Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Диагностика и коррекция нарушений ходьбы при синдроме центрального гемипареза (обзор литературы) 10
1.1 Физиология ходьбы в норме и патофизиология при синдроме центрального гемипареза 12
1.2 Оценка состояния ходьбы в норме и при синдроме центрального гемипареза 15
1.3 Методы коррекции нарушений функции ходьбы при синдроме центрального гемипареза 19
1.4 Коррекция нарушений равновесия при синдроме центрального гемипареза 27
Глава 2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Программа и план исследования 31
2.2 Общая характеристика лиц, вошедших в исследование 32
2.3 Методы диагностики в исследовании 37
2.4 Методы коррекции ходьбы и равновесия 42
2.5 Статистические методы обработки материала 43
Глава 3 Оценка результатов коррекции функции ходьбы и равновесия у больных с ведущим синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения 44
3.1 Характеристика функции ходьбы и равновесия у больных основной группы, перенесших инсульт в каротидном бассейне, с ведущим синдромом центрального гемипареза до лечения 44
3.2 Результаты коррекции функции ходьбы и равновесия у больных основной группы с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения. 50
3.3 Состояние функции равновесия у больных основной группы с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения после курса реабилитации. 56
3.4 Характеристика функции ходьбы и равновесия у больных группы сопоставления, перенесших инсульт в каротидном бассейне, с ведущим синдромом центрального гемипареза до лечения 59
Глава 4 Сравнительная характеристика результатов лечения в основной группе с использованием метода CI-терапии и группе сопоставления 74
Заключение 87
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список сокращений и условных обозначений 97
Список литературы 99
- Оценка состояния ходьбы в норме и при синдроме центрального гемипареза
- Характеристика функции ходьбы и равновесия у больных основной группы, перенесших инсульт в каротидном бассейне, с ведущим синдромом центрального гемипареза до лечения
- Характеристика функции ходьбы и равновесия у больных группы сопоставления, перенесших инсульт в каротидном бассейне, с ведущим синдромом центрального гемипареза до лечения
- Сравнительная характеристика результатов лечения в основной группе с использованием метода CI-терапии и группе сопоставления
Оценка состояния ходьбы в норме и при синдроме центрального гемипареза
У пациентов с поражением центральной нервной системы диагностика синдрома центрального гемипареза проводится на основании жалоб, анамнеза, клинико-функционального и инструментального обследования
Обследование двигательной сферы заключается в осмотре мышц, оценки амплитуды активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей. Для определения степени выраженности пареза проводится оценка мышечной силы во всех группах по шестибальной шкале при активном сопротивлении больного. Проводится оценка мышечного тонуса ручным способом с оценкой степени спастичности по модифицированной шкале Ашворт. Оцениваются сухожильные рефлексы, наличие патологических рефлексов и синкинезий.
Шкалу Dinamic Gait Index (DGI) рекомендуют применяеть для оценки функции ходьбы и риска падений при ходьбе. Шкалу Falls Efficacy Scale (FES) используют для субъективной оценки страха падений пациента при ходьбе. Оценка состояния функции равновесия проводится с использованием шкалы Berg Balance Scale (BBS). Шкалу функциональной независимости (FIM) можно применять для оценки нарушений жизнедеятельности и ведущих ограничений (не прошла валидизацию на русском языке) [133].
Шкала DGI разработана для обследования функции ходьбы и равновесия и оценки степени риска падений при ходьбе. Шкала позволяет оценить функцию ходьбы в разных условиях и состоит из 8 тестов, которые оцениваются по четырехбалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 3 (норма), суммарный балл может быть в диапозоне от 0 до 24. При суммарном балле 19 и меньше риск падений оценивается как высокий [159, 160, 176, 185].
