Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы нарушения церебральной и системной гемодинамики при болезни Альцгеймера (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология и классификация когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваниях с деменцией 13
1.2. Факторы риска развития когнитивных нарушений при цереброваскулярной болезни и болезни Альцгеймера 19
1.3. Современные представления о патогенезе болезни Альцгеймера 23
1.4. Клинико-нейропсихологическая характеристика пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистыми когнитивными нарушениями и их сочетанием 29
1.5. Изменения артериальной и венозной систем мозга при болезни Альцгеймера 31
1.6. Состояние системной гемодинамики при болезни Альцгеймера. 33
1.7. Нейровизуализационная оценка цереброваскулярных и нейродегенеративных изменений при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции . 37
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 42
2.1. Характеристика нозологических групп и критерии отбора больных 42
2.2. Клинико-неврологическое обследование 44
2.3. Нейропсихологическое обследование 45
2.4. Лабораторные методы исследования 50
2.4.1. Методы исследования крови 50
2.4.2. Люмбальная пункция и методы исследования цереброспинальной жидкости 50
2.5. Нейровизуализационные исследования 51
2.6. Инструментальные методы исследования 55
2.6.1. Суточное мониторирование артериального давления 55
2.6.2. Ультразвуковые методы исследования церебрального кровотока 56
2.7. Методы математической обработки и статистического анализа 58
Глава 3. Результаты клинико-нейропсихологического и лабораторно-инструментального обследования больных 60
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования больных 60
3.2. Результаты нейропсихологического обследования больных 61
3.3. Оценка качества сна у пациентов исследуемых групп 64
3.4. Результаты биохимических исследований крови 65
3.5. Оценка уровней белков-маркеров амилоидоза и нейродегенерации в цереброспинальной жидкости 67
3.6. Результаты оценки атрофических и сосудистых изменений головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии 70
3.7. Результаты суточного мониторирования артериального давления 77
3.8. Результаты ультразвуковых методов исследования 82
Глава 4. Сопоставление и обсуждение результатов исследования 90
Заключение 106
Выводы 109
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Приложения 115
Список литературы 122
- Эпидемиология и классификация когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваниях с деменцией
- Нейровизуализационная оценка цереброваскулярных и нейродегенеративных изменений при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции
- Результаты нейропсихологического обследования больных
- Результаты ультразвуковых методов исследования
Эпидемиология и классификация когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваниях с деменцией
Когнитивные нарушения в современной медицинской практике являются междисциплинарной и крайне актуальной проблемой с учетом неуклонного роста частоты их случаев и широкой распространённости. В 2015 году во всем мире по данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) деменцией страдали 47,5 млн человек; при этом прогнозируется, что каждые 20 лет это число будет удваиваться и составит 82 млн человек к 2030 году, а к 2050 году достигнет 152 млн. Ежегодно в мире регистрируется около 7,7 млн новых случаев деменции (ВОЗ, 2012, 2018).
Согласно определению ВОЗ, деменция – это хроническое, стойкое и прогрессирующее нарушение всех когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, праксиса, гнозиса и регуляторных функций), без воздействия на уровень сознания, являющееся одной из основных причин инвалидизации и социальной дезадаптации пациента.
Болезнь Альцгеймера (БА) – наиболее распространённая причина когнитивных нарушений, на долю которой приходится до 70% всех случаев деменции. По данным W.M. van der Flier (2018) в развитых странах свыше 6% лиц старше 65 лет страдают деменцией, при этом около 5% лиц этой возрастной группы имеют БА. Американская ассоциация по борьбе с БА (Alzheimer Association - AA), предполагая относить и додементные стадии БА к заболеванию, заявляет об эпидемии БА и более чем 10%-ной частоте этого заболевания у лиц старше 65 лет.
В 2015 году глобальная стоимость ведения пациентов с деменцией составила 818 млрд. долларов США, что эквивалентно 1,1% мирового валового внутреннего продукта (ВОЗ, 2018). И если в последние годы благодаря достижениям медицины достигнуты значительные успехи в снижении летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (минус 11%), инсультов (минус 16%), ВИЧ-инфекции (минус 55%), то в период с 2000 по 2015 гг. смертность при деменции увеличилась на 123% (Alzheimer s assoc., 2018).
