Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о болезни паркин сона и немоторных нарушениях при данной патологии 12
1.1.Современные представления о болезни Паркинсона 12
1.2.Современные представления о немоторных симптомах болезни Паркинсона 14
1.3. Эмоционально-аффективные расстройства при болезни Паркин сона 17
1 .3.1. Депрессия при болезни Паркинсона 17
1.3.2. Апатия при болезни Паркинсона 19
1 .3.3. Тревога при болезни Паркинсона 21
1.4. Нарушение импульсного контроля и ассоциированные с ними расстройства при болезни Паркинсона 24
1.5.Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона 28
1.6.Нарушения сна при болезни Паркинсона 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1.Этические аспекты 34
2.2.О бъект исследования 34
2 .2.1. Характеристика пациентов с болезнью Паркинсона 35
2.3.Методы исследования 36
2 .3.1. Клинический и неврологический методы 36
2 .3.2. Нейропсихологические методы 37
2 .3.3. Методы медицинской статистики 38
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов с болезнью паркинсона 40
Глава 4. Нейропсихологическое исследование больных с болезнью паркинсона 51
4.1.Исследование импульсивных поведенческих нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона 51
4.2.Исследование тревоги у пациентов с болезнью Паркинсона 64
4.3. Исследование депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона 77
4.4.Исследование апатии у пациентов с болезнью Паркинсона 91
Глава 5. Характеристика признаков, коморбидных развитию импульсивных поведенческих нарушений у пациентов с болезнью паркинсона 103
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 107
Заключение 119
Список сокращений 122
Список литературы
- Эмоционально-аффективные расстройства при болезни Паркин сона
- Нарушение импульсного контроля и ассоциированные с ними расстройства при болезни Паркинсона
- Характеристика пациентов с болезнью Паркинсона
- Исследование депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В наши дни традиционные представления о болезни Паркинсона (БП) как о заболевании преимущественно двигательной сферы, в основе которого лежит изолированное поражение дофаминерги-ческой системы, пересмотрены: концепция клинической картины БП значительно расширилась (Chaudhuri K.R. et al., 2006; Нодель М.Р., 2011). В последние годы все больше внимания уделяется немоторным проявлениям БП. Так, на сегодняшний день исследователями и клиницистами общепризнанно, что данное заболевание характеризуется широким спектром немоторных нарушений, которые отмечаются практически у всех пациентов, независимо от стадии болезни и возраста дебюта (Яхно Н.Н., 2011; Жукова И.А., 2010; Федорова Н.В., 2012; Богданов Р.Р., 2013). На сегодняшний день установлено, что с поражением черной субстанции коррелируют лишь основные двигательные симптомы заболевания. Дегенеративный процесс при БП вовлекает также и другие группы нейронов в различных зонах головного мозга и в периферической нервной системе, что лежит в основе многочисленных немоторных проявлений болезни (Barone et al. 2009; Левин О.С., 2011, Похабов Д.В., 2008).
К недвигательным нарушениям относятся эмоционально-аффективные, когнитивные, поведенческие расстройства (нарушения импульсного контроля, импульсивные нарушения) и расстройства сна (Мирецкая А.В., 2008; Залялова З.А., 2009, Никитина А.В., 2014). Согласно литературным данным, они сопровождают все стадии БП, их частота возрастает по мере увеличения тяжести и длительности заболевания (Aarsland D. et al., 2007; Martinez-Martine P. et al., 2007; Хныкина Т.А., 2011). Некоторые из этих расстройств появляются или усугубляются при развитии флуктуаций симптомов (феномен «изнашивания дозы», синдром «включения-выключения»). При этом одни расстройства проявляются при ограниченной двигательной активности пациентов («выключение»), другие расстройства – при оптимальном двигательном самочувствии («включение») или при смене фаз «включения» – «выключения» (Голубев В.Л., 2006; Смоленцева И.Г., 2008).
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на значимость и широкую распространенность немоторных симптомов при БП, сведения об их частоте, степени выраженности в клинической картине противоречивы. Данные литературы не дают полного представления о факторах, влияющих на выраженность
и прогрессирование недвигательных расстройств при БП, в связи с чем необходима всесторонняя оценка нейропсихологических изменений у этих пациентов.
