Неврологические нарушения у потенциального воинского контингента при наркомании Литвинцев Богдан Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Особенности влияния психоактивных веществ на нервную систему (обзор литературы) 22

1.1. Фармакологическое действие на центральную нервную систему наиболее распространенных наркотических средств и психотропных веществ 22

1.1.1. Механизм нейротоксического действия опиоидов 22

1.1.2. Механизм нейротоксического действия кокаина и других стимуляторов 25

1.1.3. Механизм нейротоксического действия каннабиноидов 27

1.1.4. Механизм нейротоксического действия галлюциногенов 29

1.2. Клинико-неврологические проявления острой интоксикации, вызванной употреблением наркотических средств и психотропных веществ 30

1.2.1. Клинико-неврологические проявления острого отравления опиоидами 30

1.2.2. Клинико-неврологические проявления острого отравления кокаином и другими стимуляторами 32

1.2.3. Клинико-неврологические проявления острого отравления каннабиноидами 34

1.2.4. Клинико-неврологические проявления острого отравления галлюциногенами 35

1.3. Клинико-неврологические проявления абстинентного синдрома у лиц с наркотической зависимостью 36

1.4. Неврологические расстройства, вызванные хроническим употреблением наркотических средств и психотропных веществ 40

1.4.1. Универсальные неврологические расстройства, вызванные хроническим употреблением наркотических средств и психотропных веществ 40

1.4.2. Неврологические расстройства, вызванные хроническим употреблением опиоидов 44

1.4.3. Неврологические расстройства, вызванные хроническим употреблением кокаина и других стимуляторов 49

1.4.4. Неврологические расстройства, вызванные хроническим употреблением каннабиноидов 54

1.4.5. Неврологические расстройства, вызванные хроническим употреблением галлюциногенов 55

1.5. Особенности влияния летучих растворителей на нервную систему 56

1.5.1. Механизм нейротоксического действия летучих растворителей 56

1.5.2. Клинико-неврологические проявления острого отравления летучими растворителями 57

1.5.3. Клинико-неврологические проявления абстинентного синдрома у лиц с зависимостью, вызванной употреблением летучих растворителей 58

1.5.4. Неврологические расстройства, вызванные хроническим употреблением летучих растворителей 59

1.6. Поражение нервной системы при наркомании, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией 61

1.7. Применение методов лучевой диагностики в изучении церебральной патологии у наркозависимых лиц 68

1.8. Патоморфо логические изменения нервной системы при наркотических интоксикациях

Глава 2. Материалы и методы исследования 86

2.1. Клиническая оценка групп пациентов 86

2.2. Электронейромиография 90

2.3. Методы нейровизуализации 92

2.3.1. Функциональная магнитно-резонансная томография 92

2.3.2. Магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия 96

2.3.3. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная томография.. 100

2.4. Патоморфологические исследования нервной системы у умерших потребителей психоактивных веществ 107

2.5. Статистический анализ 110

Глава 3. Результаты клинико-неврологического обследования наркозависимых 112

3.1. Оценка влияния отдельных психоактивных веществ на развитие симптомов поражения нервной системы у наркозависимых 112

3.2. Особенности клинико-неврологических проявлений у больных опиоиднои наркоманией на разных этапах течения ремиссии 133

3.3. Характеристика клинико-неврологических проявлений при наркомании у лиц военнообязанного возраста 140

3.4. Сравнительная оценка клинико-неврологических проявлений при опиоиднои наркомании с клинико-неврологическими проявлениямири других формах наркотической зависимости 148

3.5. Результаты электронейромиографии у потребителей инъекционных наркотиков 158

Глава 4. Результаты применения методов нейровизуализации у потребителей психоактивных веществ 164

4.1. Результаты традиционной магнитно-резонансной томографии головного мозга 164

4.2. Результаты функциональной магнитно-резонансной томографии 176

4.3. Результаты магнитно-резонансной (воксельной) морфометрии 180

4.4. Результаты диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии 189

Глава 5. Особенности поражения нервной системы при наркомании в сочетании с вич-инфекцией 194

5.1. Сравнительный анализ результатов клинико-неврологического обследования ВИЧ-инфицированных наркозависимых и потребителей психоактивных веществ без сопутствующей ВИЧ-инфекции 194

5.2. Сравнительный анализ результатов применения электронейромиографии в группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых и потребителей инъекционных наркотиков без сопутствующей ВИЧ-инфекции 201

5.3. Результаты изучения структурных изменений головного мозга при наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью магнитно-резонансной томографии 204

5.4. Патоморфологические изменения нервной системы при наркомании, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией 208

Глава 6. Обсуждение полученных результатов 229

Выводы 280

Практические рекомендации 283

Список литературы

• Механизм нейротоксического действия каннабиноидов
• Магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия
• Особенности клинико-неврологических проявлений у больных опиоиднои наркоманией на разных этапах течения ремиссии
• Сравнительный анализ результатов применения электронейромиографии в группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых и потребителей инъекционных наркотиков без сопутствующей ВИЧ-инфекции

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Употребление психоактивных веществ оказывает разрушительное действие на психическое и соматическое здоровье человека, что ставит наркоманию в ряд наиболее важных медико-социальных и экономически значимых проблем во всех развитых странах (Москаленко В.Д., 2007; Менделевич В.Д., 2008; Головко А.И., Бонитенко Е.Ю., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2013; Агибалова Т.В. и со-авт., 2014; Nutt D.J. et al, 2010, Koksal A. et al, 2012; Redonnet B. et al, 2012; Pilgrim J.L. et al., 2014). Инъекционная форма потребления наркотических препаратов является главной причиной распространения ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и является ведущим этиологическим фактором развития тяжелых гнойно-септических осложнений с крайне неблагоприятными последствиями для здоровья (Абрамов И.С. и соавт., 2010; Миронов А.Ю. и соавт., 2010; DiLuna M.L. et al, 2007; Walsh N., Maher L., 2013). Несмотря на разносторонне и повсеместно проводимые профилактические мероприятия по противодействию наркомании и ВИЧ-инфекции, заболеваемость указанными патологиями по-прежнему остается на высоком уровне (Мельниченко П.И. и соавт., 2002; Новиков В.А. и соавт., 2007; Винтухова Л.В., 2008; Белевитин А.Б. и соавт., 2009; Брюн Е.А., 2010; Болехан В.Н. и соавт., 2014; Фисун А.Я. и соавт., 2013, 2014).

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, опубликованным в «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года», общее число зарегистрированных потребителей наркотиков в 2012 году составило 533,4 тыс. человек, или 372,9 на 100 тыс. населения. В России в декабре 2013 г. было зарегистрировано 798 тыс. граждан с ВИЧ-инфекцией - это 0,48% населения страны. Причем ежегодно растет доля лиц, основным фактором заражения которых является не наркомания, а гетеросексуальные контакты (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999; Болехан В.Н., 2014; Gyarmathy V.A. et al, 2011), описаны случаи летальных исходов у детей с врожденным иммунодефицитом (Карев В.Е. и соавт., 2013).

