Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Стимуляция в реабилитации нейрохирургических больных (обзор литературы) 13
1.1. Резюме 26
Глава 2 Материал и методика исследования 30
2.1 Общая характеристика больных 30
2.2 Методики исследования
2.2.1 Клинико-неврологическое исследование 40
2.2.2 Нейропсихологическое исследование 42
2.2.3 Электроэнцефалография 43
2.2.4 Электронейромиография 44
2.2.5 Кривая «напряжение-длительность» мышц 45
2.2.6 Импедансометрия кожи 45
2.2.7 Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование 46
2.2.8 Исследование активности аминотрансфераз сыворотки крови 46
2.2.9 Математическая обработка результатов 47
Глава 3 Определение срока ранней реабилитации нейрохирургических больных 48
3.1 Динамика импеданса кожи на этапах регенерации после шва нерва 48
3.2 Сопоставление динамики импеданса кожи в срок до 2 месяцев после шва нерва с качеством регенерации нерва
3.2.1 Динамика импеданса кожи при достаточной регенерации нерва 55
3.2.2 Динамика импеданса кожи при недостаточной регенерации нерва 58
3.3 Резюме 60
Глава 4 Многоуровневая стимуляция и ее эффективность при синдромах поражения одного полушария головного мозга и черепных нервов
4.1 Многоуровневая магнитная, электрическая и лазерная стимуляция при церебральной спастической гемиплегии 65
4.2 Многоуровневая магнитная, электрическая и лазерная стимуляция при речевых расстройствах 82
4.3 Многоуровневая магнитная, электрическая и лазерная стимуляция при зрительных расстройствах 90
4.4 Дифференцированная медикаментозная электростимуляция и лазерная стимуляция при параличе мимических мышц вследствие поражения лицевого нерва 98
4.5 Резюме 106
Глава 5 Многоуровневая стимуляция и ее эффективность при синдромах поражения обоих полушарий головного мозга 108
5.1 Крайне высокочастотная терапия при эпилептическом синдроме 108
5.2 Лазеротерапия и комбинированная лазерная и крайне высокочастотная терапия при мозговой коме и вегетативном состоянии
5.3 Комбинированная лазерная и крайне высокочастотная терапия при церебральной спастической тетраплегии 148
5.4 Комбинированная лазерная и крайне высокочастотная терапия при доброкачественной внутричерепной гипертензии 153
5.5 Ультрафиолетовое облучение в коррекции вегетативных расстройств при
синдромах зависимости 163
5.6 Подводный соляной душ в лечении астенического расстройства при
энцефалопатии 169
5.7 Резюме 176
Глава 6 Многоуровневая стимуляция и ее эффективность при синдромах
поражения спинного мозга и спинномозговых нервов 179
6.1 Многоуровневая магнитная, электрическая и лазерная стимуляция при
нижней параплегии и моноплегии верхней или нижней конечности 179
6.2 Интраоперационная и сочетанная лазеротерапия при повреждении нервов 189
6.3 Сочетанная гипербарическая оксигенация и электрическая или лазерная стимуляция при повреждении нервов и артерий 196
6.4 Резюме 207
Глава 7 Динамика вызванного двигательного потенциала и активности аминотрансфераз под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения у нейрохирургических больных 209
7.1 Нейролазерная реакция 209
7.2 Динамика активности аминотрансфераз сыворотки крови после лазеротерапии 217
7.3 Резюме 223
Заключение 225
Выводы 247
Практические рекомендации 250
Список сокращений 253
Список литературы
- Клинико-неврологическое исследование
- Динамика импеданса кожи при достаточной регенерации нерва
- Дифференцированная медикаментозная электростимуляция и лазерная стимуляция при параличе мимических мышц вследствие поражения лицевого нерва
- Комбинированная лазерная и крайне высокочастотная терапия при церебральной спастической тетраплегии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Реабилитация нейрохирургических больных развивается в рамках актуализации разработок новых технологий с использованием лечебных физических факторов (ЛФФ) (Беляев А.Ф. с соавт., 2008; Редковец Т.Г. с соавт., 2008; Яковлев А.П., Михеева И.В., 2009). После нейрохирургических вмешательств нередко проявляется и усугубляется неврологический дефицит (Бывальцев В.А., Сузуки Й., 2007; Яковлев С.Б. с соавт., 2008; Хейреддин А.С. с соавт., 2009). При поражении одного полушария головного мозга и черепных нервов это главным образом двигательные, речевые, зрительные расстройства (Елисеева Н.М. с соавт., 2008; Можейко Е.Ю., 2008; Choi D., Dunn L.T., 2001). При поражении обоих полушарий мозга – эпилептический синдром, мозговая кома, церебральная спастическая тетраплегия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, астенический синдром, вегетативные расстройства и другие нарушения (Варако Н.А., 2008; Гогорян С.Ф. с соавт., 2008; Карлов В.А., Поленова Ю.М., 2009). Восстановление функций после операций на спинном мозге и нервах не всегда достаточное (Живолупов С.А. с соавт., 2006; Лобзин С.В., Дроздова А.В., 2007; Одинак М.