Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Боевая черепно-мозговая травма и факторы военной обстановки .11
1.2 Вопросы классификации и патогенеза боевой черепно-мозговой травмы .16
1.3 Клинико-неврологические последствия боевой черепно-мозговой травмы 26
1.4 Современные подходы диагностики постуральных нарушений у пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы .37
1.5 Показатель качества жизни в диагностике и характеристике течения заболевания 39
Глава 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования 43
2.1. Материал исследования .43
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинико-неврологический метод исследования 46
2.2.2. Нейропсихологический метод и психологическое исследование личности .47
2.2.3. Определение маркеров повреждения нервных клеток .51
2.2.4. Стабилометрический метод исследования 52
2.2.5. Методика определения качества жизни .53
2.3 Методики статистической обработки результатов исследования 55
Глава 3. Клинико-неврологические особенности последствий боевой черепно-мозговой травмы .56
3.1. Характеристика неврологических проявлений у больных с боевой черепно мозговой травмой в зависимости от степени полученной травмы 56
3.2. Нейропсихологические нарушения у пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 68
3.3. Маркеры повреждения нервной ткани у пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 77
3.4 Показатель качества жизни у пациентов с последствиями боевой черепно мозговой травмы 78
Глава 4. Клинико-неврологические факторы, влияющие на качество жизни пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 82
4.1. Клинико-неврологические факторы, влияющие на качество жизни пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 82
4.2 Нейропсихологические нарушения, влияющие на качество жизни пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 89
Глава 5. Стабилометрический метод в диагностике двигательных нарушений у пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы .95
5.1 Стабилометрические показатели у пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 95
5.2 Применение стабилометрического метода в реабилитации пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 99
Заключение 108
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Вопросы классификации и патогенеза боевой черепно-мозговой травмы
- Характеристика неврологических проявлений у больных с боевой черепно мозговой травмой в зависимости от степени полученной травмы
- Клинико-неврологические факторы, влияющие на качество жизни пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
- Применение стабилометрического метода в реабилитации пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
Вопросы классификации и патогенеза боевой черепно-мозговой травмы
В современных боевых конфликтах в структуре санитарных потерь взрывные ранения составляют от 15% до 70% (Шулев Ю.А., 1992; Ерюхин И.А.,1993, 1994; Зайцева К.К. и др.,1994). Военные врачи во время войны в Афганистане 1979-1989 гг впервые обратили внимание на особую тяжесть, характерные черты и неблагоприятное течение минно-взрывных ранений военного времени (Косачев И.Д., 1991; Ерюхин И.А., 1992; Бисенков Л.Н., 1993; Шаповалов В.М., 2001; Нечаев Э. А., 2002; Гуманенко Е.К., Самохвалова И.М., 2011) Взрывные ЧМТ являются наиболее частым видом травмы и составляют от 60% до 72% среди всех ЧМТ (Гуманенко Е.К., Самохвалова И.М., 2011; Warden et al, 2009; Wilk J, Thomas J, McGurk D, Riviere L. 2010). В большинстве случаев возникают легкие непроникающие ЧМТ (Гуманенко Е.К., Самохвалова И.М., 2011; Hoge C.W., 2004). При ведении военных действий в республике Афганистан в структуре санитарных потерь минно-взрывная травма составляла 27-30%. Ушибы мозга различной степени тяжести отмечались у 29% раненых, у 7% -проникающие ЧМТ (Косачев И.Д., 1991; Одинак М.М. с соавт., 2000; Нечаев Э. А., 2002; Гуманенко Е.К., Самохвалова И.М., 2011).
При проведении боевых действий на Северном Кавказе частота ЧМТ была в 3 раза выше, чем во время Великой Отечественной войны и в 1,5 раза выше, чем во время войны в Афганистане и составила 34,4% в 1994-1996 гг. и 26,4% в 1999-2002 гг.(Гуманенко Е.К. и др. 2006). Во время войны в Чечне по данным Емелина А.Ю. (1996) частота повреждений мозга составила 17,9% от общего числа раненых и 83% от числа пострадавших неврологического профиля. При этом основное количество ЧМТ были легкой степени тяжести и составили 70,9% от всех повреждений мозга. Сивцева С.А. (2005г) отмечает значительное число взрывных повреждений мозга, которые составляли 72,5%.
