Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.Вопросы эпидемиологии и классификации легкой черепно-мозговой травмы10
1.2. Вегетативные нарушения при легкой черепно-мозговой травме .20
1.3. Методы диагностики легкой черепно-мозговой травмы. Место кардиоинтервалографии .27
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений .35
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 37
2.2.2. Исследование вегетативной нервной системы .37
2.2.3. Исследование вариабельности ритма сердца 37
2.2.4. Кардиоинтервалография .41
2.2.5. Нейропсихологическое тестирование 43
2.2.6. Нейровизуализационные методы исследования .45
2.2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 45
Глава 3. Течение легкой черепно-мозговой травмы. Клиническая характеристика собственных наблюдений .46
3.1. Наблюдение больных с легкой черепно-мозговой травмой в амбулаторно поликлинических условиях .46
3.2. Клиническое течение и неврологическая симптоматика при легкой черепно-мозговой травме 47
3.3. Изменения со стороны вегетативной нервной системы при легкой черепно-мозговой травме 50
3.4. Результаты оценки вегетативного статуса по опроснику А.М. Вейна 52
3.5. Изменения эмоционального состояния при легкой черепно-мозговой травме 53
3.6. Данные дополнительных методов исследования .57
Резюме .58
Глава 4. Кардиоинтервалография при легкой черепно-мозговой травме 60
4.1. Основные показатели кардиоинтервалографии и функциональные пробы 60
4.2. Результаты кардиоинтервалографии и их динамика по периодам легкой черепно-мозговой травмы 63
4.3. Сравнительные результаты исследования пациентов с первой и повторной легкой черепно-мозговой травмой 66
4.4. Сравнительные результаты исследования у пациентов молодого и среднего возраста 74
Резюме .81
Глава 5. Роль кардиоинтервалографии в диагностике и объективизации легкой черепно-мозговой травмы .84
Резюме .97
Заключение .98
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Литература .107
Приложения 127
- Вегетативные нарушения при легкой черепно-мозговой травме
- Изменения эмоционального состояния при легкой черепно-мозговой травме
- Сравнительные результаты исследования пациентов с первой и повторной легкой черепно-мозговой травмой
- Роль кардиоинтервалографии в диагностике и объективизации легкой черепно-мозговой травмы
Вегетативные нарушения при легкой черепно-мозговой травме
При легкой черепно-мозговой травме, в частности, при сотрясении головного мозга в результате повреждения мелких сосудов и капилляров в белом веществе, субэпендимальном слое стенок водопровода и четвертого желудочка мозга (кровоизлияния Дюре) могут возникать расстройства кровообращения, выявляется снижение кровенаполнения мозговых сосудов, признаки затруднения венозного оттока, уменьшение пульсового кровенаполнения, артериальная гипертензия, нарастание отека и сужение сосудов (Захаров В.В., 2006; Buchheit C., Gindre C., 2006). При ЛЧМТ наблюдаются вегетативные «сдвиги», которые формируются, с одной стороны, для обеспечения компенсированного состояния пострадавших. С другой стороны, происходит значительное напряжение вегетативной нервной системы (ВНС) в сочетании с различными неблагоприятными эндогенными и экзогенными факторами, что создает предпосылки для формирования отдаленных последствий ЧМТ. При ЛЧМТ такими последствиями в отдаленном периоде являются посттравматические вегетативные дисфункции, обычно обозначаемые как синдром вегетативной дисфункции. Синдром вегетативной дисфункции проявляется психовегетативными и выраженными психопатологическими (преимущественно эмоциональными) нарушениями, соотнесенными с пограничными нервно-психическими расстройствами (Чутко Л.С., Фролова Н.Л., 2010; Щеколова Н.Б., Мудрова О.А., 2013; Andersson S., 2001; Waljas M. et al., 2014). Признаки дисфункции вегетативной нервной системы наблюдаются у каждого второго пострадавшего молодого человека, а у лиц старческого и пожилого возраста – в 90% случаев (Семакова Е.В., 2002; Воробьева О.В., Русая В.В., 2011; Избасарова А.Ш., 2014; Bernad F. et al., 2006).
Вегетативные нарушения могут быть в виде разнообразных более или менее сложных симптомокомплексов. Могут иметь место следующие вегетативные симптомы: повышенная вазомоторная лабильность, изменение частоты пульса, увеличение или уменьшение потоотделения на одной половине тела, общая потливость, болевые ощущения в области сердца, приступы, напоминающие грудную жабу, боли в области желудка, ощущение озноба, нарушение терморегуляции, уменьшение коэффициента калий-кальций в крови, приступы слабости и адинамии (Шпрах В.В. и соавт., 2000; Баевский Р.М. и соавт., 2011; Шефер Д.Г., 2012; Bertovic D.A. et al., 2000; Cochhands D. et al., 2005).