Социологические и медицинские исследования по распространению наркомании и ВИЧ-инфекции не утешительны, а в некоторых регионах заболеваемость указанными патологиями приобрела характер эпидемии (Беляков Н.А., 2011; Ким А.В., 2011; Виноградова Т.Н. и соавт., 2012; СуринаЕ.А. и соавт., 2012; Gyarmathy V.A. et al, 2011; Niccolai L.M., 2011).

Известно, что наркомания поражает все слои общества вне зависимости от возраста, пола, уровня интеллектуального развития и социального статуса (Найденова Н.Г., 2002; Пятницкая И.Н., 2002, 2008; Погосов А.В., Аносова Е.В., 2011; Шабанов П.Д., 2012; Мелешко А.В., 2013; Beynon СМ., 2009; White J., 2012), однако самой многочисленной группой наркозависимых по-прежнему являются лица молодого возраста (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Рохлина М.Л., 2010). Чрезмерное употребление энергетических напитков, содержащих стимуляторы, и эпизодическая наркотизация так называемыми «легкими» наркотиками (фенамином, марихуаной, галлюциногенами и пр.) яв-

ляется «модной» тенденцией среди значительного числа современной молодежи с формированием особой молодежной субкультуры, в которой считается «неприличным» не иметь опыта применения психоактивных веществ с целью получения ожидаемого или, наоборот, непредсказуемого эффекта (эйфории, галлюцинации, психомоторного возбуждения и др.) (Медус А.И., 2002; Никитин А.Э. и соавт., 2010; Шабанов Г.Ш., 2013; Reissig C.J., 2009).

Запрет на хранение, распространение и изготовление наркотических средств и психотропных веществ, сопряженный с непреодолимым желанием наркозависимого получить удовольствие, приводит к необходимости изобретения из относительно доступных ингредиентов высокотоксичных препаратов, обладающих не только наркотическим, но и другими, недостаточно изученными и побочными эффектами от действия вторичных веществ, наполнителей, примесей и т.д. («спайс», эфедрон, первитин, «крокодил», «спидбол», «бутират», тропикамид в смеси с героином и др.) (Софронов А.Г. и соавт., 2002; Демчук С.Д. и соавт, 2006; Брусин КМ. и соавт., 2011; Матвеев СЮ. и соавт., 2013; Gahr М. et al., 2012; Lisi D., 2014). Спектр подобных наркотических средств постоянно расширяется, что создает серьезные трудности в диагностике вызванных ими неотложных состояний (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000; Волошина Н.В. и соавт., 2000; Надеждин А.В., 2004; Носатовский И.А. и соавт., 2010; Софронов Г.А. и соавт., 2012). Кроме того, механизм действия самодельных (кустарных) препаратов и клинические аспекты острого отравления этими средствами недостаточно изучены, а антидоты для купирования симптомов острого отравления не существуют (Софронов А.Г. и соавт., 1994; Головко А.И. и соавт., 2010; Носов А.В. и соавт., 2014; Ураков А.Л., 2014; Esse К. et al, 2011; KatselouM.A. et al, 2014).

Риск развития наркотической зависимости и тяжелых соматоневрологи-ческих осложнений, связанных с отравлением «легкими» наркотиками очень высок, что оправдывает запрет на изготовление и распространение подобных веществ (Брагин Р.Б., 1988; Cerda М. et al., 2012, Freeman W.D., Louh I.K., 2014). Так, например, в конце сентября - начале октября 2014 года по России прокатилась волна тяжелых отравлений курительными смесями с добавлением MDMB (N) BZ-F (3-диметилбутановой кислоты из каннабиноидной синтетической группы JWH), в результате которых пострадали не менее 2000 человек и более 40 случаев закончились летальным исходом. В октябре 2014 года подписано Постановление Правительства Российской Федерации № 1102 которым перечень наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров был расширен на три позиции, действие которых явилось непосредственной причиной тяжелых отравлений потребителей курительных смесей.

О случаях злоупотребления психоактивными веществами среди военнослужащих было известно еще в дореволюционной армии со времен Первой мировой войны (Харабет К.В., 2007). Состояния наркотического опьянения военнослужащего во время исполнения служебных обязанностей могут иметь самые неблагоприятные медико-социальные последствия и нередко являются причиной развития не только соматоневрологических осложнений, но и совершения

дорожно-транспортных происшествий, преступлений, связанных с нарушением требований безопасности, уставных правил взаимоотношений между военнослужащими, правонарушений в отношении гражданских лиц, несчастных случаев и самоубийств (Литвинцев СВ., 2002; Плешаков А.А., Черкудинов Д.А., 2010; Афонников СВ., 2013). Военнослужащий, страдающий зависимостью и находящийся в состоянии абстиненции, за возможность получения наркотика может стать причиной террористической угрозы или разглашения военной тайны, тем самым представляя потенциальную опасность для страны (Оноколов Ю.П., 2011). Иногда прием психоактивных веществ происходит непосредственно на службе, в том числе военнослужащими по призыву, причем количество лиц, употребляющих наркотические препараты в условиях боевых конфликтов может увеличиваться в разы (Литвинцев СВ. и соавт., 2005).

Масштабы распространения наркомании среди молодых лиц допризывного, призывного и военнообязанного возрастов угрожают физическому и моральному здоровью населения и, как следствие, национальной безопасности страны (Лытаев А.А., 2002; Медус А.И., 2004; Харабет КВ., 2006; Габрильянц О.А., 2008; Шилов А.И., Оноколов Ю.П., 2010; Орел В.И., 2011).

Диагностика заболеваний нервной системы в результате употребления психоактивных веществ крайне затруднительна, так как многие потребители склонны скрывать зависимость, не связывать развивающиеся неврологические расстройства с наркотизацией, а при острой интоксикации пребывать в состоянии нарушенного сознания, существенно ограничивая возможность сбора анамнеза (Пылаева О.А., Воронкова КВ., 2008; Брусин КМ. и соавт., 2011). Симптомы рассеянного органического поражения нервной системы, выявляющиеся на фоне наркомании, в большинстве случаев незначительно выражены даже в раннем постабстинентом периоде (Гехт А.Б. и соавт., 2003; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005), а их обнаружение у лиц, призываемых на военную службу, может вызвать определенные трудности в работе неврологов военно-врачебных комиссий. Поэтому существует риск призыва на военную службу граждан, имеющих в анамнезе зависимость от употребления психоактивных веществ, прошедших курсы анонимного лечения и не состоящих на учете в психоневрологическом диспансере (Бахтин И.С, 2014).