Шкала BBS позволяет оценить функцию равновесия. Больной выполяет 14 тестов, во время которых определяется возможность поддерживать положение разной степени сложности и выполнять различные задания. Например, стояние или сидение без поддержки, переход из одного положения в другое (поднять предмет с пола, развернуться на 360, поставить другую стопу на табуретку). Пациент самостоятельно должен выполнить 14 заданий, соблюдая определенные требованиями, касающиеся времени выполнения задания и расстояния. Результат оценивается в баллах по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма). Сумма баллов может составлять от 0 до 56: чем выше показатель, тем ниже риск падений при ходьбе [167, 175, 180, 185, 204].
Шкала FIM позволяет оценить активность пациента в повседневной жизни и степень зависимости от окружающих. Шкала включает 18 пунктов: 13 оценивают состояние двигательных функций и 5 – состояние интеллектуальных функций. Задания оцениваются по 7 балльной порядковой шкале, которая колеблется от общего объема помощи (или полная зависимость) к полной независимости. Сумма баллов по шкале FIM может составлять от 18 до 126 баллов: чем ниже результат, тем более выражена зависимость пациенто от окружающих в повседневной жизни [34, 120, 170, 171].
Шкала FES используется для оценки степени страха пациента при выполнении ежедневных бытовых действий. Шкала содержит 10 вопросов, на которые пациент отвечает с помощью баллов от 0 до 10, где 1 означает полную уверенность, а 10 – совершенную неуверенность, в том, что испытуемый может выполнить это действия без падения. Показатели суммируются до полного счета 0–100. Общий балл больше 70 указывает на наличие у пациента страха падений при ходьбе [172, 188, 202, 205].
В течение многих лет исследователи пытаются создать "эталонный" метод объективной оценки параметров ходьбы, позволяющий перевести имеющиеся нарушения в цифровой формат. Все известные методы объективной оценки функции ходьбы можно сгруппировать по следующим направлениям:
1. Контактные дорожки. К самому простому методу из этой серии относится импрегнационный, когда на расстеленный широкий рулон насыпается контактирующее вещество. Пациент идет по такой импровизированной дорожке, а затем исследователь измеряет расстояние между следами. Несмотря на предельную простоту и сложность в выполнении серийных исследований, метод используется до настоящего времени. Одним из преимуществ является возможность измерить "ширину шага", базу шага и угол разворота стопы [45].
В настоящее время имеются различные современные варианты контактных диагностических дорожек, позволяющих объективно оценивать простанственные и временные параметры шага. Ряд производителей предалагают платформы длиной 2 м и более для измерения кинематических параметров ходьбы: Am Cube ("FootWork Pro Walk" – длина 2 м), Tekscan ("Walkway System" – с резистивными элементами, максимальные размеры 2615.2х368.8 мм и 2926.1х447.0 мм для дорожек с повышенным разрешением), zebris Medical GmbH ("FDM" – максимальные размеры 304х56 см, с возможностью последовательного расположения платформ). К недостаткам следует отнести ограниченное пространство для анализа ходьбы и возможность использования только в стационарных условиях.
На кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России разработан метод диагностики функции ходьбы с помощью программно-аппаратного комплекса "Дорожка". Данное изобретение позволяет повысить точность оценки двигательной функции больного путем подбора частоты звукоимпульсов с количественной оценкой длины шага [93, 94, 95, 119].
2. Метод подометрии. Существует большое количество методик, основанных на регистрации различных фаз ходьбы человека, чаще – двойной опоры. Как правило, контактные датчики устанавливаются в стельки обуви, по регистрации сигнала можно получить объективную информацию о временных параметрах ходьбы [10, 108].
3. Гониометрический метод. При помощи этого метода можно регистрировать смещение сегментов тела при ходьбе. В современных комплексах используют гибкие потенциометрические датчики. Их крепят на поверхность тела соответственно оси измеряемых суставов. Относительное ограничение движений обследуемого в результате контакта с оборудованием можно отнести к недостатком данного метода [2, 10, 109].
