Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор данных литературы 14
1.1 Цереброваскулярные осложнения коронарного шунтирования - медико социальная проблема 14
1.2 Цереброваскулярные осложнения коронарного шунтирования: классификация, частота выявления 15
1.3 Факторы риска развития цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования 19
1. 4 Хроническая ишемия головного мозга - сопутствующее заболевание пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий 24
1.5 Клинико-функциональные особенности сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий, частота выявления, прогностическое значение 25
1.6 Современное состояние проблемы цереброваскулярных осложнений кардиохирургических операций у пациентов со стенозами сонных артерий 27
1.7 Влияние малых и умеренных стенозов сонных артерий на развитие цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования 30
Глава 2 Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов 35
2.2 Методы исследования 43
2.2.1 Клинико-неврологическое обследование 43
2.2.2 Нейропсихологические методы 44
2.2.3 Общеклиническое обследование 46
2.2.4 Инструментальные методы 47
2.2.5 Лабораторные методы 48
2.2.6 Статистические методы 49
Глава 3 Результаты исследования и обсуждение 52
3.1 Частота развития цереброваскулярных осложнений: декомпенсации хронической ишемии головного мозга, острого нарушения мозгового кровообращения и ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения 52
3.2 Различия в частоте развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий и у пациентов с изолированной ишемической болезнью сердца в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения 58
3.3 Предикторы развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения 63
3.4 Критерии прогноза развития цереброваскулярных осложнений: декомпенсации хронической ишемии головного мозга и ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения 75
Заключение 102
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список сокращении 115
Список литературы 116
Приложение А 139
Приложение Б 140
Приложение В 141
- Факторы риска развития цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования
- Влияние малых и умеренных стенозов сонных артерий на развитие цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования
- Различия в частоте развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий и у пациентов с изолированной ишемической болезнью сердца в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения
- Критерии прогноза развития цереброваскулярных осложнений: декомпенсации хронической ишемии головного мозга и ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения
Факторы риска развития цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования
По данным различных исследований факторами риска цереброваскулярных осложнений являются возраст [118, 119, 140, 147, 189], наличие до операции умеренных когнитивных расстройств [45, 102, 142], артериальной гипертензии [6, 137], аортального атеросклероза [132, 201], ранее перенесённого ОНМК [1, 158, 178], депрессии [170], сахарного диабета 2-го типа, курения, низкого уровня образования [57, 114, 140]. При этом артериальная гипертензия встречается примерно у 60 % больных, перенёсших коронарное шунтирование, сахарный диабет 2-го типа - у 25 %, ОНМК в анамнезе у 13 %, аортальный атеросклероз у 1 % пациентов в возрасте до 50 лет, и у 10 % от 75 до 80 лет [1, 78, 178].
В зависимости от времени действия, факторы разделяют на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные.
Предоперационными факторами считаются артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка, стенокардия, сахарный диабет 2-го типа, возраст, образование [53, 54, 192].
Известно, что с увеличением возраста пациентов частота неблагоприятных цереброваскулярных осложнений операций становится выше [119, 140, 161]. Возможно, это связано с более распространённым атеросклерозом, нарушением ауторегуляции церебрального кровотока, а так же с возрастными изменениями фармакокинетики.
Риск развития инсульта и когнитивных нарушений повышается с возрастом и без проведения операций [135, 172, 181], но хирургическое вмешательство увеличивает этот риск. В 60-летнем возрасте риск ОНМК возрастает вдвое, а в 70 лет и более - в семь раз по сравнению с не оперированными пациентами [140].
Увеличение с возрастом пациента риска развития когнитивного снижения в раннем послеоперационном периоде показано в исследовании R. Ше et al. (2007) [139].
Низкий уровень образование как фактор риска в развитии послеоперационного когнитивного снижения показан в исследовании Di Carlo et al. (2001) [101]. P. M. Ho et al. (2004) установили на выборке, состоящей из 939 пациентов после коронарного шунтирования, что количество лет обучения было обратно связано с частотой когнитивного снижения через 6 месяцев после оперативного вмешательства [166].
