Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и заболеваемость больных раком молочной железы .9
1.2. Неврологические нарушения после хирургического лечения рака молочной железы 11
1.3. Инструментальные методы диагностики постмастэктомического синдрома 20
1.4. Методы лечения больных раком молочной железы 24
1.5. Анатомия межреберно-плечевых нервов 26
1.6. Сохранение межреберно-плечевых нервов во время оперативного лечения больных раком молочной железы 31
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования
2.1. Характеристика собственного материала 35
2.2. Характеристика клинико-инструментальных методов диагностики 41
2.3. Методы статистической обработки данных .45
ГЛАВА 3. Результаты проведенных исследований
3.1. Результаты исследования чувствительности у больных с постмастэктомическим
синдромом .46
3.2. Результаты инструментальных методов обследования у пациенток после оперативного лечения рака молочной железы .51
3.3. Оценка болевого синдрома 57
3.4. Оценка частоты депрессии у женщин после радикального лечения по поводу рака молочной железы 60
3.5. Результаты изучения уровня качества жизни у обследованных больных .62
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 68
Выводы 74
Практические рекомендации 76
Список литературы
- Инструментальные методы диагностики постмастэктомического синдрома
- Характеристика клинико-инструментальных методов диагностики
- Результаты инструментальных методов обследования у пациенток после оперативного лечения рака молочной железы
- Оценка частоты депрессии у женщин после радикального лечения по поводу рака молочной железы
Инструментальные методы диагностики постмастэктомического синдрома
Несомненно, что у больных с онкологическим заболеванием развиваются переживания связанные с развитием опухолевого процесса, тяжестью возможного оперативного лечения и следствием этого функциональной неполноценности, страхом смерти, неопределенности в будущем [1,3,14,22,39]. Так, у женщин после радикального лечения по поводу РМЖ психические расстройства представлены в виде тревоги и депрессии [17]. Причем, частота депрессии у больных с ПМЭС снижалась от 40,9% в предоперационном периоде до 3,7% в сроки от 3-х месяцев и до 1 года после операции, но через 1 год после операции вновь достигала уровня около 40% [17,46]. Однако в настоящее время существует мало данных, относительно психоэмоциональных расстройств у женщин после радикального лечения РМЖ при нервсберегающих операциях против несберегающих, что является весьма актуальным для выполнения данного исследования. Мышечно-скелетные расстройства. После хирургического лечения образуется косметический дефект передней стенки грудной клетки. Изменяется анатомическая конфигурация подмышечной области. Она становится более глубокой, передняя стенка нависает вследствие образования складки, в области задней стенки образуется кожный валик, формируется так называемый, синдром нити в подмышечной ямке (от англ. axillary web syndrome или cording). Данный синдром встречается у 6-48% женщин, леченных по поводу РМЖ, развивается через 3 месяца после операции и может длиться годами. Патогенез данного состояния является до сих пор не ясным. Полагают, что в развитии данного феномена имеют значение повреждение лимфатической и венозной систем, явления гиперкоагуляции и повреждения мягких тканей во время операции. Нелеченный синдром нити в подмышечной впадине может самостоятельно разрешаться без лечения, но исследования по данному поводу ограниченны [71,115,149].
Вышеописанному синдрому часто сопутствует ограничение движений в плечевом суставе, которое встречается у 1,5 – 50% женщин после лечения РМЖ [84,94]. Ограничение движений в плечевом суставе возникает вследствие рубцовых изменений мягких тканей, нервной дисфункции, включая и изменения со стороны m. pectoralis major et minor. Изменения в грудных мышцах и связанных с ними мягких тканей могут изменять анатомию плечевого пояса, что в свою очередь может влиять на изменение размера субакромиального пространства, и в итоге приводить к нарушению биомеханики плечевого сустава в целом [76,85]. По данным некоторых авторов выявлена разница в эхографической плотности mm. pectoralis на стороне мастэктомии и контралатерально, то есть, установлена зависимость морфологических изменений мышц от денситометрической плотности [38,43]. Возникают жалобы на болевые ощущения и ограничение движений в плечевом суставе, слабость мышц плеча и нарушение функции, которые со временем распространяются на всю верхнюю конечность, что в свою очередь может приводить к образованию импинджмент - синдрома или развитию адгезивного капсулита [71,76,85,136,142].