В основе современной классификации неогнестрельных ЧМТ лежит характер и степень поражения головного мозга. Выделяют следующие клинические формы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени, ушиб мозга тяжелой степени тяжнести, сдавление головного мозга (внутричерепные гематомы, сочетанные или субдуральные гигромы, сдавление костными отломками), диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление головы (Коновалов А.Н., 1992; Макаров А.Ю., 2001, Шток В.Н., Левин О.С., 2006; Лихтерман Л.Б., 2015). ЧМТ может быть закрытой (без нарушения целостности мягких покровов головы или с ранением мягких покровов головы, но без повреждения апоневроза) и открытой (ранение мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом костей свода с ранением прилежащих тканец, или перелом основания черепа с ликвореей), проникающей (с нарушением целостности твердой мозговой оболочки) или непроникающей (открытая травма без повреждения твердой мозговой оболочки).
По степени тяжести выделяют легкую ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени), ЧМТ средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелую ЧМТ (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление головы) (Ромоданов А.П. и др., 1990; Лихтерман Л.Б., 2015).
Гуманенко Е.К. (2011) выделил лечебно-тактическую классификацию боевой травмы, в которой выделил минно-взрывные ранения, взрывные травмы и осколочные ранения. Минно-взрывные ранения являются результатом воздействия боеприпаса в зоне прямого поражения взрывной ударной волной. Взрывные травмы возникают при отсутствии прямого контакта с миной или непосредственного воздействия взрывной ударной волны. Ранения, которые возникли в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к осколочным. В соответствии с общей этиологической классификацией боевой травмы они относятся к огнестрельной травме. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на пулевые, осколочные и минно-взрывные, взрывные травмы. Взрывные травмы по клиническим проявлениям идентичны механическим ЧМТ. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на три вида: изолированные, множественные и сочетанные. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной ЧМТ. Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов, или челюстно-лицевой области называется множественной травмой головы (Гуманенко Е.К., 2006).
Гуманенко Е.К. (2006) выделил основные патогенетические факторы минно-взрывной патологии: множественный и сочетанный характер ранения, комбинированный характер воздействия (термические, химические, механические поражения), острая массивная кровопотеря, ушибы внутренних органов (сердца, легких).
В течении ЧМТ выделяют три периода: 1) острый (от 2 до 10 недель) – протекает от момента воздействия травмирующего фактора до стабилизации функциональных нарушений; 2) промежуточный (от 2 до 6 месяцев) – длится от стабилизации функциональных нарушений до их частичного клинического восстановления или устойчивой компенсации; 3) отдаленный – после полугода после травмы и более – период клинического выздоровления, необратимых остаточных явлений или прогрессирующих осложнений после травмы (Шток В.Н., Левин О.С., 2006; Лихтерман Л.Б., 2015).
В настоящее время различают огнестрельные ранения, боевые травмы и взрывные поражения. К огнестрельным ранениям относят открытые повреждения, нанесенные первичными (пуля, осколок) или вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относят открытые или закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные при боевых действиях, но не связанные с прямым травмирующим воздействием поражающих факторов взрывных устройств. Под взрывным поражением принято понимать сложное, многофакторное воздействие взрывного устройства – ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия (Гайдар Б.В., Шулев Ю.А и др., 2001).
Многие авторы (Шогам И.И., Мелихов М.С., с соавт., 1992; Макаров А.Ю., Помников В.Г., Маккавейский П.А., 1998; Леонова Е.В., Пухальская О.И., Леонов Г.А., 2006; Лихтерман Л.Б., Кравчук Ф.Д., Филатова М.М., 2008) определяют отдаленный период ЧМТ как период клинического выздоровления или мак симально достижимой реабилитации нарушенных функций, или возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Его продолжительность при клиническом выздоровлении достигает 2 лет, а при прогредиентном течении неограниченна. При этом выздоровление после ЧМТ связано с компенсацией утраченной или нарушенной функции, ведущая роль в которой принадлежит нервной системе (Бабиченко Е.И., 1960).