Создание когнитивного резерва при получении образования делает пациента более устойчивым к когнитивному снижению. Считается, что в основе когнитивного резерва лежит образование высокой синаптической плотности в коре головного мозга и увеличение при этом межнейрональных связей [70, 191].
Известно, что сахарный диабет 2-го типа и нарушения углеводного обмена являются независимыми факторами риска развития ангиопатии и нейродегенеративных процессов головного мозга [33, 38, 67, 136, 151], а так же цереброваскулярных осложнений оперативных вмешательств [78, 114, 136, 143. 149, 159]. К числу интраоперационных факторов риска относят осложнения, связанные с анестезией [46, 50, 131, 162], хирургические осложнения при выполнении операции, длительность искусственного кровообращения и самого вмешательства, аритмии, гипотермия ниже 32С, анемия, метаболические нарушения, атеросклероз сонных артерий и восходящей аорты [63, 104, 108, 158, 201].
В недавно опубликованном систематическом обзоре N. Patel et al. (2015) анализируются работы, посвященные влиянию уровня артериального давления (АД) во время операции на когнитивные исходы; 15 исследований - влиянию анестезии, причем в большинстве из них доказано, что выбор анестетика не влияет на когнитивные нарушения после операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения; 25 исследований - влиянию температурного режима во время операции [158].
В исследовании Т. Baba et al. (2007) рассматриваются связи между низким АД во время искусственного кровообращения и когнитивным снижением [73]. В исследовании J. P. Gold et al. (1995) показано, что через 6 месяцев после коронарного шунтирования когнитивное снижение у пациентов, у которых во время искусственного кровообращения АД было 80 - ПО и 45 - 60 мм рт. ст., достоверно не различалось. Предполагается, что колебание АД само по себе не вызывает послеоперационного когнитивного снижения, однако способствует нарушению механизмов ауторегуляции мозгового кровотока [137].
Данные о влиянии гипотермии, как фактора риска во время операции достаточно противоречивы. Одни показывают, что гипотермия более эффективна, чем нормотермия, в защите мозга во время операции. В других исследованиях не было получено никакой очевидной разницы между гипо- и нормотермией в плане когнитивных исходов как при выписке из стационара, так и через 3 месяца операции [120, 122, 130].
Что же касается использования искусственного кровообращения, а также длительности его применения, то в одних исследованиях получены доказательства того, что с увеличением его длительности повышается риск развития цереброваскулярных осложнений. В других показаны данные, говорящие об отсутствии различий между пациентами, перенесшими операцию в условиях искусственного кровообращения и без него [126, 152, 155, 157, 190].
Среди факторов риска в послеоперационном периоде коронарного шунтирования в литературе в основном рассматриваются нарушения ритма сердца, полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция [7, 91, 107, 112, 158, 160, 197]. Как известно, при всех видах хирургических вмешательств существует риск развития системной воспалительной реакции. При кардиохирургических вмешательствах, в связи с тяжестью оперативного вмешательства, ее развитие имеет особое значение. Первоначально её развитие является естественным адаптационным процессом, состоящим из гуморальных и клеточных компонентов воспаления. Однако в последующем она становится патологической, приводя к органным поражениям, в том числе и структур головного мозга [97, 117, 121]. Пусковым механизмом начала системной воспалительной реакции являются контакт форменных элементов крови с трубками аппарата искусственного кровообращения, хирургическая травма, а также ишемия-реперфузия. Скорость развития и степень выраженности системной воспалительной реакции зависят от реактивности организма пациента, времени искусственного кровообращения, развития осложнений во время операции [23, 126].
В работе В. Ramlawi et al. (2006) показано, что у пациентов с послеоперационной когнитивной дисфункцией концентрация в плазме С -реактивного белка (СРБ), а также ряда интерлейкинов (ИЛ) значимо выше по сравнению с пациентами без неё [109]. М. Cibelli et al. (2010) продемонстрировали значимость ИЛ для развития послеоперационной когнитивной дисфункции [183].