М. с соавт., 2007). При дефиците защитных реакций мозга формируется устойчивое патологическое состояние (Бехтерева Н.П., 1980; Медведев С.В., 2008; Armstrong R.J.E., Barker R.A., 2001). Запуск и развертывание генетически детерминированной программы нейрорегенерации по экспериментальным данным осуществляется в течение 2 месяцев после аксонотомии (Одинак М.М., Цыган Н.В., 2005; Pasterkamp R.J., Verhaagen J., 2001; Hirata A. et al., 2002). В реабилитации нейрохирургических больных доминирует медикаментозная терапия (Даминов В.Д., Германович В.В., 2007; Потапов А.А. с соавт., 2009; Browne Т.R., Holmes G.L., 2003). Основным трендом нейрореабилитации остается воздействие изолированным ЛФФ на один уровень пораженного анализатора в позднем восстановительном периоде (Белова А.Н., 2002; Стрелкова Н.И., 2010). Известно, что импульсную активность нейронов и проводимость нервов повышает электростимуляция (ЭС) (Гук Р.Ю. с соавт., 2008; Крицкая С.И. с соавт., 2008; Takahashi C.D., 2003) и магнитная стимуляция (МС) (Гимранов Р.Ф., 2002; Евдокимова Т.П., Кадыков А.С., 2009; Antal A. et al., 2002). Снижает судорожную готовность крайне высокочастотная (КВЧ) терапия (Долгих Г.Б., 2006; Пашнин А.Г. с соавт., 2007). Купирует гипоксию и улучшает метаболизм лазеротерапия (ЛТ) (Идрисова Л.Т. с соавт., 2007; Денисова Е.В., Болоняева Н.А., 2009; Мороз В.В. с соавт., 2009). Однако до настоящего времени окончательно не определены сроки ранней реабилитации нейрохирургических больных и не разработаны реабилитационные методики с использованием ЛФФ в раннем послеоперационном восстановительном периоде.
Целью данного исследования явилась разработка системы ранней реабилитации нейрохирургических больных методиками многоуровневой стимуляции нейроаксональных путей пораженного анализатора лечебными физическими факторами в оптимальные сроки после оперативного вмешательства.
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
-
Разработать систему ранней реабилитации нейрохирургических больных с использованием адаптированных к неврологическому синдрому комплексов лечебных физических факторов.
-
Определить сроки начала ранней реабилитации нейрохирургических больных, изучив динамику импеданса денервированной кожи с первых суток после наложения шва поврежденного нерва.
-
Предложить методику восстановления двигательной, речевой, зрительной функций при поражении одного полушария головного мозга и черепных нервов с использованием лечебных физических факторов.
-
Оценить методику реабилитации больных с синдромами поражения обоих полушарий головного мозга с клиникой эпилептических эквивалентов, мозговой комы, церебральной спастической тетраплегии, доброкачественной внутричерепной гипертензии, вегетативных и астенических расстройств – с использованием лечебных физических факторов.
-
Усовершенствовать методику восстановления нарушенных функций при поражении спинного мозга и спинномозговых нервов с использованием лечебных физических факторов.
Научная новизна исследования. Разработана система ранней реабилитации нейрохирургических больных с разными уровнями поражения нервной системы путем многоуровневой стимуляции нейроаксональных путей пораженного анализатора адаптированными к неврологическому синдрому ЛФФ, новизна которой защищена 17-ю Патентами РФ на изобретения (Пат.). Выраженная дестабилизация импеданса кожи в течение первых 2 месяцев после шва поврежденного нерва при достаточной его регенерации в катамнезе обосновала оптимальность проведения ранней реабилитации нейрохирургических больных в срок до 2 месяцев после операции. Клинические исследования подтвердили также высокую степень восстановления мозговых функций при проведении многоуровневой стимуляции в срок до 2 месяцев после операции.
Многоуровневая стимуляция при поражении одного полушария головного мозга и черепных нервов включала проведение многоуровневой магнитной и электрической стимуляции (МЭС) через 2-3 часа после лазерной стимуляции (ЛС) (Пат. 2201773). Последовательно выполняли транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) пораженных корковых центров, МС нервов на стороне денервации; стимуляцию денервированного органа: при церебральной спастической гемиплегии ЭС нейромоторного аппарата кисти и стопы (Пат. 2104061; 2122870; 2122394); при афазии или дизартрии ЭС артикулирующих мышц и при афазии дополнительно нейромоторного аппарата правой кисти (Пат. 2122869); при зрительных расстройствах МС и ЭС рецепторного поля зрительного нерва и глазодвигательных мышц (Пат. 2086227); при параличе мимических мышц вследствие поражения лицевого нерва – дифференцированную медикаментозную ЭС в зависимости от электровозбудимости (ЭВ) мышц (Пат. 2137460). Для ЛС воздействовали низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на всем протяжении аксональных путей пораженного анализатора и сопутствующих сосудистых коллекторов (Пат. 2169591).