Немоторные нарушения у пациентов с БП приводят к значительным нарушениям психосоциального функционирования, межличностных отношений и физического здоровья, являясь предикторами низкого качества жизни, независимо от тяжести двигательных симптомов заболевания (Левин О.С., 2002; Scaravilli T. et al., 2003). Однако данные расстройства редко диагностируются, поскольку ни сами пациенты, ни их близкие зачастую не сообщают о симптомах лечащему врачу, возможно, не подозревая их связи с БП и получаемой терапией (Weintraub D. et al., 2011). С другой стороны, диагностика ряда немоторных нарушений осложняется их клинической схожестью с другими недвигательными и двигательными проявлениями БП, их частой коморбидностью (Mc Kinlay A. et al., 2008; O’Sullivan S.S., 2008). Тесты для оценки нейропсихологического статуса занимают много времени, сложны и затруднительны для проведения и интерпретации, что препятствует проверке нейропсихических функции при стандартной клинической оценке больных с БП. Таким образом, наличие эмоционально-аффективных, когнитивных, поведенческих нарушений и расстройств сна не оценивается в рутинном порядке в клинической практике, в связи с чем они зачастую не диагностируются, и это, в свою очередь, лишает пациентов адекватной тактики лечения.
В связи с многофакторностью патогенеза и недостаточной разработанностью подходов к терапии немоторных проявлений при БП вопросы их феноменологической самостоятельности и патофизиологической общности с двигательными проявлениями заболевания актуальны. Выявление факторов риска прогресси-рования недвигательных расстройств при БП позволит проводить своевременную и адекватную терапию пациентам с высокой вероятностью их развития.
Цель исследования – изучить характер, степень выраженности некоторых немоторных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и выявить совокупность признаков, коморбидных импульсивным поведенческим расстройствам.
Задачи исследования:
-
Дать клиническую характеристику пациентов с БП в зависимости от возраста дебюта и продолжительности заболевания, клинических форм и темпа прогрессирования болезни.
-
Оценить наличие и проявления импульсивных поведенческих расстройств у больных с БП в зависимости от возраста дебюта и длительности болезни,
клинических форм и темпа прогрессирования заболевания, а также принимаемой терапии и других немоторных проявлений БП.
-
Изучить эмоционально-аффективные нарушения у пациентов с БП с разными клиническими формами и стадиями заболевания, возрастом дебюта и длительностью болезни, а также другими немоторными проявлениями БП.
-
Проанализировать когнитивные нарушения и расстройства сна у пациентов с БП с разными клиническими формами и стадиями заболевания, возрастом дебюта и длительностью болезни.
-
Выявить совокупность признаков, коморбидных развитию импульсивных поведенческих расстройств.
Научная новизна исследования. Оценено наличие и проявления импульсивных поведенческих расстройств у больных с БП в зависимости от возраста дебюта и длительности болезни, клинических форм и темпа прогрессирования заболевания, получаемой фармакотерапии. Впервые произведена оценка моторных и других немоторных симптомов (эмоционально-аффективных, когнитивных и нарушений сна) у пациентов с БП в зависимости от наличия нарушений импульсного контроля и ассоциированных с ними расстройств. Получены данные об особенностях эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с БП с разными клиническими формами и стадиями заболевания, возрастом дебюта и длительностью болезни. Определена взаимосвязь между различными немоторными проявлениями БП: импульсивными поведенческими нарушениями, эмоционально-аффективными, когнитивными и сонливостью. Выявлена совокупность признаков, сопряженных с развитием импульсивных поведенческих расстройств у пациентов с БП.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты исследования дают наиболее полную на сегодняшний день информацию о немоторных нарушениях в отношении различных форм БП. Эти данные позволят на раннем этапе выявлять группу риска с прогрессированием немоторных нарушений. Впервые показано значение основных факторов (клинической формы и стадии заболевания, возраста дебюта и длительности БП) и их влияние на развитие немоторных нарушений при БП, что дает возможность разработать научно обоснованные рекомендации по организации медицинской помощи больным с БП.