Механизмы влияния системной воспалительной реакции на неврологические осложнения пациентов, перенесших оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения, активно изучаются. Выявлено, что у части пациентов после операции на сердце происходит нарушение гематоэнцефалического барьера [87]. Повреждение гематоэнцефалического барьера происходит при увеличении в крови маркеров системного воспаления [117, 121] и развитии подострой нейровоспалительной реакции [97, 109].
Благодаря внедрению в медицинскую практику нейровизуализации значительно улучшилась диагностика ОНМК после коронарного шунтирования и появилась возможность дифференцировать предшествующие и вновь возникшие повреждения головного мозга. При нейровизуализации после коронарного шунтирования с искусственным кровообращением у 18 % пациентов выявляются «немые» инфаркты [116, 156]. Среди пациентов с ишемическим инсультом, развившимся после шунтирования, у половины из них очаг локализуется на границе сосудистых бассейнов, находящейся в зоне смежного кровоснабжения [134].
По результатам магнитно-резонансной томографии X. Sun et al. (2012) обнаружили, что 25 % пациентов после операции имеют новые поражения головного мозга [188]. Описанные изменения, по мнению авторов, прежде всего, связаны с перенесенной во время операции глобальной ишемией головного мозга.
В настоящее время развитие цереброваскулярных осложнений кардиохирургических операций в основном связывают с комбинацией таких факторов как микроэмболия, гипоперфузия и системная воспалительная реакция. Хирургическая травма, гипотермия, гипергликемия, артериальная гипертензия, потеря крови увеличивают риск развития цереброваскулярных осложнений кардиохирургических операций.
Кроме того, развитие цереброваскулярных осложнений у пациентов в большинстве случаев происходит на фоне ХИГМ и на этом необходимо остановиться более подробно.
Влияние малых и умеренных стенозов сонных артерий на развитие цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования
В исследованиях Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (2001) показано, что снижение сократительной способности сердца вследствие атеросклероза коронарных сосудов в сочетании с нарушениями мозгового кровотока приводит к срыву адаптационных механизмов и развитию диффузного поражения головного мозга [10]. Очевидно, что атеросклеротическое поражение сосудов, питающих такие жизненно важные органы как сердце и мозг, является прогностически наиболее неблагоприятным [196]. В развитии цереброваскулярных осложнений операций большое значение имеют: снижение насосной функции сердца, нарушения системной гемодинамики, гипоксия, гуморальные, метаболические, гемокоагуляционные и гемореологические сдвиги [158, 165]. Основной источник кровоснабжения мозга - сонные артерии, по ним поступает 70-90 % крови, поэтому атеросклеротические изменения сонных артерий в сочетании с сердечной недостаточностью приводят к развитию ишемического повреждения головного мозга.
У пациентов с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий в основном рассматриваются две патогенетические модели развития послеоперационных цереброваскулярных осложнений: атеротромботическая и гемодинамическая, вследствие снижения перфузионного давления выше уровня стенотического поражения артерий [187].
В настоящее время хорошо известно, что мозговой кровоток зависит не только от степени стенозов сонных артерий, но и от способности церебральных сосудов изменять свой диаметр. Современные представления о регуляции мозгового кровообращения основываются на признании определенной степени его автономии - ауторегуляции, действующей в определенных физиологических пределах.
Стабильность церебрального кровотока возможна при колебаниях среднего АД от 60 до 160 мм рт. ст. При нарушении ауторегуляции, т.е. при резком и чрезмерном повышении или понижении АД, кровоток начинает следовать за изменениями давления: падает при его снижении и увеличивается при повышении. Снижение АД более чем на 25-30 % у ряда пациентов с церебральным атеросклерозом приводит к снижению мозговой перфузии и развитию церебральной симптоматики [36].