4. Гироскопический метод. Для регистрации амплитуды движения сегментов тела при ходьбе применяются гироскопические датчики, которые устанавливаются на конечности. Благодаря малым размерам и беспроводной системе, современные гироскопы не ограничивают подвижность пациента во время обследования [8, 54].
5. Акселерометический метод. Для регистрации ускорения тех или иных сегментов тела используются акселерометрические датчики. Этот метод не позволяют в полном объеме оценить амплитуду движений, поэтому в некоторых исследованиях применяются комплексы, содержащие как гироскопические, так и акселерометрические датчики [3, 29, 104].
6. Видеоанализ движений. Комплекс видеоанализа движений позволяет регистрировать динамические, угловые, темпо-ритмовые параметры ходьбы. В состав комплекса входит система высокоскоростных инфракрасных видеокамер, которые фиксируют положение световозвращающих датчиков. Датчики закрепляются на обследуемом пациенте. Силовые платформы позволяют регистрировать темпо-ритмовые и динамические параметры ходьбы. Програмное обеспечение комплекса преобразовывает видео и числовые данные в трехмерную модель движения испытуемого. Широкое применение данного метода ограничено его высокой стоимость [2, 16, 23, 49, 68, 140, 141, 186].
7. Метод функциональной электромиографии. Этот метод позволяет оценить правильности автоматизма работы мышц, а так же, включение этих мышц в нужные периоды цикла шага, исполюзуя зарегистрированные показатели во время ходьбы [21, 28, 48, 62, 89, 137].
8. Метод лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы. Метод исследования пространственных параметров ходьбы разработан сотрудниками кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России совместно с сотрудниками кафедры теоретической физики ФГБОУ ВПО. Данный метод позволяет объективно оценить перемещение испытуемого в пространстве при ходьбе, время каждого шага [1, 51, 73, 103]. Количественные, временные и пространственные параметры, полученные в результате исследования, позволяют оценивать устойчивость и риск падения пациента при ходьбе.
Характеристика функции ходьбы и равновесия у больных основной группы, перенесших инсульт в каротидном бассейне, с ведущим синдромом центрального гемипареза до лечения
В исследование вошли 50 человек с синдромом постинсутного центрального гемипареза, в раннем или позднем восстановительных периодах заболевании. Выраженность пареза от 1 до 4 баллов по шестибальной шкале оценки мышечной силы, спастичностью от 0 до 4 баллов по модифицированной шкале Ашворт. Полное описание представлено в главе 2.
Всем больным до и после курса нейрореабилитации была проведена оценка функции ходьбы с использованием лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА – 1, а также тестирование по шкале Dynamic Gait Index с оценкой риска падений и по шкале "функциональные категории ходьбы" с оценкой степени зависимости от внешней помощи.
В таблице 3 представлена сравнительная характеристика полученных результатов с показателями параметров ходьбы клинически здоровых лиц среднего возраста [82]. Как следует из представленных данных, все больные имели особенности ходьбы, характерные для синдрома центрального гемипареза: временную и пространственную асимметрию с укорочением длины и увеличением времени шага. Риск падений был высокий, имело место уменьшение опороспособности на паретичную нижнюю конечность и смещения центра давления в сторону интактной нижней конечности. Функционально пациенты были зависимы от внешней помощи при ходьбе, что подтверждается данными шкалирования ("функциональные категории ходьбы").
До лечения группы больных с синдромом правостороннего гемипареза и синдромом левостороннего гемипареза по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы и оценки с использованием клинических шкал были сопоставимы. Результаты представлены в таблице 4.