ЧМТ, полученные во время боевых действий отличаются по патогенезу и клинико-морфологическим изменениям от ЧМТ мирного времени тем, что симптоматика боевой ЧМТ является многоочаговой и выражена значительно ярче (Головкин В.И., Глазников А.А., 1991; Мякотных В.С., 2009; Таланкина Н.З., 2001; Емельянов А.Ю., 1995, Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., 1996, Shoemaker W.C. et al., 1994). По данным М. Ю. Хуши с соавт. (1987) даже у лиц с легкой минно-взрывной травмой в остром периоде были неврологические нарушения, такие как координаторные расстройства – у 44,5%, пирамидные симптомы – у 61,4%, нарушения функции черепно-мозговых нервов – у 77,9%. Малахов Ю.М, с соавт., (1987) отмечали наличие дисфункции вегетатичной нервной системы у 53,7 %.
В зависимости от течения посттравматического периода некоторые авторы выделяют 4 типа развития: регрессирующий, стабильный, ремитирующий, прогредиентный (Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Пишель Я.В., 1989; Горелик С.Б. Артюшкевич В.С., 1996; Bohnen N., et al 1992). Однако вопрос о влиянии степени тяжести ЧМТ на течение посттравматического периода и формирование последствий травмы не решен. Некоторые исследователи (Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Шогам И.И. и соавт., 1994; Шулев Ю.А., 1992; Могучая О.В., Лебедев Э.Д., 1992; Осетров А.С., 1995; Chaney R.H., Olmsread C.E., 1994; Clark R.P. et al., 1994; Honda T, Fujiwara N., 1994) отмечают прямую связь клинических проявлений в посттравматическом периоде со степенью тяжести полученной травмы, времени и места оказания неотложной и специализированной помощи. Другие авторы (Михайленко А.А., 1992,1993; Касумов Р.Д., Никулина Т.А., 1996; Захаров В.И., 1998; Белов В.П., Хачатурян А.М., 1999; Мякотных В.С,, 2009; Leininger B.E., 1991; Hamilton J.M. et al 1995; Kingma J., 1995; Middleboe T., et al 1992) отмечают социальные условия после ЧМТ как решающий фактор в прогнозе посттравматического периода. Большинство авторов отмечают, что течение травматической болезни головного мозга определяется не только травматическим субстратом, но и функциональным состоянием нервной системы и головного мозга, обеспечивающую адаптацию организма в новых условиях, а так же преморбидные факторы, особенности личности больного, соматическая патология (Ерюхин И.А.,1994; Одинак М.М., 1995, 1996; Шерман М.А., 2003; Мякотных В.С., 2009; Levin H.S., 1992; McAllister T.W., 1992; Shigemori M., 1992; Valsamis M.P., 1994; Alexander M.P., 1995; Leker R.R. et al. 2002; Gantwerker B.P. et al. 2007).
Характеристика неврологических проявлений у больных с боевой черепно мозговой травмой в зависимости от степени полученной травмы
Наиболее частой жалобой пациентов с последствиями боевой ЧМТ была головная боль, которая встречалась у 60 (98,4%) обследуемых 1 группы и у 54 (100%) - 2 группы. В контрольной группе у 5 человек были отмечены жалобы на головную боль, которая была составляющей сердечно-сосудистой патологии. Интенсивность головной боли у пациентов с последствиями УМ легкой и средней степени тяжести была выше. Так же это подтверждается при опросе выраженности головной боли по ВАШ. Интенсивность головной боли у пациентов во 2 группе пациентов статистически значима по ВАШ боли (р=0,006). При сравнении степени выраженности головной боли по ВАШ в 3 группах выявлены достоверные различия (р=0,001). При сравнении в 1 и 2 группах также отмечена статистическая значимая разница (в 1 группе ВАШ=5,00 (5,0; 7,0), во 2 группе ВАШ=7,00 (5,0; 8,0), р=0,003). По литературным данным головная боль является одним из ведущих симптомов нарушения функционирования церебральных систем после ЧМТ (Шутов А.А., соавт, 1992; Нечипоренко В.В., соавт., 1997; Вейн А.М., соавт., 1999).