Степень разработанности темы. Наркомания является одной из основных причин развития нетрудоспособности и высокой смертности в молодом возрасте, которые, как правило, обусловлены соматоневрологическими осложнениями в результате острого или хронического отравления психоактивными веществами (Никифоров И.А., 2006; Баранова Н.С и соавт., 2011; Бортулев С.А. и соавт., 2011; Сорокина В.В. и соавт., 2011; Афонников СВ., Шульга И.П., 2013; Helliwell М., Murphy М., 1979; Neiman J. et al, 2000). Употребление психоактивных веществ способствует развитию когнитивных нарушений, паркинсонизма, мышечной дистонии, инсультов, эпилепсии, патологии спинного мозга, вегетативных расстройств и поражению периферической нервной системы (Агибалова Т.В., Поплевченков КН., 2012; Левин О.С, 2005; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Вознюк О.П. и соавт., 2011;

Помников В.Г. и соавт., 2012; Чухловина М.Л., 2012; Aramburu V. et al, 1984; Villa A. et al, 1992; Benassi G. et al, 1996; Kim Y., Kim J.W., 2012; Grover S. et al.,2014).

Однако, как в отечественной, так и в иностранной литературе работ, посвященных комплексному анализу симптомов и синдромов поражения нервной системы у наркозависимых лиц, крайне мало (Лукачер Г .Я. и соавт., 1980, 1987, 1989; Майкова Т.Н., 1992; Кабдрахманова Г.Б., 2002; Гехт А.Б. и соавт., 2003; ЛабунькаН.В., 2003; Buttner А., 2000, 2011; Kim Y, Kim J.W., 2012).

В научной и учебно-методической литературе подробно представлены механизмы развития поражения периферической нервной системы при различных отравлениях (Колесниченко И.П. и соавт., 1988; Жулёв Н.М. и соавт., 2005; Левин О.С., 2006; Емельянов А.Ю. и соавт., 2007; Одинак М.М., Живолупов С.А., 2009; Барсуков И.Н., 2011; Андреева Г.О. и соавт., 2013), однако изучению предикторов развития полиневропатии у наркозависимых лиц уделено недостаточное внимание (Тайцлин В.И., Матузок Э.Г., 2001; Лабунька Н.В., 2003). Несмотря на длительное существование нейрофизиологического метода электронейромиографии, в исследовательских целях при наркомании его применяют крайне редко (Лабунька Н.В., 2003; Appiotti А., 1989). В доступных зарубежных источниках неврологические расстройства при наркомании в основном рассматриваются только на синдромальном уровне, часто ограничены описанием одного или двух случаев, а симптомы поражения нервной системы не описываются (Sverzut J.M. et al, 1998; Yildrim E.A. et al, 2009; Cadet J.L.et al.,2014).

Широко известно, что интеркуррентные заболевания, особенно инфекционные (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сепсис и др.) заметно ухудшают психическое и соматоневрологическое состояние наркопотребителя (Белозеров Е.С., Змушко Е.И., 2003; Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005; Яковлев и соавт., 2005; Станько Э.П., Игумнов С.А. и соавт., 2010; Беляков Н.А., 2011; Чикова Р.С. и соавт., 2012; Tyor W.R. et al., 1995). Сопутствующая наркомании ВИЧ-инфекция на определенных этапах своего развития приводит к ВИЧ-ассоциированной деменции, вакуолярной миелопатии, токсоплазмозу, герпетическому поражению нервной системы и прочим заболеваниям, тяжело поддающимся лечению (Михайленко А.А. и соавт., 1993; Грижак И.И. и соавт., 2005; Лобзин СВ. и соавт., 2005; Макаров А.Ю. и соавт., 2005; Беляков Н.А. и соавт., 2013; Вишневский А.А. и соавт., 2013; Byrd D.A. et al., 2011). Когнитивные и неврологические нарушения часто приобретают наибольшую выраженность при сочетании ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами и употреблением наркотических препаратов (Crystal Н. et al., 2012; Chibanda D. et al., 2014). Одной из причин развития острой церебральной патологии у ВИЧ-инфицированных лиц рассматриваются васкулиты, развивающиеся на фоне иммунодефицита (Скрипченко Н.В. и соавт., 2010).

Подробно изучены нейроморфологические нарушения в головном и спинном мозге, развивающиеся как на фоне наркотизации, так и на фоне ВИЧ-инфекции (Боголепов Н.Н., 1975; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984;

Колушева Г.В., 1987, 1990; Клинцова А.Ю. и соавт., 1988; Пиголкин Ю.И., 2004; Дробленков А.В. и соавт., 2009; Зайчиков Д.А. и соавт., 2011; Манекенова К.Б. и соавт., 2011; Cuncha-Oliveira Т., 2007). Однако при описании аутопсийного материала зачастую не указаны анамнестические сведения о наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции у умерших потребителей запрещенных препаратов, а при описании патоморфологических особенностей нервной системы при ВИЧ-инфекции, как правило, нет упоминания о наркомании в анамнезе, что создает определенные трудности в интерпретации характера обнаруживаемых изменений и причин, повлиявших на их возникновение. Кроме того, в доступной литературе нет данных нейрогистологического изучения периферических нервов при наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Широкое научное применение в отечественной неврологии и психиатрии получили магнитно-резонансная томография и ее методики: функциональная магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная морфометрия и диффузионно-тензорная визуализация (Бушенева СИ. и соавт., 2007; Абриталин Е.Ю. и соавт., 2009; Куликова СИ. и соавт., 2012; Добрынина Л.А., 2013; Шамрей В.К. и соавт., 2013; Воробьев СВ. и соавт., 2014), так как они существенно помогают в понимании патогенеза развития целого ряда психоневрологических расстройств (Саркисян Г.Р., 2007; Литвиненко И.В. и соавт., 2010; Труфанов Г.Е. и соавт., 2011; Хаймов Д.А. и соавт., 2012; Одинак М.М. и соавт., 2014; CiesielskaN. et al, 2014).

Зарубежными исследователями особое внимание уделяется применению лучевых методов диагностики в изучении структурно-функциональных изменений головного мозга на фоне химических, нехимических аддикций и демен-ции (Pelchat M.L. et al, 2004; Michelli A., 2005; Geliebter A. et al, 2006; Mectcheriakov S., Brenneis C, 2007; Schwartz D.L. et al, 2010; Smoski M.J. et al, 2011; Cope L.M. et al, 2012; Sutherland M.T. et al, 2012; Ciesielska N. et al., 2014). Но в доступной отечественной литературе обнаружено крайне мало результатов изучения состояния центральной нервной системы у наркопотребителей с помощью применения нейровизуализационных методов диагностики (Бушев И.И. и соавт., 1990; Кариев М.Х. и соавт., 2001; Луцик А.А. и соавт., 2001; Евсюкова Н.В., 2008, Трофимова Т.Н., 2011), а функциональная МРТ головного мозга в оценке локализации зон и выраженности их активации у потребителей инъекционных наркотиков практически не используется. Кроме того, в литературе не обнаружено данных о сравнительном анализе результатов применения разных нейровизуализационных методов при опиоидной наркомании и наркомании, вызванной употреблением каннабиноидов, кокаина и других стимуляторов. О влиянии возрастных особенностей на характер изменений в головном мозге у наркозависимых лиц также неизвестно.

