Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Особенности эпидемиологических показателей инсультов в Смоленском регионе 12
1.2. Организация медицинской помощи пациентам с инсультами в Российской Федерации на современном этапе 12
1.3. Факторы, влияющие на своевременность госпитализации пациентов с инсультами. Роль скорой помощи в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения 17
1.4. Актуальные проблемы службы скорой медицинской помощи, влияющие на качество догоспитальной помощи пациентам с инсультами 24
1.5. Нормативно-правовые аспекты деятельности скорой медицинской помощи при оказании помощи больным с инсультами 26
1.6. Пути повышения качества медицинской помощи пациентам с инсультами на догоспитальном этапе 28
1.7. Качество скорой медицинской помощи пациентам с инсультами на догоспитальном этапе 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика базы исследования 41
2.2. Дизайн исследования 42
2.3. Обща характеристика объектов исследования 43
2.4. Клинические методы исследования 50
2.5. Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Клинико-эпидемиологический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи Смоленска при оказании медицинской помощи пациентам с инсультами 55
3.1. Анализ показателя обращаемости 55
3.2. Анализ результатов обслуживания вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с инсультами 57
3.3. Анализ повторных вызовов 59
3.4. Профиль бригад обслуживающих вызовы к пациентам с инсультами 60
Глава 4. Анализ качества медицинской помощи пациентам с инсультами службой скорой медицинской помощи 62
4.1. Анализ качества работы диспетчерской службы станции скорой помощи 62
4.2. Разработка и оценка релевантности унифицированных критериев качества медицинской помощи пациентам с инсультами на догоспитальном этапе 67
4.3. Анализ качества медицинской помощи пациентам с инсультами выездными бригадами скорой медицинской помощи в Смоленском регионе 72
4.4. Факторы, влияющие на частоту проведения реперфузионной терапии 81
Глава 5. Исследование эффективности применения сульфата магния у больных с инсультом на догоспитальном этапе 87
Глава 6. Заключение 96
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы 115
Приложения 132
- Факторы, влияющие на своевременность госпитализации пациентов с инсультами. Роль скорой помощи в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения
- Обща характеристика объектов исследования
- Анализ качества работы диспетчерской службы станции скорой помощи
- Факторы, влияющие на частоту проведения реперфузионной терапии
Факторы, влияющие на своевременность госпитализации пациентов с инсультами. Роль скорой помощи в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Первостепенное значение в лечении ОНМК играет фактор времени. Для того чтобы получить современное патогенетическое лечение пациент должен попасть в стационар в течение короткого периода времени [140]. Решающими обстоятельствами при этом являются распознавание симптомов инсульта самим пациентом или его окружением, немедленное обращение за медицинской помощью и экстренная госпитализация в специализированный стационар [100]. Однако по данным разных авторов, в период «терапевтического окна» госпитализируется от 21 до 46% пациентов [90, 106, 151], а среднее время от дебюта заболевания, до поступления в стационар составляет от 6 до 13 часов [129, 141].
Наиболее частыми причинами поздней госпитализации являются задержка обращения пациентов за медицинской помощью после дебюта заболевания, неверный путь госпитализации, минуя СМП.
Задержка обращения пациентов за медицинской помощью
Задержка обращения пациентов за медицинской помощью после дебюта заболевания является самой распространенной причиной поздней госпитализации пациентов с ОНМК и главным барьером для проведения ТЛТ [101, 151]. По данным станции СМП им. А.С. Пучкова г. Москвы, в течение первого часа после появления симптомов ОНМК за медицинской помощью обращаются всего 15,4% пациентов. В промежуток от 1 до 4 часов – 19,8% больных, и позже 4 часов – 63,8% [60].
Это связано с рядом факторов, главными из которых являются:
1. Низкая информированность населения о первых симптомах инсульта и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при их возникновении, а так же непонимание серьезности болезни. Результаты многочисленных исследований осведомленности населения о факторах риска и симптомах инсульта позволяют констатировать недостаточные знания населения в этой области. Так, по данным ряда авторов, не более 30–44% пациентов с ОНМК расценивают появившиеся у себя симптомы как признак инсульта [129, 151]. Менее 40% пациентов могут точно назвать время, когда появились первые признаки заболевания [5, 124]. При опросах населения разных стран выявлено, что менее 50% респондентов могут назвать хотя бы один симптом инсульта, только около 50% считают необходимым обратиться за экстренной медицинской помощью в случае появления признаков инсульта [74, 140, 151]. В то же время показано, что проведение образовательных кампаний о первых симптомах инсульта и необходимых при них действиях среди населения позволяет увеличить количество проводимых тромболизисов [103]. Положительный эффект от подобных мероприятий, к сожалению, носит временный характер. Многие исследователи подчеркивают, что для поддержания необходимого уровня знаний необходимо регулярное образование населения с периодичностью в среднем два раза в год, что является залогом успеха противоинсультных образовательных кампаний [132].