Клинические варианты головной боли у пациентов с последствиями боевой ЧМТ представлены в таблице №3.1.2.
Головная боль в структуре гипертензионно-гидроцефального синдрома характеризовалась распирающей, интенсивной головной болью с тошнотой, рвотой, приносящей облегчение, которая уменьшалась в положении лежа. Многие авторы (Цветанова Е.М., 1980; Мельничук П.В., 1982; Гусев Е.И., 2000; Яхно Н.Н., 2005) отмечают, что ликвородинамический криз связан с резким нарушением баланса между образованием ликвора и его резорбцией. Клинически ими отмечены ликвородинамические кризы как внезапно возникшие симптомы повышенного внутричерепного давления, которые проявляются нарастающей головной болью, зачастую сопровождающуюся многократной рвотой, головокружением, заторможенностью, часто локальными неврологическими симптомами (поражение черепно-мозговых нервов, нарушения экстрапирамидных и мозжечковых функций, нарушением высших корковых функций).
Ликвородинамические нарушения у обследованных нами больных полностью соответствовали вышеописанным. Нами наблюдались ликрородинамические нарушения у 15 пациентов (25,0%) в 1 группе и у 20 пациентов во 2 группе (37,1%). Во 2 группе гипертензионно-гидроцефальные кризы встречались достоверно чаще по сравнению с 1 группой (p 0,05). Более половины клинических вариантов головной боли относились к головной боли напряжения (ГБН). ГБН характеризуется, как правило, двусторонней локализацией, давящим или сжимающим характером боли, часто по типу «обруча» или «каски», которая усиливается при психо-эмоциональном напряжении и стрессе. ГБН чаще встречалась у больных 1 группе, причем эпизодическая форма ГБН в 1 группе встречалась чаще и наблюдалась в 46,7% случаев (p 0,05).
У 3 человек (2 пациента в 1 группе и 1 пациент 2 группы) была зарегистрирована головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль).
В нашем исследовании были 2 человека в 1 группе с головной болью, связанной с сосудистыми факторами (3,3%) и во 2 группе – 1 пациент (1,8%).
Второй наиболее частой жалобой была жалоба на головокружение, которое чаще встречалась в группе пациентов с последствиями сотрясения головного мозга, однако выраженность данной жалобы была достоверно выше у пациентов 2 группы (p 0,05). Полученные данные совпадают с мнением других авторов (Альтман Д.Ш., 2006; Боровкова Т.А.,2009) и связаны, вероятно, с расстройством кровообращения в вертебро-базилярном бассейне или в составе церебрально-очагового синдрома после ЧМТ.
На нарушение сна жаловались более половины пациентов, что проявлялось в виде поверхностного сна, сокращения времени сна, кошмарные сновидения, в том числе связанных с переживанием боевой обстановки. В 1 группе частота данной жалобы была выше, однако статистически достоверна была выше степень проявления жалобы во 2 группе.
В группе с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести чаще встречались раздражительность и агрессивность (р=0,032), что подтверждает высокую частоту психоорганического синдрома в данной группе пациентов.
При оценке неврологических нарушений последствий ЧМТ были выделены следующие синдромы (Одинак М.М., Емельянов А.Ю. 2000): 1. Сосудистый, вегетативно-дистонический (СВН). 2. Ликвородинамических нарушений (СЛН).
3.Церебрально-очаговый (ЦОС). 4.Посттравматической эпилепсии (ЭС).
5.Астенический (АС). 6.Психоорганический (ПОС). У одного больного отмечалось сочетание нескольких синдромов, которые определяли клиническое течение отдаленного периода боевой ЧМТ (Таблица №3.1.3).
Вегетативно-дистонический синдром встречался у 52 пациентов (43,5%). Вегетативные расстройства проявлялись в виде перманенитных нарушений у 34 обследуемых (65,4%) и пароксизмальных нарушений (вегетативные кризы) у 18 человек (34,6%).
У 68 пациентов отмечался церебрально-очаговый синдром, который был представлен пирамидной недостаточностью, мозжечковыми дефектами и нарушением функций черепно-мозговых нервов.
