Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-32
Глава 2. Материалы и методы исследования 32-49
Глава 3. Результаты исследования. Клиническая характеристика пациенток 49-58
Глава 4. Данные лабораторных методов исследования 58-61
Глава 5. Результаты электромиографического обследования 61-78
Глава 6. Результаты морфологического и иммуногистохимического методов исследования 78-111
Клинические примеры 111-128
Глава 7. Обсуждение 128-139
Выводы 140-141
Библиографический список использованной литературы 141-1
- Материалы и методы исследования
- Результаты исследования. Клиническая характеристика пациенток
- Данные лабораторных методов исследования
- Результаты электромиографического обследования
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Около 2 миллиардов человек во всем мире употребляют спиртные напитки, а более 76 миллионов страдают алкогольной зависимостью. Большинство научных работ, посвященных различным аспектам алкогольной болезни, были проведены на мужском контингенте обследованных, так как предполагалось, что либо не существует гендерных различий при развитии алкогольной болезни, либо данное заболевание не столь актуально для женщин [Anderson P., 2006]. В результате проблема осложнений хронической алкогольной интоксикации у женщин остается мало изученной.
Экспериментальные исследования, посвященные изучению структурно-
функциональных характеристик скелетных мышц, показали наличие гендерных
особенностей, что может быть причиной различий клинических и
морфологических проявлений нервно-мышечных нарушений при хронической алкогольной интоксикации у мужчин и женщин.
До настоящего времени остается до конца неизученным вопрос о влиянии гендерного фактора на развитие и течение полиневропатического синдрома при хронической алкогольной интоксикации. Также требует дальнейшего изучения вопрос о сочетанном поражении скелетных мышц и периферических нервов у женщин с алкогольной болезнью. Предполагается участие различных патогенетических механизмов в развитии нервно-мышечной патологии у мужчин и женщин на фоне длительного злоупотребления алкоголем, что делает исследование в данном направлении весьма актуальным.
Цель исследования
Изучить клинические, биохимические, нейрофизиологические проявления алкогольной невропатии и миопатии, а также морфометрические и иммуногистохимические характеристики алкогольной миопатии у женщин с хронической алкогольной интоксикацией.
Задачи исследования
-
Изучить частоту встречаемости и сроки развития нервно-мышечных нарушений при хронической алкогольной интоксикации у женщин.
-
Проанализировать клинические и электромиографические проявления полиневропатии при хронической алкогольной интоксикации у женщин.
-
Проанализировать клинические и электромиографические проявления миопатии при хронической алкогольной интоксикации у женщин.
-
Изучить состояние ростовых гуморальных факторов (инсулиноподобный фактор роста-I) у женщин с хронической алкогольной интоксикацией.
-
Исследовать морфометрические и иммуоногистохимические проявления алкогольной миопатии у женщин.
-
Проанализировать ведущие патогенетические механизмы повреждения периферических нервов и скелетных мышц при хронической алкогольной интоксикации у женщин.
Научная новизна проведенных исследований
В работе впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое, биохимическое и морфологическое исследование нервно-мышечных нарушений при хронической алкогольной интоксикации у женщин.
Определены частота и сроки развития хронической алкогольной полиневропатии и миопатии у женщин. Установлено, что алкогольная полиневропатия развивается раньше, и встречается чаше, чем хроническая алкогольная миопатия.
Описан клинический полиморфизм алкогольной полиневропатии у женщин в зависимости от характера употребления алкогольных напитков и сопутствующих алиментарных и диспепсических факторов.
Впервые показано, что доза употребляемого алкоголя у женщин влияет на развитие и прогрессирование полиневропатического синдрома и атрофического процесса в скелетных мышцах.
В качестве основных патогенетических механизмов атрофии мышечных волокон при хронической алкогольной интоксикации у женщин рассматриваются нарушение системных механизмов белкового синтеза и развитие апоптотических процессов в скелетной мышце.
Практическая значимость работы
В работе показано, что характер употребления алкогольных напитков влияет на развитие и течение алкогольной полиневропатии. Запойное употребление спиртных напитков в сочетании с полидефицитарным состоянием приводит к развитию остро-подострой моторно-сенсорной полиневропатии. Хроническая алкогольная интоксикация, не сопровождающаяся дефицитом питания и диспепсическими явлениями, является этиологическим фактором дистальной симметричной преимущественно сенсорной полиневропатии, характеризующейся медленным прогрессирующим течением.