БА представляет собой нейродегенеративное заболевание, приводящее к неуклонному и прогрессирующему ухудшению когнитивных функций (преимущественно памяти и речи), поведенческим и аффективным нарушениям, и, соответственно, снижению функциональной активности пациента (Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Воробьев С.В., 2019). В основе заболевания лежит нарушение обмена амилоидного белка в головном мозге, что приводит к отложению внеклеточного -амилоида и формированию внутриклеточных нейрофибриллярных клубков (НФК). Характерным нейровизуализационным признаком БА является атрофия гиппокампа, височных и теменных долей, однако, по мере прогрессирования заболевания и выраженность кортикальной атрофии, в целом, также прогрессирует. Определяющим компонентом клинической картины БА является сочетание мнестических и афатических нарушений, а также наличие апраксии и агнозии.
Для установления диагноза БА с 1984 года применяются диагностические критерии рабочей группы Национального института неврологии и коммуникативных расстройств и инсульта и ассоциации болезни Альцгеймера США (NINCDS-ADRDA), которые позволяют прижизненно определить возможную или вероятную БА (McKhann G. et al., 1984). Наиболее значимым недостатком применяемых критериев является клинико-патоморфологический подход, что делает невозможной постановку диагноза на ранних стадиях заболевания. Группа экспертов американского национального института старения (NIA) и альцгеймеровской ассоциации (AA) в 2011 году предложили разграничивать патофизиологические процессы и клинические проявления, лежащие в основе БА, что позволяет говорить о трех стадиях БА: бессимптомной доклинической, преддементной (продромальной) и деменции. NIA-AA предложены новые критерии как для клинической практики, так и для научных исследований с использованием биомаркеров (клинико-нейропсихологических, ликворологических - определение амилоидного белка и тау-протеина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), нейровизуализационных), что существенным образом смещает акцент диагностики в сторону додементных форм, соответствующих умеренным когнитивным нарушениям.
В 2018 году группой МА-АА предложен новый алгоритм обследования всех пациентов, находящихся в группе риска по развитию Б А, наряду с магнитно-резонансной томографией (МРТ) применять также и методы функциональной неировизуализации (позитронно-эмиссионную томографию с лигандами амилоидного и тау-белка), исследовать уровни белков в ЦСЖ. На основании результатов таких исследований предложено определять «альцгеймеровский» профиль пациента по трем параметрам: А - амилоид, Т - тау-патия, N -нейродегенерация. Профиль больного A+T+N+ означает наличие БА с деменцией или без нее, профиль A+T"N" - означает наличие доклинических патологических изменений альцгеимеровского типа, что требует наблюдения и начала терапии при необходимости (Jack C.R. et al., 2018)
Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) является второй по частоте причиной когнитивных нарушений после БА, которая определяется по меньшей мере в 10-15% случаев (Яхно Н.Н. и соавт., 2012). Когнитивные нарушения, развившиеся вследствие перенесенного инсульта, либо хронической ишемии головного мозга, принято обозначать как сосудистые когнитивные нарушения (СКН) (Захаров В.В., 2016). Выделяют следующие варианты СКН: 1) сосудистые когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции; 2) сосудистая деменция; 3) цереброваскулярное заболевание в сочетании с деменцией альцгеимеровского типа (Емелин А.Ю. и соавт., 2016). Под сосудистой деменцией (СоД) подразумевают тяжелые когнитивные нарушения вследствие цереброваскулярной патологии. Заболеваемость сосудистой деменцией значительно варьирует - от 1,6 до 3,5 случаев на 1000 человек старше 60 лет, причем мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины (Ruitenberger A. et al., 2001). К основной нозологической единице ЦВБ относят дисциркуляторную энцефалопатию (СКН), характеризующуюся прогрессирующим сосудистым повреждением головного мозга, при наличии факторов риска, и, как следствие, развитием когнитивных нарушений.
К менее частым причинам деменции относят другие нейродегенеративные заболевания. Среди них: атипичные формы БА (задняя кортикальная атрофия, первично-прогрессирующая афазия (логопеническая форма), лобный вариант БА), фронто-темпоральная дегенерация, деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона и синдромы паркинсонизма с деменцией, идиопатическая нормотензивная гидроцефалия.