Синдром посттравматической эпилепсии был выявлен у 14 больных (12,2%) и в большинстве случаев проявлялся вторично-генерализованными тонико-клоническими судорогами у 11 пациентов (78,6%), реже – в виде простых парциальных припадков у 2 обследованных (14,3%) и у 1 (7,1%) - в виде абсансов. У 8 больных (57,2%) посттравматическая эпилепсия развилась в течение первого года после травмы. У 6 пациентов (42,8%) посттравматическая эпилепсия развилась спустя 3-7 лет после полученной боевой ЧМТ .
Психоорганический синдром встречался у 39 (33,9%) пострадавших и в основном был представлен сочетанием эмоционально-волевых нарушений и итуллектуально-мнестических нарушений.
Таким образом, основными клиническими проявлениями отдаленного периода боевой ЧМТ являются: церебрально-очаговый синдром (59,1%), астенический синдром (52,2%), вегетативно-дистонический синдром (43,5%). При этом, у пациентов с последствиями СГМ достоверно чаще встречается синдром вегетативной дистонии и астенический синдром, а у пациентов с последствиями УМ легкой и средней степени тяжести – синдром ликвородинамических нарушений, психоорганический синдром, церебрально-очаговый и эпилептический синдром.
Основные характеристики неврологического статуса у пациентов с последствиями боевой ЧМТ представлены в таблице №3.1.4. У всех обследованных в неврологическом статусе были выявлены органические неврологические нарушения в различных сочетаниях.
При сравнении пациентов с последствиями боевой ЧМТ с пациентами контрольной группы отмечается достоверно значимая разница относительно всех неврологических симптомов (p 0,05).
Наиболее часто выявлялась пирамидная симптоматика в виде анизорефлексии, наличии кистевых и стопных патологических рефлексов (симптом Якобсона-Ласке, Россолимо, Бехтерева, Вендеровича), отсутствие брюшных рефлексов. Наличие пирамидной симптоматики свидетельствует об отсутствии полного выздоровления после полученной боевой ЧМТ и о вовлечении пирамидной системы в патологический процесс.
Вторым неврологическим симптомом по частоте выявления были поражения черепно-мозговых нервов. В различном сочетании были отмечены следующие поражения черепно-мозговых нервов: посттравматическая нейро-сенсорная тугоухость, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, асимметрия носогубных складок, девиация языка. Бульбарных нарушений у обследованных пациентов выявлено не было. Отдельно мы выделили симптомы зрительных нарушений, такие как расстройства конвергенции, аккомодации, недоведение глазных яблок в крайние отведения, болезненность, головокружение при исследовании глазодвигательных функций, нарушение чувствительности к свету при отсутствии воспалительных заболеваний глаз. По данным авторов (Steimack J.A. et al 2009; Thiagarajan P. et al 2011; Capo-Aponte J.B. et al 2012) частота зрительных нарушений при последствиях боевой ЧМТ составляет от 40 до 90% случаев и сохраняется длительное время (до50 месяцев после боевой ЧМТ). Точный механизм стойких глазодвигательных нарушений и фотофобии остается неизвестным (Bohnen N et al., 1991; Kapoor N, et al. 2002; Du T. et al., 2005; Brahm KD et al., 2009; Digre KB et al., 2012; Magone M.T. et al., 2013). Bohnen N. (1991), Coppola G, Pierelli F. (2007) предположили, что это является причиной недостатка тормозного контроля коры головного мозга и подкорковых структур, приводящих к фотофобии и зрительной дисфункции.
Клинико-неврологические факторы, влияющие на качество жизни пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
При анализе параметров КЖ с учетом степени тяжести полученной боевой ЧМТ просматриваются следующие тенденции (таблица №4.1.1). При сравнении трех групп выявлены достоверные различия по всех шкалам, кроме социального функционирования (SF). Таким образом, у пациентов с последствиями боевой ЧМТ выявлено более выраженное снижение показателя качества жизни (и физического и психического компонента). При сравнении пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести показатели КЖ по всем шкалам ниже, чем у пациентов с последствиями сотрясения головного мозга. Однако достоверность различий просматривается по следующим шкалам: физическое функционирование (RF) (р=0,0042), ролевое физическое функционирование (RP) (р=0,0472) и физический компонент здоровья (PHS) (р=0,0093), которые говорят о влиянии физического состояния в выполнении повседневной деятельности.