Развитие атрофического процесса в скелетных мышцах у женщин зависит от дозы потребляемого алкоголя.
Показана информативность стимуляционной ЭМГ в диагностике алкогольной полиневропатии с преимущественным поражением толстых хорошо миелинизированных волокон нервов конечностей у женщин с хронической алкогольной интоксикацией. ЭМГ-исследование позволяет выявить поражение толстых хорошо миелинизированных волокон периферических нервов на ранних стадиях, а также определить ведущий патогенетический механизм повреждения. В то же время метод стимуляционной ЭМГ не позволяет объективизировать повреждение тонких слабо миелинизированных волокон периферических нервов, даже при наличии клинических проявлений полиневропатии.
Установлено, что наиболее информативным методом диагностики хронической алкогольной миопатии у женщин является морфометрическое и иммуногистохимическое исследование биоптата скелетной мышцы.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную практику в клинике нервных болезней Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Результаты исследования используются в программах постдипломного образования на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им И.М.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
-
Наиболее частыми проявлениями алкогольной болезни у женщин являются полиневропатия и миопатия, которые протекают независимо друг от друга, но часто сочетаются.
-
Алкогольная полиневропатия у женщин является более частым и ранним проявлением алкогольной болезни, чем хроническая алкогольная миопатия.
-
У женщин на фоне запойного характера употребления алкоголя клинически и электромиографически отмечается более выраженное поражение быстропроводящих хорошо миелинизированных волокон нервов конечностей, вероятно, обусловленное сопутствующим дефицитарным состоянием.
-
Стимуляционная ЭМГ является информативным методом диагностики алкогольной полиневропатии с поражением толстых хорошо миелинизированных волокон периферических нервов. Данный метод не позволяет объективизировать повреждение тонких волокон нервов.
-
Для верификации мышечного уровня поражение необходимо исследование биоптата скелетной мышцы с использованием морфометрических и иммуногистохимических методов.
-
Морфологической основой хронической алкогольной миопатии у женщин является атрофия мышечных волокон I и II типов. Степень выраженности атрофического процесса в скелетной мышце зависит от дозы употребляемого алкоголя.
Степень обоснованности и достоверности полученных результатов.
Высокая степень достоверности и обоснованности результатов
диссертационной работы обусловлена использованием достаточного
клинического материала с применением современных нейрофизиологических и
патоморфологических методов исследования. Достоверность полученных данных
основывается на адекватной выборке пациентов, с учетом разработанных
критериев включения, применении современных инструментальных
нейрофизиологических методов обследования, включавших стимуляционную и
игольчатую ЭМГ, использовании патоморфологических методов исследования
биоптата скелетной мышцы, а также высокоточной статистической обработке
результатов с использованием пакета профессиональных программ
статистического анализа.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 02.06.2015г.
Основные положения и результаты исследования были доложены на Х Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012г.), II Молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS» (Москва, 2013г.).
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в разработке дизайна научной работы, постановке цели и задач, критериев включения пациентов в исследование и отборе их в исследуемую группу, проведении клинического неврологического обследования, выполнении стимуляционной и игольчатой ЭМГ, участии в первичной обработке биопсийного материала, обработке полученных результатов морфологического исследования, а также формировании базы данных, проведении статистической обработки и анализа полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.11 -нервные болезни - область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. Диссертация соответствует областям исследования: пункт №5, №17. Отрасль науки: медицинские науки.
Также диссертация соответствует паспорту научной специальности: 03.03.01 - физиология - область науки связанная с изучением функционирования организма животных и человека; использует поведение, физиологические, биохимические, генетические, молекулярно - биологические подходы для анализа функций организма. Диссертация соответствует областям исследования: пункт №6, №10. Отрасль науки: биологические науки, медицинские науки.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, выводов и списка литературы, содержащего 39 отечественных и 110 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 53 рисунками.
Материалы и методы исследования
Хронический алкоголизм представляет собой заболевание, характеризующееся синдромом наркоманической алкогольной зависимости, вследствие которого наступают специфические соматические, нервно психические расстройства и возникают социальные конфликты [14]. В настоящее время смертность от алкоголизма и непосредственно связанных с ним заболеваний стоит на третьем месте, уступая только смертности от сердечнососудистых заболеваний и злокачественных новообразований. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире в результате употребления алкоголя ежегодно умирает 3,3 миллиона человек, что составляет 5,9% всех случаев смерти [123,146]. Потребление алкоголя приводит к смерти и инвалидности лиц трудоспособного возраста. Среди людей в возрасте 20-39 лет примерно 25% всех случаев смерти связаны с алкоголем [42,146].