В таблице 5 представлены данные объективной оценки функции ходьбы и шкал DGI, функциональные категории ходьбы в группе больных, имеющих синдром правостороннего гемипареза с учетом наличия или отсутствия синдрома моторной афазии. Из представленных данных видно, что пациенты с синдромом моторной афазии имели более высокий риск падений, более выраженную асимметрию ходьбы. Такая высокая стандартность параметров ходьбы в сочетании с высоким риском падения у больных с синдромом правостороннего гемипареза и синдромом моторной афазии может быть объяснена, с нашей точки зрения, преимущественным расположением очага в этой группе в лобно подкорковых отделах (все афазии были моторными), что накладывало свой отпечаток в виде "лобных компонентов ходьбы".
Больным (n = 29) было проведено исследование функции равновесия с использованием шкалы BBS, а также объективная оценка функции равновесия с использованием компьютерной стабилометрии. Проведено сравнение полученных показателей с результатами обследования группы клинически здоровых лиц среднего возраста (Таблица 6) [24, 82].
Результаты обследования функции равновесия с использованием компьютерной стабилометрии выявляют увеличения скорости смещения центра тяжести и площади опоры, смещения центра давления во фронтальной плоскости, что указывает на наличие высокого риска падений при ходьбе, и является характерным для синдрома центрального гемипареза. Нарушение функции равновесия у пациентов с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения подтверждается также данными шкалирования по шкале Berg Balance Scale.
Таким образом, при исследовании функции ходьбы и равновесия у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения выявлено нарушение функции ходьбы в виде укорочения длины и увеличении времени шага, повышение риска падений при ходьбе (DGI) и функциональной зависимости от внешней помощи ("функциональные категории ходьбы"), а также нарушение функции равновесия (компьтерная стабилометрия, BBS) в виде смещения центра давления в сторону паретичной нижней конечности.
Характеристика функции ходьбы и равновесия у больных группы сопоставления, перенесших инсульт в каротидном бассейне, с ведущим синдромом центрального гемипареза до лечения
В исследование вошли больные, перенесшие инсульт в каротидном бассейне, с синдромом центрального гемипареза, в раннем или позднем восстановительных периодах, в количестве 50 человек с выраженностью пареза от 2 до 4 баллов по шестибальной шкале оценки мышечной силы, спастичностью от 0 до 4 баллов по модифицированной шкале Ашворт. Полное описание группы больных представлено в главе 2.
Всем больным была проведена объективная оценка функции ходьбы с использованием лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА – 1, а также тестирование по шкале Dynamic Gait Index с оценкой риска падений и по шкале "функциональные категории ходьбы" с оценкой степени зависимости от внешней помощи в сравнении с клинически здоровыми людьми. Результаты представлены в главе 3.
До лечения группы больных с синдромом правостороннего гемипареза и синдромом левостороннего гемипареза по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы и шкалированию были сопоставимы. Результаты представлены в таблице 16.
Данные лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы и шкалы DGI в группе больных, имеющих правосторонний гемипарез, с учетом наличия или отсутствия синдрома моторной афазии представлены в таблице 17.
Из представленных данных видно, что до курса нейрореабилитации в группе больных, имеющих синдром правостороннего гемипареза с синдромом моторной афазии, и в группе больных, имеющих синдром правостороннего гемипареза без синдрома моторной афазии, различий, практически, не было.
Исследование функции равновесия с использованием шкалы BBS, а также объективная оценка функции равновесия с использованием компьютерной стабилометрии было проведено у 27 больных (Таблица 18).
Результаты обследования функции равновесия с использованием компьютерной стабилометрии в группе сопоставления выявляют увеличения площади опоры и скорости смещения центра тяжести, смещения центра давления во фронтальной плоскости, характерные для синдрома центрального гемипареза. Полученные данные указывают на наличие высокого риска падений при ходьбе у пациентов группы сопоставления, как и у пациентов, вошедших в основную группу. Нарушение функции равновесия подтверждается также данными шкалирования по шкале Berg Balance Scale.
Коррекция функции ходьбы и равновесия пациентам с синдромом центрального гемипареза, вошедшим в группу сопоставления, проводилась с применением упражнений ЛФК, направленных на коррекцию функции ходьбы и равновесия.