Клинические проявления вегетативных симптомов, степень их выражен ности и длительность зависят от характера и локализации черепно-мозговой травмы. В результате травматического повреждения премоторной области могут иметь место асимметрии со стороны вегетативной иннервации скелетной мускулатуры. При повреждениях лобных долей наблюдается усиленное потоотделение, понижение температуры, отечность кожи, гипертрихоз и усиленная пиломоторная реакция на паретических конечностях. Могут отмечаться вегетативные нарушения в виде сердечных симптомов, приступообразного побледнения пальцев и кистей (Доровских И.Б., 2002). Подобные проявления в контралатеральных конечностях носят характер вегетативных джексоновских приступов. При парасагиттальных переднетеменных повреждениях могут иметь место особо выраженные сердечные симптомы в виде тахикардии, сменяющейся брадикардией, ощущения жара в области сердца, приступов, напоминающих грудную жабу. При травмах других областей мозга также наблюдаются вегетативные нарушения, однако несколько отличающиеся по своим признакам. Так, при повреждениях парасагиттальных заднетеменных, а также височных отделов полушарий большого мозга ярче выступают проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (Воробьева О.В., Русая В.В., 2011).
Вегетативные нарушения с течением времени обычно уменьшаются в своей интенсивности. Выраженность этих нарушений через значительные промежутки времени после черепно-мозговой травмы, особенно их нарастание, всегда указывает на прогрессирование патологического процесса (Агаева К.Ф., 2001).
Вестибулярные нарушения, в частности головокружения, довольно часто наблюдаются у больных как последствие черепно-мозговой травмы (Шевага В.Н., 2009). Головокружения могут быть в виде своеобразных ощущений, возникающих в голове, довольно мимолетных и нередко с трудом характеризуемых больными. Эти ощущения возникают довольно часто под влиянием воздействия внешних факторов, как, например, нерационально организованный труд, нарушение гигиенического режима и др. Эти головокружения патофизиологически связаны, очевидно, с вазомоторным фактором не только в области лабиринта, но и тех лабиринтных путей, которые идут к коре мозга. Нередко они сочетаются с разнообразными вегетативными и вегетативно-соматическими ощущениями. W. Gowers (1896) причислял «осязательное» головокружение без нистагма с падением к заболеваниям, пограничным с эпилепсией. O. Binswanger (1902) относил «эпилептическое головокружение» к припадкам малой эпилепсии. Приступы вестибулярных головокружений в сопровождении вегетативных симптомов (расширение зрачков, побледнение лица, изменение частоты пульса, тошнота, рвота, обильный пот и др.) могут носить четкий эпилептиформный характер.
Наблюдения многих авторов подтверждают наличие различных вестибулярных симптомов (постоянный нистагм, нарушения экспериментального нистагма) после закрытой черепно-мозговой травмы. Головокружение может быть одним из первых симптомов развивающейся вестибулярной дисфункции, которая также может проявляться нарушениями ориентации в пространстве, равновесия и ходьбы – вестибулярной атаксией (Баран М.А. и соавт., 2004; Boiten I., Wilmink I., Kingma H., 2003). Механизмом развития вестибулярной дисфункции при ЛЧМТ может быть повреждение вестибулярного анализатора как на периферическом, так и на центральном уровнях, а именно, к головокружению может привести:
- купололитиаз или каналолитиаз, что в данном случае носит название «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение»;
- эндолимфатическая водянка лабиринта вследствие снижения абсорбции лимфы;
- перилимфатическая травматическая фистула, сотрясение лабиринта с эндолимфатическим кровоизлиянием;
- перелом височной кости с разрывом костного или перепончатого лабиринта, или травма n. vestibulocochlearis;
- ушиб ствола головного мозга или мозжечка. Головокружение также может являться следствием «хлыстовой» травмы шеи (Касумова С.Ю., 2000).