К форме нейродегенерации, сопровождающейся когнитивными нарушениями дизрегуляторного характера, при которой на первый план выходят поведенческие и личностные нарушения, относят лобно-височную (фронто-темпоральную) дегенерацию (ЛВД), входящую в тройку наиболее распространенных нейродегенеративных деменции после БА и деменции с тельцами Леви, с частотой от 5 до 10 % (Knibb J.A. et al, 2006). ЛВД - клинический синдром, в основе которого лежит дегенерация лобных и передних отделов височных долей (Васенина Е.Е. и соавт., 2015). На основании диагностических критериев D. Neary et al. (1998), J.S. Snowden et al. (2002) лобно-височная деменция может быть диагностирована прижизненно.
ЛВД включает в себя поведенческую и речевые формы. К речевым формам относятся первично-прогрессирующие афазии (ППА). Для первично-прогрессирующей афазии характерна атрофия височной и лобной долей доминантного полушария, проявляющаяся прогрессирующим нарушением речи, при этом другие когнитивные функции длительно остаются сохранными.
Принято разделять ЛВД на три клинических подтипа: 1) вариант ЛВД с поведенческими нарушениями, в основе которого лежит изменение ядра личности и социальная дезадаптация (болезнь Пика); 2) семантический вариант ППА, сопровождающийся нарушением называния и понимания смысла слов, при сохранности мнестической функции; 3) вариант ППА с нарушением беглости речи (аграмматический), основными проявлениями которого являются речевая апраксия и аграмматизмы. Поведенческий вариант встречается более чем в 50% всех случаев ЛВД (Rascovsky К. et al., 2011; Kerchner G.A. et al., 2011; Laforce R, 2013).
Семантическую и аграмматическую формы чаще связывают с фронто-темпоральной дегенерацией, а логопеническая форма рассматривается в структуре атипичной формы болезни Альцгеймера (Смоленцева И.Г. и соавт., 2012; Gefen Т. et al, 2012; Chare L. et al, 2014; Васенина E.E., Левин O.C., 2014). Это подтверждается накоплением у этих пациентов Р-амилоида и тау-протеина в головном мозге по данным гистологического исследования (Gefen Т. et al, 2012). Уточнение формы ППА возможно на основании клинико-нейровизуализационных критериев М. Gornoempini et al. (2011); Е. Finger (2016). По мнению Е.Е. Васениной (2016), около половины случаев ППА представляют собой атипичный вариант БА. Однако, ряд авторов, с учетом сложности верификации формы ППА, рассматривает ее как единый спектр нейродегенеративных состояний (Mesulam М.М. et al., 2012).
Задняя кортикальная атрофия (пресенильный вариант) является еще одной атипичной формой БА, для которой характерна атрофия теменно-затылочных отделов коры с развитием специфических симптомов, характерных для поражения данных областей (Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., 2016).
Нейровизуализационная оценка цереброваскулярных и нейродегенеративных изменений при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции
В настоящее время в диагностике деменции большое значение придается методам неировизуализации, в первую очередь магнитно-резонансной томографии (MPT). Данная методика позволяет дифференцировать деменции различного генеза, а также выявлять конкурирующие заболевания, приводящие к когнитивным нарушениям (Божко О.В. и соавт. 2006; Трофимова Т.Н., 2013; Harper L., 2016). Для нейровизуализационной картины болезни Альцгеймера наиболее характерным признаком является атрофия головного мозга, уменьшение объема серого вещества и расширение желудочковой системы (Gauthier S. et al. 2010). Однако, атрофические изменения характерны не только для нейродегенеративного процесса, они также наблюдаются и у пациентов с цереброваскулярной патологией. По данным М.М. Одинака и соавт. (2011) вследствие лакунарного повреждения подкорковых образований головного мозга вторично может происходить атрофия теменных и височных долей. Наличие церебральной атрофии у пациентов с сосудистым повреждением головного мозга, вероятно, является результатом вторичной нейродегенерации или альцгеимеровского дегенеративного процесса (Одинак, М.М., 2012). При оценке МРТ у пациентов с СКН признаками микроангиопатии являются лейкоэнцефалопатия, множественные лакунарные инфаркты и микроинфаркты, микрогеморрагии и атрофия коры головного мозга, в том числе гиппокампа.
