Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Введение 12
1.2. Классификация аффективных нарушений, ассоциированных с эпилепсией 15
1.3. Феноменология (клинические аспекты) 16
1.4. Факторы риска психических расстройств у больных эпилепсией 21
1.4.1. Психологические аспекты аффективных нарушений, ассоциированных с эпилепсией 21
1.4.1.1 Особенности паттерна копинг- стратегий у больных эпилепсией 24
1.4.2.Нейробиологические аспекты аффективных нарушений, ассоциированных с эпилепсией 27
1.4.2.1. Роль акустических когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в исследованиях высших психических функций и эмоциональных реакций при эпилепсии 33
1.5. Качество жизни при эпилепсии и влияние аффективных нарушений на него 36
1.5.1.Влияние аффективных нарушений на качество жизни при эпилепсии 36
1.5.2. Самоконтроль эпилептических припадков 38
1.5.2.1 Ощущение потери контроля после первого эпилептического приступа, влияние психического состояния на качество жизни 38
1.5.2.2 Стратегии самоконтроля эпилептических приступов 40
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика пациентов 43
2.2 Критерии включения/исключения 43
2.3 Общая характеристика контрольной группы 45
2.4 Методы исследования 45
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1. Клинико-психологическая характеристика обследованной группы пациентов 50
3.1.1 Сравнительный анализ клинико-психологических характеристик у больных височной эпилепсией с аффективно-соматоформным расстройством и без него 56
3.2 Сравнительный анализ паттерна копинг- стратегий у больных височной эпилепсией и здоровых лиц 60
3.2.1 Корреляционный анализ между копинг- стратегиями и тревогой, депрессией и агрессией у больных височной эпилепсией 62
3.3 Нейробиологические характеристики аффективных нарушений у больных височной эпилепсией 64
3.3.1 Влияние локализации очага на расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных височной эпилепсией 64
3.3.2 Взаимосвязь аффективных нарушений и параметров акустических когнитивных вызванных потенциалов Р300 у больных височной эпилепсией 66
3.4. Оценка качества жизни больных височной эпилепсией 68
3.4.1. Сравнительный анализ качества жизни у больных височной эпилепсией с аффективно-соматоформным расстройством и без него 69
3.4.2. Корреляционный анализ между общим уровнем качества жизни и расстройствами тревожно-депрессивного спектра при височной эпилепсии 69
3.4.3 Оценка стратегий самоконтроля эпилептических приступов у больных височной эпилепсией 70
3.4.3.1 Сравнительный анализ стратегий самоконтроля эпилептических приступов у больных височной эпилепсией с аффективно-соматоформным расстройством и без него 74
3.4.3.2 Корреляционный анализ между агрессией, тревогой и депрессией и стратегиями самоконтроля эпилептических приступов у больных височной эпилепсией 75
Глава 4. Обсуждение результатов 76
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список использованных сокращений 89
Список литературы
- Факторы риска психических расстройств у больных эпилепсией
- Общая характеристика контрольной группы
- Сравнительный анализ паттерна копинг- стратегий у больных височной эпилепсией и здоровых лиц
- Сравнительный анализ стратегий самоконтроля эпилептических приступов у больных височной эпилепсией с аффективно-соматоформным расстройством и без него
Факторы риска психических расстройств у больных эпилепсией
Дисфорические расстройства включают в себя 8 симптомов. Симптомы ИДР имеют интермиттирующее течение и могут быть разделены на депрессивно-соматоформные симптомы и аффективные симптомы. Депрессивно-соматоформные симптомы включают в себя депрессивное настроение, анергию, атипичную боль и инсомнию. Аффективные симптомы включают раздражительность, эйфорию, фобические страхи и тревогу [72]. Другие авторы выделяют три группы симптомов: лабильные аффективные симптомы (страх, тревога), лабильные депрессивные симптомы (сниженное настроение, анергия, боль, инсомния), и специфические симптомы (пароксизмальная раздражительность, эйфория) [103]. Длительность этих симптомов составляет от нескольких часов до 2-3 дней, иногда они длятся дольше. Наличие трех симптомов и более совпадает с выраженной инвалидизацией [66]. В зависимости от преобладания того или иного вида аффекта различают меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий. В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, экзальтацией (мориоподобный вариант дисфорий) [2]. Blumer сообщает, что почти от трети до половины пациентов с эпилепсией, нуждающиеся в лечении, страдают от ИДР, нуждающегося в лекарственной коррекции. Хотя симптомы ИДР мягче симптомов большой депрессии, существует значительное влияние на социальное функционирование пациента, ежедневную активность и качество жизни [66, 175].