Многоуровневая стимуляция при поражении обоих полушарий головного мозга заключалась в воздействии ЛФФ на терминальные рецепторные поля конечностей и зоны сегментарной иннервации систем жизнеобеспечения. Были использованы: при эпилептическом синдроме – КВЧ-терапия (Пат. 2131277); при коме/сопоре – ЛТ (Пат. 2195980); при коме I-II, вегетативном состоянии, церебральной спастической тетраплегии, доброкачественной внутричерепной гипертензии – комбинированная лазерная и КВЧ-терапия (Пат. 2222362); при вегетативной дистонии – ультрафиолетовое облучение (УФО) (Пат. 2312685); при астеническом расстройстве – подводный соляной душ (Пат. 2304955).
Многоуровневая стимуляция при поражении спинного мозга и спинномозговых нервов проводилась на протяжении периферического отдела пораженного анализатора. При нижней параплегии и моноплегии верхней или нижней конечности – многоуровневая МЭС и ЛС. При повреждении нервов – интраоперационная и сочетанная ЛТ с воздействием НИЛИ на нерв в операционной ране и облучением НИЛИ красного и инфракрасного спектров области поражения (Пат. 2185214). При повреждении нервов и артерий – сочетанная гипербарическая оксигенация (ГБО) и ЭС или ЛС пораженных нервно-рецепторных и сосудистых структур (Пат. 2067011).
Установлена нейролазерная реакция в форме торможения и последующего восстановления вызванного двигательного потенциала в ответ на облучение нерва НИЛИ (Пат. 2221447) и нормализация активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) сыворотки крови после ЛТ (Пат. 2202795).
Практическая значимость. Доказано повышение эффективности реабилитации нейрохирургических больных при использовании разработанной системы ранней реабилитации путем проведения многоуровневой стимуляции ЛФФ в срок до 2 месяцев после операции или травмы – период выраженной дестабилизации биологического импеданса после повторной аксонотомии и шва поврежденного нерва, как признака активации нейрорегенерации. Оптимизация реабилитации подтверждена улучшением результатов лечения на 50-60% при снижении сроков реабилитации в 2-3 раза и возможности достичь полезной степени 3 балла и близкого к полному восстановления мозговых функций после лечения, пролонгированием восстановительных реакций в катамнезе.
Для проведения многоуровневой стимуляции разработаны комплексы ЛФФ, адаптированные к уровню поражения и виду неврологического дефицита и воздействующие на всем протяжении нейроаксональных путей пораженного анализатора. Показана целесообразность МЭС (ТМС корковых центров, МС нервов в костно-фиброзных туннелях и мультимодальной стимуляции терминального отдела пораженного анализатора) и ЛС (облучения НИЛИ проекций нервно-сосудистых структур на стороне денервации) для восстановления двигательной, речевой и зрительной функций при поражении одного полушария головного мозга и отдельных черепных нервов.
Для купирования синдромов поражения обоих полушарий головного мозга предложено воздействие ЛФФ на рецепторные поля конечностей с наибольшим представительством на уровнях мозговой регуляции и на зоны сегментарной иннервации систем жизнеобеспечения, подверженных корковому контролю. КВЧ-терапия предназначена для купирования эпилептического синдрома, ЛТ мозговой комы – для восстановления сознания при коме/сопоре. Комбинированная лазерная и КВЧ-терапия оптимальна для восстановления мозговых функций при коме I-II, вегетативном состоянии, церебральной спастической тетраплегии, доброкачественной внутричерепной гипертензии. УФО показано для коррекции вегетативных расстройств, подводный соляной душ – для улучшения функционального состояния при астеническом расстройстве.
Доказана целесообразность многоуровневой стимуляции при синдромах поражения спинного мозга и нервов для восстановления аксональной проводимости с учетом патогенетических особенностей: МЭС и ЛС – для улучшения моторной функции при нижней параплегии и моноплегии верхней или нижней конечности; интраоперационная и сочетанная ЛТ путем облучения НИЛИ поврежденных тканей – для купирования болевого синдрома; сочетанная ГБО и ЭС или ЛС – для восстановления сократимости ишемизированных денервированных мышц при сочетанном повреждении нервов и артерий.
Эффективность предложенной системы ранней реабилитации нейрохирургических больных верифицирована маркерами восстановления по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), электромиографии (ЭМГ), кривой «напряжение-длительность», рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Установлены критерии эффективности ЛТ по нейролазерной реакции (торможение М-ответа после облучения нерва НИЛИ и восстановление через 1 час) и нормализации активности аминотрансфераз при стабильности их соотношения.