Тяжесть и профиль когнитивных нарушений лишь частично коррелирует с выраженностью и локализацией сосудистых изменений по данным МРТ. Однако по мнению ряда авторов, уровень когнитивных нарушении при сосудистой деменции взаимозависим со степенью церебральной атрофии (Bohnen N.I. et al., 2009; O Brien J.T. et al, 2009; Harper L., 2015). В исследовании I.K. Martikainen et al. (2019) показано, что региональная атрофия головного мозга по результатам МРТ пропорциональна увеличению уровня бета-амилоида при позитронно-эмиссионной томографии с Питтсбургской субстанцией, что доказывает, что накопление бета-амилоида в головном мозге запускает процесс нейродегенерации еще до развития когнитивных нарушений.
Лейкоареоз, визуализирующийся при магнитно-резонансной томографии в виде гиперинтенсивного сигнала от белого вещества головного мозга на Т2 -взвешенном изображении, часто выявляется у пациентов с деменцией (Hachinski V.C., 1987). Дискуссий в отношении патогенеза развития этих изменений большое количество. Лейкоареоз наиболее часто встречается у пациентов с сосудистыми факторами риска или уже имеющейся цереброваскулярной патологией (Laman J.D., Weller RO., 2013).
В исследовании с использованием амилоид-связывающего лиганда по результатам позитронно-эмиссионной томографии, установлено, что выраженность накопления лиганда связана с тяжестью лейкоареоза у пациентов с ЦАА, что подтверждает гипотезу о том, что накопление бета-амилоида усугубляет или даже вызывает повреждение белого вещества головного мозга, однако у пациентов с БА данная связь не была подтверждена (Gurol М.Е., Viswanathan А., Gidicsin С. et al., 2013). Влияние бета-амилоида на прогрессирование повреждения белого вещества также подтверждается тем фактом, что при БА и ЦАА, умеренные когнитивные нарушения и изменения белого вещества коррелируют с сывороточными уровнями пептида Ар-40 (основного компонента сосудистых отложений амилоида при ЦАА) (Gurol М.Е. et al, 2006).
Однако в настоящее время особую роль отводят нарушению клиренса бета-амилоида через периваскулярные пространства (ПВР) (Roher А.Е. et al, 2003). Обнаружение расширенных ПВР, в особенности в сочетании с микрокровоизлияниями, наблюдающимися при специальных режимах MPT (Т2 , SWI), расценивающиеся как признаки церебральной амилоидной ангиопатии, также подтверждают нарушение дренажной функции ЦСЖ из головного мозга, и, как следствие - нарушение гомеостаза нейрональной среды головного мозга и развитие деменции (Carare R.O. et al., 2013). Расширенные периваскулярные пространства представляют особый интерес в изучении динамики ЦСЖ, так как они тесно связаны с одним из путей клиренса метаболитов из головного мозга, в том числе и бета-амилоида, вдоль базальных мембран (Magdoom К. N., Brown A. et al, 2019). ПВР увеличиваются у пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией и БА, вероятно вследствие нарушения дренажной функции головного мозга (Roher А.Е. et al, 2003). Периваскулярные пространства (Вирхова-Робена), визуализируемые при МРТ, представляют собой щелевидные пространства, окружающие пенетрирующие сосуды головного мозга малого калибра, и играющие важную роль в дренажной функции цереброспинальной жидкости и метаболитов головного мозга (Kwee R.M., Kwee T.S., 2007).
Интенсивность сигнала от периваскулярных пространств на МРТ аналогична цереброспинальной жидкости, так как ПВР следуют по ходу пенетрирующих сосудов. По форме выделяют линейные (по ходу сосуда) и круглые ПВР, при этом на аксиальных срезах ПВР имеют круглую или овальную форму. У пациентов с когнитивными нарушениями чаще выявляется расширение ПВР, однако локализация расширенных ПВР маскирует принципиально разные этиологические механизмы развития когнитивных нарушений. Так, расширение ПВР в области семиовального центра характерно для ЦАА, а локализация ПВР на уровне базальных ганглиев - для гипертензионной ангиопатии.