Степень полученной боевой ЧМТ отрицательно влияла на показатели КЖ: физическое функционирование (RF) (r=-0,337, p=0,003), ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r=-0,236, p=0,045), ролевое физическое функционирование (RP) (r=-0,233, p=0,046) и физический компонент здоровья (РHS) (r=-0,306, p=0,008).
Таким образом, на изменение качества жизни оказывает степень полученной боевой ЧМТ, влияя как на физический, так и на психический компоненты здоровья.
На показатель качества жизни оказывал влияние возрастной фактор (таблица №4.2.2). У пациентов в возрасте 41-50 лет все показатели качества жизни были ниже по сравнению с пациентами возрастной группы 28-40. Однако достоверно значимое снижение было отмечено по шкале оценка состояния здоровья (GH) (р=0,024).
При корреляционном анализе также выявлена отрицательная зависимость возраста с показателем оценка состояния здоровья (GH) (r=-0,245, p=0,024). Таким образом, с возрастом у ветеранов с последствиями боевой ЧМТ ухудшается субъективная оценка состояния здоровья и оценка перспектив лечения.
Распределение пациентов по резидуальному периоду боевой ЧМТ (период 8-16 лет, участники боевых действий в Чеченской республике и период 24-30 лет, участники боевых действий в Республике Афганистан) дало возможность выявить следующие различия (Таблица №4.1.3). С увеличением резидуального периода достоверно снижались показатели социального функционирования (SF) (р=0,030).
Длительность резидуального периода коррелировала с показателем ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r= -0,247, р=0,028). Увеличение резидуального периода БЧМТ отрицательно влияет на эмоциональное состояние пациентов с БЧМТ.
Таким образом, с увеличением резидуального периода отмечается значительное ограничение социальных контактов, снижение уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
Распределение пациентов по степени выраженности головной боли на 2 группы (1-6 баллов- легкая и умеренная и 7-10 баллов сильная и очень сильная боль) дало возможность выявить следующие различия (таблица №4.1.4). Анализ показателей качества жизни по опроснику SF-36 в зависимости от выраженности головной боли показал, что с увеличением выраженности головной боли достоверно снижались показатели качества жизни по шкалам: физическое функционирование (RF) (р=0,040), выраженность болевого синдрома (BP) (р=0,015), общее состояние здоровья (GH) (р=0,034), социальное функционирование (SF) (р=0,014). Уровень головной боли по ВАШ негативно коррелировал со всеми показателями шкалы SF-36: по шкале физическое функционирование (RF) (r=-0,462, P=0,0001), ролевое физическое функционирование (RP) (r=-0,367, P=0,0006), боль (BP) (r=-0,471, P=0,0001), общее состояние здоровья (GH) (r=-0,449, P=0,0001), жизнеспособность (VT) (r= 0,329, P=0,0022), социальное функционирование (SF) (r=-0,327, P=0,0024), ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r=-0,358, P=0,0008), психическое здоровье (МН) (r=-0,296, P=0,0062), физический компонент здоровья (PHS) (r=-0,547, P=0,0001) и психический компонент здоровья (MHS) (r=-0,420, P=0,0001).
Наши данные о негативном влиянии хронической боли на качество жизни ветеранов подтверждаются другими исследователями (Мякотных В.С., 2009; Davis M.C., Zautra A.J., 2004: Forman-Hoffman V.L., Peloso P.M., Black D.W. et al., 2007).
Таким образом, выраженность головной боли влияет как на физический компонент здоровья, так и на психологический компонент и определяет низкую оценку состояния здоровья пациентов, ограничение физической и социальной активности.
При корреляционный анализе выявлена зависимость между показателями КЖ и неврологическими нарушениями (Таблица №4.1.5). У пациентов с последствиями боевой ЧМТ были выявлены симтомы поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН) в различных сочетаниях (посттравматическая нейро сенсорная тугоухость, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, асимметрия носогубных складок, девиация языка). При этом, нами отмечена корреляция между поражением ЧМН и следующими показателями: ролевое физическое функционирование (RP) (r=-0,304, р=0,0049), выраженность болевого синдрома (BP) (r=-0,215, р=0,0493), общее здоровье (GH) (r=-0,242, р=0,0268), ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r=-0,257, р=0,0180).