Для оценки эффективности проводимого курса реабилитации до и после лечения проводилась комплексная диагностика состояния равновесия и ходьбы. Полное описание методов исследования, критерии включения и исключения из группы представлены в главе 2, разделе 2.2, описание метода коррекции равновесия и ходьбы представлено в главе 2.
Объективная оценка функции ходьбы в группе сопоставления проводилась так же с использованием лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА – 1.
В таблице 19 представлены данные лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы до и после курса нейрореабилитации в группе сопоставления. Из представленных данных следует, что по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы у пациентов в группе сопоставления после проведенного курса нейрореабилитации с применением традиционных методов коррекции ходьбы (лечебная физкультура), статистически значимо изменились следующие показатели: стандартное отклонение длины шага, коэффициенты вариабельности, как времени, так и длины шага. Уменьшение коэффициентов вариабельности времени, длины шага на фоне увеличения стандартного отклонения времени шага подтверждает уменьшение асимметрии ходьбы. Клиническая оценка функции ходьбы проводилась с использованием шкалы Dynamic Gait Index, шкалы "функциональные категории ходьбы".
Согласно полученным результатам, больные остались в группе с высоким риском падений при ходьбе, но приблизились по показателям к группе с низким риском падений. Показатели стремятся к категории "не зависим при ходьбе по ровной поверхности".
Проведена оценка изменений параметров ходьбы у пациентов с синдромом правостороннего гемипареза и с синдромом левостороннего гемипареза.
В таблице 20 представлены данные обследования пациентов с синдромом правостороннего гемипареза.
У пациентов с синдромом правостороннего гемипареза по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы статистически значимых улучшений функции ходьбы (уменьшение асимметрии ходьбы) не выявлено. Отмечается положительная динамика по результатам шкалы DGI, что свидетельствует о снижении риска падений при ходьбе. По степени зависимости от окружающих при ходьбе пациенты остались в той же категории.
В таблице 21 представлены данные обследования пациентов с синдромом левостороннего гемипареза группы сопоставления.
По данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы у пациентов с синдромом левостороннего гемипареза выявлены статистически значимые изменения коэффициента временной и пространственной асимметрии, стандартного отклонения длины и времени шага, КВШ длины и времени. Уменьшение данных показателей свидетельствует об уменьшении асимметрии ходьбы, восстановлении правильного стереотипа ходьба.
По данным шкалирования так же отмечается статистически значимая положительная динамика. По данным шкалы DGI, больные остались в группе с высоким риском падений, но показатели приближаются к группе с низким риском падений. Оценка степени зависимости от окружающих при ходьбе показала, что больные стали менее зависимы, но нуждаются в присмотре при ходьбе.
В таблице 22 представлены результаты реабилитации больных с синдромом правостороннего гемипареза и синдромом левостороннего гемипареза по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы и шкал DGI, "функциональные категории ходьбы" после лечения.
Как следует из представленных данных, по всем параметрам объективных исследований ходьбы результаты использования традиционных методов восстановления ходьбы не имели статистически значимых различий при синдромах правостороннего и левостороннего гемипареза.
В таблице 23 представлены результаты коррекции ходьбы в группе больных с синдромом правостороннего гемипареза с учетом наличия или отсутствия синдрома моторной афазии.
В данных группах выявлены изменения по показателю времени шага, по остальным показателям результаты лечения сопоставимы.
Объективная оценка функции равновесия проводилась с использованием компьютерной стабилометрии и шкалы BBS. В таблице 24 представлены результаты обследования до и после курса лечения.
Клинически значимое смещение по оси Y у больных с синдромом центрального гемипареза свидетельствует о смещении центра давления вперед на носки. В целом, применение традиционных методов восстановления ходьбы (лечебной физкультуры) не влияет на результаты компьютерной стабилометрии по таким основным показателям как среднее положение ОЦМ во фронтальной плоскости (X), длина пути ОЦМ (L), площадь статокинезиограммы (S), скорость смещения ОЦМ (V). Тем не менее, по данным шкалы оценки равновесия BBS, после курса реабилитации в группе сопоставления значительно уменьшился риск падения.