Расширенное ПВР, достигающее в диаметре 5 мм, с четко очерченными стенками и без выраженных изменений окружающей ткани обозначается как «криблюра». При большом количестве криблюр в различных отделах головного мозга формируется так называемое криброзное состояние (status cribrosus). По локализации выделяют три типа расширенных ПВР: 1 тип - вокруг лентикулостриальных артерий базальных ганглиев, 2 тип - в коре головного мозга вокруг мозговых артерий, 3 тип - локализация ПВР в среднем мозге (Kwee R.M., Kwee Т.S., 2007).
Анализ литературных данных показал, что единого мнения в отношении расширения периваскулярных пространств нет. Ряд авторов полагает, что периваскулярные пространства, выявленные на МРТ, являются признаком атрофии головного мозга. По мнению О.Н. Гайковой (2005) обнаружение расширенных периваскулярных протоков отражает процесс диффузного повреждения цереброваскулярного русла при хронической ишемии мозга, что получило название «дегенеративно-дилатацинной артериопатии». Большинство морфологических исследований, направленных на изучение расширения периваскулярных пространств связаны с работами по хронической ишемии мозга и изучению осложнений гипертонической болезнЬ.
Несмотря на достаточно большое количество исследований, посвященных нейровизуализационным изменениям, не определены роль и место сосудистых изменений при БА и атрофических изменений при СоД, отсутствуют унифицированные шкалы и критерии оценки таких изменений у пациентов с когнитивными расстройствами.
Таким образом, проведенный анализ литературных данных подтвердил значимость сосудистых факторов риска в отношении развития и прогрессирования когнитивных нарушений не только при СоД, но и при БА. Вместе с тем, значение нарушений церебральной артериальной и венозной гемодинамики, изменений системного артериального давления, в том числе и его циркадного профиля, особенностей качественных и количественных характеристик сна, а также характерных нейровизуализационных изменений на фоне кортикальной атрофии в развитии и прогрессировании БА, в настоящее время изучено недостаточно, что предопределило необходимость настоящего исследования.
Результаты нейропсихологического обследования больных
Нейропсихологическое исследование с применением комплексных оценочных шкал проведено всем 119 обследованным для верификации тяжести и уточнения модальности когнитивных нарушений. Учитывая патогенетическую неоднородность выделенных групп и разную степень тяжести интеллектуально-мнестических нарушений, помимо стандартных комплексных методик (CDR, MMSE, FAB) в большинстве случаев были использованы также высокочувствительные методики для ранней верификации когнитивных нарушений, а также методики, более чувствительные к мнестическим либо нейродинамическим нарушениям (FCSRT, тест слежения, тесты «литеральные» и «категориальные» ассоциации, ТРЧ, тест 5 слов). Для определения степени тяжести когнитивных нарушений использовалась шкала CDR. Результаты нейропсихологического обследования представлены в Таблице 3.2.
Пациенты с БА и ЛВД в нашем исследовании характеризовались более выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, чем пациенты с СКН. Так, по шкале CDR средний балл в группе с БА составил 1,3±0,7, а в группе ЛВД - 1,4±0,6. Кроме того, по шкале MMSE в группах БА и ЛВД больных средний балл был достоверно ниже, чем в группе с СКН, и составил 20,7±5,4 у пациентов с БА (р 0,01) и 21,8±4,0 в группе ЛВД (р 0,05). По результатам теста FCSRT (наиболее высокочувствительного теста в отношении амнестического варианта когнитивных нарушений) у больных с БА средний балл был достоверно ниже, чем в группе пациентов с СКН (р 0,01) и составил 10,4±8,1 (свободное воспроизведение) и 24,2±12,7 (суммарное воспроизведение), что подтверждает наличие характерного амнестического синдрома для данной группы пациентов. Однако, выраженность мнестических нарушений, определяемых при помощи теста «5 слов» (как непосредственное так и отсроченное воспроизведение), оказалась приблизительно одинаковой во всех трех группах и составила у пациентов с БА 4,1±1,2 и 2,7±1,6 баллов, СКН - 4,5±0,6 иЗ,7±1,5 баллов и ЛВД - 4,6±0,7 и 3,7±1,3 баллов соответственно (р 0,05). Кроме того, результаты тестов на вербальные (категориальные и литеральные) ассоциации и теста слежения (часть А) также были схожими для всех исследуемых групп (р 0,05). По результатам ТРЧ в группе СКН средний балл был достоверно ниже, чем у пациентов с БА и составил 5,9±2,2 баллов (р 0,05). По результатам высокочувствительной для верификации нарушений лобного типа шкале FAB выявлены отличия между пациентами с СКН (11,0±3,6 баллов) и ЛВД (8,3±3,6 баллов). Нарушение концентрации внимания и снижение скорости мыслительных процессов были наиболее специфичны для пациентов с БА и ЛВД, что подтверждалось результатами теста слежения (часть В), на выполнение которой пациенты этих групп затрачивали значительно больше времени, чем в группе с СКН.