Клинические проявления вестибулярной дисфункции при поражении центрального и периферического отделов вестибулярного анализатора имеют как сходные, так и отличительные признаки. При поражении центрального отдела вестибулярного анализатора головокружение, как правило, сопровождается спонтанным нистагмом в обе стороны, может возникать нарушение слуха; головокружение чаще возникает на фоне головной боли, светобоязни, повышения артериального давления, вегетативных расстройств. При поражении на уровне периферического отдела вестибулярного анализатора головокружение обычно имеет выраженную интенсивность, всегда носит системный, вращательный характер и сочетается с шумом в ухе и односторонним снижением слуха (Баран М.А. и соавт., 2004; Дзяк Л.А., Цуркаленко Е.С., 2006). Ишемические церебральные нарушения, возникающие при ЛЧМТ и проявляющиеся, в частности, головокружением, требует назначения препаратов, действие которых направлено на улучшение мозгового кровообращения (Григорова И.А., Куфтерина Н.С., 2013).
О.Г. Агеева-Майкова (1951) описала у больных с посттравматическими эпилептическими припадками вестибулярные симптомы, выражающиеся в нарушении механизма экспериментального нистагма (гиперрефлексия, явления диссоциации и асимметрии), а также в возникновении бурной вегетативной реакции при пробе на калоризацию лабиринта. Возникновение этих симптомов связано с поражением либо суправестибулярных образований, либо их связей с корой височной и теменной долей мозга. В поздние сроки после ЧМТ нистагм у больных с эпилептическими припадками может появляться, главным образом, в послеприступном периоде. Постоянство же этого симптома может указывать на патологический процесс, воздействующий на стволово-вестибулярные образования, либо на связи последних с корой головного мозга.
Изменения эмоционального состояния при легкой черепно-мозговой травме
Для оценки наличия и степени выраженности депрессивных расстройств применяли опросник депрессии А.Т. Бека (1961). Наличие депрессивного состояния определяли при показателе, превышающем 19 баллов. Результаты исследования групп наблюдения и сравнения представлены в таблице 8 и на рисунке 5.
Как видно, в группе исследования на 1-3 день ЛЧМТ наблюдалась высокая степень депрессивности – 25,9 ± 2,2 баллов, на 7-10 день степень выраженности депрессивного состояния уменьшилась, но продолжала превышать допустимые значения – 21,4 ± 1,8 баллов.
На 20-21 день у больных наблюдались нормальные показатели по шкале Бека – 16,4 ± 1,9 баллов. В группе сравнения колебания значений были от 11 до 19, что в среднем составило 13,3 ± 3,8 балла. Таким образом, в остром периоде ЛЧМТ отмечен высокий уровень депрессивного состояния. Выявленные различия статистически достоверны (p 0,01).
Для оценки уровня тревожности применяли шкалу тревоги Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (1976). По данному опроснику тревожное состояние определяется при показателе, превышающем 46 баллов. Результаты исследования по шкале тревоги Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина в группах наблюдения представлены в таблице 9 и на рисунках 6, 7.
В результате исследования по шкале тревоги Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина было выявлено, что в группе исследования на 1-3 день ЛЧМТ наблюдалась высокая степень ситуативной тревожности – 51,3 ± 2,4 баллов и Рисунок 6. Динамика усредненных показателей ситуативной тревожности по шкале тревоги Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина в группах пациентов
На 20-21 день у больных отмечена умеренная степень ситуативной тревожности – 42,5 ± 1,9 и личностной тревожности – 42,3 ± 1,7 баллов. В группе сравнения зарегистрирована низкая степень ситуативной – 30,3 ± 7,2 и личностной тревожности – 30,6 ± 6,6 баллов. Выявленные различия статистически достоверны (p 0,01).
Для оценки эмоционального состояния использовали методику «Самооценка эмоциональных состояний» А. Уэссман, Д. Рикса (Приложение 3). Низкий уровень эмоционального состояния определяли при показателе ниже 15 баллов. Результаты исследования представлены в таблице 10 и на рисунке 8.
Как видно, в группе исследования уровень самооценки эмоционального состояния был низким – 7,9 ± 1,4 баллов в 1-3 день после травмы, 11,4 ± 1,5 на 7-10 день и 17,3 ± 1,6 на 20-21 день. В группе сравнения отмечена высокая степень эмоционального состояния – 28,0 ± 6,9 баллов. Выявленные изменения статистически значимые (p 0,01).
Таким образом, установлен низкий уровень эмоционального состояния в остром периоде ЛЧМТ в сравнении с группой контроля, который постепенно повышался к 21 дню после перенесенной травмы.
Для оценки уровня стессоустойчивости пациента, перенесшего ЛЧМТ, применяли методику «Самооценка стрессоустойчивости личности» (Приложение 4). Уровень низкой стрессоустойчивости определяли при показателе выше 49 баллов. Результаты исследования представлены в таблице 11 и на рисунке 9.