Личное участие автора в получении результатов. Автор непосредственно разрабатывал методики реабилитации нейрохирургических больных, проводил их клиническую апробацию с неврологическим обследованием пациентов, согласовывал обследование больных смежными специалистами, оформлял заявки на изобретения и осуществлял защиту патентов. Диссертант проводил анализ медицинской документации, статистическую обработку и обобщение полученных результатов, предложил и обосновал систему ранней реабилитации нейрохирургических больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная система ранней реабилитации нейрохирургических больных путем многоуровневой стимуляции нейроаксональных путей пораженного анализатора адаптированными к неврологическому синдрому комплексами ЛФФ в период до 2 месяцев после операции повышает эффективность реабилитации по клинико-физиологическим показателям, включая установленные нейролазерную реакцию и нормализацию активности аминотрансфераз.
-
Срок ранней реабилитации нейрохирургических больных до 2-х месяцев после операции или травмы обоснован выраженной дестабилизацией импеданса денервированной кожи в течение первых 2-х месяцев после шва поврежденного нерва при достаточной регенерации нерва в катамнезе.
-
Мозговые функции (двигательную, речевую, зрительную) при поражении одного полушария головного мозга и черепных нервов восстанавливает многоуровневая стимуляция, включающая МЭС и ЛС, с воздействием на нейроаксональные пути на всем протяжении пораженного анализатора.
-
Мозговые функции при синдромах поражения обоих полушарий головного мозга восстанавливает многоуровневая симуляция с воздействием ЛФФ на терминальные рецепторные поля конечностей и зоны сегментарной иннервации систем жизнеобеспечения, подверженных корковому контролю. При эпилептическом синдроме – КВЧ-терапия; мозговой коме/сопоре – ЛТ; мозговой коме I-II и вегетативном состоянии, церебральной спастической тетраплегии, доброкачественной внутричерепной гипертензии – комбинированная лазерная и КВЧ-терапия; вегетативных расстройствах – УФО; астеническом расстройстве – подводный соляной душ.
-
Нарушенные функции при поражении спинного мозга и спинномозговых нервов восстанавливает многоуровневая стимуляция с воздействием ЛФФ на периферический отдел пораженного анализатора. При нижней параплегии и моноплегии верхней или нижней конечности – МЭС и ЛС; при повреждении нервов – интраоперационная и сочетанная ЛТ; при повреждении нервов и артерий – сочетанная ГБО и ЭС или ЛС.
Апробация и внедрение в практику результатов исследования. Научные положения, рекомендации, методики, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практическую работу и учебно-педагогический процесс Федерального государственного бюджетного учреждения науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ, кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.
Реализация и публикация материалов исследования. Результаты исследования доложены на международных научно-практических конференциях, симпозиумах и конгрессах: к 75-летию академика Н.П. Бехтеревой «Physiological and Biochemi basis of brain activity» (SPb, 1994); «Лазеры в медицине и хирургии» (СПб., 1996); «Lasers in Surgery & Medicine» (Ierusalim, 1996); «Neuromodulation for Pain & Motor Disorders» (Lucerne-Switzerland, 1998); «Лазеры и высокие медицинские информационные технологии» (СПб, 1999); «Dystonia & spasticity Treatment State of the Art & Perspect: For the third millennium» (Padova-Italy, 1999); к 150-летию кафедры физиотерапии МАПО «Физиотерапия – активное направление современной медицины» (СПб, 2007); «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (СПб, 2008); «Низкоинтенсивное лазерное и светодиодное излучение в медицине и биологии» (СПб, 2009); «Инновационные технологии фототерапии в физиотерапии и восстановительной медицине» (СПб, 2011), к 125-летию кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И.И. Мечникова «Физиотерапия – вчера, сегодня, завтра» (СПб, 2012).
По теме диссертации опубликованы 68 печатных работ – 17 Патентов РФ на изобретения; 3 утвержденные МЗ РФ методические рекомендации; 18 статей в научных журналах, из них 13 в рецензируемых ВАК журналах; 30 статей в сборниках научных трудов.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста (компьютерного набора) и состоит из введения и 7 глав – обзора литературы, описания материала и методики исследования, 5 глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 85 таблицами и 27 рисунками. Список литературы включает 338 источников, из которых 228 работ отечественных авторов и 110 работ зарубежных авторов.
Клинико-неврологическое исследование
В раннем послеоперационном восстановительном периоде у нейрохирургических больных преобладает неспецифическая общемозговая симптоматика. Данный период остается «бессимптомным» в отношении признаков восстановления мозговых функций. Возможное изменение нейродинамики мозга отражает не восстановление обеспечения нарушенных функций, а только условие участия зоны мозга в осуществлении функции. В ранней реабилитации нейрохирургических больных превалирует медикаментозная терапия, которая уменьшает выраженность общемозговой симптоматики, но не восстанавливает утраченные мозговые функции. Сроки появления симптомов восстановления утраченных мозговых функций у нейрохирургических больных нередко продолжительны, от 1 до 6 месяцев. К основным критериям оценки результатов нейрохирургического лечения относят неврологический дефицит и степень инвалидизации больных [56, 104, 160, 208, 224, 239].