За последние полвека уровень потребления спиртных напитков в России вырос в несколько раз. По данным ВОЗ, для формирования алкогольной зависимости достаточно еженедельного употребления крепких (более 25 об. % этанола) алкогольных напитков в количестве более 150мл. В соответствии со стандартами ВОЗ, уровень потребления алкоголя, превышающий 9 литров на человека в год, считается опасным для здоровья нации. По данным, представленным в докладе ВОЗ за 2010г., Россия занимает 4-ое место в мире по потреблению алкоголя на душу населения в возрасте старше 15 лет. В РФ употребляется 15,1л алкоголя в год. Первое место по этому показателю занимает Беларусь (17,5л), второе - Молдавия (16,8л), третье - Литва (15,4л) [8,18,136]. Общее потребление алкоголя на душу населения в мире в 2010 году среди мужчин и женщин составило в среднем 21,2л и 8,9л чистого спирта соответственно. Отмечается увеличение числа людей, злоупотребляющих алкоголем, причем в основном за счет лиц молодого детородного возраста [18,23].
Важно отметить, что по распространенности нарушений, связанных с употреблением алкоголя, Россия занимает второе место в мире (18,2% населения -30,8% среди мужчин и 6,7% среди женщин) после Венгрии (19,3% населения). Распространенность алкоголизма в РФ среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет 9,3% (по этому показателю Россия уступает лишь Белоруссии и Венгрии) [136,146].
При анализе показателей заболеваемости и смертности, связанных с алкоголем, отмечаются гендерные различия. Процентная доля случаев смерти обусловленных алкоголем среди мужчин составляет 7,6% всех случаев смерти по сравнению с 4% случаев смерти среди женщин.
Алкоголизм у женщин имеет некоторые особенности, в частности, женщины более восприимчивы к токсическому воздействию этанола и его метаболитов, а также к развитию заболеваний, обусловленных употреблением алкоголя. У женщин злоупотребление алкогольными напитками достоверно чаще приводит к развитию таких осложнений, как алкогольная болезнь печени, остеопороз, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение центральной и периферической нервной системы, рождение детей с фетальным алкогольным синдромом и самопроизвольные аборты. В настоящее время установлено, что хроническое употребление алкоголя повышает риск преждевременной смерти у женщин в 5,2 раза, у мужчин - в 3,0 раза [8,23,24].
Одним из важных физиологических различий между мужчинами и женщинами в отношении метаболизма алкоголя является скорость всасывания и, как следствие, уровень алкоголя в крови. Употребление одинаковой дозы алкоголя приводит к более высокой его концентрации в крови у женщин с учетом массы тела. Также, как у мужчин, у женщин в желудке всасывается до от общего количества алкоголя, однако более низкий уровень алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка у женщин приводит к более высокой концентрации алкоголя в крови. Известно, что мужчины имеют более высокое, по сравнению с женщинами, содержание воды в организме, в результате чего у женщин поглощенный алкоголь растворяется в меньшем количестве воды, что способствует увеличению его концентрации в крови. Получены данные о повышении уровня ацетальдегида (метаболита этанола) в фазу менструального цикла, сопровождающуюся повышением уровня эстрогена, что также приводит к увеличению содержания алкоголя в крови, и, как следствие, к развитию алкогольной интоксикации у женщин [15,32,39].
Согласно современным представлениям, хроническая алкогольная интоксикация лежит в основе алкогольной болезни, рассматриваемой как комплекс психических, неврологических и соматических расстройств, связанных с регулярным употреблением алкоголя [14,26,29]. Алкогольная болезнь – заболевание, при котором длительная интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма, проявляющихся соответствующей клинической симптоматикой [29]. В последние годы особое внимание уделяется изучению роли гендерного фактора в развитии осложнений хронической алкогольной интоксикации.