Комплексная оценка неврологических и нейропсихологических характеристик пациентов с БП позволяет выделить группу риска с прогрессированием по-
веденческих нарушений. Для объективизации немоторных нарушений при БП рекомендуется использовать специализированные нейропсихологические шкалы.
Молодой возраст дебюта БП, акинетико-ригидная форма БП, клинически выраженная тревога, дневная сонливость и высокая суммарная дневная дозировка принимаемых пациентом дофаминергических препаратов в перерасчете на эквивалентную дозу леводопы являются предикторами развития импульсивных поведенческих нарушений у этих пациентов. Выявленная совокупность признаков, сопряженных с развитием импульсивных поведенческих расстройств, позволит предположить их развитие у пациентов с БП.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в один этап. Изучали 206 пациентов с клинически достоверным диагнозом БП, соответствующих критериям включения в исследование. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, оценивали неврологический статус и проводили нейропсихологическое тестирование согласно валидизиро-ванным опросникам. Проводили статистическую обработку результатов.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с БП наличие ригидного компонента в клинической картине и ранний возраст дебюта болезни обусловливает более неблагоприятное течение заболевания.
-
У пациентов с БП отмечается сочетание нескольких импульсивных поведенческих расстройств, факторами риска которых являются молодой возраст дебюта БП, акинетико-ригидная форма БП, тревога, дневная сонливость и высокая доза агонистов дофаминовых рецепторов.
-
Для пациентов с БП характерно наличие нескольких эмоционально-аффективных расстройств в виде тревоги, депрессии и апатии, а также сочетание поведенческих нарушений, выраженных двигательных проявлений БП, лекарственно-индуцированных двигательных расстройств, избыточной дневной сонливости и когнитивной дисфункции.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается тем, что общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 206 человек. Требуемый объем выборочной совокупности был рассчитан на основании ориентировочного объема генеральной совокупности, доли признака в генеральной совокупности и величины допустимой ошибки. Для диагностики БП и немоторных нарушений использовали официальные междуна-
родные и российские рекомендации. В исследовании использованы валидизиро-ванные опросники. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (регистрационный номер № 3510 от 18 ноября 2013 г.). Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по профилю «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 43 от 14 июня 2016 г.).
Результаты работы были доложены на 16-м конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Стокгольм, Швеция, 2012 г.); 17-м международном конгрессе по БП и другим двигательным расстройствам (Сидней, Австралия, 2013 г.); третьем Всемирном конгрессе по БП (Монреаль, Канада, 2013 г.); XXI Всемирном конгрессе неврологов (Вена, Австрия, 2013 г.); XX Всемирном конгрессе по БП и другим двигательным расстройствам (Женева, Швейцария 2013 г.); XX юбилейной Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Современные техника и технологии» (Томск, Россия, 2014 г.); Едином конгрессе неврологов Европейской федерации неврологических обществ и Европейского неврологического общества (Стамбул, Турция, 2014 г.); Международном конгрессе по БП и другим двигательным расстройствам (Стокгольм, Швеция 2014 г.); 17-й Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск – Томск, Россия, 2014 г.); 1-й Европейской академии неврологии (Берлин, Германия, 2015 г.), Всемирном конгрессе неврологии (Сантьяго, Чили, 2015 г.); 18-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск – Томск, Россия, 2015 г.); 2-й Европейской академии неврологии (Копенгаген, Дания, 2016 г.); 20-м международном конгрессе по БП и другим двигательным расстройствам (Берлин, Германия, 2016 г.).
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе неврологического отделения Клиник ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Основные положения и выводы диссертации используются в учебной работе на кафедре неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Получено свидетельство о государственной ре-
гистрации базы данных № 2012620883 «Автоматизированное место врача кабинета экстрапирамидальных расстройств» (БД «АРМ ВКЭР»), заявка № 2012620425 от 11 мая 2012 г., зарегистрировано в Реестре баз данных 31.08.2012 г.