Анализ результатов нейропсихологического исследования пациентов позволил установить особенности профиля когнитивных расстройств при различных заболеваниях. Пациенты с БА, СКН и ЛВД различались по ряду специфических нейропсихологических шкал. Так, для больных с БА было характерно нарушение выполнения методик, отражающих преимущественно мнестические функции, в то время как у лиц с СКН и ЛВД в большей степени изменения затрагивали шкалы и тесты, характеризующие регуляторные функции. Однако наличие снижения скорости мыслительных процессов было специфично для пациентов как с БА так и ЛВД, что подтверждалось результатом теста слежения (ТМТ), в частности частью В (р 0,05). Отсутствие достоверных различий по результатам остальных нейропсихологических методик свидетельствуют о полимодальности когнитивного дефицита, то есть наличии как мнестических, так и нейродинамических и дизрегуляторных нарушений.
Результаты ультразвуковых методов исследования
При помощи современных ультразвуковых методов установлены структурные особенности прецеребральных артерий и вен и скоростные характеристики кровотока у пациентов исследовательских групп. Индекс Пурсело, как показатель, отражающий величину периферического сопротивления, изучен у всех пациентов (Таблица 3.18). В таблице 3.18 представлены усредненные значения индекса резистивности в левой и правой ОСА, ВСА, НСА и позвоночных артериях. Из полученных данных видно, что достоверных различий между группами не выявлено. Следует отметить, что показатели индекса резистентности левой и правой наружной сонных, левой и правой общей сонной артериях находятся на верхней границе нормы для данного возраста во всех группах.
У пациентов с БА выявлено незначительное повышение RI в левой и правой ВСА (0,69±0,09 и 0,72±0,09) и левой и правой ПА (0,74±0,10 и 0,77±0,07), в группе с СКН также выявлено незначительное повышение RI в левой и правой ВСА (0,69±0,10 и 0,71±0,08) и левой и правой ПА (0,76±0,09 и 0,74±0,09). В группе пациентов с ЛВД повышения RI не выявлено. В последующем нами изучен индекс Гослинга, отражающий упруго-эластические свойства артерий (Таблица 3.19).
Оценка результатов показала, что индекс пульстативности не отличался между группами. Кроме того, выявлено его повышение в левой и правой позвоночных артериях во всех группах. Однако представляет интерес сопоставление изучаемых индексов с другими показателями, что будет рассмотрено в главе 4. В таблице 3.20 представлены данные показателей кровотока у пациентов с болезнью Альцгеймера, дисциркуляторной энцефалопатией и ЛВД.
По результатам оценки скоростных характеристик церебрального кровотока в экстракраниальном русле установлено, что в группе пациентов с БА показатели пиковой систолической скорости (PS) и средней по времени скорости кровотока (TAV) в правой ВСА были достоверно выше, чем в группе пациентов с СКН (р 0,05). В группе с ЛВД выявлено достоверное повышение пиковой систолической скорости (ED) в правой ОСА (75,30±0,99) в отличие от пациентов с СКН (40,97±13,91) (р 0,05). Кроме того, установлено, что у пациентов с ЛВД диаметр левой НСА был достоверно больше, чем в группе с БА (БА- 4,82±0,77 мм; ЛВД - 5,97±1,50 мм; р 0,05). Индекс резистентности (RI) у пациентов с БА был достоверное выше (0,78±0,06), чем в группе пациентов с СКН (0,71±0,06) (р 0,05). По остальными показателям достоверных различий не выявлено.