При ИДР присутствуют преходящие дисфорические симптомы, каждый в выраженной степени. У женщин расстройство манифестирует или усиливается в предменструальную фазу. Раздражительность или другие дисфорические симптомы могут предшествовать приступу за несколько часов или дней (продромальное дисфорическое расстройство). При развитии симптомов анергии или головных болей, а также депрессивного настроения, раздражительности и тревоги после приступа говорят о постиктальном дисфорическом расстройстве. К альтернативным аффективно- соматоформным синдромам относят депрессию, тревогу, деперсонализацию, дереализацию и даже неэпилептические приступы [66].
В то время как Комиссия по Нейробиологии Эпилепсии выделяет дисфорическое расстройство как расстройство настроения (2007 год), появились многочисленные современные исследования, сомневающиеся в существовании дисфорического расстройства как диагностической единицы. Ранее казалось, что ИДР, с превалентностью в 17% у пациентов с разными формами эпилепсии [79], 19,5% при фокальной [198], в 18,4% при фармакорезистентной височной эпилепсии [207] и в 50,7% у пациентов с эпилепсией в стационаре по данным Pedro Paulo Gomes do Nascimento et al.[214] являлось наиболее распространенным нейропсихическим синдромом. Вследствие интермиттирующего течения ИДР не соответствует критериям дистимического расстройства по DSM-IV. Тем не менее, существование и специфичность характерного депрессивного синдрома, такого как ИДР, является противоречивым. Остается неясным, является ли ИДР уникальным для пациентов с эпилепсией расстройством или просто не полностью соответствует критериям депрессивного расстройства по DSM-IV.
Этот вопрос касается более общей проблемы касательно использования DSM-IV как системы классификации. Нередко имеющиеся у пациента симптомы не полностью соответствуют критериям по DSM-IV, однако это не значит, что у пациента недостаточно серьезные проблемы. К сожалению, исследования, сравнивающие ИДР с депрессией, практически отсутствуют (за исключением Kanner [78]). Возможно, существует спектр с хроническим дистимическим состоянием, характеризованным симптомами ИДР, с интермиттирующим течением и в то же время соответствующим большому депрессивному расстройству. В одном из исследований сообщается, что большинство пациентов с интериктальным дисфорическим расстройством, кроме того, имели депрессивные и /или тревожные расстройства. Также было выявлено, что на качество жизни большее влияние оказывает депрессия или тревога, чем ИДР [67]. В другом исследовании [198] было выявлено, что более ранний возраст дебюта эпилепсии и рефрактерные комплексные парциальные приступы ассоциированы с ИДР при фокальной эпилепсии, при этом не было выявлено связи с полом, длительностью и типом эпилепсии. Все пациенты с ИДР имели какие-либо психические расстройства, более высокий суицидальный риск и более низкое качество жизни по сравнению с остальными пациентами [198]. Исследование, проведенное на пациентах с рефрактерной височной эпилепсией в 2017 году, сообщает об ассоциации ИДР с левосторонним очагом, предшествующим лечением психиатрических расстройств и политерапией [207]. Лабильные аффективные симптомы ИДР при эпилепсии коррелировали с возрастом дебюта и длительностью заболевания [208].
Другим вопросом является следующий: "насколько специфичен этот синдром для эпилепсии?". Европейские ученые провели исследование по сравнению ИДР при эпилепсии и мигрени (2008). Было выявлено, что ИДР характерно не только для пациентов с эпилепсией, но и для других неврологических заболеваний, имеющих пароксизмальное течение, таких как мигрень [79]. Несмотря на проведенные исследования, ученые считают, что необходимо больше исследований для прояснения данного вопроса [72].