По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 3 статьи, в реферируемых журналах, входящих в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Диссертация оформлена по национальному стандарту РФ ГОСТ Р7.0.11-2011. Диссертация изложена на 177 страницах. Основная часть – 121 страница – состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 2 рисунками и 75 таблицами. Указатель литературы содержит 228 литературных источников, в том числе 56 работ российских и 172 работы зарубежных авторов. В приложении приведено описание использованных в работе анкет и шкал, а также включены не вошедшие в основной текст диссертации таблицы.
Работа выполнена при финансовой поддержке ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2014—2020 гг.» (соглашение о предоставлении субсидии №14.604.21.0150 от 01.12.2014, уникальный идентификатор RFMEFI57614X0150).
Эмоционально-аффективные расстройства при болезни Паркин сона
Фундаментальные представления о БП претерпели за последнее десятилетие определенную трансформацию, обусловленную в первую очередь достижениями молекулярной биологии, значительным прогрессом в области нейрофизиологии и нейровизуализации, неуклонным расширением экспериментальной базы. Так, в начале XIX века James Parkinson, впервые описывая пациентов с БП, указал, что у больных «чувства и интеллект не страдают» [20, 82]. В настоящее время достигнутые успехи в диагностике и лечении БП привели к увеличению продолжительности жизни пациентов с БП, и немоторные проявления вышли на первый план. Зачастую именно на поздних стадиях немоторные симптомы доминируют в клинической картине заболевания, являясь основными факторами, определяющими качество и продолжительность жизни больных с БП, и ускоряют прогрессирова-ние общей инвалидизации [38; 109; 190; 208]. Однако немоторные симптомы ча 15 сто остаются нераспознанными в клинической практике, из-за отсутствия активных жалоб со стороны пациентов и частично из-за отсутствия диагностической настороженности у врача [97; 164].
Впервые немоторные симптомы при БП систематизировал 2006 г. K. Ray Chaudhuri и его соавторы [85]. Немоторные симптомы при БП многочисленны и включают в себя нервно-психические нарушения (эмоционально-аффективные, когнитивные, психотические и поведенческие), нарушения сна и бодрствования, вегетативные нарушения, сенсорные нарушения и усталость [63; 101; 177].
В 2012 г. Anne Marie Bonnet отметила, что наличие немоторных симптомов характерно на всем протяжении БП, являясь дополнительным отягощающим фактором в общем бремени заболевания, но становятся более распространенными и очевидными с прогрессированием болезни. Так, некоторые из немоторных симптомов (депрессия, тревога, усталость и обонятельная дисфункция) имеются у пациента уже на момент верификации БП [58; 95; 203; 221]. Ряд немоторных симптомов (обонятельные нарушения, расстройства движения глаз в быструю фазу сна, запоры, депрессия и боль) могут даже за несколько лет предшествовать моторным проявлениям БП [85; 100; 150]. На развернутых стадиях БП практически у всех пациентов, имеющих моторные флуктуации, отмечается усиление немоторных симптомов [161]. Дискутируя о частоте немоторных симптомов, многие авторы сходятся во мнении, что они имеются у всех пациентов [85, 148], независимо от возраста дебюта и стадии болезни [208; 209]. Так, если на момент диагностирования БП показатель распространенности немоторных симптомов составляет 21 %, то через 7 лет – уже 88 % [162; 209].
По современным литературным данным, некоторые из немоторных симптомов реагируют на дофаминергическую терапию, и их выраженность варьирует от уровня дофаминергической стимуляции [84; 90; 137]. Однако большинство немоторных симптомов резистентны к терапии леводопой. Согласно современной гипотезе об участии серотонинергических, норадренергических и холинергических нейротрансмиттеров в патогенезе БП, немоторные симптомы являются следствием нарушения недофаминергической системы [226]. Например, развитию депрессии при БП способствует нарушение норадренер-гической передачи в лимбической системе [97]. Из этого следует, что в лечении большинства немоторных симптомов БП недофаминергическая терапия играет важную роль [10; 164]. Тем не менее, дофаминергическая дисфункция обусловливает появление многих немоторных проявлений [84]. Так, депрессия, тревога и апатия отчасти обусловлены дисфункцией дофаминергической передачи [72], что подтверждается улучшением этих проявлений на фоне приема леводопосо-держащих препаратов. С другой стороны, дофаминергическая терапия может способствовать развитию таких немоторных симптомов БП, как дофаминовый дизре-гуляционный синдром, лекарственно-индуцированные галлюцинации и психоз, атакже гипомания и импульсивно-компульсивные нарушения [87].