Как видно, на 1-3 день ЛЧМТ показатель по шкале составлял 52,1 ± 1,2 балла, на 7-10 день – 49,6 ± 1,1 и на 20-21 день – 47,1 ± 1,2 баллов. Таким образом, определен низкий уровень стрессоустойчивости в группе пациентов с ЛЧМТ в остром периоде травмы по сравнению с группой контроля. Выявленные изменения статистически достоверны (p 0,01).
Сравнительные результаты исследования пациентов с первой и повторной легкой черепно-мозговой травмой
Из 127 пациентов, наблюдавшихся по поводу легкой черепно-мозговой травмы, 25 больных обратились по поводу повторной (второй – 21 больной и третьей – 4 пациента) ЛЧМТ. Отмечено, что по сравнению с получившими ЛЧМТ впервые, эти больные имели более многочисленные и выраженные жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, зрительный дискомфорт, нарушения сна, раздражительность, эмоциональную лабильность, постуральную неустойчивость и др. Обычно пациенты указывали на длительность потери сознания во время травмы до 30-40 минут, состояние этой группы больных расценивалось как более тяжелое, чем при первичной ЛЧМТ.
При осмотре отмечалась рассеянная неврологическая симптоматика, иногда с акцентом на очаговость. Вегетативные нарушения были более яркими и более стойкими, чем у пациентов с первичной ЛЧМТ. Эти обстоятельства приводили к более частому диагнозу «Ушиб головного мозга легкой степени тяжести» в этой группе пациентов (44,0%) по сравнению с первичной ЛЧМТ (18,9%).
При исследовании выраженности вегетативных нарушений с помощью опросника А.М. Вейна (таблица 13 и рисунок 10) отмечено, что по сравнению с группой здоровых лиц достоверно повышен показатель, характеризующий вегетативную дисфункцию у этих пациентов – 23,1 ± 3,2 баллов. К 7-10 дню после ЛЧМТ значения шкалы уменьшаются до 18,0 ± 2,1 баллов, а к 20-21 дню составляют 11,3 ± 2,4 балла.
В таблице 14 представлены значения шкалы А.М. Вейна у пациентов с первой и повторной ЛЧМТ.
Как видно, получены аналогичные результаты с несколько большими значениями на 7-10 и 20-21 дни заболевания. По сравнению с впервые перенесшими ЛЧМТ статистически достоверных различий выявлено не было.
В таблице 15 и на рисунке 11 представлена динамика усредненных показателей исследования депрессивного состояния по опроснику А. Бека по периодам наблюдения у больных, перенесших первую и повторную ЛЧМТ, и здоровых добровольцев.
В группе исследования на 1-3 день отмечается высокий уровень депрессии – 27,9 ± 1,1 баллов, уменьшающийся к 7-10 дню – 23,9 ± 1,6 и нормализующийся к 20-21 дню после травмы – 17,4 ± 1,3 баллов. Достоверных отличий от пациентов, перенесших первую ЛЧМТ, выявлено не было.
Для оценки выраженности тревожности применяли шкалу тревоги Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина. Уровень тревожного состояния определяли при показателе, превышающем 46 баллов. Результаты исследования по шкале тревоги и депрессии представлены в таблице 16 и на рисунках 12, 13.
Выявлено, что в группе испытуемых с повторной ЛЧМТ на 1-3 день наблюдалась высокая ситуативная тревожность (53,8 ± 1,8) и высокая личностная тревожность (51,7 ± 1,5); на 7-10 день также отмечена высокая ситуативная (49,3 ± 1,3) и высокая личностная тревожность (47,8 ± 1,3), но показатели уже значительно ниже. На 20-21 день выявлена умеренная степень ситуативной тревожности (44,3 ± 1,5) и личностной тревожности (43,1 ± 1,7). Статистически значимых отличий от группы пациентов, получивших первую ЛЧМТ, не выявлено.
Проведено исследование по методике «Самооценка эмоциональных состояний» (А. Уэссман, Д. Рикс). Результаты представлены в таблице 17 и на рисунке 14.
Таким образом, в результате исследования по методике «Самооценка эмоциональных состояний» у пациентов, перенесших первую и повторную ЛЧМТ, было выявлено, что в острый период и в группе с повторной ЛЧМТ, и у получивших травму впервые наблюдается самая низкая степень эмоционального состояния. К концу третьей недели на фоне терапии отмечается постепенное повышение эмоционального состояния. Статистически значимых отличий между группами выявлено не было. Для оценки стессоустойчивости применялась методика «Самооценка стрессоустойчивости личности». Уровень низкой стрессоустойчивости определяли при показателе выше 49 баллов. Результаты теста «Самооценка стрессоустойчивости личности» представлены в таблице 18 и на рисунке 15.
