Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в связи с большой эосгранепяостью в популяции ишемических нарушений мозгового кровообращения К), развивающихся на фоне артериальной гипертонии (АГ) и атеросклероза (АС), иние исследователей привлекают различные аспекты малых глубинных (лакунарных) ipKTos (МГИ) головного мозга, и особенно, вопросы их патогенеза, диагностики л ms. Нередко эти инфаркты клинически протекают как так называемые лакунарные льты (ЛИ). ЛИ являются самостоятельной формой острых НМК ишемичеекого ктера и, как установлено, представляют собой гетерогенную группу. По данным одних эов, на датю ЛИ приходится от 13 до 23% (Bamford J., 1988; Hommel М., 1990), по ьгм других - 35% всех ишемических иисультов (Boiten J. 1991; Dozono К. 1991). тцнми этиологическими факторами МГИ головного мозга являются АГ, АС и их гание (Моргунов ВЛ., Гулевская Т.С, 1994; Яхно Н.Н. 1994; Верещагин Н.В., гунов В.А., Гулевская Т.С, 1997; BeroickC, 1997).
Супратенториальныс МГИ головного мозга локализуются, как правило, в области лупы чечевицеобразного ядра, голозки и тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, рнвентрикулярной зоне, в белом веществе (БВ) семиовального центра, в таламусе и от величюгу до 1 см (Моргупсв В.А., Гулевская Т.С. 1994; Верещагин Н.В., Моргунов , Гулевская Т.С, 1997).
На нага взгляд, недооценка самостоятельного клинического значения МГИ исается в том, что ни в принятой в России классификации сосудистых поражений а (Шмидт Е.В., 1985), ни в Международной классификации болезнен (МКБ-Х) ЛИ не аген в качестве отдельной формы сосудистой патологии мозга.
В последние годы в мире неуклонно. возрастает интерес к поиску критериев мческой диагностики МГИ. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что МГИ вяого мозга в зависимости от их локализации и величины являются морфологическим. тратом транзиторных ишешмеских атак (ТИА), малого ишеыического инсульта, ого инсульта со стойкой неврологической симптоматикой, нередко протекают с юкой лакунарных синдромов, а также составляют значительную долю асимптомных мых») инфарктов мозга. Кроме того, эта форма сосудистой патологии мозга сопряжена 5ВИГНЄМ повторных НМК. При АГ у больных с МГИ имеется большой риск развития трагического инсульта. МГИ лежат в основе хронических прогрессирующих форм диетой патологии - атеросклеротической и гипертонической дисциркуляторпой іфалопатии, а также могут приводить к развитию подкорховой мультиннфарктной ящии, сосудистому паркинсонизму (Моргунов В.А., Гулевская Т.С. 1994; Яхно НЛ. I; Верещагин НЗ., Моргунов В.А., Гулевская Т.С, 1997; Дамулин И.В. 1999; Giroud 1998).
Внедрение в клинику современных неинвазивных методов визуализации мозга, в іую очередь реіптековской компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии
(МРТ) сделало возможным прижизиенную диагностику МГИ головного мозга на ра; стадиях их формирования, в том числе в остром периоде инсульта. Рентгеновская позволяет дифференцировать эти инфаркты с небольшими внутримозгов кровоизлияниями, нередко протекающими со сходной неврологической симптоматі (Bamford J, 1988). Показано, что мелкоочаговые изменения мозга, в частности МГИ, рентгеновской КТ и МРТ зачастую сочетаются с диффузным поражением глуб перивентрикулярных отделов БВ полушарий большого мозга (лейкоареозом) (Aw 1986). Вместе с тем, необходимо учитывать, что МРТ является более чувствителі методом диагностики МГИ, чем рентгеновская КТ.
Прижизненная клиническая диагностика подтипа МГИ головного ь (гипертонического и атеросклеротического) на основе только неврологического синд и данных КТ и МРТ весьма затруднительна. Полиморфизм МГИ, в известной і определяется основным сосудистым заболеванием и ведущим патогенетиче механизмом.
В рамках концепции гетерогенности ишемического инсульта приорите морфологические исследования МГИ головного мозга, а также диффузных изменена и его сосудов в рамках целого мозга, выполненные в НИИ неврологии РАМН, позве установить дифференциально-диагностические морфологические критерии гипертонического и атеросклеротического генеза. Если при АГ в основе развития очаї ишемии мозга лежит стеноз или облитерация интрацеребральных артерий как прояа гипертонической ангиопатии, то к развитою, атеросклеротических МГИ ведет сния кровотока в мелких интрацеребральных артериях вследствие эшелонирова) (тандемного) атеросклеротического стеноза более проксимальных отделов сосуда русла мозга. В условиях редуцированного кровотока инфаркты в глубинных зонах развиваются по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, так как эти наиболее удалены от магистральных артерий головы и артерий поверхности (являются "последним лугом" Шнайдера-Цюльха). Данный механизм чаще реали; при нарушениях общей гемодинамики: ишемвческой болезни сердца или ши} миокарда (Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994; Верещагин Н.В., Моргунов Гулевская Т.С., 1997).