Для немоторных симптомов на доклинической стадии БП, предшествующих двигательным расстройствам, используют термин «премоторные». В литературе большое внимание уделяют обсуждению этих признаков, возникающих до развития принятой полной классической картины болезни. Пожалуй, самым давним и распространенным примером является наличие черт «паркинсонической личности» [27]. По мнению Anthony E. Lang, эти симптомы могут выступать как в роли факторов риска, предрасполагая к развитию заболевания, так и быть самым ранним немоторным проявлением уже начавшегося патологического процесса. В настоящее время распространена точка зрения, что патологический процесс при БП начинается в разных частях нервной системы задолго до вовлечения компактного слоя (pars compacta) черной субстанции. Симптомы, возникающие при этом, обозначаются терминами «субклинические», «продромальные» и «премоторные» [137]. Этим симптомам, относящимся к экстранигральной патологии, необходимо уделять повышенное внимание, так как имеется предположение, что они являются следствием начавшегося патологического процесса, проявлением болезни, а не просто фактором риска. Термин «премоторные» лучшим образом отражает взаимосвязь этих процессов, констатируя начало болезни и предполагая развитие в дальнейшем классически принятых двигательных проявлений БП, включающих гипокинезию, ригидность, тремор и постуральную неустойчивость [137]. Немоторные симптомы БП на сегодняшний день представлены широким спектром: эмоционально-аффективные, когнитивные, поведенческие, психотические, вегетативные расстройства и нарушения сна. Большинство из немоторных симптомов нуждается в специальных методах обследования. Изучение немоторных симптомов является одной из наиболее актуальных тем, так как эти симптомы являются социально значимыми и приводят к большим социально-экономическим потерям [13; 14]. Проблеме диагностики и коррекции немоторных симптомов у пациентов с БП необходимо уделять заслуженное пристальное внимание [142], так как именно немоторные нарушения у больных БП ухудшают показатели качества жизни в большей степени, чем выраженность двигательных нарушений. Они способствуют ухудшению повседневной активности, уменьшают комплаентность больного, отягощают течение основного заболевания. Так, депрессия часто является фактором риска развития деменции при БП. Кроме того, немоторные проявления БП значительно ухудшают качество жизни живущих вместе с пациентом или ухаживающих за ним лиц [49, 151].
Таким образом, среди немоторных симптомов особую значимость и выраженное влияние на качество жизни пациентов с БП оказывают эмоционально-аффективные (тревога, депрессия, апатия), импульсивные поведенческие (игро-мания, шопингомания, гиперсексуальность, переедание, хоббизм, пандинг, дофаминовый дизрегуляторный синдром), когнитивные нарушения и расстройства сна. Изучение этих вопросов и легло в основу настоящей работы.
Нарушение импульсного контроля и ассоциированные с ними расстройства при болезни Паркинсона
Включенные в исследование нейропсихологические тесты были направлены на выявление наиболее часто встречающихся при БП поведенческих, психотических, когнитивных и эмоционально-аффективных расстройств. Поведенческие нарушения оценивали с помощью анкеты для оценки им пульсивно-компульсивных расстройств при БП с оценочной шкалой (Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson s Disease – Rating Scale) [183; 214; 215]. Эмоционально-аффективные нарушения выявляли с помощью шкалы оценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory-II) [64; 65; 70; 225], госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) [219; 228], шкалы апатии (Apathy Scale) [185], Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (Columbia – Suicide Severity Rating Scale) [133; 138; 202]. Когнитивный статус оценивали с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) [191; 206; 207].
Сонливость выявляли, используя шкалу сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale) [135] и вопросник атак сна (Sleep Attacks Questionnaire) [193].
Психотический статус анализировали, учитывая наличие экстракампильных (малых) галлюцинаций, истинных галлюцинаций (зрительные, слуховые, соматические, мультимодальные), иллюзий, бредовых расстройств, нарушения идентификации, делирия.