Наиболее частыми проявлениями алкогольной болезни являются алкогольная полиневропатия и миопатия, которые встречаются чаще, чем цирроз печени (диагностируется у 15-20% больных), поражение желудочно-кишечного тракта (30-50%), кардиомиопатия (15-35%), энцефалопатия (1%) [11,26]. По мнению ряда авторов, патогенетические механизмы различных проявлений алкогольной болезни у женщин могут отличаться от таковых у мужчин [15,39,40].
Наиболее часто встречающейся формой поражения нервной системы при хроническом алкоголизме является полиневропатия. По данным различных авторов, частота клинических форм алкогольной полиневропатии составляет 9 12
30%, а частота субклинических форм - 67-70% [16,40,41]. Токсическое действие алкоголя на периферическую нервную систему было отмечено еще в 1787г. J. Lettsom ом. Впервые симптомы этой болезни были описаны профессором стокгольмского института Magnus Huss в 1852 г. в книге «Alcoholismus chronicus». В 1887 г. выдающийся русский психиатр С.С. Корсаков защитил докторскую диссертацию «Об алкогольном параличе» [17].
Поражение периферической нервной системы у больных хроническим алкоголизмом характеризуется клиническим полиморфизмом и многофакторностью патогенеза, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к лечению. Выделяют две основные формы алкогольной полиневропатии: хроническую и остро-подострую, которые имеют различные клинические проявления и механизмы развития, но могут сочетаться друг с другом [16,20]. Более часто развивается хроническая токсическая полиневропатия, обусловленная прямым токсическим воздействием этанола и его метаболитов, и сопровождающаяся преимущественным поражением тонких слабо миелинизированных и немиелинизированных волокон, проводящих болевую и температурную чувствительность и обеспечивающих вегетативно-трофические функции. Морфологической основой поражения периферических нервов при хронической алкогольной интоксикации является аксональная дегенерация, сопровождающаяся вторичной миелинопатией в виде сегментарной де - и ремиелинизации. [19,27].
Результаты исследования. Клиническая характеристика пациенток
Методом игольчатой электромиографии исследовались латеральная головка четырехглавой мышцы бедра (m. quadriceps femoris (vastus lateralis) и передняя большеберцовая мышца (т. tibialis anterior). Обследование проводилось одноразовыми концентрическими игольчатыми электродами. Оценивали наличие и выраженность денервационной спонтанной активности мышечных волокон в виде потенциалов фибриляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ), которую регистрировали в состоянии полного расслабления исследуемой мышцы в течение не менее 30 секунд после каждого изменения положения игольчатого электрода. Анализировалось также наличие и выраженность потенциалов фасцикуляций (ПФц), являющихся проявлением спонтанной активности всей двигательной единицы (ДЕ). В каждой мышце исследовали не менее 20 различных двигательных единиц, зарегистрированных при минимальном произвольном напряжении, с последующим их качественным анализом. Оценивались такие параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) как средняя длительность, средняя и максимальная амплитуды (измерение производилось от пика позитивной фазы до пика негативной фазы). Определялось количество полифазных и псевдополифазных ПДЕ (высчитывался их % от общего количества зарегистрированных ПДЕ). Анализ параметров ПДЕ производился в сравнении с возрастной нормой для исследованной мышцы. Нормы средней длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) определялись по таблицам H.P.Ludin (1980 г.) с уточнениями параметров ПДЕ по таблицам Б.М.Гехта и соавторов (1997 г.). Отклонением от нормы считалось увеличение или уменьшение средней длительности более чем на 12% от нормативных значений. При анализе результатов игольчатой ЭМГ оценивалось также наличие миопатического паттерна, для которого характерны полифазные ПДЕ уменьшенной амплитуды и длительности.
Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов скелетных мышц проводились в лаборатории миологии ГНЦ РФ Института медико-биологических проблем РАН - заведующий лабораторией доктор биологических наук, профессор, Б.С.Шенкман.
Забор биологического материла, для патоморфологического и иммуногистохимического исследования, проводился на базе нейрохирургического отделения УКБ №3 Первого МГМУ им И.М. Сеченова нейрохирургами А.В. Фарафонтовым и Д.В Бублиевским. Образцы мышечной ткани были получены путем открытой биопсии из латеральной головки четырехглавой мышцы бедра (m.quadriceps femoris - vastus lateralis) под местной анестезией 1% раствором новокаина. Пробы освобождались от жировой и соединительной ткани, фиксировались с использованием тканевого клея Tissue Tek (O.C.T.TM Compound 4583) на специально подготовленной подложке и немедленно замораживались в жидком азоте. До момента обработки пробы хранились при температуре -80С. Из биоптата мышечной ткани изготавливались гистологические препараты (серийные криостатные срезы толщиной 10мкм каждый).