Зрительные нарушения, такие как расстройства конвергенции, аккомодации, недоведение глазных яблок в крайние отведения, болезненность, головокружение при исследовании глазодвигательных функций, нарушение чувствительности к свету при отсутствии воспалительных заболеваний глаз так же влияли на показатели КЖ. Данные корреляционного анализа показали отрицательную связь между нарушением зрительных функций и следующими показателями КЖ: физическое функционирование (RF) (r=-0,281, р=0,0095), ролевое физическое функционирование (RP) (r=-0,346, р=0,0012), общее здоровье (GH) (r=-0,283, р=0,0001), ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r=-0,371, р=0,0005). Таким образом, поражение черепно-мозговых нервов, в том числе и зрительные дисфункции негативно влияют как на физический, так и на психологический компоненты здоровья.
Выявлено достоверное влияние пирамидной симптоматики на показатели КЖ - физическое функционирование (RF) (r=-0,415, р=0,0001), ролевое физическое функционирование (RP) (r=-0,430, р=0,0001), выраженность болевого синдрома (BP) (r=-0,362, р=0,0007), общее здоровье (GH) (r=-0,357, р=0,0008), жизнеспособность (VT) (r=-0,323, р=0,0027), ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r=-0,320, р=0,0029). У пациентов с последствиями боевой ЧМТ отмечались координаторные нарушения. При этом, выявлена связь между нарушениями координации и следующими показателями КЖ: ролевое физическое функционирование (RP) (r=-0,309, р=0,0042), общее здоровье (GH) (r=-0,245, р=0,0246) ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r=-0,259, р=0,0173) психическое здоровье (МН) (r=-0,251, р=0,0132).
Применение стабилометрического метода в реабилитации пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
В комплексной реабилитации нами была использована методика под названием «Тренажер равновесия», которая включала следующие тренирующие программы с использованием звуковой и зрительной обратной связи: тренажер «Стрелок», «Мишень», тренажер статической опороспособности, 3 модификации. Занятия строили следующим образом: тренажер статической опороспособности, 3 модификации (5-7 мин), «Мишень» (2-3 минуты) и «Стрелок» (2-3 минуты). Занятия проводились ежедневно, в течение 7 дней.
Пациенты были рандомизированы на 2 группы, между которыми не оказалось статистически значимых различий по возрасту и выраженности неврологических проявлений. Характеристика пациентов представлена в таблице №5.2.1.
В программу лечения были включены 30 пациентов с последствиями боевой ЧМТ. Из них 15 больных с последствиями сотрясения головного мозга (1а группа) и 15 пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести (1б группа). Группа сравнения включала 14 больных с последствиями боевой ЧМТ: 7 пациентов с последствиями сотрясения головного мозга (2а группа) и 7 пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести (2б группа), которым занятия на стабилотренажере не проводилось. Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение (ноотропные и нейрометаболические препараты, сосудистые препараты, диуретические препараты).
Стабилометрическое исследование проводилось до начала лечения и после его окончания.
На фоне лечения с применением стабилотренажера с биологической обратной связью отмечена положительная динамика показателей статического равновесия. Статистически значимые изменения после курса реабилитации на стабилотренажере в 1 а группе были выявлены следующие. После лечения уменьшилась девиация центра давления в сагиттальной плоскости (y, мм.) на 24%, уменьшился показатель длины статокинезиограммы (L, мм.) на 16%, уменьшилась площадь статокинезиограммы (S, мм) на 40%, скорость перемещения ЦД уменьшилась на 9%, коэффициент Ромберга уменьшился на 27%.
Динамика изменения стабилометрических показателей прослеживается и у пациентов 1 б группе. После лечение отмечено статистически значимое уменьшение девиации центра давления в сагиттальной плоскости (y, мм.) на 23%, уменьшение показателя длины статокинезиограммы (L,мм.) на 18%, уменьшение площади статокинезиограммы (S, мм) на 43%, скорость перемещения ЦД уменьшилась на 20% , уменьшение коэффициента Ромберга на 31% (Таблица №5.2.2).