Несмотря на существование большого количества методик терапии зависимости (Козель А.И. и соавт., 2001; Луцик А.А. и соавт., 2001; Гайдар Б.В. и соавт., 2002; Аймедов К.В., 2012; Solinas М. et al, 2010), их эффективность, по-прежнему, остается недостаточно высокой (Абриталин Е.Ю., 2004; Zhao Н.К. et al., 2012; Kelly М.А. et al, 2014), а некоторые, из них и вовсе оказались под за-

претом (Литовченко В.В., 2002), но продолжают эффективно применяться в других областях медицины (Мартынов Б.В. и соавт., 2011).

Лечение любой формы наркомании должно иметь научно-обоснованный подход и обязательно состоять из коррекции не только психических, но и сома-тоневрологических нарушений. Поэтому только полноценное представление о состоянии нервной системы у лиц, систематически употребляющих психоактивные вещества, позволит целенаправленно осуществлять лечение и профилактику неврологических осложнений наркотической зависимости.

Цель исследования

Установить причины, закономерности и особенности поражения нервной системы у наркозависимых лиц для совершенствования диагностики, лечения и профилактики неврологических расстройств, развивающихся на фоне употребления психоактивных веществ и часто сопутствующей наркомании ВИЧ-инфекции.

Задачи исследования

1. Выявить симптомы поражения нервной системы у наркозависимых лиц и определить неврологический симптомокомплекс, характерный для наркомании.

2. Систематизировать полученные данные неврологического осмотра лиц молодого возраста с наркоманией в анамнезе для совершенствования выявления потребителей психоактивных веществ среди граждан, призываемых на военную службу.

3. Определить характер и тяжесть поражения периферической нервной системы у потребителей психоактивных веществ.

4. Определить эффективность и установить значимость методов магнитно-резонансной томографии в выявлении и изучении патологии головного мозга, вызванной употреблением наркотических препаратов.

5. Выявить и изучить клинические и нейроморфологические особенности влияния ВИЧ-инфекции на развитие неврологических нарушений при наркомании.

6. Разработать алгоритм профилактического обследования наркозависимых лиц, направленный на раннее обнаружение и своевременную терапевтическую коррекцию предикторов развития наиболее вероятных неврологических осложнений.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное кли-нико-инструментальное исследование состояния центрального и периферического отделов нервной системы у потребителей наркотических средств и психотропных веществ.

Впервые в одном исследовании выявлены и проанализированы неврологические симптомы, встречающиеся при употреблении наиболее распространенных в России наркотиков. Выделены синдромы поражения нервной системы, сопутствующие опиоидной наркомании, и неврологический симптомокомплекс, развивающийся при зависимости, вызванной употреблением неинъекционных психоактивных веществ.

В выполненном исследовании, кроме традиционной магнитно-резонансной томографии, впервые применены магнитно-резонансная (вексельная) морфометрия, диффузионно-тензорная визуализация и функциональная магнитно-резонансная томография. Определены наиболее эффективные методы нейровизуализации в изучении состояния головного мозга у наркозависимых лиц. Показана важность применения функциональной магнитно-резонансной томографии, как вспомогательного метода в диагностике зависимости, вызванной употреблением психоактивных веществ.

Впервые с помощью метода электронейромиографии доказано дифференцированное влияние инъекционных наркотиков и вируса иммунодефицита человека на формирование хронической полиневропатии, которая в большинстве случаев протекает на субклиническом уровне.

Впервые проведен комплексный анализ патоморфологических изменений в головном мозге, спинном мозге и седалищных нервах у умерших наркозависимых с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, включающий проведение посмертной магнитно-резонансной томографии с последующим сопоставлением обнаруженных нейрогистологических нарушений с результатами нейровизуализации.

Теоретическая и практическая значимость работы. Показаны симптомы поражения нервной системы, сопутствующие наркомании, представлены отличия неврологического симптомокомплекса, развивающегося на фоне опио-идной наркомании и вследствие употребления неинъекционных наркотиков. Определены факторы, влияющие на развитие неврологических расстройств у наркозависимых лиц. Классифицированы синдромы поражения нервной системы вследствие употребления наркотических средств и психотропных веществ, наличие которых подтверждено дополнительными методами диагностики. Представлена гетерогенность изменений ткани нервной системы при сочетании ВИЧ-инфекции с наркоманией.

Проведенное исследование указывает на необходимость внедрения в постоянную клиническую практику неврологов тщательного изучения наркологического анамнеза у лиц молодого возраста с заболеваниями нервной системы.

Показана высокая эффективность применения лучевых методов диагностики и электронейромиографии в инструментальном подтверждении структурно-функциональных изменений нервной системы у лиц с наркоманией в анамнезе. Использование разработанной классификации неврологических расстройств, развивающихся на фоне наркоманий, позволит осуществлять дифференцированный подход в диагностике заболеваний нервной системы у наркозависимых лиц, а также существенно улучшит качество лечебно-профилактических мероприятий.

Методология и методы исследования. Методология исследования была основана на комплексном изучении состояния нервной системы у наркозависимых лиц с целью формирования полноценного представления о механизмах развития неврологических расстройств у наркопотребителей.

В исследовании участвовали лица, имеющие в анамнезе наркозависи-

мость, подтвержденную осмотром психиатра-нарколога. На начальном этапе работы было проведено изучение и анализ литературных сведений по данной тематике. Первая стадия проведения исследования включала сбор жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, в том числе подробное изучение наркологического анамнеза. В дальнейшем проводился неврологический осмотр по стандартной методике и выполнение электронейромиографии. Ней-ровизуализация проводилась в несколько этапов: после выполнения традиционной магнитно-резонансной томографии головного мозга последовательно выполнялись функциональная магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия и диффузионно-тензорная трактогра-фия, показавшие свои возможности и значимость при наркомании. В конечной стадии исследования был выполнен сравнительный анализ полученных результатов, включающий статистическую обработку данных. Положения, выносимые на защиту

7. Хроническое употребление психоактивных веществ является фактором риска развития неврологической патологии, не характерной для лиц молодого возраста.

8. Хроническое отравление наркотическими препаратами приводит к развитию полиморфных неврологических расстройств, основу которых составляет рассеянная органическая неврологическая симптоматика, развивающаяся в результате патогенных эффектов психоактивных веществ, их прекурсоров, наполнителей и прочих примесей.

9. Симптомы и синдромы поражения центральной нервной системы у наркозависимых лиц не всегда подтверждаются традиционной магнитно-резонансной томографией головного мозга, что определяет стандартный неврологический осмотр ведущим методом оценки характера разрушающего действия наркотиков на нервную систему наркопотребителя.

10. Функциональная магнитно-резонансная томография объективно подтверждает высокую степень активации зон лимбической системы у наркозависимых лиц и является перспективным исследованием в сравнительном изучении различных вариантов химических и нехимических аддикций.