Патоморфологический анализ с исследованием признаков деструкции (некроза) мышечных волокон, разрастания соединительной (признаков фиброза) и жировой ткани, лейкоцитарной инфильтрации (признаки воспаления) проводился посредством окраски гематоксилином и эозином.
Поперечные криотомные срезы толщиной 10мкм в течение 60 минут высушивали при комнатной температуре. Затем срезы помещали в воду на 10 минут. Далее для окрашивания на срезы капали раствор гематоксилина (Sigma, США) и выдерживали при комнатной температуре в течение 10 минут. После этого срезы промывали в течение 1 минуты в воде. Далее на срезы наносился раствор эозина (Sigma, США). В растворе эозина препараты выдерживались при комнатной температуре в течение 4 минут. Затем их вновь промывали водой в течение 1 минуты. После этого препараты подвергались дегидратации в батарее спиртов восходящей концентрации. Срезы на 5 секунд последовательно помещались в растворы этилового спирта 50%, 60%, 70%, 80% 96%. Далее срезы на 5 секунд последовательно помещали в раствор ксилола 1 и ксилол 2 соответственно. После чего препараты заключали в канадский бальзам (AppliChem, Германия) под покровное стекло. Затем препараты фотографировали при 20-кратном увеличении объектива с использованием микроскопа фирмы Leica Q500MC (Германия), соединенного с цветной фотокамерой Leica модель DC300F. Анализ формы и ориентировочно, размеров мышечных волокон, а также выявление признаков фиброза, некроза, лейкоцитарной и жировой инфильтрации производился по фотографиям при помощи программного обеспечения Leica Qwin. Рисунок №1. Окраска гематоксилином и эозином (20-кратное увеличение объекива). Контроль.
Иммуногистохимический анализ мышечных срезов, окрашенных моноклональными антителами против МНС I и МНС II. Поперечные криотомные срезы замороженной мышечной ткани (латеральная головка четырехглавой мышцы бедра) толщиной 10мкм в течение 60 минут высушивали на воздухе при комнатной температуре. Затем при комнатной температуре срезы помещали в PBS (рН 7,2) на 10 минут. Для окрашивания против миозинов в качестве первичных антител использовали моноклональные антитела против МНС I и МНС II (Novocastra Laboratories, CША), которые разводили в РBS в соотношении 1:40. Инкубацию срезов с первичными антителами проводили во влажной камере при температуре +37С в течение 60 минут. После этого препараты 3 раза по 5 минут промывали в PBS. Далее на препараты раскапывали вторичные, FITC-конъюгированные поликлональные антитела козы против иммуноглобулинов мыши (Sigma, США), которые разводили в PBS в соотношении 1:100. Срезы с вторичными антителами инкубировали во влажной камере в темном месте при комнатной температуре в течение 60 минут. Затем срезы повторно промывали в PBS 3 раза по 5 минут. После этого препараты заключали в среду, стабилизирующую флуоресцентную метку (Fluoromount-G, Southern Biotech) под покровное стекло. Далее препараты фотографировали при 20-кратном увеличении объектива с использованием флуоресцентного микроскопа фирмы Leica Q500MC (Германия), соединенного с цветной фотокамерой Leica модель DC300F. Подсчет числа волокон, экспрессирующих разные изоформы МНС (быстрые или медленные изоформы волокон) и измерение средней площади поперечного сечения мышечных волокон проводился по фотографиям при помощи программного обеспечения Leica Qwin. Для подсчета относительного содержания быстрых (МНС I) и медленных (МНС II) изоформ тяжелых цепей миозина анализировалось не менее 200 волокон каждого типа. Оценка соотношения мышечных волокон I и II типа проводилась на основании сравнения % содержания мышечных волокон у пациентов с аналогичными показателями в контрольной группе. В контрольной группе % содержания мышечных волокон I и II типа в исследуемой мышце составил соответственно 49,1±2,7% и 48,6±2,6%.