Продромальная депрессия или раздражительность может возникать за несколько часов или дней до приступа. Она может быть связана с субклинической пароксизмальной активностью или с физиологическими или биологическими процессами, вовлеченными в инициацию сниженного настроения и приступа. У некоторых пациентов наличие депрессивного или дисфорического настроения в сочетании с негативными жизненными событиями может увеличить вероятность возникновения приступов. У 1 % [100] пациентов депрессивное настроение может быть частью ауры и более характерно для ВЭ. Постиктальная депрессия обычно возникает в течение 72 часов после приступа у 43 % пациентов по данным некоторых авторов [101]. У пациентов, в особенности, с ВЭ, был выявлен постиктальный депрессивный аффект, длящийся от нескольких часов до нескольких дней после приступа. Предположительно, интериктальная депрессия возникает примерно у двух третей пациентов, особенно с тяжелыми и частыми приступами [25].
Тревога может возникать как часть ауры. Об ауре в виде страха сообщают 10-15% пациентов с парциальными приступами. Постиктальная тревога встречается нередко. Она может быть частью ВЭ, но чаще связана со стрессами в связи с возникновением приступа. Интериктальные симптомы тревоги могут возникать как результат стрессовых ситуаций. Некоторые лица с эпилепсией могут развивать тревогу вследствие потенциальной возможности возникновения приступов в общественных местах [25].
Общая характеристика контрольной группы
У всех пациентов проводилась оценка уровня тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS) [167-169]. Эта скрининговая шкала состоит из 14 утверждений, 7 из которых соответствуют тревоге, 7 - депрессии. Рассчитывается суммарный балл по каждой из двух субшкал, в итоге каждое значение попадает в один из трех диапазонов: 0-7 баллов - показатель тревоги/депрессии находится в пределах нормативных показателей; 8-10 баллов - субклиническая тревога/депрессия; 11 баллов и более - клинически выраженная тревога/депрессия. 2. Опросник агрессивности Басса и Дарки Количественная и качественная оценка агрессии осуществлялась с помощью опросника Басса и Дарки [9] в русскоязычном адаптированном варианте А. К. Осницкого. Рассчитывался суммарный балл по каждой из 8 субшкал (физическая агрессия, вербальная агрессия, косвенная агрессия, раздражение, подозрительность, обида, чувство вины), а также индекс агрессивности(сумма баллов по субшкалам "физическая агрессия", "вербальная агрессия" и "косвенная агрессия") и индекс враждебности (сумма баллов по субшкалам "подозрительность" и "обида"). 3.Шкала Brief COPE. Индивидуальный копинг- стиль пациентов, принявших участие в исследовании оценивался с помощью шкалы Brief COPE. Шкала Brief COPE -краткая версия шкалы COPE- была разработана для оценки широкого спектра копинг- стратегий среди взрослых пациентов для всех заболеваний [170,171]. Она состоит из 28 утверждений и оценивается по 4-балльной шкале Likert. Ответу "никогда этого не делал" присваивается 1 балл, ответу "я делал это часто"-4 балла [172]. В данном исследовании более высокий балл соответствует более частому использованию данной копинг- стратегии. Каждому типу копинг- стратегий соответствует 2 утверждения, таким образом, счет может составить от 2 до 8 баллов по каждому типу.
BriefCOPE оценивает 14 типов копинг- стратегий, которые можно сгруппировать в три категории: 1. Копинг- стиль, сфокусированный на проблеме ("активное совладание", "планирование", "использование инструментальной социальной поддержки", "обращение к религии"); 2. Активный эмоциональный копинг- стиль ("концентрация на эмоциях и их активное выражение", "позитивное переформулирование и личностный рост","юмор","принятие","использование эмоциональной социальной поддержки"); 3. Избегающий эмоциональный копинг- стиль ("мысленный уход от проблемы", "отрицание", "использование «успокоительных»", “поведенческий уход от проблемы", "самообвинение") [173]. Копинг- стиль, сфокусированный на проблеме, обычно рассматривается как адаптивный тип копинга. Сфокусированный на эмоциях стиль совладания может быть активным и избегающим. Активный эмоциональный копинг- стиль в типичных случаях рассматривается как адаптивная регулирующая эмоции стратегия. Избегающий копинг-стиль считается неадаптивным [173].