11. Магнитно-резонансная морфометрия и диффузионно-тензорная визуализация являются высокоинформативными современными методами диагностики патологии головного мозга при наркомании, доказывающими повреждающее действие психоактивных веществ на структуры центральной нервной системы.

12. ВИЧ-инфекция в условиях регулярного профилактического лечения несущественно влияет на течение неврологических расстройств, но в случае прогрессирующего течения присоединение оппортунистических инфекций может являться ведущей прогностически неблагоприятной причиной развития ин-курабельных неврологических осложнений.

13. Морфологические изменения при наркозависимости обнаруживаются на всех уровнях нервной системы и представлены процессами демиелинизации, дистрофическими изменениями осевых цилиндров, повреждением нейронов со

скоплениями в них липофусцина. Главным отличительным нейрогистологиче-ским признаком наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией является выраженная глиоцитопения, не характерная для наркомании на фоне отсутствия иммунодефицита.

Личный вклад автора. Автором лично был осуществлен отбор пациентов, изучен анамнез жизни, анамнез заболевания и проведен неврологический осмотр всех наркозависимых лиц, включенных в исследование, принималось активное участие в выполнении магнитно-резонансной томографии головного мозга и электронейромиографии. Соискателем лично сформированы исследовательские группы, проведена оценка выявленных неврологических нарушений, результатов нейровизуализации и электронейромиографии. Автор активно участвовал в сборе материала для патоморфологических исследований и в интерпретации нейрогистологических данных. Соискателем выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, самостоятельно написан текст диссертации, текст автореферата диссертации, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора В.К. Смирнова (Санкт-Петербург, 2013), на научно-практической конференции с участием международных специалистов «Актуальные вопросы современной психиатрии, наркологии и неврологии» (Харьков, 2014), на Международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Судак, Крым, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней, психиатрии, рентгенологии и радиологии ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 31 от 29.05.2015 г.).

Публикации. По теме исследования опубликовано 55 печатных работ, в том числе 11 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Выполнены 3 научно-исследовательские работы, по результатам 2 научно-исследовательских работ изданы методические рекомендации. В декабре 2012 года в Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации представлены результаты и отчет по заказной теме НИР-2 VMA 02.12.08. 0811/0196 «Сочетание»: «Клинико-морфологическая характеристика изменений нервной системы при опиоидной наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией».

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечива-

ется репрезентативностью выборок, использованием комплекса валидных методов изучения, адекватных цели и задачам исследования, корректным применением статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник нервных болезней имени М.И. Аствацатурова и психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ, применяются в профилактической и лечебно-диагностической работе СПбГБУЗ «Городская наркологическая больница». Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ с курсантами и слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения токсических поражений нервной системы. Материалы научной работы нашли отражение в учебниках, статьях, методических рекомендациях и указаниях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста (из них 273 страницы аналитического текста), состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 239 отечественных и 194 иностранных источника, и приложения. Работа иллюстрирована 68 рисунками, 69 таблицами и 2 диаграммами.

Механизм нейротоксического действия каннабиноидов

Опиоиды - это вещества, отличающиеся по структуре от структуры морфина, но действующие по сходному (через опиоидные рецепторы) механизму (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000). К опиоидам, способным вызывать наркотическую зависимость, традиционно относят препараты, обладающие сильным анальгезирующим действием: морфин, промедол, фентанил, трамадол и др. Большинство наркотических анальгетиков из группы опиоидов разрешены к использованию в лечебных целях, но находятся под наблюдением Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, поэтому у наркозависимых лиц, ввиду относительной простоты синтеза в «домашних лабораториях», продолжают пользоваться популярностью диацетилморфин (героин), «уличный» метадон и кодеин-содержащий дезоморфин («крокодил») (Gahr М. et al, 2012; Katselou М.А. et al., 2014). Больше 80% всех зарегистрированных случаев наркомании составляет именно опиоидная зависимость (Рохлина М.Л., 2010).

Основным механизмом токсического действия опиоидов в процессе острой интоксикации является их влияние на нейромедиаторные системы (Матвеев СЮ. и соавт., 2013). Действие морфина и его аналогов на ЦНС разнообразно и, в основном, проявляется анальгетическим, седативным и снотворным эффектами. Кроме перечисленных эффектов морфин оказывает возбуждающее действие на пусковые зоны рвотного рефлекса и на центры глазодвигательных и блуждающих нервов, стимулирует выброс антидиуретического гормона, сокращение гладкой мускулатуры кишечника, повышает тонус сфинктера Одди, желчных протоков и сфинктера мочевого пузыря (Проскурякова Т.В., 2002). Опиоиды влияют на процесс передачи импульсов с первого чувствительного нейрона на второй в спинном мозге, а также блокируют входы коллатералей болевых волокон в ретикулярной формации ствола и уменьшают проведение возбуждения между лобными долями коры и таламусом (Сумин С.А., 2005).

В основе формирования химических и нехимических аддикций лежит реакция вознаграждения, осуществляемая за счет изменения функционирования нейротрансмиттерных и опиоидной систем мозга (Егоров А.Ю., 2005; Князькин И.В., Марьянович А.Т., 2011; Kiyatkin Е.А., Rebec G.V., 1997; Nyland J.E., 2014). К реализующим механизм внутримозгового подкрепления нейромедиаторным системам относят холин-, дофамин-, норадреналин-, серотонин-, ГАМК-, глутаматергическую и эндоканнабиноидную системы (Шабанов П.Д., 2012; Katsorchis Т. et al, 2001; Jones S., Bonci A., 2005; Shabat-Simon M., 2008). Отравление опиоидами всегда ведет к расстройствам нейромедиации преимущественно в дофаминергической и серотонинергической системах, а при регулярном употреблении к последующему стойкому истощению этих систем, угнетению механизмов синаптической пластичности и формированию наркотической зависимости (Lloyd O.L., 1973; Kish S.J. et al., 2001; Kauer J.A., Malenka R.C., 2007). Кроме того, некоторыми авторами показана роль молекулярно-генетических факторов в развитии наркомании, которые тесно связаны с экспрессией генов нейротрансмиттерной и опиоидной систем мозга (Фасхутдинова Г.Г. и соавт., 2007; Кибитов А.О., 2013; Robbins T.W., Everitt В.J., 1999). Уличный героин, в составе которого содержание диацетилморфина колеблется от 10 до 70%, а остальное - это весовые примеси, вызывает митохондриальную дисфункцию и апоптоз нейронов коры головного мозга, что доказано экспериментальным путем (Cuncha-Oliveira Т. et al, 2007).

В опиоидной системе принято выделять две подсистемы: нейропептидную и рецепторную. Эндорфины, энкефалины, динорфины и другие эндогенные опиоиды обеспечивают чувство удовольствия (эйфорию), достижение которого и является основной целью наркозависимого. Поэтому предполагается, что именно нейропептидная система занимает основное место в механизме формирования аддикций (Князькин И.В., Марьянович А.Т., 2011).