Около 40% женщин отмечают явления артралгии в виде симметричных болей и ограничения движений в локтевых суставах, кистей, коленных и суставах голеней. Данные симптомы связаны с осложнениями химиотерапии и лечением ингибиторами ароматазы. В дополнении ко всему вышеперечисленному установлено, что при лечении ингибиторами ароматазы, у женщин могут возникать явления тендосиновиита в виде накопления жидкости в сухожильных сумках, увеличение толщины сухожилий, что в свою очередь может приводить к развитию компрессионно-ишемических полиневропатий, например синдрому запястного канала [130,156]. Анализ литературы по поводу данных проявлений у больных РМЖ после нервсберегающих операций, относительно оперативного лечения, при котором межреберно-плечевые нервы не сохраняются, показал, что данный вопрос недостаточно изучен, что и подтверждает актуальность данного исследования.
Нейромышечные расстройства.
Шейная радикулопатия является частой причиной развития болевых ощущений в шейном отделе позвоночника и верхней конечности, а также слабости в руке у женщин с диагностированным РМЖ [142]. Причиной развития шейной радикулопатии является заинтересованность одного или нескольких нервных корешков [68]. Асимптомные или субклинические явления радикулопатии могут быть манифестированы у пациенток с диагнозом РМЖ в связи с нейротоксическим действием химиотерапевтических препаратов [144]. Вовлечение нервных корешков на шейном уровне у пациенток может быть представлено жалобами на слабость и боли в верхней конечности. При заинтересованности корешка на уровне C5-C6 боль может распространяться по верхне-наружней поверхности руки, появляется слабость в мышцах плечевого пояса, что в конечном итоге может способствовать развитию импинджмент-синдрома или адгезивного капсулита. МРТ исследование шейного отдела позвоночника рекомендовано проводить женщинам с диагнозом РМЖ, предъявляющим жалобы на боли в шейной области и явлениями шейной радикулопатии для исключения метастазов в позвонки или воспалительных изменений со стороны оболочек спинного мозга [142].
После лучевой терапии наблюдают явления фиброза в мягких тканях, в результате местного рецидива опухоли, а также метастатического поражения могут возникать явления плечевой плексопатии [46,90]. Фиброз соединительной ткани вокруг периферических нервов, повреждение капилляров вследствие ишемии и изменения миелинизации аксонов описаны как возможные причины развития постлучевой плечевой радикулопатии [60,86,90,91,116]. Идиопатические причины развития плечевой плексопатии, например такой синдром как Персонейджа-Тернера должны учитываться при оценке женщин, леченых по поводу РМЖ у которых имеет место шейная радикулопатия.
Характеристика клинико-инструментальных методов диагностики
Хирургическое лечение рака молочной железы описывается еще в древности, попытка прижигания объемного образования раскаленным железным предметом, естественно, существенных результатов не давала. Изучение анатомии, становление науки онкологии, развитие инструментальных методов исследования, совершенствование хирургической техники и методик все это привело к модифицированию операций и появлению наиболее оптимального хирургического подхода, который применим практически при всех стадиях. В 1891 W. Halsted и 1894 годах W. Meyer предложили радикальную мастэктомию с удалением обеих грудных мышц. В 1948 году D. Patey и W. Dysson предложили сохранять m. pectoralis major, а в 1965 году J. Madden предложил удалять лимфатические узлы подмышечной и межпекторальных областей единым блоком вместе с молочной железой, при этом сохраняя обе грудные мышцы.