Первым признаком атеросклероза является увеличение толщины и плотности комплекса интима-медиа, в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется шероховатость поверхности. Его измерение необходимо в связи с тем, что формирование атеросклеротических бляшек на внутренней поверхности сосудистой стенки (эндотелии) приводит не только к сужению просвета и, соответственно, гемодинамическим нарушениям, но и к потере эластичности эндотелия. Одной из основных функций эндотелиальной оболочки сосуда является обеспечение стабильного сопротивления, изменяющемуся кровяному давлению. То есть растяжение сосуда при увеличении объема кровотока во время диастолы и приобретение исходных параметров при снижении объема во время систолы. Потеря эластичности сосудистой стенки вследствие атеросклероза приводит к снижению ауторегуляции мозгового кровотока [10, 31, 60, 141].
В связи с этим у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в развитии цереброваскулярных осложнений на первый план выходит исходное снижение ауторегуляции мозгового кровотока (исходно низкий цереброваскулярный резерв), который, прежде всего, обеспечивает устойчивость головного мозга к эпизодам острой ишемии и гипоперфузии при перепадах АД.
В настоящее время ведутся исследования в этом направлении. Комплексной оценкой параметров цереброваскулярной реактивности занималась Рипп Т. М [31, 60]. С помощью доплерографии сосудов головного мозга в различных исследованиях N. Nasr et al. (2014) [86] и М. Reinhard et al. (2008) было установлено, что у пациентов с гемо динамически не значимыми стенозами сонных артерий нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, выражены в большей степени, чем у пациентов без стенозов [94].
В работе J. Sojkova et al. (2009) выявлено, что увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий ассоциировано с региональными изменениями скорости кровотока [141].
В работе D. Wang (2016) увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и наличие гемодинамически не значимого стеноза сонных артерий значимо ассоциировано с развитием у пациентов инсульта [85].
Известно, что поражение сонных артерий косвенным образом подтверждает распространение атеросклеротического процесса на интракраниальные артерии [85], с помощью которых и происходит поддержание постоянства церебральной перфузии.
Атеросклеротические изменения в интракраниальных артериях, в результате уменьшения их возможности изменять свой диаметр, не позволяют поддерживать церебральную перфузию в пределах нормы и адекватно реагировать на изменение центральной гемодинамики, нарушается механизм ауторегуляции мозгового кровотока, что в ряде случаев приводит к гипоперфузии мозговой ткани и развитию ишемических осложнений [111, 171, 188].
Кроме того, снижение сердечного выброса так же может приводить к снижению мозговой перфузии, а наличие нарушений цереброваскулярного резерва, возникающие при этом, повышает риск возникновения цереброваскулярных осложнений [93, 98, 150].
Нарушение сосудистой реактивности служит причиной неадекватного притока крови к нейронам и гипоксии головного мозга, при этом возможно развитие множественных инфарктов мозга на границах между сосудистыми бассейнами [10, 95, 134, 188].
Существуют немногочисленные исследования, изучавшие регуляцию мозгового кровотока, параметры оксигенации крови при проведении коронарного шунтирования выявившие негативное влияние малых и умеренных стенозов на развитие цереброваскулярных осложнений кардиохирургических операций. В работе I. Norkiene (2011) наличие гемодинамически не значимых стенозов сонных артерий называется в качестве независимого предиктора ранней послеоперационной когнитивной дисфункции [83].
М. Ono et al. (2012) проводили изучение ауторегуляции мозгового кровотока в ответ на изменения артериального давления во время кардиохирургических операций. Причем из исследования были исключены пациенты, у которых ранее была проведена или планировалась каротидная эндартерэктомия. Было показано, что нарушение ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов связано с развитием ранней послеоперационной когнитивной дисфункции [182].
Newman et al. (1994) во время проведения коронарного шунтирования с помощью катетера легочной артерии измеряли параметры оксигенации крови и выявили, что снижение оксигенации крови во время операции способствует развитию когнитивной дисфункции [119].