Качество жизни изучали согласно самоопросникам для оценки пяти основных аспектов качества жизни EQ-5D (Five Dimension Questionnaire) [184], опроснику состояния качества жизни пациентов с БП (Parkinson s Disease Quality of Life Questionnaire-39) [5; 123; 173], опроснику «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form) [118].
В настоящей работе мы использовали валидизированные опросники. Характеристика нейропсихологических тестов, использованных в исследовании, представлена в приложении. Для унифицированной оценки дозы дофаминергических препаратов использовался показатель эквивалентной дозы леводопы, которая высчитывается по следующей формуле:
Эквивалентная доза леводопы: 100 мг леводопы= 130 мг с контролируемым высвобождением леводопы= 70 мг леводопы + ингибитор КОМТ= 1 мг прамипек-сола= 5 мг ропинирола= 50 мг пирибедила [114, 213].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 11. 5 for Windows. Обобщение и статистический анализ полученных данных проводились с использованием среды для статистической обработки данных R3.0.2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимается равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).
Описание качественных признаков проведено путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости [15; 26; 48]. Для определения статистической значимости различий качественных признаков использован анализ таблиц сопряженности (критерий 2 Пирсона с поправкой Йетса и точный критерий Фишера) [16; 32].
Проверка количественных признаков на соответствие нормальному закону распределения выполнена при помощи критерия Шапиро-Уилка [31]. Описание нормально распределенных количественных признаков представлено в виде среднего значения и стандартного отклонения M; а. Описание количественных признаков, распределение которых не соответствует нормальному закону, приведено в виде медианы и интерквартального размаха Me (Q1; Q3) [43]. Сравнение двух независимых выборок проводилось при помощи критерия Стьюдента, трех и более - дисперсионного анализа (для нормально распределенных количественных данных). Сравнение количественных данных, не соответствующих нормальному закону распределения, проводилось в случае двух выборок при помощи критерия Манна–Уитни, трех и более – при помощи критерия Краскела-Уоллиса [21; 25; 34]. При проведении множественных попарных сравнений выборок достигнутый в исследовании уровень значимости скорректирован с учетом поправки Бон-феррони [53]. Оценка взаимосвязи количественных и порядковых признаков проведена при помощи корреляционного анализа (непараметрический коэффициент корреляции Спирмена) [48].q
Характеристика пациентов с болезнью Паркинсона
Таким образом, исследование импульсивных поведенческих нарушений у пациентов с БП проводили по шкале QUIP-RS. Все пациенты с БП были разделены на две группы: с нарушениями импульсного контроля и без них. В свою очередь пациенты первой группы были разделены на две подгруппы в зависимости от количества импульсивных поведенческих нарушений: с одним и несколькими. Было установлено, что импульсивные поведенческие нарушения у пациентов с БП встречаются в 26,7 % случаев, что соответствует последним литературным данным. Так, по нашим данным, игромания встречается в 2,9 % случаев, гиперсексуальность – 6,8 %, компульсивный шопинг – 6,3 %, компульсивное переедание – 8,3 %, хоббизм – 10,7 %, пандинг – 10,2 %, дофаминовый дизрегуляционный синдром – 20,9 %.
При этом у 17,5 % пациентов с БП наблюдалась комбинация импульсивных нарушений. Статистически значимая положительная средней силы корреляцион 64 ная взаимосвязь была выявлена между компульсивным шопингом и компульсив-ным перееданием (r=0,509; p 0,001). У пациентов с несколькими импульсивными поведенческими нарушениями обнаружен самый молодой возраст дебюта БП (p 0,0001). Среди больных с нарушениями импульсного контроля преобладали лица с акинетико-ригидной формой БП, в группе без импульсивных поведенческих нарушений – с акинетико-ригидно-дрожательной формой БП (z=2,14, p=0,034). Частота встречаемости клинических форм дебюта БП и выраженность двигательных нарушений по сумме III части UPDRS не отличалась в обеих анализируемых группах.
Такие эмоционально-аффективные нарушения, как депрессия и тревога, зачастую предшествуют и/или сопровождают импульсивные поведенческие нарушения.