Пролонгирование отсутствия восстановления обратной связи мозговых центров с иннервируемыми ими органами приводит к формированию устойчивого патологического состояния и дистрофии денервированного органа [101,112, 167,185].
При внутричерепной травме и позвоночно-спинальной травме неврологический исход прогнозируют в первые несколько суток после операции. Иммунные нарушения наиболее выражены на 3-10 сутки после операции и сохраняются до полугода. В позднем восстановительном периоде наблюдают инволюционные изменения в метаболизме и функционировании мозга [11, 34, 155,214].
Хирургическое лечение, потребность в котором достигает 60% у больных инсультом с внутримозговыми гематомами, непосредственно не восстанавливает мозговые функции при патологии церебральных сосудов. Напротив того, мозговые расстройства усугубляются после оперативного лечения в 14% случаев церебральных аневризм, 4,5% случаев каротидно-кавернозного соустья, 3% случаев болезни Моямоя. Нарушения мозговых функций в послеоперационном периоде не исключает даже щадящая нейрохирургическая тактика [21, 81, 103, 161, 223]. Полагают, что после удаления опухолей мозга нарушения мозговых функций нередко обусловлены вазоспазмом и ишемией мозга, достигающими 62% [143, 146]. При симптоматической эпилепсии с мультирегиональным поражением удаление существенной зоны мозга приводит к нарушению внутримозговых связей и расстройству мозговых функций. Радикальная резекция эпилептического очага в 54,5-65%) случаев не предотвращает формирование новых очагов пароксизмальной активности [111, 115, 130, 190,203].
Неврологический дефицит после поражения мозга различного генеза и нейрохирургического вмешательства заключается в утрате или нарушении функций одного или нескольких анализаторов или функционирования мозга в совокупности взаимосвязей анализаторов, что, прежде всего, зависит от уровня поражения.
При поражении одного полушария головного мозга и черепных нервов доминируют следующие нарушения мозговых функций. Двигательные расстройства - церебральная спастическая гемиплегия, паралич мимических мышц при поражении лицевого нерва. Речевые расстройства - афазии, дизартрия при нарушении функций каудальной группы черепных нервов. Зрительные расстройства вследствие поражения нервов орбиты или хиазмы. Нарушения зрения наблюдают в 31% случаев удаления опухолей мозга [71, 120, 161, 242] .
Поражение обоих полушарий головного мозга или диффузное поражение мозга, включая стволовые и подкорковые образования, обусловливает возникновение различных синдромов. Разрушение и глубокое торможение связей мозговых систем лежит в основе патогенеза мозговой комы, вегетативного
состояния, церебральной спастической тетраплегии с утратой двигательных навыков. При нарастании гиперактивности сохранных нейронных популяций мозга формируется эпилептический синдром как устойчивое патологическое состояние, ремиссия после хирургической и медикаментозной терапии которого наблюдается лишь в 22,2% случаев, а побочные эффекты в 17,7% случаев [86, 127].
Доброкачественная внутричерепная гипертензия нередко сохраняется при наличии ликворошунтирующей системы, прогрессирует в 33% случаев после удаления опухолей мозга, нередко является следствием медикаментозно некупируемых венозных осложнений [26, 124, 141, 189]. Расстройства вегетативной нервной системы с преобладанием гиперсимпатикотонии являются одними из ранних неврологических проявлений синдромов зависимости, вызванных употреблением алкоголя, опиоидов или иных психоактиных веществ [117].
Астеническое расстройство по гипостеническому или гиперстеническому типу часто формируется при поражении мозга различного генеза, а его коррекции уделяют недостаточное внимание, хотя прогрессирование психоэмоциональной лабильности может привести к развитию фобий [24, 60, 179, 225]. «Астения является постоянным проявлением психических расстройств, своего рода «сквозным» симптомом. Это самая распространенная и универсальная реакция на патогенное воздействие. Чаще она наблюдается в случаях, когда совпадает со значимыми соматическими заболеваниями» [179].
Повреждение спинного мозга и спинномозговых нервов проявляется комплексом двигательных, чувствительных и трофических расстройств, нередко осложняется выраженным болевым синдромом и нарушением кровотока вследствие сопутствующего повреждения артерий. Операция создает условия для регенерации, но качество восстановления функций не всегда удовлетворительное, что определяет необходимость поиска факторов, вызывающих спрутинг [53, 68, 105, 145]. Кроме того, при повреждении нервов происходят компенсаторные перестройки в центральной нервной системе (ЦНС) [198].
Итак, восстановление утраченных мозговых функций у нейрохирургических больных затруднено вследствие нередкого усугубления неврологических расстройств после нейрохирургических вмешательств. При поражении одного полушария головного мозга и черепных нервов наблюдают двигательные, речевые и зрительные расстройства. Поражение обоих полушарий головного мозга приводит к формированию эпилептического синдрома, мозговой комы и вегетативного состояния, церебральной спастической тетраплегии, доброкачественной внутричерепной гипертензии, астенического и вегетативных расстройств. При поражении спинного мозга и спинномозговых нервов ведущими являются двигательные расстройства и болевой синдром. Сроки раннего послеоперационного восстановительного периода, «бессимптомного» в отношении признаков восстановления утраченных функций в клинике обозначены неотчетливо.