Как видно, у перенесших повторную ЛЧМТ на 1-3 день наблюдалась низкая степень стрессоустойчивости – 53,2 ± 1,2, которая сохранялась на 7-10 день – 51,4 ± 0,9. На 20-21 день наблюдалась степень стрессоустойчивости ниже среднего уровня – 47,8 ± 1,7. По сравнению с перенесшими первую ЛЧМТ статистически значимых различий не наблюдалось. Для объективизации изменений со стороны ВНС использовали метод динамической компьютерной кардиоинтервалографии, который предусматривает изучение волнового состава ритма сердца и активности симпатоадреналового звена регуляции как в фоновой записи (в покое), так и во время функциональных проб.
В таблицах 19 и 20 демонстрируется динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесших первую (102 наблюдения) и повторную (25 наблюдений) ЛЧМТ и здоровых добровольцев.
Звездочкой отмечены основные показатели, имеющие отличия относительно параметров ВРС группы здоровых испытуемых. Полужирным шрифтом выделены значения, имеющие различия между группами пациентов с первичной и повторной ЛЧМТ.
Как видно, основной показатель – общая спектральная мощность, показывающий уровень адаптивных возможностей организма, достоверно снижен в остром периоде ЛЧМТ и далее повышается, приближаясь к показателю группы сравнения к 20-21 дню. Симпатическая составляющая симпатико парасимпатического баланса достоверно преобладает над парасимпатической, постепенно приближаясь к норме на фоне проводимой терапии. Ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую, показывает резкое повышение ее уровня, в тоже время, проба Вальсальвы и дыхательная проба показывают уменьшение составляющей парасимпатического отдела в остром периоде ЛЧМТ. На фоне терапии отмечается постепенное «сглаживание» колебаний вегетативного тонуса.
Как для группы пациентов с первичной ЛЧМТ, так и для пациентов с повторной ЛЧМТ характерна симпатикотония за счет активации центральных структур симпатического отдела вегетативной нервной системы. Повторная ЛЧМТ приводит, с одной стороны, к более выраженному повышению значений индекса централизации при проведении фоновой пробы. Проба Вальсальвы показывает менее выраженную активацию парасимпатического отдела ВНС при повторной ЛЧМТ. Более выраженное снижение общего спектра мощности при проведении фоновой пробы также свидетельствует о большей выраженности повышения активности СНС при повторной ЛЧМТ.
Роль кардиоинтервалографии в диагностике и объективизации легкой черепно-мозговой травмы
Для оценки факторов, определяющих состояние вегетативной нервной системы при ЛЧМТ, проводили анализ переменных показателей кардиоинтервалографии (КИГ), характеризующих вегетативный статус. Использовали методику многофакторного дисперсионного анализа и логистической регрессии для выявления различий вегетативных изменений у пациентов с первичной и повторной ЛЧМТ относительно здоровых испытуемых. Анализируемыми параметрами выступали только показатели, соответсвующие нормальному распределению. В качестве компонентов формулы были отобраны исключительно показатели с высокой степенью значимости.
Основанием для формирования математических моделей послужили значения пердикторов и регрессоров, позволяющих отнести пациента к группе здоровых испытуемых, группе пациентов с первичной или повторной ЛЧМТ. В качестве одного из методов, позволяющего провести дифференцировку по множеству факторов между двумя состояниями, является метод логистической регрессии.
В качестве основного в логистическом регрессионном анализе используется метод построения линейного классификатора. Данная модель позволяет определять апостериорные вероятности возникновения одного из двух событий. Таким образом можно сделать заключение о вероятности возникновения того или иного события или о вероятности принадлежности тех или иных изменений изучаемых параметров к определенному состоянию. Логистический регрессионный анализ применен в качестве статистического метода комплексной оценки динамики показателей вегетативного статуса, соответствующего пациентам с первичной и повторной ЛЧМТ.