Всем пациентам предлагалось оценить степень возможного активного собственного влияния на развитие эпилептического приступа и индивидуальные способы (стратегии), которые для этого используются. Оценка стратегий контроля эпилептического припадка проводилась с помощью шкалы CBES-SC (Cognitive, Behavior, &Emotional Strategies for Seizure Control Scale).[174] Эта шкала состоит из 9 утверждений и предлагает участникам исследования оценить степень их согласия с каждым утверждением посредством четырехуровневой шкалы оценки Likert. Три утверждения этой шкалы соответствуют когнитивным стратегиям, например "Когда я чувствую, что приступ начинается, я концентрирую внимание на чем-нибудь в моем окружении". Следующие три утверждения соответствуют поведенческим стратегиям, например "Я контролирую степень тяжести моего приступа путем подготовки к последствиям". Последние три утверждения соответствуют эмоциональным стратегиям, например "Когда я чувствую, что приступ начинается, я стараюсь заставить себя быть более спокойным". Ответу "полностью согласен" в представленном исследовании соответствует 3 балла, ответу "не согласен" - 0 баллов, таким образом, балльный счет по каждому домену шкалы может варьировать от 0 баллов до 9 баллов. Более высокий балл соответствует более частому использованию стратегий соответствующего типа. В нашем исследовании 6 и более баллов соответствует частому использованию стратегии, менее 6 баллов - редкому использованию стратегии.
Сравнительный анализ паттерна копинг- стратегий у больных височной эпилепсией и здоровых лиц
Больных с ВЭ отличал более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми лицами, что подтверждают данные некоторых предшествующих исследований, проведенных на группах с разными типами эпилепсии [191-193, 195- 197]. Выявленная нами частота тревоги (37,2%) и депрессии (13,8%) оказалась немного ниже, чем по данным авторов, проводивших исследование на пациентах с ВЭ на базе стационара (42,5% и 27,4% соответственно) [184]. Скорее всего, это связано с тем, что наше исследование проводилось на амбулаторных пациентах.
Проведенное нами исследование показало, что по уровню индекса агрессивности больные ВЭ не отличаются от здоровых людей. Полученные нами данные согласуются с данными некоторых предыдущих исследований, сообщающих об отсутствии повышенного уровня агрессивности у больных ВЭ по сравнению со здоровыми лицами [107, 131-133]. Но по отдельным доменам, таким как "обида", "чувство вины", "индекс враждебности" показатели у больных были выше, что свидетельствует о повышении преимущественно эмоционального компонента агрессивности, направленного на себя, у больных ВЭ.
При анализе исследуемых показателей в зависимости от пола было выявлено, что феноменологически агрессивность у больных с ВЭ не имеет гендерных отличий, а для больных женщин был характерен более высокий уровень тревоги по сравнению с больными мужчинами. Это значимо отличает больных эпилепсией от здоровой популяции, для которой характерно превалирование физической агрессии у мужчин и обидчивости у женщин [200,201]. Сопоставление между собой мужской когорты пациентов с ВЭ и здоровых мужчин показало, что повышение эмоционального компонента агрессии у больных ВЭ обусловлено мужской субпопуляцией больных. Мужчины с ВЭ характеризуются повышенным индексом враждебности с преобладанием домена "обида", а также более высокой представленностью "чувства вины". Профиль агрессивности женщин больных эпилепсией практически не отличался от здоровых женщин за исключением "чувства вины", которое было характерно для больных женщин. Таким образом, мужчины с ВЭ по профилю агрессивности приближаются к женскому типу и гендерные отличия агрессивности в популяции больных эпилепсией сглаживаются.