В таблице 25 представлены результаты оценки функции равновесия после курса реабилитации с применением традиционных методов восстановления функции ходьбы у больных с синдромом правостороннего гемипареза.
Сравнительная характеристика результатов лечения в основной группе с использованием метода CI-терапии и группе сопоставления
Проведено сравнение результатов восстановления функции ходьбы в основной группе и группе сопоставления по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, шкале DGI и шкале "функциональные категории ходьбы" (Таблица 28).
Согласно представленным данным, после проведения курса нейрореабилитации в группе, где проводилось восстановление функции ходьбы авторским методом, результаты лечения по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы (показатели длины и времени шага интактной н/конечности), достоверно лучше, чем в группе, где восстановление функции ходьбы проводилось с применением занятий лечебной физкультуры. Учитывая полученные данные, можно говорить о более выраженном уменьшении асимметрии ходьбы в основной группе, где применялась методика восстановления ходьбы, основанная на принципе CI-терапии. При оценке уровня риска падений при ходьбе после курса нейрореабилитации в основной группе балл по шкале DGI статистически значимо выше, чем в группе сопоставления. На основании этих данных, можно говорить о более эффективном снижении риска падений при ходьбе, уменьшении асимметрии ходьбы при восстановлении двигательной функции с применением авторского метода, чем при занятиях лечебной физкультурой.
В таблице 29 представлены результаты сравнения данных восстановления функции ходьбы у больных с синдромом левостороннего гемипареза в основной группе и группе сопоставления.
Оценка показателей кинематических параметров ходьбы по данным лазерного анализатора после курса нейрореабилитации у пациентов с синдромом левостороннего центрального гемипареза показала существенную разницу между основной группой и группой сопоставления по показателю время шага интактной нижней конечности. Полученные данные позволяют говорить о большем уменьшении асимметрии ходьбы у пациентов с синдромом левостороннего гемипареза в группе, получавшей занятия, направленные на восстановление функции ходьбы, с применением метода CI-терапии.
Степень снижение риска падений при ходьбе в обеих группах была одинаково эффективно.
В таблице 30 представлены результаты сравнения данных восстановления функции ходьбы у больных с синдромом правостороннего гемипареза в основной группе и группе сопоставления.
У пациентов с синдромом центрального правостороннего гемипареза в основной группе по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы существенно отличаются показатели длины и времени шага интактной нижней конечности, в сравнении с аналогичными пациентами группы сопоставления. Это свидетельствует о том, что применение метода восстановление функции ходьбы, основанного на принципе CI-терапии, более эффективно для восстановления симметрии ходьбы у больных с синдромом правостороннего гемипареза постинсультного происхождения, чем традиционные методы лечения (ЛФК). Применение авторского метода для снижения риска падений у пациентов с синдромом правостороннего гемипареза так же эффективно, как и применение занятий лечебной физкультуры.
В таблице 31 представлены результаты сравнения данных восстановления функции ходьбы у больных с синдромом правостороннего гемипареза и синдромом моторной афазии в основной группе и группе сопоставления.
При анализе кинематических показателей ходьбы в группе больных с синдромом правостороннего гемипареза и наличием синдрома моторной афазии после курса нейрореабилитации в основной группе и группе сопоставления получены статистически значимые различия по показателю времени шага интактной нижней конечности между группами. На основании полученных данных можно говорить о более эффективном уменьшении асимметрии ходьбы в группе больных с синдромом центрального гемипареза и синдромом моторной афазии при восстановлении функции ходьбы с применением метода, основанного на принципе CI-терапии. Снижение риска падений при ходьбе у больных с синдромом центрального гемипареза и синдромом моторной афазии в группе, где проводилось восстановление функции ходьбы с применением авторского метода, и в группе, где восстановление ходьбы проводилось с использованием упражнений лечебной физкультуры, было одинаково эффективно по данным шкалы DGI.