Средний возраст дебюта БП составил 58 (54; 67) лет у пациентов без тревоги, 59 (52; 66) лет – с субклинически выраженной тревогой, 55 (50; 69) лет – с клинически выраженной тревогой. Статистически значимых различий между группами с разной степенью выраженности тревоги не обнаружено (=0,997, p=0,607). Средний возраст пациентов с БП в группе без тревоги составил 66 (61; 73) лет, с субклинической – 64 (60; 74), с клинически выраженной – 64 (57; 75) (=0,162, p=0,922). Проводимое межгрупповое сравнение выявило статистически значимые различия у разных групп пациентов по возрасту. В группе с клинически выраженной тревогой преобладали более молодые пациенты 50—59 лет (31,4 %) по сравнению с группами без тревоги и с субклинической тревогой, где превалировали более старшие возрастные группы: 60—69 лет (44,4 % и 42,9 %) и 70—79 лет (33,3 % и 25,0 %). В возрасте до 49 лет и после 80 лет статистически значимых отличий по выраженности тревоги не было зафиксировано (таблица 29).
Полученные нами результаты соответствуют литературным данным [27; 29], согласно которым у пациентов с БП тревога может предшествовать моторным симптомам и является одной из характерных черт так называемой паркинсо-нической личности. На развернутых стадиях БП у больных с моторными флукту-ациями уровень тревоги нередко колеблется в зависимости от фазы действия препаратов леводопы. Также симптомы тревоги появляются или усиливаются при относительной передозировке дофаминергических препаратов [27, 174].
При анализе формы дебюта БП нами было установлено, что тревога преобладает у пациентов с ригидным компонентом БП (таблица 31).
Так, в группе с субклинически выраженной тревогой статистически больше лиц с акинетико-ригидно-дрожательной формой – 39 (69,6 %) больных по сравнению с другими подгруппами (z=2,38; p=0,018); в группе с клинически выраженной тревогой статистически больше лиц с акинетико-ригидной формой БП – 19 (37,3 %) пациентов по сравнению с группой лиц с субклинически выраженной тревогой.
В то же время дрожательная и дрожательно-акинетическая формы дебюта БП не имеют статистически значимых отличий ни в одной из групп по степени выраженности тревоги. Согласно нашим данным, тревога более выражена у лиц со смешанными клиническими формами БП (таблица 31).
Исследование депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона
Был проведен анализ лекарственно-индуцированных двигательных расстройств у пациентов с БП и апатией. Так, минимальная выраженность лекарственно-индуцированных двигательных расстройств (до 4 баллов согласно шкале SADIMOD) в группе лиц без апатии встречалась в 34,6 % случаев, в группе лиц сапатией – в 12,7 % (z=3,19; p=0,002), что в 2,7 раза меньше. При оценке умеренной выраженности лекарственно-индуцированных двигательных расстройств (5— 9 баллов согласно шкале SADIMOD) не было зафиксировано статистически значимых различий между группами пациентов без апатии и с апатией, и показатели составили 47,4 % и 50,7 % соответственно (z=0,31; p=0,759).
Анализ распространенности выраженных лекарственно-индуцированных двигательных расстройств (10 и более баллов по шкале SADIMOD) выявил статистически значимые различия между группами пациентов без апатии и с ней – 18,0 % и 36,6 % соответственно (z=2,77; p=0,006), что имеет соотношение 1:2 (таблица 68).
Подобная ситуация наблюдается и по встречаемости когнитивно-аффективного компонента депрессии у пациентов с апатией и без нее. Так, в группе пациентов с БП и не имеющих апатии статистически значимо преобладали лица без депрессии – 57,9 %, по сравнению со встречаемостью пациентов без депрессии в группе пациентов с апатией - 15,5 % (z=4,01, p 0,001). При этом в группе пациентов с апатией преобладали пациенты с депрессией: с легкой - 21,1 % (по сравнению с 14,3 % в группе без апатии) (z=1,05, p=0,294), с умеренно выраженной - 35,2 % (по сравнению с 21,8 % в группе без апатии) (z=l,90, р=0,059). Лица с выраженной депрессией статистически значимо преобладали в группе лиц с апатией - 28,2 %, в то время как в группе пациентов без апатии их доля составила 6,0 % (z=4,7, р 0,001).