Фармакологическое действие опиоидов происходит вследствие активации опиоидных рецепторов, среди которых наибольшее значение имеют рецепторы, играющие основную роль в восприятии болевых ощущений. Воздействие на повсеместно расположенные д-рецепторы вызывает ожидаемый наркотический эффект, анальгезию, угнетение внешнего дыхания и перистальтики кишечника (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Esse К., 2011). Седация, угнетение дыхания, брадикардия и физическая зависимость развиваются за счет действия опиоидов на д-2 рецепторы (Матвеев СЮ. и соавт., 2013). В головном мозге наиболее высокая концентрация д-рецепторов обнаружена в миндалевидном теле, прилежащем ядре и мосто-педункулярном ядре. В меньшей концентрации они представлены в медиальных отделах префронтальной коры, гиппокампе, в вентральной области покрышки и гипоталамусе. Другие опиоидные рецепторы (х-рецепторы и 5-рецепторы) также участвуют в процессе восприятия и регуляции боли, но они пока еще мало изучены. Известно, что характерный для опиатов миоз и дисфорические ощущения обусловлены х-рецепторами (Матвеев СЮ. и соавт., 2013). Местами локализации х-рецепторов являются прилежащее ядро, миндалевидное тело, околоводопроводное серое вещество и латеральные ядра гипоталамуса, а 5-рецепторов - прилежащее и мосто-педункурярное ядра, миндалевидное тело, гипоталамус, вентральная часть бледных шаров и медиальные отделы префронтальной коры. С функцией 5-рецепторов связана спинальная и супраспинальная анальгезия с преобладанием спинального компонента.

Таким образом, модуляция восприятия болевых ощущений и эйфория, наблюдаемые после введения морфина и других опиоидов, по-видимому, осуществляется в пределах мезокортико-лимбической системы, структуры которой богаты опиоидными рецепторами, а центром всей этой системы является гиппокамп (Шабанов П.Д., 2012; Бобылова М.Ю. и соавт., 2008; Robbins T.W., Everitt B.J., 1999).

Магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия

Исходя из возрастных критериев призыва граждан на военную службу, регламентированных Федеральным законом РФ №288-ФЗ от 30 декабря 2012 года, все потребители ПАВ были разделены на две возрастные категории. Первую категорию граждан составили лица призывного возраста до 27 лет (п=14), а вторую - потребители ПАВ старше 27 лет (п=81), представляющие собой людские мобилизационные ресурсы, подлежащие обязательному призыву в случае мобилизации; в мирное время женщины и лица второй возрастной категории по личной инициативе (при наличии военного билета) могут призываться и служить на контрактной основе (Таблица 3).

В исследовании также участвовали 36 больных наркоманией с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, которые в случае прохождения военной службы могут быть освидетельствованы на основании статьи 5 графы III расписания болезней и таблицы дополнительных требований к состоянию здоровья граждан (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565) и быть признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями. С целью оценки степени выраженности и характера влияния ВИЧ на нервную систему потребителя ПАВ пациенты с ВИЧ-инфекцией и наркоманией были выделены в особую группу сравнения. Средний возраст ВИЧ-инфицированных ПИН составил 34,0±4,1 лет (от 25 до 43 лет).

Анализ влияния НСПВ на развитие неврологических нарушений проводился в зависимости от длительности наркотизации и суточной дозы опиоидов. С целью уточнения наличия статистической достоверности влияния длительности употребления опиоидов на развитие неврологической симптоматики сроки наркотизации препаратами этой группы были разделены на несколько временных интервалов: для героина продолжительность наркотизации была определена в трех временных интервалах - до 5 лет, от 5 до 10 лет и более 10 лет.

Однако принцип оценки влияния длительности и суточной дозы ПАВ оказался неприменим к целому ряду препаратов (кокаин, фенамин, «бутират», «экстази», эфедрон, первитин, галлюциногенные грибы и др.), поскольку их дозировки варьировали в широких пределах, зависели от индивидуальных особенностей потребителя и сопутствующей наркотизации обстановки, что, в целом, создавало вполне обоснованные трудности. Так, например, в периодах непрерывного круглосуточного употребления амфетаминов и бутирата, пациенты, как правило, были не в состоянии адекватно контролировать дозу использующихся для поддержания постоянного эйфорического эффекта средств, а суммарная длительность такого характера наркотизации могла превышать 2 недели, за которой следовал значительный перерыв с частым возвратом в исходные формы наркотической зависимости. При статистической обработке данных также учитывался факт злоупотребления алкоголем и его суррогатами, так как отравление продуктами с содержанием этанола является дополнительным нейротоксическим фактором, сопутствующим наркомании.

Неврологический осмотр всех пациентов выполнялся по стандартной, общепринятой в неврологии методике (Скоромец А.А. с соавт., 2010; Михайленко А.А., 2012).

Электронейромиография (ЭНМГ) была выполнена 66 потребителям наркотиков (17 женщин и 49 мужчин). Средний возраст обследованных составил 31,5±5,5 лет. Дополнительно все обследованные были разделены по принципу наличия подтвержденной ВИЧ инфекции: ВИЧ-положительные пациенты (п=13), ВИЧ-отрицательные пациенты (п=53) (Таблица 4).

Для объективизации полученных данных из исследования были исключены пациенты с признаками расстройств чувствительности по корешковому и сегментарному типам.

ЭНМГ проводилась при условии нормальной температуры тела пациента - 36,6С. С помощью накожных электродов исследовались чувствительные и двигательные волокна локтевого и срединного нервов, глубокого и поверхностного малоберцовых нервов и большеберцового нерва с обеих сторон на миографе «Нейрософт» (Иваново, Россия) по общепринятой в нейрофизиологии методике (Рисунок 1) (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001; Николаев СТ., 2001; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2013; Livenson J.А., 1992). Стимуляция проводилась прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс с частотой 1 Гц с постепенным увеличением силы тока до прекращения роста амплитуды получаемого М-ответа.

Малоберцовый нерв m. extensor digitorum brevis 3 Кроме амплитуды М-ответа оценивались скорости распространения возбуждения по моторным (СРВм) и сенсорным (СРВс) волокнам (м/с), зависящие от степени миелинизации и толщины аксона, а также латентность -временная задержка от момента стимуляции до возникновения М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке. Анализ результатов основывался на общепринятых в нейрофизиологии показателях ЭНМГ для соответствующих возрастных групп (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001).

Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнялась на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова. Традиционная МРТ головного мозга была выполнена 95 пациентам, участвовавшим в исследовании.

Функциональная магнитно-резонансная томография Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) выполнялась на магнитно-резонансном томографе «Toshiba Vantage Titan» с силой индукции магнитного поля 1,5 Тл. Была использована импульсная последовательность BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent - зависящий от уровня кислорода в крови) со стандартными параметрами (Таблица 6).