Динамика импеданса кожи при достаточной регенерации нерва
Для ЭНМГ-исследований применяли компьютерно-диагностический комплекс «НейроСофт». Регистрировали параметры вызванного двигательного потенциала при стимуляции нерва в дистальной точке (М-ответ) - амплитуду, продолжительность потенциала и латентный период М-ответа. Определяли скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервам [135].
Вызванные двигательные потенциалы изучали при ЭС нерва и ТМС. Исследовали вызванный кожный симпатический потенциал в области ладони при стимуляции срединного нерва, оценивали его амплитуду и латентный период. 2.2.5 Кривая «напряжение-длительность» мышц
При поражении нервов изучали ЭВ мышц методом КНД с помощью аппарата УЭИ-1, используя двухполюсный электрод.
Пороговое напряжение, которое плавно увеличивали не более 150-200 В, определяли по минимальному сокращению мышцы при воздействии на моторную точку прямоугольным импульсным током частотой 1 Гц с уменьшающейся длительностью импульса от 100 мс до 0,02 мс.
Полную реакцию перерождения мышцы констатировали при выявлении укороченной КНД и значительном повышении порогов ЭВ при длительностях импульса менее 50-10 мс. Частичную реакцию перерождения мышцы устанавливали при удлинении КНД за счет неравномерного снижения порогов ЭВ. Об утрате ЭВ мышцы судили по отсутствию сокращений мышцы на все виды тока. КНД здоровых мышц представляла плавную и полную кривую [53].
Измеряли частотные характеристики биоэлектрического импеданса в диапазоне частот 250-2000 Гц при включении кожи в обратную связь автогенератора ОАО РНИИ «Электронстандарт», работающего на основе мостовых схем измерения по принципу биологической обратной связи. Ответный сигнал регистрировали частотомером 43-32.
На изучаемый участок кожи накладывали коаксиальный миниэлектрод с совмещенными активным электродом диаметром 0,9 мм и индифферентным диаметром 10 мм. Величина воздействующего тока 1-3,5 мкА была значительно ниже болевого порога. Мощность составляла 5 мкВт. Частота циркулирующего тока стабилизировалась в течение 10-50 с после включения кожи в электрическую цепь. Такое исследование позволяло получить сведения о частотных характеристиках импедансных свойств кожи в течение короткого промежутка времени измерения [3].
По динамике КТ и МРТ верифицировали степень отека головного мозга, локального или распространенного без дислокации, не требующего хирургической коррекции [114].
Активность ACT и АЛТ сыворотки крови определяли с помощью унифицированного динитрофенилгидразинового метода Райтмана-Френкеля [317], выражали в мкмоль/ч мл. 2.2.9 Математическая обработка результатов
Статистическую обработку результатов проводили методами математической статистики. Применяли пакеты прикладных программ «STATISTICA» (версия 5.1) и «Microsoft Office Excel 2007». Достоверность различий в группах и связи признаков оценивали по количественным и признакам измерения в порядковой шкале. Использовали сравнительную оценку средних величин с помощью критерия Стьюдента (t) и парного критерия Стьюдента. Методом наименьших квадратов определяли коэффициент корреляции при высокой степени доверительной вероятности. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей количественных признаков использовали непараметрический критерий Уилкоксона (). Для изучения степени параллелизма между двумя количественными рядами признаков и оценки тесноты связи между явлениями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Выполняли корреляционный анализ клинических данных.
Дифференцированная медикаментозная электростимуляция и лазерная стимуляция при параличе мимических мышц вследствие поражения лицевого нерва
Среди 98 пациентов, составивших основную группу, правосторонняя церебральная спастическая гемиплегия диагностирована у 64 больных и левосторонняя у 34 человек. Плегию 0 баллов имели 50 (51,0%) и глубокий парез 1-2 балла 27 (27,6%) больных. Все эти 77 (78,6%) пациентов себя не обслуживали и нуждались в постоянном уходе. Частичный парез был у 21 (21,4%) больного. Плегию сопровождала гипотония, парез - спастичность 2-3 балла. Двигательная функция у 67 больных со сроком до 2 месяцев после операции составила 0,6±0,1 баллов, у 31 больного со сроком после операции более 2 месяцев 2,2±0,1 балла. Сопутствовали: афазия у 39 больных, зрительные расстройства у 7, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у 7, болевой синдром и трофические нарушения у 8 пациентов. Все больные основной группы получили курсы многоуровневой стимуляции по разработанным методикам (Пат. 2122870, 2122394, 2104061, 2169591) - МЭС и лазерную стимуляцию 31; только МЭС 26 и только лазерную стимуляцию 41 пациент.