В качестве примера можно рассмотреть следующий клинический пример.
Больной К., 48 лет, участник боевых действий на территории республики Афганистан. В 1987 году во время военной службы перенес ЧМТ: минно взрывную травму с потерей сознания на несколько часов (ушиб головного мозга легкой степени тяжести), лечился в медсанчасти. Резидуальный период боевой ЧМТ составляет 25 лет. С момента получения ЧМТ появились жалобы на периодические головные боли, давящего характера, периодическое головокружение, покачивание при ходьбе, общую слабость. В неврологическом статусе: Слабость конвергенции. Асимметрия носогубных складок, сглажена правая носогубная складка. Сухожильные рефлексы с рук и ног без четкой разницы сторон. Положительный симптом Маринеску с 2 сторон. В позе Ромберга отклоняется вправо, координаторные пробы выполняет с мимопопаданием с 2 сторон, при пальце-носовой пробе отмечается интенционный тремор рук.
Заключение узких специалистов: Отоларинголог – без патологии. Окулист – Ангиопатия сетчатки OU. Психиатр - церебрастенический синдром.
Таким образом, в клинической картине в периоде остаточных явлений боевой ЧМТ у пациента отмечаются преобладают следующие синдромы: церебрально-очаговый с вестибулопатией и астенический синдромы. На рисунке представлены статокинезиограммы пациента до и после лечения с применением методики «Тренажер равновесия» с биологической обратной связью. Пациент получил 7 процедур, лечение переносил хорошо.
За время лечения отмечает улучшение самочувствия, уменьшились жалобы на головокружение. До лечения пациент выполнял задания в следующем объеме: тренажер статической опороспособности, 1 модификация выполнял на 64 %, 2 модификация на 68%, тренажер «Стрелок» - 53%, тренажер «Мишень» - 86%. После лечения улучшился процент выполнения заданий с биологической обратной связью: тренажер статической опороспособности, 1 модификация выполнял на 71 %, 2 модификация на 91%, тренажер «Стрелок» - 57%, тренажер «Мишень» - 94%.
На фоне лечения у пациентов 1 а и 1 б групп (основные группы) достоверно снизились нарушения черепно-мозговых нервов, в том числе глазодвигательные нарушения, уменьшились пирамидная симптоматика, координаторные нарушения и общий балл неврологического статуса.
На фоне лечения отмечается улучшение показателей качества жизни у пациентов с последствиями боевой ЧМТ (таблица 5.2.4). У больных в группе 1а (основная группа) отмечается достоверное улучшение следующих показателей качества жизни: физическое функционирование (PF, р=0,002), ролевое физическое функционирование (RP, р=0,004), боль (BP, р=0,001), общее состояние здоровья (GH, р=0,003), жизнеспособность (VT, р=0,005), психическое здоровье (МН, р=0,022), физический компонент здоровья (PCS, р=0,002), психический компонент здоровья (MCS, р=0,011). Следовательно, проведенное лечение способствует улучшению как физического, так и психологического компонентов здоровья.
У пациентов с ушибом мозга легкой или средней степени тяжести (основная группа) отмечается достоверное улучшение следующих показателей качества жизни: физическое функционирование (PF, р=0,004), ролевое физическое функционирование (RP, р=0,005), боль (BP, р=0,001), общее состояние здоровья (GH, р=0,001), жизнеспособность (VT, р=0,002), психическое здоровье (МН, р=0,041), физический компонент здоровья (PCS, р=0,003), психический компонент здоровья (MCS, р=0,018). При этом, в контрольной группе (2а) так же отмечается достоверное снижение показателя боль (BP, р=0,014).
Таким образом, применение стабилотренинга с использованием БОС в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов с последствиями боевой ЧМТ различной степени тяжести позволяет улучшить результат восстановительного лечения. При этом, на фоне лечения отмечаются не только улучшение клинических показателей, данных стабилометрического исследования, но и показателей качества жизни.