Изучение зон активации, полученных в ответ на визуальный стимул, было выполнено у 47 пациентов с доминантной правой рукой с подтвержденным диагнозом зависимости, вызванной употреблением опиоидов. Средний возраст в группе составил 33,7±5,1 лет (от 22 до 44 лет), средняя длительность наркотизации опиоидами - 11,4±5,4 лет (от 1 года до 22 лет). У всех обследованных больных на момент осмотра отмечалась ремиссия не менее 4 недель. Из группы обследуемых были исключены пациенты с явными признаками неврологической патологии - с генерализованной мышечной дистонией и перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Полученные результаты сопоставлены с данными обследования группы контроля из 25 здоровых добровольцев с доминантной правой рукой (18 мужчин и 7 женщин) без признаков зависимости от ПАВ и патологических изменений в структурах головного мозга по данным традиционной МРТ. Средний возраст обследованных добровольцев составил 23,4±2,2 лет. Результаты МРТ исследований двух здоровых добровольцев не были использованы ввиду ретроспективно выявленных фактов систематического табакокурения и эпизодического употребления энергетических напитков. Оба добровольца не вошли ни в одну из групп обследуемых.

С целью определения структур головного мозга, непосредственно задействованных при наркомании, путем выявления участков активации при проведении фМРТ, а также влияния эмоционально значимых стимулов на когнитивные процессы пациентов с аддикциями использовались тематические изображения. Применялась презентация стимулов с помощью экрана, установленного в комнате сканирования так, чтобы исследуемый находился в трубе аппарата и через систему зеркал, закрепленных на головной катушке, видел проецируемые на него изображения. Парадигма представляла собой 8 чередующихся блоков - базовый (baseline) и активации (active), длительностью по 24 секунды каждый. Общее время предъявления стимульного материала составляло 3 минуты и 12 секунд

Особенности клинико-неврологических проявлений у больных опиоиднои наркоманией на разных этапах течения ремиссии

Симптомы вегетативно-сосудистой дистонии и пирамидно-мозжечковой недостаточности были незначительными и проявлялись дистальным гипергидрозом, синдромом постуральной тахикардии, неярко выраженными двусторонними пирамидными кистевыми и стопными знаками на фоне понижения брюшных рефлексов и интенционным тремором. Экстрапирамидные нарушения протекали в варианте генерализованной мышечной дистонии с непроизвольной пронацией кистей и стоп, усиливающейся на фоне психоэмоциональных и физических нагрузок. Со слов пациентки, на указанные проявления негативное влияние оказывала наркотизация - в момент курения марихуаны и на фоне действия фенамина симптомы мышечной дистонии резко усиливались. Примечателен оказался тот факт, что практически весь период госпитализации больной удавалось скрыть истинные причины экстрапирамидных нарушений. Только выполнение МРТ головного мозга позволило установить генез наблюдаемых неврологических расстройств.

В одном случае у больного Ф., 32 лет, в периоде проведения реабилитационного лечения (3 месяца трезвости) на фоне общего здоровья начала нарастать слабость в правой руке, появилась неловкость движений в правой руке, стала невнятной речь. В тот же день выполнена МРТ головного мозга - выявлен лакунарный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (Рисунок 30). В анамнезе - только употребление опиоидов (героина и метадона) в течение 14 лет. В 2011 году выявлены гепатит С и ВИЧ-инфекция. После выполнения МРТ головного мозга больной Ф. был госпитализирован в отделение сосудистой неврологии СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», где в течение 10 дней проходил обследование и лечение. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: речь и сила мышц в правой руке полностью восстановились. За время госпитализации проведены исследования (анализы крови и мочи, мультиспиральная КТ-ангиография, дуплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, ЭКГ, Эхо-КГ), не указавшие на причины, поспособствовавшие развитию инсульта.

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. МРТ головного мозга. Больной Ф., 32 лет. В анамнезе - героиновая зависимость, ВИЧ-инфекция, гепатит С. А - Т1-взвешенное изображение, аксиальная плоскость; Б - Т2-взвешенное изображение, корональная плоскость; В - Т2-взвешенное изображение, аксиальная плоскость; Г - диффузионно-взвешенное изображение с фактором взвешенности Ь=1000. Зона повышения интенсивности MP-сигнала в задних отделах скорлупы слева, острый период ишемического инсульта

У двух пациентов были выявлены последствия стереотаксических операций на головном мозге, выполненных в 2001 году с целью лечения наркозависимости (Рисунок 31). Хирургическая коррекция оказалась неэффективной, пациенты продолжили наркотизироваться героином.

Глиозно-кистозные изменения в лобных долях головного мозга, имеющие кортикально-вентрикулярный ход к передним рогам боковых желудочков - послеоперационные изменения. Наркозависимый Н., 36 лет, длительность наркотизации опиоидами - 19 лет, выявлена ВИЧ-инфекция.

Иллюстрация симметрично расположенных очагов глиоза. МРТ головного мозга. Аксиальная плоскость. ТІ-взвешенное изображение. А -наркозависимая К., 22 лет, длительность наркотизации опиоидами - 4 года, передозировок героином в периоде наркотизации не отмечала. ВИЧ-инфекция не выявлена. Б - ВИЧ-инфицированная наркозависимая Л., 37 лет, длительность наркотизации опиоидами 15 лет, наблюдались неоднократные передозировки героина. В анамнезе 3 суицидальных попытки (2 раза прыгала с 5 этажа и однократно вскрывала вены на руках) с последующими госпитализациями в тяжелом состоянии и оперативными вмешательствами

У одного наркозависимого от марихуаны и фенамина пациента был выявлен сравнительно большой очаг глиоза (Рисунок 33).

Дальнейшее изучение полученных МРТ-изменений головного мозга у больных наркоманией проводилось по принципу сравнения результатов в группах. Сравнивались МРТ-показатели у пациентов с героиновой наркоманией (п=78) с потребителями «легких» наркотиков (п=17), проводилась оценка МРТ-изменений в зависимости от длительности ремиссии (более 6 месяцев - п=44 и менее 6 месяцев - п=34), а также рассматривались особенности нейровизуализационных проявлений у потребителей ПАВ из числа военнообязанных лиц разных возрастных групп (п=14 - лица призывного возраста, п=81 - условный мобилизационный ресурс ВС РФ). Более подробные характеристики пациентов исследуемых групп представлены в главе 2.1.

Сравнительный анализ результатов применения электронейромиографии в группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых и потребителей инъекционных наркотиков без сопутствующей ВИЧ-инфекции

Расстройства сна, проявлявшиеся преимущественно бессонницей, наблюдались более чем у половины наркозависимых лиц. Бессонница была изолированным симптомом, изредка сопровождаясь кошмарными сновидениями. Других типов диссомнии у обследованных лиц не было выявлено. Инсомния представляет собой один из первых симптомов, указывающих на нестабильность в работе ЦНС, доказана ее тесная взаимосвязь с когнитивными нарушениями (Преображенская И.С., 2013). При сравнении частоты встречаемости бессонницы в зависимости от формы наркомании оказалось, что у потребителей героина этот симптом наблюдался значительно реже (48,7%), чем у потребителей других ПАВ - каннабиноидов, кокаина и психостимуляторов (70,6%). Это доказывает, что «легкие» ПАВ непосредственно воздействуют на структуры головного мозга, ответственные за регуляцию циклов сна и бодрствования, вызывая в них стойкую дисфункцию.