Методика многоуровневой магнитной и электрической стимуляции при церебральной спастической гемиплегии
Ослабленным больным лечение проводили в 2 этапа - в 1 процедуру стимулировали часть двигательного анализатора, иннервирующую руку, во 2 процедуру ногу. Вводили по 0,3-1,0 мл 0,05% прозерина в 1-3 точки акупунктуры: ян-чи, хэ-гу, хоу-си; ян-лин-цюань, хэ-ян; лао-гун; инь-лин-цюань, инь-гу; сань-ян-ло, вэнь-лю, чжи-чжэн; кунь-лунь, сюань-чжун, ся-цзюй-сюй; да-лин, юй-цзи, шао-фу; юн-цюань; тянь-цзин, цюй-чи, би-нао; вэй-чжун, цзу-сань-ли, инь-мэнь. I уровень. ТМС в 1-2 поля, располагая индуктор над корковыми центрами иннервации руки и ноги. II уровень. МС в 1-2 поля, располагая индуктор в проекции корешков спинного мозга, иннервирующих паретичные руку и ногу, паравертебрально в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Об адекватности МС судили по сокращениям мышц кисти (гипотенара) или предплечья (разгибателя пальцев); двуглавой мышцы бедра или трехглавой мышцы голени. III уровень. ЭС дистальных отделов паретичных конечностей синусоидальным модулированным током, 1 режим, III род работ, 50 Гц, глубина модуляций 75%, скважность 2:3. Мягкое стимулирующее действие данного тока в сравнении с традиционными параметрами (2 режим, II род работ) исключало сокращения спастичных мышц при ЭС нервно-мышечных структур на внутренней поверхности паретичных конечностей. За процедуру стимулировали до 15 из указанных ниже полей.
ЭС верхней конечности: электрод располагали в нижней трети внутренней поверхности предплечья между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти для ЭС срединного нерва и между сухожилиями локтевого сгибателя кисти и сгибателя V пальца для ЭС локтевого нерва. Адекватность ЭС определяли по сокращениям мышц кисти, иннервируемых этими нервами. Затем последовательно электрод накладывали на моторные точки мышц тенара для ЭС противопоставляющей и короткой отводящей мышц I пальца, на II-IV межпястные промежутки на ладони для ЭС приводящей мышцы I пальца и червеобразных мышц, на область гипотенара для ЭС противопоставляющей мышцы V пальца и короткого сгибателя V пальца. После чего в I-IV межпястных промежутках тыльной поверхности кисти стимулировали межкостные мышцы. При необходимости стимулировали лучевой нерв, располагая электрод в нижней трети плеча, и иннервируемые им мышцы: лучевой и локтевой разгибатели кисти, общий разгибатель пальцев, разгибатели и длинную отводящую мышцу I пальца. Для ЭС верхнего первичного пучка плечевого сплетения электрод располагали у наружного края нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, контролируя сокращения дельтовидной мышцы. Для ЭС дельтовидной и трехглавой мышц плеча электрод располагали в верхней и нижней трети наружной поверхности плеча.
ЭС нижней конечности: электрод располагали на внутренней поверхности голени в нижней трети позади внутренней лодыжки для ЭС болыиеберцового нерва, контролируя сокращения мышц подошвы и/или проекционные ощущения в подошве и пальцах. Затем электрод последовательно располагали на внутренней поверхности, середине и наружной поверхности подошвы для ЭС отводящей мышцы I пальца, короткого сгибателя пальцев и отводящей мышцы V пальца стопы. Затем электрод устанавливали на передней поверхности нижней трети голени между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя I пальца для ЭС глубокой ветви малоберцового нерва. Стимулировали короткий разгибатель пальцев, располагая электрод над брюшком мышцы на тыльной поверхности стопы.
При необходимости стимулировали общий малоберцовый нерв в верхней трети голени, располагая электрод позади головки малоберцовой кости и иннервируемые им мышцы: переднюю болыпеберцовую, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель I пальца, короткую и длинную малоберцовые мышцы. Ягодичные, четырехглавую мышцу бедра и двуглавую мышцу бедра стимулировали в 1-3 поля каждую. Методика лазерной стимуляции при церебральной спастической гемиплегии
Комбинированная лазерная и крайне высокочастотная терапия при церебральной спастической тетраплегии
Исследованы 54 больных с эпилептическим синдромом. Фокальные и генерализованных припадки - частые, возникавшие неоднократно в течение суток выявлены у 27 (50,0%) пациентов; редкие, возникавшие несколько раз в месяц - у 27 (50,0%) больных. У всех пациентов диагностировано астеническое расстройство, обусловленное основным заболеванием, перенесенным нейрохирургическим вмешательством и побочными эффектами противосудорожной медикаментозной терапии. Неврологический дефицит выявлен у 40 (74,1%) больных - церебральная спастическая гемиплегия у 34; афазия у 13; зрительные расстройства у троих; нарушение слуха у одного; нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у 3 пациентов. Послеоперационные осложнения перенесли у трое - менингит, пневмонию, токсический гепатит.