Данные лабораторных методов исследования
Детальный анализ анамнестических данных и медицинской документации показал, что чувствительные нарушения в голенях и стопах, в виде ощущения онемения, «ползания мурашек», болей различной интенсивности развивались у пациенток в среднем через 4,5±0,2 года злоупотребления алкогольными напитками. При более длительном употреблении этанол-содержащих напитков, в среднем через 6,6±0,6 лет, развивалась слабость и похудание мышц бедер и тазового пояса.
При сборе анамнеза и анализе медицинской документации было также установлено, что 9 (30,0%) пациенток перенесли эпизод остро-подостро развившейся слабости в мышцах голеней и стоп, которая нарастала в течение от нескольких дней до 1-2 недель и сохранялась на протяжении 2-3 недель. 6 из этих больных из-за выраженной слабости не могли самостоятельно передвигаться и нуждались в постороннем уходе. Помимо двигательных нарушений у 6 (66,7%) пациенток отмечались режущие стреляющие боли в мышцах голеней и стоп интенсивностью до 7-8 баллов по ВАШ. Указания на боли в мышцах бедер, потемнение мочи отсутствовали. Данное состояние во всех случаях развивалось на фоне длительного (в течение 3-4 недель) периода злоупотребления этанол-содержащими напитками (запои) и дефицита питания. Во время запоев пациентки испытывали тошноту, чувство «отвращения» к пище. Указанные проявления сопровождалось рвотой и диареей. Трое из этих пациенток отмечали значительную потерю массы тела (10,7±2,3кг) за непродолжительный период времени (2-4 месяца). Во всех случаях проводилось лечение (отмена алкоголя, полноценное питание, витамины группы В), на фоне которого постепенно нарастала сила в ногах, регрессировал болевой синдром.
При клиническом неврологическом исследовании у 27 (90,0%) больных выявлялись нарушения болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах ног в виде гипестезии (18 пациенток - 66,7%), гиперестезии (4 пациентки - 14,8%), а также сочетания гиперестезии с аллодинией (5 пациенток - 18,5%). У 21 (77,8%) из них изменения болевой и температурной чувствительности в виде гипестезии или гиперестезии отмечались также в области предплечий и кистей (рисунок №8).
Тактильная чувствительность была снижена в ногах у 14 (46,7%) пациенток, в руках – у 7 (23,3%). Снижение вибрационной чувствительности в стопах отмечалось у 24 (80,0%) обследованных. У 6 (20,0%) пациенток выявлено также снижение вибрационной чувствительности в кистях рук. Среднее значение вибрационной чувствительности на дистальной фаланге первого пальца стопы в группе обследованных составило 4,1±0,4 баллов (норма - 8 баллов), а на первой фаланге большого пальца кисти – 7,2±0,2 балла (норма -8 баллов). Мышечно 55 суставное чувство было снижено в ногах у 18 (60,0%), в руках – у 6 (20,0%) пациенток. У 24 (80,0%) больных выявлялись клинические проявления сенситивной атаксии в виде ощущения «подушки под ногами», появления или усиления неустойчивости при ходьбе в ночное время, при недостаточном освещении и при закрывании глаз.
Рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц, карпорадиальные рефлексы были снижены у 5 (16,7%) пациенток, оставались живыми – у 23 (76,7%), оживленными с расширением рефлексогенных зон - у 2 (6,6%). Коленные рефлексы не вызывались у 11 (36,7%) обследованных, были снижены – у 6 (20,0%), оставались живыми – у 12 (40,0%), оживленными с расширением рефлексогенных зон – у 1 (3,3%). Ахилловы рефлексы не вызывались у 23 (76,7%) больных, были снижены у 3 (10,0%), оставались живыми – у 4 (13,3%). Патологические рефлексы отсутствовали у всех пациенток (рисунок №9). Рисунок №9. Характеристика сухожильных и периостальных рефлексов в обследованной группе.
Анализ двигательной сферы (рисунок №10) показал, что в обследованной группе у 21 (70,0%) пациентки выявлялся двигательный дефект в виде нижнего проксимального парапареза, сопровождавшегося снижением мышечного тонуса и гипотрофией мышц бедер.
В тоже время, у 13 пациенток нижний проксимальный парапарез сочетался со слабостью в мышцах голеней и стоп, преимущественно в разгибательных группах мышц. В 8 случаях двигательный дефект распространялся также на мышцы плечевого пояса, а у 4 пациенток снижение силы выявлялось и в кистях рук.