В таблице 32 представлены результаты сравнения данных восстановления функции ходьбы у больных с синдромом правостороннего гемипареза без синдрома моторной афазии в основной группе и группе сопоставления.
Анализ показателей функции ходьбы показал, что уменьшение асимметрии ходьбы и снижения риска падений при ходьбе, снижение зависимости от окружающих у больных с синдромом правостороннего гемипареза без синдрома моторной афазии эффективно как с применением метода, основанного на принципе CI-терапии, так и с применением упражнений лечебной физкультуры.
Проведена сравнительная оценка основных показателей функции равновесия после курса нейрореабилитации между основной группой и группой сопоставления. Результаты представлены в таблице 33.
Как следует из приведенных данных, у пациентов основной группы после проведенного курса реабилитации статистически значимо улучшилось состояние функции равновесия по данным шкалы BBS, что свидетельствует о более эффективном снижении риска падений при ходьбе у больных основной группы по срвнению с больными группы сопоставления. По данные компьютерной стабилометрии значимых различий между группами не выявлено. Таким образом, полученные результаты подтверждают, что метод восстановления функции ходьбы, основанный на принципе CI-терапии, эффективно восстанавливает нарушения ходьбы и состояния равновесия у пациентов с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта. При использовании авторского метода достигнуты лучшие результаты в восстановлении функции ходьбы по шкале DGI и статистически значимые достижения в восстановлении функции равновесия по шкале BBS при сравнении с группой сопоставления (применение классических методов лечебной физкультуры). Достигнутые результаты демонстрируются следующим клиническим примером:
Клинический пример № 1. Больной Р., 68 лет, с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу от 12.02.2014 в бассейне левой СМА с умеренным правосторонним гемипарезом, гемигипестезией слева, средней выраженности подкорковой моторной афазией (эфферентной, афферентной) с ведущим эфферентным синдромом, семантической афазией, экстрапирамидной дизартрией, поздний восстановительный период. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3, риск 4, атеросклероз БЦА (стеноз бифуркации правой ОСА 35–40 %, стеноз устья левой ВСА 30–35 %). Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического) по подкорково-лобному типу с легкими когнитивными нарушениями, астено-субдепрессивным синдромом.
Анамнез: заболел остро, когда развилась головная боль головокружение, выраженная слабость в левых конечностях на фоне высоких цифр АД 190/100 мм.рт.ст. Был госпитализирован по месту жительства, диагностирован ишемический инсульт. На фоне лечения состояние стабилизировалось, уменьшилась выраженность пареза и речевых нарушений. Учитывая сохраняющийся неврологический дефицит, поступил на курс нейрореабилитации.
В неврологическом статусе: глазные щели, зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции с двух сторон, диплопии, нистагма нет. Фотореакции живые. Точки выхода тройничного нерва безболезненные. Слух сохранен. Асимметрия левой носогубной складки. Глоточные рефлексы повышены с двух сторон. Рефлексы орального автоматизма положительные. Язык девиирует влево. Мышечный тонус умеренно повышен по спастическому типу в левых конечностях. Мышечная сила снижена в левых конечностях: в руке проксимально – 2 балла, кисть – 1 балл; в ноге проксимально – 3 балла, в стопе – 2 балла. Сухожильные рефлексы S D на руках и ногах, умеренно повышены. Патологические рефлексы: Ласка – Якобсона слева, симптом Бабинского слева. Пальце-носовую пробу слева не выполняет из-за пареза, колено-пяточную пробу слева выполняет с дефектом из-за пареза. Выявляется левосторонняя гемигипестезия. В позе Ромберга неустойчив.