Учитываемыми электрографическими маркерами церебральной патологии были: аномальный биоэлектрический паттерн пароксизмальной активности в виде гиперсинхронных высокоамплитудных разрядов, выраженных спайков и острых волн, пик-волновых комплексов - распространенной (генерализованной) или пространственно ограниченной (очаговой); аномальный биоэлектрический паттерн МВА (дельта-тета) - распространенной (генерализованной) или пространственно ограниченной (очаговой); различные нарушения основного ритма или его полное отсутствие. После операции нарушения биоритмики мозга, как правило, нарастали.
Срок до 2 месяцев после операции имел 41 пациент. Срок более 2 месяцев после операции или травмы, от 1 года до 7 лет, имели 13 больных.
КВЧ-терапию по разработанной методике (Пат. 2131277) в комплексе с противосудорожной медикаментозной терапией получили все больные основной группы. Методика крайне высокочастотной терапии эпилептического синдрома КВЧ-излучением от аппарата «Явь-1» мощностью 10 мВт/см в режиме непрерывной генерации чередуемыми частотами 42,194 ГГц, длина волны 7,1 мм, и 53,534 ГГц, длина волны 5,6 мм, воздействовали контактно через волновод 2x1 см по 5-7 мин последовательно на каждое из 4 полей при продолжительности процедуры до 28 мин. КВЧ-терапию осуществляли в 2 этапа.
В 1 процедуру КВЧ-излучением длиной волны 7,1 мм воздействовали по 5 мин паравертебрально с обеих сторон на уровне ТпЗ-5 и L5-S2 - зоны сегментарной иннервации дыхательной системы в межлопаточном пространстве и тазовых органов в крестцовой области.
Во 2 процедуру теми же параметрами воздействовали на центры ладонных поверхностей кистей рук и подошвенных поверхностей стоп.
В 3-4 процедуры КВЧ-излучением длиной волны 5,6 мм воздействовали по 6 мин на аналогичные поля. С 5 процедуры продолжали чередование волн в начатой последовательности, на поле воздействовали по 7 мин.
Курс лечения состоял из 5-Ю ежедневных процедур, после которых выполняли ЭЭГ-контроль. Короткий курс нередко был достаточным у больных в раннем послеоперационном восстановительном периоде. В позднем реабилитационном периоде, как правило, выполняли 10 процедур. Повторный курс лечения проводили не ранее, чем через 2-3 месяца.
Контрольную группу составили 15 больных с клинической и электрографической картиной эпилептического синдрома. В послеоперационном периоде им было проведено традиционное медикаментозное восстановительное лечение.
Непосредственно после КВЧ-терапии, выполненной в срок до 2 месяцев после операции 41 больному, у 36 (87,8%) пациентов имело место урежение припадков на 95,3% при нивелировании симптомов астенического расстройства -купировании головных болей и диссомнических расстройств, улучшении самочувствия, появлении бодрости, повышении толерантности к физическим и психическим нагрузкам.
Припадки повторялись на протяжении первых 2-3 процедур у 3 человек. У двоих усилилась головная боль в связи с нарастанием внутричерепной гипертензии, одному выполнена коррекция вентрикулоперитонеального шунта и другому удаление костного лоскута.
В течение последующего 1 года 12 больным проведен повторный курс КВЧ-терапии, после которого у 11 (91,7%о) больных отмечено урежение припадков на 70,1% с уменьшением их интенсивности и купированием цереброастении. У одного был припадок на протяжении курса лечения.
В течение последующих 5 лет 4 больных получили третий и четвертый курсы КВЧ-терапии, после которых судорожных проявлений не наблюдалось (таблица 40).
Курсы крайневысокочастотнойтерапии Срок после операции Число больных Уменьшение судорожных проявлений после лечения Число больных % больных % урежения припадков Первый до 2 месяцев 41 36 87,8 95,3 Второй до 1 года 12 11 91,7 70,1 Третий и четвертый до 5 лет 4 4 100,0 100,0 Позитивные перестройки БЭА головного мозга регистрировались в процессе лечения, непосредственно после КВЧ-терапии и в катамнезе.
Непосредственно после курса КВЧ-терапии, проведенной в срок до 2 месяцев после операции, они заключалась в уменьшении пароксизмальной активности, появлении признаков восстановления отсутствовавшего до лечения основного ритма, исчезновении из записи аномальных распространенных и очаговых биоэлектрических паттернов.
В катамнезе в течение 1 года наблюдалось прогрессирующее подавление пароксизмальной активности вплоть до ее исчезновения в период до 5 лет. Прослеживалась тенденция к постепенному формированию основного ритма в задних отделах полушарий. Она заключалась в улучшении зонального распределения ритмов и повышении мощности основного ритма через 1 год у всех 12 обследованных пациентов и его регулярности и устойчивости в период до 5 лет у всех 4 обследованных больных (таблица 41).