Симптомы мозжечковой атаксии в виде интенционного дрожания при выполнении динамических координаторных проб и неустойчивости в пробе Ромберга выявлялись у 14 (46,7%) пациентов. Во всех случаях клинические проявления мозжечковой атаксии сочетались с признаками сенситивной атаксии. Таким образом, атактический синдром имел смешанный характер.
При неврологическом обследовании у всех 9 пациенток с наличием в анамнезе эпизодов остро-подостро развившегося нижнего дистального парапареза на фоне запойных состояний и диспепсических явлений выявлялись нарушения поверхностной и глубокой чувствительности в дистальных отделах ног, а у 3 (33,3%) – отмечались также нарушения всех видов чувствительности в дистальных отделах рук. Анализ двигательной сферы показал отсутствие ахилловых рефлексов у всех пациенток. В 5 (55,6%) случаях выявлялся также нижний дистальный вялый парапарез с преимущественным поражением разгибателей стоп.
В целом в указанной группе больных отмечались более выраженные проявления дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии с преимущественным поражением быстропроводящих волокон нервов верхних и нижних конечностей.
Анализ медицинской документации показал, что помимо алкогольной полиневропатии и миопатии, у обследованных пациенток отмечались и другие проявления алкогольной болезни (таблица №6). Так, в 9 (30,0%) случаях были диагностированы заболевания печени: у 4 пациенток - цирроз печени токсической этиологии, у 5 – токсический гепатит. Алкогольное поражение желудочно-кишечного тракта отмечалось у 16 (53,3%) больных: у 8 (50,0%) - язвенная болезнь 12-типерстной кишки, у 5 (31,2%) – язвенная болезнь желудка, у 3 (18,7%) - хронический панкреатит. В 4 (13,3%) случаях диагностирована токсическая кардиомиопатия.
Следует отметить, что у всех пациенток с запойным характером употребления алкоголя (n=9) имели место заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки), которые могли способствовать развитию дефицитарных состояний.
При оценке результатов биохимического анализа крови (таблица №7) у 16 (53,3%) больных выявлено значительное повышение уровня ГГТ, причем в 3 (18,7%) случаях уровень ГГТ превышал показатели нормы более чем в 10 раз. Средний показатель ГГТ в исследуемой группе составил 184,2±40,6ед/л (контроль 19,0±3,2ед/л). У 7 (23,3%) пациенток наряду с повышением уровня ГГТ, также выявлялось повышение ACT и АЛТ в плазме крови. Средний показатель ACT в группе в целом составили 47,1±9,0ед/л (контроль 19,0±2,3ед/л); АЛТ -33,9±5,8ед/л (контроль 19,8±5,9ед/л).
Таким образом, увеличение в плазме крови не только ГГТ, но и ACT и АЛТ свидетельствует о длительном токсическом воздействии этанола и продуктов его метаболизма на функцию печени.
Результаты электромиографического обследования
Анализ биоптатав скелетных мышц пациенток с проксимальным парапарезом (1D) и без него (2D) показал, что в обеих группах отмечалось уменьшение площади поперечного сечения мышечных волокон, как II-го, так и I-го типа (таблица №15). Однако, в группе с проксимальным парапарезом, отмечалось более значительное уменьшение размеров площади поперечного сечения мышечных волокон I-го типа, в сравнении с группой пациенток без пареза. Анализ площади поперечного сечения мышечных волокон II-го типа не выявил достоверных различий между группами. В обеих группах отмечалась трансформация миозинового фенотипа в сторону увеличение количества «быстрых» мышечных волокон II типа. Однако по данному параметру достоверного различия между группами выявлено не было. Также в обеих группах выявлена значительная вариабельность ППС мышечных волокон обоих типов.
Индивидуальный анализ биоптатов скелетной мышцы показал, что в исследуемых пробах не было образцов без атрофии мышечных волокон, а также с изолированной атрофией мышечных волокон 1-го или П-го типа. Однако обращало внимание, что в 12 случаях отмечалась преимущественная атрофия «быстрых» мышечных волокон II типа.