Практически на протяжении 80-ти лет с конца XIX века хирургическое лечение РМЖ оставалось единственным и безальтернативным методом лечения. Основным фактором, который определяет объем хирургического лечения у больных РМЖ, является форма роста объемного образования, локализация и распространенность патологического процесса. На современном этапе развития медицины вследствие развития методов диагностики, которые позволяют выявлять опухолевый процесс на ранних стадиях, усовершенствования лекарственной и лучевой терапии появилась возможность уменьшения объемов хирургических вмешательств. Так, в России около 62% больных РМЖ выявляют на I или II стадиях, но остается довольно большое количество пациенток выявленных на III (26%) и IV (12%) стадиях. И в настоящее время ставится вопрос об уменьшении объема лимфодиссекции при ранних формах РМЖ. На ранних стадиях заболевания РМЖ у около 80% пациенток при гистологическом исследовании удаленных подмышечных, подключичных и подлопаточных лимфоузлов не выявляют метастазов рака. То есть встает вопрос о выполнении лимфаденэктомии, которая может привести к осложнениям в виде: отека верхней конечности, развитию болевого синдрома, появлению косметических и функциональных расстройств [42]. Но в настоящее время лимфодиссекция остается неотъемлемым этапом как радикальной мастэктомии, так и радикальной резекции молочной железы. Лимфатические узлы подмышечной ямки классифицируются в зависимости от их расположения относительно малой грудной мышцы (см. рис. 1.6).
Уровень I включает лимфоузлы расположенные латерально от мышцы, уровень II – в толще мышцы, а III уровень – медиально от мышцы и до верхушки подмышечной ямки. В клетчатке помимо лимфатических узлов также расположены межреберно-плечевые нервы, длинный грудной нерв и грудоспинной нерв. Данные нервы обеспечивают чувствительную иннервацию кожи подмышечной области и медиальной поверхности руки, а также двигательную иннервацию передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины. Так во время лимфодиссекции I уровня пересекают дистальные концы межреберно-плечевых нервов, после чего производят лимфодиссекцию III и II уровней, во время последнего пересекают проксимальные концы межереберно-плечевых нервов рядом с межреберными мышцами [13].
Несмотря на принцип радикализма и соблюдения правил абластики в онкологии, на современном этапе развития медицины и хирургических техник, превалирует принцип “сберегающего (щадящего) подхода” при выполнении операций. Так, во время удаления жировой клетчатки, находящейся между широчайшей мышцей спины и боковой стенкой грудной клетки легко повредить длинный грудной нерв, повреждение которого ведет к параличу или парезу зубчатых мышц, что в свою очередь проявляется ограничением поднятия руки выше горизонтального уровня и высоким стоянием и отстоянием лопатки. Поэтому традиционно данный нерв во время подмышечной лимфодиссекции сохраняют [48]. Одним из новых направлений является оценка “сторожевого” лимфатического узла для решения вопроса о необходимости выполнения лимфодиссекции. Однако, отсутствие технического оборудования, не всегда позволяет проводить данное исследование во время операции. По некоторым данным сохранение лимфатической клетчатки между межреберно-плечевыми нервами и подмышечной веной может способствовать уменьшению развития постмастэктомического отека [101]. Другая группа авторов рекомендует сохранять и межерберно-плечевые нервы во время ПМЛД [34,159,160]. Однако, другие исследователи утверждают, что сохранение межреберно-плечевых нервов не является функционально значимым, так как не способствует уменьшению развития осложнений, вследствие выполнения подмышечной лимфодиссекции [134].
В настоящее время сохраняются разночтения относительно сохранения межреберно-плечевых нервов во время подмышечной лимфодиссекции у больных РМЖ и развитием ПМЭС, что делает выполнение данной работы актуальной.
Результаты инструментальных методов обследования у пациенток после оперативного лечения рака молочной железы
Всем пациенткам проводили исследование поверхностной чувствительности медиальной поверхности плеча как на стороне операции, так и на контралатеральной стороне. Чувствительность определяли при помощи одноразовой иголки: раздражения наносили острым и тупым концами. Пациентку просили закрыть глаза и при каждом прикосновении говорить «остро» или «тупо», чувствует ли она укол и везде ли чувствует одинаково. Расстройства чувствительности интерпретировали как наличие гипестезии (снижении поверхностной чувствительности), гиперестезии (повышении поверхностной чувствительности), анестезии (полной потери поверхностной чувствительности) или отсутствие нарушений [12].