В исследовании И. В. Тарасовой (2014) выявлено, что малые и умеренные стенозы сонных артерий называются предиктором развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование. По результатам электроэнцефалографии (ЭЭГ) у больных с умеренными стенозами сонных артерий выявлены более выраженные признаки корковой дисфункции [14, 44, 65].
Свой вклад в развитие ишемически-гипоксического повреждения головного мозга могут вносить и другие патологические процессы, сопровождающие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом, такие как эндотелиальная дисфункция, системное воспаление, микро- и макроэмболия [107, 135, 144].
Подводя итог, можно сделать вывод о том, что пациенты с малыми и умеренными стенозами сонных артерий, по сравнению с пациентами без стенотического поражения являются более уязвимыми при проведении кардиохирургических вмешательств. Дополнительной причиной развития цереброваскулярных осложнений у них является исходно более выраженное, чем у пациентов без стенозов сонных артерий нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, обеспечивающее устойчивость головного мозга к эпизодам острой ишемии и гипоперфузии при перепадах АД. Сочетание низкой сократительной способности сердца и низкого цереброваскулярного резерва повышает риск развития осложнений в данной когорте пациентов.
Различия в частоте развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий и у пациентов с изолированной ишемической болезнью сердца в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения
Второй задачей исследования было выявление различий в частоте развития цереброваскулярных осложнений: ОНМК, декомпенсации ХИГМ и ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий и у пациентов с изолированной ИБС. Для её реализации мы провели сравнительный анализ результатов неврологического обследования и нейропсихологического тестирования в двух исследуемых группах. В результате после операции развитие ОНМК в группе пациентов со стенозами сонных артерий произошло у 3,5 % пациентов, в группе без стенозов развитие ОНМК не произошло. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований, где частота развития ОНМК после коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения у пациентов со стенозами выше [1, 24, 73, 85, 193].
При сравнительном анализе частоты развития декомпенсации ХИГМ после операции выявлены достоверные межгрупповые различия. В группе пациентов со стенозами частота декомпенсации ХИГМ оказалась достоверно выше и составила - 29 (52,7 %), в группе без стенозов - 24 (34,3 %), р = 0,03.
При анализе внутригрупповой динамики частоты встречаемости неврологических синдромов в группе пациентов со стенозами выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости синдромов вегетативной дисфункции (до операции - 63,6 % и после - 81,8 %, р = 0,03) и вестибулопатии (до операции - 27,3 % и после - 61,8 %, р = 0,003). В группе пациентов без стенозов также выявлено увеличение частоты встречаемости синдромов вегетативной дисфункции (до операции - 51,4 % и после - 68,6 %, р = 0,03) и вестибулопатии (до операции - 27,1 % и после - 42,9 %, р = 0,05) (таблица 8).
При межгрупповом сравнительном анализе частоты встречаемости неврологических синдромов до операции достоверных различий выявлено не было. К 7-10 суткам коронарного шунтирования частота встречаемости синдрома вестибулопатии группе со стенозами сонных артерий стала достоверно выше -61,8 %, в группе без стенозов - 42,7 %, р=0,03.
При сравнительном анализе результатов дооперационного скринингового тестирования пациентов двух исследуемых групп по шкалам MMSE, FAB, BDI-II и Спилбергера-Ханина достоверных различий выявлено не было (таблица 9).
При межгрупповом анализе частоты развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции достоверных различий также выявлено не было: в группе пациентов со стенозами сонных артерий ранняя послеоперационная когнитивная дисфункция выявлена у 64,7 %, в группе без стенозов у 63,1 %, р=0,85 пациентов. Наиболее часто она наблюдалось при снижении послеоперационных показателей в двух когнитивных доменах, достоверных межгрупповых различий при этом достигнуто не было (таблица 10).
Таким образом, несмотря на то, что у пациентов с сочетанным поражением стенозы сонных артерий были малыми и умеренными (гемодинамически не значимыми), ухудшение неврологического статуса после операции произошло у них в большей степени.