Жалобы на повышенную потливость предъявили абсолютное большинство наркозависимых лиц (87,4%). Повышенная потливость проявлялась, в основном, дистальным гипергидрозом, усиливающимся на фоне психоэмоциональной нагрузки. Высокую специфичность этот симптом получил у потребителей алкоголя, каннабиноидов и фенамина, то есть наиболее «легких» ПАВ. Полученный результат раскрывает тенденцию высокой вероятности появления вегетативных нарушений еще на фоне начального периода наркотизации, а также свидетельствует о вегетативном истощении зависимых от героина. Пациенты призывного возраста достоверно реже жаловались на повышенную потливость, что указывает на более выраженную устойчивость вегетативной нервной системы у молодых лиц к действию внешних факторов, даже связанных с хронической интоксикацией ПАВ.

Сравнительный анализ полученных результатов в группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых и потребителей ПАВ без ВИЧ-инфекции не показал достоверной разницы по частоте встречаемости жалоб, связанных с вегетативной дисфункцией. Данный результат косвенно свидетельствует об отсутствии влияния ВИЧ-инфекции на характер вегетативно-сосудистых расстройств при наркомании.

Сенсорные жалобы чаще наблюдались у потребителей инъекционных ПАВ (опиоидов, амфетаминов) и в большинстве случаев были представлены парестезиями в кистях и стопах, быстрым замерзанием пальцев кистей и стоп при понижении температуры окружающей среды, ухудшением зрения и слуха. Возможно, что ведущая роль в возникновении расстройств общей и специальной чувствительностей при наркомании принадлежит интоксикации, поражающей все периферические нервы. Несмотря на то, что по результатам проведенного опроса изменения вкусовых ощущений наблюдались только у 4 пациентов, можно предположить, что гипогевзия у наркозависимых лиц имеет незаметное течение. Так, в работе И.В. Струева (2006) было показано, что хроническая интоксикация опиоидами вызывает снижение тактильной, болевой и температурной чувствительности десны, а также вкусовой рецепции языка в среднем в 2,5-3 раза. Специальная чувствительность значительно реже была нарушена у лиц призывного возраста, отражая преимущественно возрастной генез развития расстройств зрения, слуха, обоняния и вкуса у наркозависимых. Однако пациенты с длительными сроками ремиссии на ухудшение слуха не жаловались, что косвенно указывает на токсический генез и обратимый характер указанного проявления. Характер наркомании также оказывал влияние на специальную чувствительность, которая, хоть и недостоверно, но заметно чаще была нарушена в группе потребителей героина, свидетельствуя об абсолютной нейротоксичности опиоидов. Наличие ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ не влияло на характер, выраженность и частоту встречаемости жалоб, связанных с изменениями в сенсорной сфере.

Среди прочих жалоб, предъявляемых наркозависимыми, из-за сравнительно высокой выявляемое было обращено внимание на проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта и крампи. На спастические судороги в икроножных мышцах достоверно чаще жаловались потребители опиоидов (героина в сочетании с тропикамидом и метадона) и лица, употреблявшие алкоголь. Известно, что ночные судороги икроножных мышц встречаются при алкоголизме (Шабанов П.Д., 2012). В основе развития синдрома крампи лежит множество факторов, одним из которых является нарушение водно-электролитного обмена, которое, вполне вероятно, может развиваться при наркомании и алкоголизме. У всех категорий наркозависимых лиц крампи встречались примерно с одинаковой частотой. Незначительное снижение частоты встречаемости судорожных сокращений икроножных мышц происходило лишь на фоне длительной ремиссии, что предполагает связь их развития с употреблением ПАВ.

Желудочно-кишечные расстройства у потребителей ПАВ, безусловно, являются не только результатом вегетативной дизрегуляции, но могут быть вызваны рядом других причин, среди которых наиболее вероятными представляются часто сопутствующие алкоголизму и наркомании гастриты, гепатиты, панкреатиты, дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, колиты и пр. Однако у лиц призывного возраста желудочно-кишечные расстройства наблюдались в 2 раза чаще, чем у пациентов более старшей возрастной группы, поэтому полностью исключать роль вегетативной дизрегуляции в развитии дисфункции желудочно-кишечного тракта нельзя. Кроме того, желудочно-кишечные расстройства достоверно чаще наблюдались у потребителей «бутирата» и «дискотечного» наркотика «экстази» - широко популярных в молодежной среде ПАВ. У потребителей ПАВ без ВИЧ-инфекции проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта наблюдались статистически достоверно чаще и были более выражены. В формировании стойких желудочно-кишечных расстройств нельзя исключить роль алкоголизации, достоверно чаще сопутствовавшей наркозависимым без ВИЧ-инфекции.

Таким образом, жалобы, предъявляемые наркозависимыми лицами, связаны с нарушениями в когнитивной и эмоционально-вегетативной сферах нервной деятельности, функциональные изменения в которых неизбежны при любой форме зависимости. Когнитивные, эмоциональные и вегетативные расстройства у наркозависимых лиц отличаются выраженной стойкостью, о чем свидетельствует их сохранность у пациентов с длительными сроками ремиссии.

Кроме субъективных проявлений синдромов астении и вегетативной дисфункции практически у всех обследованных потребителей ПАВ достаточно ярко были выражены объективные признаки указанных расстройств.

Среди симптомов неврозоподобных состояний было обращено внимание на симптом Хвостека, выявленный у 68 наркозависимых (71,6%). Симптом Хвостека является одним из проявлений неврозов, туберкулезной интоксикации, эпилепсии и других заболеваний, сопровождающихся нервно-мышечной возбудимостью (Гусев Е.И., Никифоров А.С, 2006). Этот симптом был обнаружен у героиновых наркоманов и другими авторами (Лукачер Т.Я. и соавт., 1987; Майкова Т.Н., 1992), однако по результатам собственных исследований встречался при употреблении всех видов ПАВ, что, указывает на его не характерность для какой-либо из форм зависимости, но, в то же время, свидетельствует о его вероятном появлении при любой наркомании. Достоверно чаще симптом Хвостека встречался у наркозависимых, не отрицавших употребление алкоголя, что также доказывает его неспецифичность. При сравнении частоты встречаемости указанного признака у больных наркоманией с разными сроками ремиссии оказалось, что на фоне длительной ремиссии (более 6 месяцев) симптом Хвостека встречался достоверно реже, что говорит о его непостоянстве и доказывает неорганическую природу развития данного симптома у потребителей ПАВ. Возраст и характер наркотизации с симптомом Хвостека корреляций не обнаружили.