Область чувствительных расстройств рассматривали как отношение b/a, где a — это расстояние от подмышечной ямки до локтевого отростка в сантиметрах, и b – расстояние от подмышечной ямки до границы чувствительных расстройств, выраженное в сантиметрах.
Измерение длины окружности плеча, предплечья и кисти проводили билатерально на симметричных участках при помощи сантиметровой ленты с единицей измерения равной 1 мм.
Периметрию руки как на стороне операции, так и на интактной проводили в положении больной сидя (при сгибании предплечий под углом 45 и максимальной супинации ладоней) на следующих уровнях (см. рисунок 2.2) [79,67,87].
Разница измерений между здоровой и больной руками принималась за величину отека. Для определения степени отека использовали наиболее комплексную и оптимальную классификацию, предложенную В.И. Прониным, Ю.Л. Розановым и Л.З. Вельшером. Снижение функциональных возможностей руки без изменения длины ее окружности оценивали как 0 степень, разницу длины окружности рук менее 2 см как I степень, разницу от 2 до 4 см как II степень, разницу от 4 до 6 см – III степень; а разницу более 6 см – IV степень [33]. Наличие лимфедемы в руках подтверждали при помощи ультразвуковой системы экспертного класса Vivid E9 фирмы General Elerctric Healthcare (USA) (см. рисунок 2.3) путем измерения толщины датчиком. подкожной жировой клетчатки на уровне 10 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого отростка как на оперированной стороне, так и на контралатеральной 15 МГц-линейным
Сравнение мышечной силы кисти проводили при помощи кистевого динамометра ДРП-90. Пациентку просили захватить динамометр так, чтобы пальцы располагались на опоре, а циферблат находился снаружи. Сжатие динамометра производили плавно с максимальным усилием без резких взмахов в предплечье. Кистевую динамометрию проводили как со стороны операции, так и на не оперированной стороне.
С целью оценки количественной характеристики болевого синдрома использовали 11-бальную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Данная шкала представлена в виде прямой линии длиной 10 см, где начальная точка соответствует отсутствию боли - «нет боли», а конечная точка отражает невыносимую боль (каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале - 1 балл). Пациентки отмечали на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых ими в данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет боли») и сделанной пациенткой отметкой измеряли в сантиметрах и округляли до целого. После чего результаты фиксировали.
Для выявления наличия и определения количественной оценки уровня депрессии пациентки заполняли шкалу самооценки, предложенную William W.K. Zung [161]. В России данная шкала была адаптирована Т.Н. Балашовой [4]. При заполнении опросника учитывали 20 факторов, определяющие четыре уровня настроения. В тесте присутствовали десять позитивно сформулированных и десять негативно сформулированных вопросов, каждый вопрос оценивали по шкале от 1 до 4 на основе ответов: «никогда», «иногда», «часто», «постоянно». Минимальная сумма баллов составляла 20, а максимальная - 80 баллов, которые распределяли в соответствии с рекомендованными интервалами:
Оценка частоты депрессии у женщин после радикального лечения по поводу рака молочной железы
В структуре онкологической заболеваемости рак молочной железы занимает 1-ое место среди женщин со злокачественными опухолями [45]. Между тем известно, что последнее время характеризуется пересмотром хирургических подходов к лечению больных раком молочной железы [21]. Несмотря на это у пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, развивается комплекс неврологических, психологических и физических расстройств, которые объединяются в постмастэктмический синдром [35,46]. Данный синдром приводит к снижению трудоспособности пациенток, из-за медицинских, социальных и психологических последствий хирургического лечения, что в конечном итоге влияет на качество жизни больных[17].