Исследованиями, выполненными в НИИ неврологии РАМН, устаповленс основной причиной развития ишемических инсультов, наряду со структуї изменениями сосудистого русла, являются диерегуляторные сдвиги в сие гемореологии, гемостаза и фибринолиза. Нарушения реологических, коагулологич фибринолитических свойств крови и ангиогемических взаимодействий - ушгеерса факторы в развитии и прогрессировании патологии сосудов как при АГ, так и щ (Федин А.И., 1978; Высоцкая В.Г., 1994; Суслина ЗА., 1990; Танашян М.М., 1997; JJ., 1981). Вместе с тем, гемостатический профиль различных по геиезу МГИ гож мозга остается неизученным. Также не проводились исследования антиагрега
іхоагуляїггной и фибршіолитической составляющих атромбогенного потенциала диетой стенки ыри атеросклеротических и гипертонических МГИ головного мозга. С ей точки зрения, изучение этих процессов может стать методологической основой гмизации патогенетически обоснованной, дифференцированной мультиыодадьной пии больных с ЛИ.
Анализ литературы показывает, что в большинстве клинических работ трактовка генеза МГИ головного мозга строится на предположениях и допущениях, и лишь в пгчных публикациях описаны не только клпшпеские, по и морфолоі-нческие данные, юнове которых указываются конкретные причины развития МГИ. Таким образом, альность изучения МГИ головного мозга обусловлена: I) высоким удельным весом в структуре ишемических НМК, 2) гетерогенностью МГИ, которые чаще всего ловлены гипертонической и атероскяеротической ангиопатией, 3) трудностями их ической диагностики, 4) нсизученностью гемореологических, гемостатических и лщолиткческих нарушений, играющих важную роль в патогенезе МГИ, 5) широким рением методов яейровизуализации, позволяющих прижизненно диагностировать {, 6) нередким развитием у больных МГИ головного мозга повторных НМК, тяжелого ррагического инсульта, а также сосудистой (муяьтиинфарктной) демешгии, 7) статочной разработкой дифференцированной терапии и профилактики МГИ вного мозга.
Цель работы. Изучение ведущих патогенетических факторов развития МГИ вного мозга супратенториадьной локализации и совершенствование критериев их ической и лабораторной диагностики.
Задачи работы.
1. Выявить особенности клинической картины и течения МГИ головного мозга в
гимости от основного сосудистого заболевания: АГ или АС.
2. Проанализировать основные параметры внутрнсосуднетой гемостатическон
вации и атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с АГ и АС без НМК
імнезе.
-
Установить роль реологических, коагулологических, фибринолитяческих свойств и и состояния атромбогенности сосудистой стенки в прогресенропании АГ и АС.
-
Изучить реологические, гемостатическне, фибринолитические показатели крови и нить состояние атромбогенного потенциала сосудистой стенки в динамике острого ода ЛИ (1, 7, 21 сутки) с учетом основного сосудистого заболевания.
5. Разработать критерии клинической и лабораторной дифференциальной
«остяки гипертонических н атеросклеротических МГИ головного мозга.
6. Проанализировать результаты морфологического исследования головного мозга
о артериальной системы на основных (гфуктурно-функциональных уровнях в
ионных случаях с МГИ, развившихся при АГ или АС, и уточнить число инфарктов, их
вид, давность, степень организации, особенности изменения сосудов в зоне инфаркта v. отдалении от него.
7. На основе сопоставительного анализа клинических данных и резуяьта патологоанатомического исследования выделить ведущие патогенетические факті развития МГИ головного мозга и оценить возможности их клинической диагностики.
Научная новизна.
Выявлены ведущие факторы патогенеза МГИ головного мозга и разработ критерии дифференциальной клинической и лабораторной диагностики гипертоническі атеросклеротических МГИ. Расширена концепция гегерогеїшости ишемнческих НМЇ счет доказательства гетерогенной природы лакунарного инсульта, наиболее чг развивающегося АГ и АС. Выявлены особенности клинической картины МГИ голов* мозга супратенториальной локшшзацни в зависимости от основного сосудист заболевания и ведущего патогенетического фактора. Впервые на основании комплекс* клинического и лабораторного обследования определен гемореологичесі гемостатический и фибринолитический профиль, соответствующий отдельным подти гетерогенных по своей природе МГИ. Установлены ранее неизвестные факты о разяич степени вовлеченности антиагрегантиого, ангикоагулянтного и фибринолитичем звеньев атромбогенного резерва сосудистой стенки при атеросклеротических гипертонических МГИ головного мозга, что имеет важное значение не только понимания их патогенеза, но и для клинической дифференциальной диагностики этих і подтипов инфарктов, а также и патогенетически обоснованной, дифференцирован терапии и профилактики. Обоснована необходимость выделения гипертонически атеросклеротических МГИ головного мозга в качестве самостоятельных клиниче* форм НМК. Подтверждена тесная связь между изменениями гемореологичес гемостатических и фибринолитических параметров и декомпенсацией основі сосудистого заболевания, т.е. связь этих параметров с гипертонической атеросклеротической ангиопатией.