В настоящем исследовании в качестве независимых переменных или предикторов, характеризующих изменения вегетативного статуса, выступили различные показатели вариабельности ритма сердца, а именно, общий спектр мощности, высокочастотный и низкочастотный компоненты, индекс централизации, оцениваемые в фоновом состоянии и при проведении ортостатической и дыхательной проб. Данный анализ позволяет оценить не только фоновое состояние вегетативной нервной системы в состоянии покоя, но и провести оценку дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами, который может проявиться только при возникновении «напряженности» ВНС вследствие воздействия различных факторов, а также оценить степень перераспределения активности между центральными и периферическими отделами ВНС. Таким образом, зависимая переменная является бинарной: 0 – группа пациентов с первичной ЛЧМТ, 1 – группа пациентов с повторной ЛЧМТ.
Анализ основывается на следующих гипотезах: первая: в отличие от первичной, при повторной ЛЧМТ происходит более выраженное изменение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС; вторая: при повторной ЛЧМТ происходит «истощение» реактивного ответа отделов ВНС по данным высокочастотного и низкочастотного спектров мощности при проведении функциональных проб.
Формула регрессионной модели, используемая для проверки данных гипотез, представлена в виде:
Y=F(x1,x2,…,xn);
При ситуации, требующей учета влияния множества предикторов, на вероятность классификации регистрируемых изменений, наблюдаемых при проведении кардиоинтервалографии, приведенная формула приобретает следующий вид:
Y=a+b1x1+b2x2+…+bnxn;
В качестве меры надежности предлагаемой модели выступает параметр, возникающий во время анализа: -2 Log Правдоподобие. Данный показатель характеризует качество соответствия модели представленным данным. Также в качестве параметров оценки предлагаемых моделей выступали чувствительность, специфичность и интегрирующий их оптимальный показатель – общий процент надежности модели. В качестве коэффициентов предикторов, вошедших в формулу, выступают численные значения, которые позволяют говорить о степени и векторе влияния на вероятность принадлежности данных параметров группе с первичной или повторной ЛЧМТ. Мерой изменчивости коэффициентов регрессионного уравнения выступает стандартная ошибка. Мерой ведущего влияния того или иного предиктора в сформированной математической модели служит критерий значимости Вальда. Минимально приемлемой степенью значения предиктора в соответствии с критерием Вальда является значение 0,05, что соответствует минимальному случайному уровню классификации данного параметра как значимого.
При проведении логистического регрессионного анализа проводили последовательное включение основных предикторов, имеющих нормальное распределение. Так, из всего множества параметров первоначальной оценки наибольшую значимость показал предиктор LF при проведении фоновой кардиоинтервалографии в 1-3 день ЛЧМТ. В таблице 29 представлены показатели кардиоинтервалографии в спокойном состоянии, включенные в математическую модель.
Можно определенно сказать, что в 1-3 день после ЛЧМТ отмечаются различия в мощности низкочастотного спектра в большей степени у пациентов с повторной ЛЧМТ. Спектр низкой мощности отражает активность вазомоторного центра на сердечный ритм. Таким образом, можно говорить о повышении активности вазомоторного центра, обеспечивающего симпатикотоническое влияние на сердце, у пациентов на 1-3 день при повторной ЛЧМТ. Формула для данной модели выглядит следующим образом: вероятность классификации изменений КИГ в 1-3 день ЛЧМТ поданным фоновой пробы, как соответствующей группе с первичной травмой = 286,699 – 0,291 x (мощность в спектре низких частот – LF).
В таблице 30 содержатся основные показатели сводки для математической модели, учитывающей только показатели КИГ, проводимой в спокойном состоянии, на 1-3 день после ЛЧМТ.
Несмотря на высокое значение показателя -2 Log Правдоподобие, свидетельствующее о высокой надежности модели, клинического и, более того, явного практического значения данное утверждение, а именно: наблюдается более высокая симпатикотония в 1-3 день у пациентов с повторной ЛЧМТ, не имеет. Большую информативность несут данные о балансе активности отделов ВНС в последующие дни после травмы. Чувствительность данной модели – 97,2%, специфичность – 96,0%. Общая надежность модели составила 97%. ROC – кривая, являющаяся графическим отображением полученной модели, представлена на рисунке 22.
ROC-кривая математической модели изменений КИГ на 1-3 день после первичной или повторной ЛЧМТ На качество полученной бинарной классификации, где одним из событий выступает первичная ЛЧМТ, а вторым – повторная ЛЧМТ, указывает параметр «площадь под кривой». Как видно, площадь под кривой составляет 0,987, что свидетельствует о высокой надежности модели.
В таблице 31 представлены основные компоненты описания ROC–кривой для математической модели, учитывающей только значения кардиоинтервалографии в 1-3 день после ЛЧМТ, проводимой в спокойном состоянии.