание, диплопия, головокружение, ощущение дурноты, синкопальное состояние, снижение уровня сознания, амнезия, спутанность, парестезии, связанные с гипервентиляцией, необъяснимые падения.
E. Нет признаков острого инфаркта в соответствующей области мозга при нейровизуализации.
Все пункты должны быть учтены.
Тестирование специфичности критериев TИA у пациентов с мигренью с аурой из России представлено в таблице 19. Специфичность составила 96%.
Таким образом, предложенные нами критерии диагностики ТИА характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет точно дифференцировать ТИА и имитирующие заболевания и позволит оптимизировать диагностику ТИА.