Отличия по уровню тревоги и депрессии, напротив, возникали за счет больных женщин, которые имели более высокий уровень этих параметров как по сравнению с больными мужчинами (тревога), так и по сравнению со здоровыми женщинами (тревога и депрессия). Наши данные соответствуют предшествующим исследованиям, проводившимся на больных со всеми типами эпилепсии [122,137, 138, 139]. Больные мужчины не отличались от здоровых мужчин по уровню тревоги и депрессии.
Эпидемиологические данные по превалентности АСР при эпилепсии ограничены, получены на высокоспецифичных группах пациентов (рефрактерная височная, фокальная эпилепсия, стационарные пациенты , пациенты третичных медицинских центров, пациенты с эпилепсией, нуждающиеся в хирургическом лечении) и вариируют от 17% в группе пациентов с разными формами эпилепсии из двух европейских третичных медицинских центров [79] до 50,7% у пациентов с эпилепсией в стационаре [214]. Используя критерии Международной противоэплептической лиги (ILAE, Commission on Neuropsychiatric Aspects, 2007) [66], мы впервые проанализировали встречаемость АСР при ВЭ и выявили специфическое интериктальное АСР более чем у трети больных с ВЭ (39%), что в почти в 2 раза превышает превалентность для общей группы пациентов с фокальной эпилепсией (19,5%) (без учета влияния локализации очага на превалентность АСР), указанную в литературе [198]. Возможно, это связано с тем, что частота встречаемости АСР при ВЭ больше за счет тенденции к большей частоте психических расстройств при ВЭ по сравнению с другими формами эпилепсии [13, 25, 29]. Кроме того, диагностика АСР в настоящем исследовании базировалась на клинической оценке актуального эмоционального статуса пациента, его предшествующего анамнеза, а также свидетельств лиц из близкого окружения пациента, а не на данных самооценочного опросника (IDDI), как большинство эпидемиологических работ.
Выявленный нами факт, что самым частым симптомом АСР является раздражение (85% пациентов), также соответствует литературным данным, указывающим на раздражение как ключевой симптом АСР при эпилепсии в целом [2]. С учетом высокой чувствительности (85%) и специфичности (87,1%), выявленный клинически симптом "раздражение" может рассматриваться как скрининговый маркер АСР у пациентов с ВЭ. Выявленная нами самая частая комбинация клинических симптомов (критериев АСР) включала в себя раздражение, тревогу, депрессивное настроение, анергию. Средний уровень депрессии у пациентов с АСР был почти в три раза выше по сравнению с пациентами без АСР. О высокой коморбидности депрессии с интериктальным АСР также свидетельствует тот факт, что у всех пациентов, имевших субклинический и клинический уровень депрессии на момент обследования, было диагностировано АСР. В противоположность депрессии, только около половины пациентов с выявленной тревогой удовлетворяли критериям интериктального АСР. В тоже время средний уровень тревоги у пациентов с АСР значимо превышал уровень тревоги у больных ВЭ без АСР, что позволяет констатировать частичное «перекрытие» симптомов АСР с расстройствами тревожного спектра.
Сравнительный анализ стратегий самоконтроля эпилептических приступов у больных височной эпилепсией с аффективно-соматоформным расстройством и без него
При анализе нейрофизиологических коррелятов аффективных нарушений нами было показано, что лишь компоненты поздней волны аКВП Р300 были ассоциированы практически со всеми психометрическими характеристиками и копинг- стратегиями, отличающими больных ВЭ от здоровых лиц, за исключением депрессии. Компоненты поздней волны аКВП Р300, включающие в себя компоненты поздней волны N2, P3 и N3, отражают опознавание, дифференцировку, запоминание и принятие решения [150] и функционирование височной доли по данным некоторых авторов [161]. Была выявлена положительная корреляционная связь между амплитудой компонента N3 и обидой, а также индексом враждебности. Хотя значение компонента N3 мало изучено, можно предполагать, что в его основе лежат процессы мультисенсорной интеграции, например, идентификация объекта и семантическая категоризация событий. Более высокая амплитуда этого компонента у больных ВЭ, демонстрирующих более выраженное чувство обиды, может свидетельствовать о том, что на конечном этапе опознания стимула и принятия решения мозговая активность этих пациентов носит более напряженный характер, чем у тех, у кого это чувство выражено слабее. Смещение амплитудного акцента с собственно компонента Р300 на следующую за ним негативность может свидетельствовать о некотором «застревании» процесса обработки информации. Не исключено, что эта нейрофизиологическая особенность может предрасполагать к формированию такого ригидного аффекта как чувство обиды.