Несмотря на то, что среди пациентов с БП широко распространено депрессивное расстройство, суицидальные мысли и попытки не характерны для данной категории больных. Согласно результатам проведенного нами исследования, доля пациентов с БП, имеющих мысли о самоубийстве, составляет 2,0 % (4 человека). Причем среди лиц с апатией в ходе опроса было выявлено 3 (4,2 %) больных, без апатии - 1 (0,8 %) (х2=2,905; р=0,088).
Анализ принимаемой противопаркинсонической терапии в обследуемой когорте лиц показал имеющиеся статистически значимые отличия между группами пациентов с апатией и без нее. Так, у пациентов без апатии суточная доза различных препаратов леводопы в перерасчете на эквивалентную дозу леводопы LED (L-Dopa) составила 150 (0; 350) мг, а с апатией - 300 (156; 375) мг (p 0,001). При этом доза принимаемых агонистов дофаминовых рецепторов в перерасчете на эквивалентную дозу леводопы LED (АДР) была одинаковой как у пациентов без апатии - 200 (100; 425) мг, так и с апатией - 200 (44; 425) мг (p=0,395). Аналогичное соотношение выявили при оценке всех дофаминергических препаратов в перерасчете на эквивалентную дозу леводопы LEDD: 450 (250; 624) мг и 500 (313; 794) мг, (p=0,131).
Оценивая средний суммарный балл когнитивной функции по MoCA-тесту, у пациентов без апатии он составил 25 (21; 26) баллов, у пациентов с апатией - 24 (20; 26) (х2=3984,000; p=0,065). Статистически значимые различия были зафиксированы между группами по пункту MOCA-теста, отвечающему за зрительно-конструктивные навыки (Х2=3542,000; p=0,002). При анализе других составляю 99 щих MoCA-теста, отвечающих за внимание, память, ориентацию, речь, статистически значимых различий между группами нами не обнаружено (p 0,05).
Определяя качество жизни по опроснику PDQ-39, было выявлено, что общий индекс здоровья у пациентов без апатии был статистически значимо ниже -33 (21; 47), чем у лиц с апатией - 43 (32; 55) (х2=3346,500; p 0,001), то есть в 1,3 раза хуже (таблица 69).
Характеристика качества жизни у пациентов с болезнью Паркинсона по PDQ-39 в зависимости от наличия апатии (по PDQ-39), в баллах - Мe (Q1; Q3) Качествожизни поPDQ-39 Наличие апатии Статистика U Манна-Уитни p Нет n, % Есть n, % п=133 п=71 Me Ql Q3 Me Ql Q3 М 37 25 52 45 32 67 3664,0 0,008 ПА 37 12 58 50 29 62 3901,5 0,041 ЭБ 29 16 45 41 25 54 3400,5 0,002 С 31 12 50 43 31 50 3697,5 0,016 СП 58 33 66 66 41 75 3767,0 0,015 КФ 25 12 43 37 18 56 3379,5 0,001 О 16 0 25 25 8 33 3453,0 0,001 ТД 41 25 58 41 33 50 4128,0 0,137
ОИЗ 33 21 47 43 32 55 3346,5 0,001 Примечание: – статистически значимые различия p 0,005. Количественные признаки представлены в виде медианы и межквартильного размаха – Me (Q1; Q3). М – мобильность, ПА – активность повседневной жизнедеятельности, ЭБ – эмоциональное благополучие, С – стигмы, СП – социальная поддержка, КФ – когнитивные функции, О – общение, ТД – телесный дискомфорт; ОИЗ – общий индекс здоровья
Рассматривая в отдельности пункты шкалы PDQ-39, было выявлено, что по категориям «мобильность», «активность повседневной жизни», «эмоциональное благополучие», «стигмы», «когнитивные функции», «общение» и «социальная поддержка» средний балл у пациентов с апатией статистически значимо отличался от остальных пациентов, что доказывает влияние апатии на качество жизни. По пункту опросника PDQ-39 «телесный дискомфорт» не зафиксировано явных различий между группами пациентов в зависимости от наличия апатии.q