На основании результатов морфометрического исследования все пациенты были разделены на 2 группы (таблица №16). В 1А группу вошли 12 больных с преимущественной атрофией мышечных волокон II типа (средний показатель ППС составил 2158,2±125,3мкм2, контроль 4615,9±166,9мкм2), при относительной сохранности MB I типа (4149,9±28,4мкм2, контроль -4975,5±211,7мкм2). Во 2А группу были включены 18 пациенток с атрофией мышечных волокон обоих типов. Средний показатель ППС волокон I типа во 2А группе составил 2895,9±50,6 мкм2 (контроль - 4975,5±211,7мкм2), II типа -1862,2±73,9мкм2 (контроль - 4615,9±166,9мкм2) (рисунок № 37а,б).
В обеих группах отмечалась трансформация миозинового фенотипа в сторону увеличения доли мышечных волокон, содержащих «быстрые» тяжелые цепи миозина II типа. Соотношение мышечных волокон 1-го и П-го типа в 1А группе составило 39,3±2,1% и 55,9±2,1%. Во 2А группе - 37,6±2,3% и 57,9±1,9% соответственно (соотношение мышечных волокон 1-го и П-го типа в контрольной группе соответственно составило 49,1±2,7% и 48,6±2,6%). По данному параметру достоверного различия между группами 1А и 2А не выявлено (рисунок № 38 а, б, в). Пациентки группа 2А. 7 6 4 2 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Количество мышечных волокон, % мышечные волокна I типа R4 - мышечные волокна II типа В обеих группах пациенток отмечалась значительная вариабельность ППС мышечных волокон обоих типов (рисунок №39 а,б).
В 1А и 2А группах пациенток отмечалось достоверное, в сравнении с контролем, уменьшение числа миоядер, приходящихся на один поперечный срез мышечного волокна (рисунок № 40). В группе 1А на один поперечный срез мышечного волокна в среднем приходилось 2,41±0,06 миоядер, в группе 2А -1,73±0,03 (контрольная группа - 2,86±0,03). В группе 2А отмечалось достоверное уменьшение числа миоядер в сравнении, как с контролем, так и с группой 1А (таблица №17).
Клинический анализ показал, что в группе 2А чаще отмечался нижний проксимальный парапарез, и его степень была более выражена по сравнению с группой 1А. Так во 2А группе слабость мышц бедер и тазового пояса выявлялась у 14 (77,8%) пациентов, в 5 (35,7%) случаях степень пареза достигала 3 баллов, в 9 (64,3%) - 4 баллов. Тогда как в 1А группе снижение силы в мышцах тазового пояса и бедер отмечалось у 7 (58,3%) пациентов. Снижение силы до 3 баллов имело место у 2 (16,7%), до 4 – у 2 (16,7%) больных, в 3 (25,0%) случаях слабость в проксимальных группах мышц ног выявлялась только при функциональных нагрузках. Клинические проявления дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии отмечались у всех больных 1А группы и у 16 (88,9%) пациенток 2А группы. Во всех случаях выявлялись нарушения поверхностной и глубокой чувствительности по полиневропатическому типу в виде «носков». Двигательный дефект в виде слабости в разгибателях стоп отмечался у 4 (33,3%) пациенток 1А группы и у 10 (55,6%) - 2А группы и сопровождался снижением или выпадением ахилловых рефлексов, гипотрофией мышц голеней и стоп.
Таким образом, у обследованных больных с хронической алкогольной интоксикацией выявлено дозозависимое поражение мышц бедер и тазового пояса. Полиневропатический синдром имел сходные клинические проявления в обеих группах. Однако у пациенток, употреблявших более высокие дозы алкоголя, несколько чаще отмечалась слабость в дистальных отделах ног (преимущественно в разгибателях стоп), обусловленная поражением двигательных волокон нервов нижних конечностей.
По данным стимуляционной ЭМГ (таблица №19), показатели амплитуды М-ответа бедренного нерва в 1А и 2А группе достоверно не различались, однако были снижены по сравнению с контролем (рисунок № 41). Значения дистальной латенции, отражающие проводимость по нерву, не отличались от таковых в контрольной группе. Указанные изменения могут быть обусловлены как аксональным поражением бедренного нерва, так и следствием атрофии мышц бедер. Рисунок №41. Показатели амплитуды моторного ответа бедренного нерва в Функциональное состояние дистальных сегментов двигательных волокон нервов ног достоверно не отличалось у пациенток 1А и 2А групп. Выявлено статистически значимое снижение проводимости по икроножному нерву во 2А группе больных, указывающее на более значительное повреждение быстропроводящих чувствительных волокон.