Необходимо отметить, что в патогенезе нейродегенеративного процесса важную роль играют изменения не только со стороны артериальной системы, но и нарушения венозной гемодинамики. Нами проанализирована скорость кровотока и диаметр ВЯВ в положении лежа и сидя в Таблице 3.21).
Для диагностики нарушений церебральной венозной дисциркуляции традиционно используется ортостатическая проба с оценкой реакции кровотока в церебральных венах. Для создания ортостатической нагрузки применяют простой переход пациента из положения лежа в положение сидя. Параметры кровотока оцениваются через 1 минуту после изменения позы. Снижение скорости кровотока при ортостазе больше чем на 30% в отличие от горизонтального положения свидетельствует о внутричерепной гипертензии. Оценка диаметра и скорости кровотока во внутренней яремной вене в положении лежа и сидя ожидаемо не показала достоверных различий между группами. Вместе с тем, в дальнейшем была проанализирована фазность кровотока у пациентов исследуемых групп (Таблица 3.22).
В норме кровоток в ВЯВ имеет отчетливую дыхательную и сердечную фазность. Нами установлено, что частота нарушения фазности кровотока по левой ВЯВ наиболее характерна для пациентов с БА (42,11%), у пациентов с СКН и ЛВД изменение фазности наблюдается реже: в 35,71% и 31,3% соответственно. В то же время, изменения фазности кровотока по правой ВЯВ регистрируются у 61,53% пациентов с СКН. В последующем нами проанализирована скорость кровотока и диаметр ВЯВ при выполнении пробы с задержкой дыхания (Таблица 3.23)
Как видно из таблицы, у пациентов с ЛВД диаметр левой ВЯВ (18,6±7,1 мм) во время проведения пробы с задержкой дыхания был достоверно больше чем в группе пациентов с БА (15,8±4,4 мм) (р 0,05), кроме того, закономерно выявлено и увеличение скорости кровотока в левой ВЯВ в группе ЛВД (27,1±13,9 см/с) по сравнению с группой БА (14,9±12,9 см/с) (р 0,05). В группе пациентов с СКН диаметр правой ВЯВ был достоверно меньше чем у пациентов с БА (19,9±6,7 - БА, 17,7±7,5 - СКН; р 0,05) (Рисунок 3.8).
В результате проведенного корреляционного анализа установлено, что среднесуточные показатели АД имеют связь с параметрами кровотока в прецеребральных сосудах, а также с их диаметром. Все выявленные взаимосвязи характеризовались сильными или средней силы корреляционными связями. Так, ночное повышение ДАД, сопровождалось изменением целого ряда скоростных характеристик кровотока в правой ОСА, таких как: индекс Стюарта (S/D) (г=0,71 при р 0,05), индекс резистентности (RI) (г=0,72 при р 0,05), пульсаторный индекс (PI) (г=0,73 при р 0,05) и конечная диастолическая скорость (ED) (г=-0,74 при р 0,05). Напротив, ночное снижение ДАД сопровождается снижением пиковой систолической скорости (PS) и средней по времени скорости кровотока (TAV) (г=0,68 и г=0,75 при р 0,05). Как видно из таблицы 3.29, наиболее сильные корреляционные связи выявлены между вариабельностью САД в ночное время и пиковой систолической скоростью (PS) в правой ОСА (г=-0,94 при р 0,05), вариабельностью ДАД ночью и пиковой систолической скоростью (PS) в правой ОСА (г=-0,94 при р 0,05), а также диаметром левой ОСА (г=-0,89 при р 0,05). Кроме того, не менее сильная связь обнаружена между вариабельностью ДАД в дневное время и пульсаторным индексом (PI) в правой ОСА (г=0,94 при р 0,05).
Таким образом, к основными факторам, определяющим снижение цереброваскулярной реактивности относят атеросклероз, артериальную гипертензию и нарушение суточного ритма АД. Ремоделирование церебральных сосудов сопровождается изменением скоростных показателей кровотока. Кроме того, нарушение циркадного профиля АД в виде недостаточного снижения АД в ночное время и изменение вариабельности АД в течение суток усугубляет этот процесс. Нарушение гемодинамики в основном проявлялось в виде увеличения индекса резистентности, который отражает повышение сосудистого тонуса. Изменения скоростных показателей кровотока выявлены во всех группах, однако наибольшие изменения выявлены у пациентов с профилем «non-dipper».