Развитие ОНМК в группе пациентов со стенозами сонных артерий произошло у 3,5 % пациентов, в группе без стенозов развитие ОНМК не произошло. Частота декомпенсации ХИГМ оказалась достоверно выше и составила - 29 (52,7 %), в группе без стенозов - 24 (34,3 %), р = 0,03. Частота развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции оказалась высокой в обеих группах (64,7 % и 63,1 %, р=0,85). Снижение послеоперационных показателей носило диффузный характер, было выявлено в доменах нейродинамики, внимания и памяти.
Это позволяет говорить о том, что пациенты со стенозами сонных артерий являются более уязвимыми при проведении кардиохирургических вмешательств и нуждаются в более тщательной подготовке к оперативному вмешательству.
Критерии прогноза развития цереброваскулярных осложнений: декомпенсации хронической ишемии головного мозга и ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения
Четвёртой задачей исследования была разработка прогностических критериев развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в госпитальном периоде коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения.
Критерием является признак, на основании которого производится оценка, определение чего-либо. Риском называется возможная опасность, какого-либо неблагоприятного исхода. Риск всегда обозначает вероятностный характер исхода, вероятность получения результата, отличного от ожидаемого. Математически риск выражается величиной от 0 до 1 или 0 % до 100 %. Факторы риска - это внешние воздействия или особенности организма, приводящие к увеличению возникновения заболевания. Фактор риска не всегда служит причиной заболевания, он может оказаться маркером исхода благодаря связи с одним или несколькими причинными факторами.
Для прогнозирования развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий в госпитальном периоде коронарного шунтирования нами был разработан способ прогнозирования. В него вошли несколько моделей прогнозирования позволяющие определять риск развития данных осложнений при их использовании как на дооперационном этапе, на основании дооперационных клинико-анамнестических показателей, так и на послеоперационном этапе, с использованием лабораторных показателей и показателей интраоперационного периода. Для выявления прогностических критериев возникновения осложнений мы использовали бинарную логистическую регрессию. На первом этапе в качестве потенциальных факторов развития цереброваскулярных осложнений были выбраны следующие клинико-анамнестические факторы: возраст (лет), количество лет обучения (лет), длительность анамнеза артериальной гипертензии (лет), ФК хронической сердечной недостаточности, оценка по шкале SYNTAX (баллы), сократительная способность миокарда, оцененная значением фракции выброса левого желудочка до операции (%), выраженность полиорганной недостаточности, оцененная в 1-е сутки послеоперационного периода по шкале SOFA (баллы).
Вышеперечисленные факторы анализировались не только в исходном виде, но и в виде биноминальных переменных: возраст («О» - до 60 лет, «1» - от 60 лет и более), количество лет обучения («0» - до 15 лет, «1» - от 15 лет и более), длительность анамнеза артериальной гипертензии («0» - до 10 лет, «1» - от 10 лет и более), нарушение толерантности к глюкозе («0» - отсутствие, «1» - наличие), ФК хронической сердечной недостаточности («0» - класс 1-2, «1» - класс 3 и выше), оценка по шкале SYNTAX («0» - до 23 баллов, «1» - от 23 баллов и более), значения фракции выброса левого желудочка до операции («0» - менее 55 %, «1» - от 55 % и более), баллы по шкале SOFA в 1 - е сутки послеоперационного периода (1-4 баллов - «0»; 5 баллов и более - «1»).
Далее строились модели прогнозирования цереброваскулярных осложнений с использованием дооперационных показателей лабораторных исследований и интраоперационных факторов. Для этого были отобраны следующие показатели интраоперационного периода: количество шунтов, длительность искусственного кровообращения (минут), время операции (минут), среднее интраоперационное значение АД (мм рт. ст.), длительность пережатия аорты (минут), среднее интраоперационное значение концентрации глюкозы в плазме крови (ммоль/л). Так же данные лабораторных исследований: концентрации глюкозы в плазме крови (ммоль/л), общего холестерина, ЛПВП (ммоль/л), ЛПНП (ммоль/л), ТГ (ммоль/л), пСРБ (мг/л), ФНО (пг/мл), ИЛ - 1, 6, 8, 10, 12 (пг/мл).