Практическая значимость.
Благодаря выполненной работе стала возможной прижизненная дифференциал: диагностика двух наиболее часто встречающихся в клинической практике подтипов ї головного мозга, гипертонических и атеросклеротических, сопровождающ клинической картиной ЛИ. Это имеет важное практическое значение, т.к. у больший больных имеется сочетание АГ и АС. Разработан алгоритм диагностики МГИ голов1 мозга с обязательным включением исследования различных гемореологичес гемостатических, фибринолитических показателей и состояния атромбогенного рез сосудистой стенки. Выявленный различный гемореологаческий профиль гипертоииче и атеросклеротических МГИ головного мозга диктует различную тактику ведения больных, что направлено, прежде всего, на предупреждение повторных МГИ, приводя к развитию тяжелых форм гипертонической и атеросклеротической досциркулято]
щефаіопатии с исходом в сосудистую демшщию, сосудистый паркинсонизм и т.д. Таким >разом, работа направлена на соисршснсіїюпаїше диагностики и лечения не только одной і наиболее часто встречающихся форм острых ишемичсских НМК - ЛИ, но и на пивную профилактику хронргчесьтгх прогрессирующих форм цереброваскулярной ІТО.ЮІИК. развивающихся при самых распространенных заболеваниях сердечно-юудисгой системы - АГ н АС.
Практические выводы, вытекающие из результатов исследования, используются в «(гностической и лечебной работе отделения острых ііарушешій мозгового ювообращения и лаборатории гсморсологаи и гемостаза с группой клинических анализов ИИ неврологии РАМН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
МГИ головного мозга супратенториалыюй локализации, развивающиеся при АГ и АС, іляются маркером тяжелой гипертонической или атеросклеротической апгиопатин и мостоятельными формами НМК, протекающими с клинической картиной ЛИ.
Характер и степень выраженности гемореологических, гемостатических и ибринолитических нарушений зависит от основного сосудистого заболевания: АГ и АС. ) МП! головного мозга (гипертонические и атеросклеротические) имеют существенные ізличтія в характере изменений гемореологических, гечосгатичееких. ибринолитических показателей, а также показателей атромбогешюго резерва сосудистой еики.
Ведущее значение п развитии МГИ головного мозга у больных с АГ принадлежит ісфункдии эндотелия и клеточного звена гемостаза.
Возникновение МГИ при АС АКС происходи! на фоне прогрессирующего ухудшения алогических свойств крови, усиления внутрисосудистой активации гемостатического ггенциала, ослаблених фибршиынза в сочетании со снижением атромбогенных нтикоагулянтаых и фибринолитических) свойств сосудистой стенки.
Апробация работы состоялась на совместном заседании научных сотрудников 1-го, го, 3-го сосудистых отделений, анпюнейрохирургического, реанимационного отделений, -дела лучевой диагностики, лаборатории клинической нейрохимии, лаборатории :спсрименталыгой патологии нервной системы, лаборатории гемореолопш и гемостаза, іборатории патологической анатомии, лаборатории медицинской информатики НИИ :врологаи РАМН, лаборатории неферментативпого фябринолиза МГУ им. М.В. лмоносова 21.12.01. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на іучньгх конференциях НИИ неврологии РАМН (Москва, 1999, 2000, 2001, 2002 і г.), на шференции по атеротромбозу (Москва, 1999 г), на IY и Y Всероссийских конференциях ) тромбозам (Москва, 1999, 2000 гг.), на Международной конференции по гемореоногии [рославль, 2001 г). Кроме того, различные фрагменты диссертации докладывались на Іеждународном симпозиуме по артериальным гипертензиям (Москва, 1997 г), на Ш, IY, Ш Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996, 1997, 2001
гт), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000 г), на YI! Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 г), на 17-ом Мировом конгрессе л ангиологии (Лондон, 1995 г), на 8-ом Международном конгрессе по нейрохиыии (Мартш 1996 г), на XYT Международном конгрессе по тромбозу и гемостазу (Флоренция, 1997 г на Мировом конгрессе по церебральной эмболии (Нью-Йорк, 1998 г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 47 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ./^ Ялраница машинописного текста, включает 67 таблиц, 43 рисунков. Работа состоит из введеші обзора литературы, главы материал и методы исследования, главы клиничеекг характеристика обследованных больных, семи глав собственных результатов, обсужден» результатов исследования, выводов. Указатель литературы насчитывает 539 литературно источников, в том числе 155 отечественных и 384 иностранных.