Кроме того, была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем использования копинг- стратегии "позитивное переосмысление" и латентными периодами N2 и Р300, отрицательная корреляционная связь средней силы между копинг- стратегией "отрицание" и амплитудой N2. Лишь копинг- стратегия "активное совладание со стрессом" была ассоциирована с компонентами ранней волны аКВП Р300 N1 и Р2, отражающими процессы восприятия [150].
Выявленные в настоящем исследовании нейрофизиологические корреляты с копинг- стратегиями, ассоциированными с АСР, отражают тенденцию к напряженности мозговой активности на конечном этапе узнавания стимула и принятия решения у этой категории больных ВЭ.
Группа с ВЭ и АСР также характеризовалась существенно более низким уровнем качества жизни по сравнению с группой пациентов с ВЭ без АСР. Это соответствует предыдущим исследованиям, проведенных на группах пациентах, включавших в себя все типы эпилепсии [66,175]. Больные с ВЭ с АСР имели более низкое суммарное качество жизни, так и по большему количеству доменов (энергия, эмоции, интеллектуальная деятельность, общее качество жизни по самоощущениям) по сравнению с больными с ВЭ без АСР. Суммарное качество жизни составило менее 50% у большей половины (60%) пациентов с АСР, и лишь у 9,7% пациентов без АСР.
Выявленные нами отрицательные корреляционные связи между уровнем качества жизни и тревогой и депрессией соответствуют предшествующим исследованиям, проведенным на группе пациентов с эпилепсией [142-147]. Кроме того, по нашим данным с суммарным уровнем качества жизни негативно коррелировали обида и чувство вины, высокий уровень которых был в большей степени характерен для пациентов с ВЭ по сравнению со здоровыми лицами. Из отличающих больных ВЭ от здоровых лиц параметров лишь чувство враждебности не коррелировало с качеством жизни. С низким уровнем качеством жизни также было ассоциировано использование неадаптивной стратегии "отрицание" и избегающего копинг-стиля. Удивительным оказался факт, что практически 90% пациентов пытались контролировать свои приступы с помощью тех или иных стратегий самоконтроля приступов. Ожидаемо самым часто используемым типом стратегий самоконтроля приступов оказались поведенческие стратегии (82% пациентов) как самые понятные для пациентов. К сожалению, по самоощущениям пациентов, эти стратегии не приводят к субъективному купированию приступа, а способны лишь снизить вероятность травм вследствие приступа. Различные стратегии выбирались интуитивно и не всегда были достаточно эффективными в плане купирования приступов, хотя некоторые пациенты считали себя способными контролировать приступы самостоятельно. Обращает на себя внимание тот факт, что для пациентов с высокой активностью самоконтроля приступов было характерно как более частое использование конструктивных копинг- стратегий, так и более высокий уровень тревожности. Тревога положительно коррелировала с использованием как поведенческих, так и эмоциональных стратегий самоконтроля приступов. Возможно, активная позиция этой группы пациентов заставляет их искать новые пути для решения проблемы неконтролируемых приступов, но эти пути оказываются неэффективными, что приводит к дальнейшему нарастанию тревоги, ассоциированной с более низким качеством жизни, и возникает замкнутый круг. Несомненно, восстановление утраченного контроля над своим состоянием должно повышать уровень качества жизни у пациентов с эпилепсией. В нашем исследовании эта гипотеза не была подтверждена. Возможно, это связано с недостаточным объемом исследованной выборки.