Выбор значимых факторов риска послеоперационных осложнений определялся методом механического подбора. Для этого проводился разведочный корреляционный анализ Тау-Кендалла. Сначала отбирались предикторы значимо связанные с наличием цереброваскулярных осложнений. Затем при помощи метода логистической регрессии выявлялся оптимальный набор предикторов.
Допускалось, что в конечную модель мог войти предиктор, характеризующийся тенденцией к статистической значимости по результатам корреляционного анализа, если включение его в модель повышает ее прогностическую эффективность. При этом индикативным показателем адекватности построенной модели выступали общие %2-Пирсона и р-уровень, отражающие значимость модели в целом (чем выше, тем модель более эффективная).
В случае значимости логистической регрессии, определялись исходные (при пороге отсечения равным 0,5) параметры эффективности: специфичность, чувствительность, коэффициент В, стандартная ошибка, р-уровень, зс2-Вальда отдельно для константы и каждого предиктора, отношение шансов (ОШ) с 95 % доверительным интервалом.
По результатам корреляционного анализа нами были отобраны наиболее значимые предикторы развития декомпенсации ХИГМ (таблица 20).
При построении модели прогнозирования на дооперационном этапе методами корреляционного анализа и логистической регрессии на основании дооперационных клинико-анамнестических показателей нами были выявлены 2 фактора, один из которых значимый - это сократительная способность миокарда, оцененная показателем «фракция выброса левого желудочка до операции, %», p=0,001, второй характеризуется тенденцией к статистической значимости - это «длительность анамнеза артериальной гипертензии, лет» p=0,06 (таблица 22).
Общие характеристики построенной модели свидетельствовали о ее эффективности: у2-Пирсона равен - 39,5 (p 0,001).
Для построения модели использовались коэффициенты регрессии определения развития декомпенсации ХИГМ (таблица 21).
Так, показана обратная зависимость развития декомпенсации ХИГМ после операции у пациентов со стенозами сонных артерий от сократительной способности миокарда, оцененной значением показателя «фракция выброса левого желудочка до операции, %» ОШ=0,75 [0,64-0,88]. Таким образом, уже на дооперационном этапе госпитального периода критериями прогноза развития декомпенсации ХИГМ, оцененной на 7 - 10 сутки госпитального периода у пациентов со стенозами сонных артерий являются снижение сократительной способности миокарда, оцененной показателем «фракция выброса левого желудочка до операции, %» и увеличение длительности анамнеза артериальной гипертензии.
Примеры использования модели прогнозирования декомпенсации ХИГМ на дооперационном этапе, на основании дооперационных клинико-анамнестических показателей:
а) Пациент В., 61 год
Длительность анамнеза артериальной гипертензии составила 3 года, что меньше на 2,45 лет, чем в среднем (5,45±4,68 лет) по всей выборке пациентов со стенозами; а фракция выброса левого желудочка до проведения коронарного шунтирования равнялась 47 %, что также - меньше на 10,8 %, чем в среднем у пациентов со стенозами (57,8±8,7 %).
При помощи построенной модели и формулы (2) с использованием клинико-анамнестических показателей «длительность анамнеза артериальной гипертензии, лет» и «фракция выброса левого желудочка до операции, %» безошибочно определено развитие у него декомпенсации ХИГМ после операции:
Z = (16,5 + (3 х 0,11) + (47 х -0,29)) = 3,2;
Y = EXP (Z) / (1 + EXP (Z)) = ЕХР (3,2) / (1 + ЕХР (3,2)) = 0,96.
Полученное значение вероятности декомпенсации ХИГМ, равное 0,96 значительно выше оптимального порога отсечения (0,5), что соответствует наличию декомпенсации ХИГМ.