По результатам исследования установлено, что постмастэктомический синдром включает несколько клинических вариантов течения, а именно: отечный, патобиомеханический, церебральный, нейропатический и смешанный [47]. Причем, нейропатический вариант течения занимает ведущее место среди клинических проявлений постмастэктомического синдрома [46]. Пациенты, страдающие нейропатическим вариантом, предъявляют жалобы на болевые и чувствительные расстройства в переднебоковой области грудной клетки, подмышечной области и по медиальной поверхности плеча со стороны операции. Одной из возможных причин развития нейропатического варианта постмастэктомического синдрома является повреждение межреберно-плечевых нервов во время подмышечной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака молочной железы [152]. В связи, с чем ряд авторов рекомендует сохранять межрберно-плечевые нервы при выполнении подмышечной лимфодиссекции во время оперативного лечения рака молочной железы [70,102].
В последнее время большое количество научных работ направлено на изучение неврологических нарушений верхней конечности и оценки уровня качества жизни у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, но, практически, отсутствуют данные о неврологических расстройствах в руке со стороны операции и качестве жизни больных после хирургического лечения рака молочной железы у пациенток, которым межреберно-плечевые нервы сохраняли и у женщин, которым межреберно-плечевые нервы не были сохранены.
С этой целью проведено обследование 124 женщин, леченных по поводу рака молочной железы. Из них у 69 (55,65 %) пациенток межреберно-плечевые нервы во время подмышечной лимфодиссекции были сохранены, а у 55 (44,35 %) пациенток – не сохранены.
В нервсберегающей группе медиана возраста составила 63 года, а нижний и верхний квартили – 53 и 73 года соответственно. В нервнесберегающей группе женщин медиана возраста составила 66 лет, а нижний и верхний квартили – 57 лет и 74 года соответственно.
Всем пациенткам как в нервсберегающей, так и в нервнесберегающей группах проводили оценку чувствительности медиальной поверхности плеча, сравнивали явления отека руки со стороны операции, проводили кистевую динамометрию, выявляли наличие болевого синдрома и психоэмоциональных расстройств, а так же сравнивали уровень качества жизни.
Контрольное обследование пациенток проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Из 124 больных через 1 месяц после операции были обследованы все пациентки, из которых в нервсберегающей группе 69 пациенток (57,1 %), а в нервнесберегающей 55 пациенток (42,9 %). Через 3 месяца обследовано 119 больных, из которых в нервсберегающей группе 68 пациенток (57,1 %), а в нервнесберегающей группе 51 пациентка (42,9 %). Через 6 месяцев обследовано 117 больных, из которых в нервсберегающей группе 66 пациенток (56,4 %), а в нервнесберегающей группе 51 пациентка (43,6 %). Через 12 месяцев обследовано 107 больных, из которых в нервсберегающей группе 58 (54,2 %) пациенток, а в нервнесберегающей 49 (45,8 %) пациенток.
Результаты исследования показали, что в нервсберегающей группе в течение всего срока наблюдения реже встречались нарушения чувствительности в области медиальной поверхности руки на стороне операции по сравнению с группой пациенток, которым межреберно-плечевые нервы не сохраняли, данные статистически значимы (p 0,05). Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов [110].
При детальном изучении чувствительных расстройств было выявлено, что явления гипестезии в области медиальной поверхности руки на стороне операции в нервсберегающей группе встречались реже, чем в нервнесберегающей группе в течение всего периода наблюдения, разница статистически значима (p 0,05). Аналогичные данные представлены другой группой авторов, которые выявили преобладание явлений гипестезии и анестезии по внутренней поверхности плеча со стороны операции по сравнению с группой женщин, которым межреберно-плечевые нервы были сохранены [120]. Однако, в нашем исследовании явления анестезии в области медиальной поверхности руки со стороны операции оценить достоверно не являлось возможным в виду малого числа наблюдений (см. рис. 3.1). Следует отметить, что явления гиперестезии по медиальной поверхности плеча со стороны операции в нервсберегающей группе отмечали чаще, чем в нервнесберегающей группе в течение всего времени наблюдения, которые, по нашему мнению, обусловлены хирургическими манипуляциями при выделении межрберно-плечевых нервов во время подмышечной лимфодиссекции. Схожие результаты отмечены авторами других исследований [155].