2. Тяжесть неврологического дефицита. Замечено, что пациенты с более тяжелым неврологическим дефицитом обращаются за медицинской помощью раньше, чем пациенты с менее выраженной симптоматикой [141, 143]. Наличие таких симптомов, как снижение уровня сознания, речевые нарушения, головная боль, тошнота и рвота коррелирует с более ранним обращением за медицинской помощью. Наличие головокружения или каких-либо сенсорных расстройств связаны с задержкой обращения за медицинской помощью [154]. Прогредиентное развитие инсульта так же ассоциируется с задержкой поступления пациента в стационар [3].
3. Возраст пациента. Согласно исследованию Lacy С. и соавт. (2001) пациенты старшей возрастной группы воспринимают появившиеся у себя симптомы более серьезно, чем пациенты более молодого возраста. По данным автора пациенты с ОНМК в возрасте старше 55 лет обращаются за СМП чаще и поступают в стационар в более ранние сроки, чем более молодые пациенты [3]. Такую же тенденцию отметили и другие авторы [141].
4. Время суток, в которое возник инсульт. Ещ одной причиной задержки поступления пациента с инсультом в стационар является развитие заболевания в ночное время во сне, когда пациент просыпается с симптомами ОНМК, точное время появления которых установить невозможно. Дебют заболевания в дневное время ассоциируется с более ранним поступлением в стационар [141].
Неверный путь госпитализации
Обращение на станцию СМП после появления симптомов заболевания обеспечивает максимально быстрое поступление пациента в стационар с минимальными потерями времени и позволяет своевременно провести патогенетическую терапию [88, 143].
Однако, по данным ряда зарубежных авторов, на СМП обращаются 35-76% пациентов [143, 151]. В России это показатель несколько выше и составляет в разных регионах 49-79% [48, 67, 77]. Остальные пациенты предпочитают вызвать врача поликлиники или обратиться в стационар самостоятельно, что неизбежно приводит к большим временным задержкам. Такая ситуация имеет место, когда заболевание дебютирует с неспецифических симптомов, с постепенным началом, при отсутствии выраженного двигательного дефицита [143].
Промежуток времени между появлением симптомов и прибытием пациента в специализированное отделение имеет решающее значение для проведения оптимального патогенетического лечения. С раскрытием основных механизмов патогенеза ОНМК, доказана отсроченность необратимых изменений нейронов от момента дебюта заболевания и сформулирована основная концепция ведения пациентов с острыми цереброваскулярными заболеваниями – концепция «терапевтического окна». Принципиальным условием максимальной результативности лечения ОНМК признана немедленная госпитализация и начало проведения патогенетической терапии [17, 23, 112].
Н.Ю. Ермошкина (2007), изучив влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта, установила, что ранняя госпитализация коррелирует со снижением летальности. Проведя анализ динамики неврологического статуса с использованием шкал NIHSS, Оргогозо, Бартел, и Ранкин 230 пациентов с инсультами в зависимости от сроков и профиля госпитализации (неврологическое или реанимационное отделение), автор получил следующие результаты. При любой форме ОНМК легкой степени тяжести госпитализация в первые сутки ассоциируется со значимым регрессом неврологического дефицита (Т 2,0, р 0,05). При ОНМК средней тяжести статистически значимый регресс по шкалам NIHSS и Оргогозо был отмечен только в группе больных, госпитализированных в первые 6 часов (r = 0,708 и r = 0,836, р 0,001). Так же было показано, что исход заболевания при ИИ и ГИ тяжелой степени определяется другими факторами (объм и локализация очага повреждения мозга, присоединение осложнений, оказание нейрохирургической помощи) [22].
К подобным выводам пришел и Е.В. Елисеев (2010). В его работе была продемонстрирована статистически значимая корреляция между уровнем бытовой активности по шкале Бартела и сроками начала лечебных мероприятий [21].
Особого внимания заслуживают работы, посвященные изучению результатов патогенетического лечения ИИ.
В структуре ОНМК около 80% принадлежит ИИ [18]. Единственным эффективным методом лечения ИИ на сегодняшний день считается восстановление нарушенной перфузии в области пенумбры, позволяющее уменьшить объем необратимого повреждения вещества головного мозга и минимизировать резидуальный неврологический дефицит.
В настоящее время существует несколько методов реперфузионной терапии ИИ: системная тромболитическая терапия (ТЛТ); селективный внутриартериальный тромболизис; тромбоэмболэктомия; комбинированная ТЛТ (сочетающая предыдущие методы в комбинациях).
Из всех имеющихся методов реперфузии наибольший уровень доказательности имеет системная ТЛТ с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП) альтеплазы, проведенная в течение 4,5 часов от дебюта заболевания [112,121]. По механизму действия альтеплаза является фибрин-специфичнойсериновой протеазой, катализирующей преобразование плазминогена в плазмин, что обусловливает высокоэффективный местный фибринолиз, при минимальном системном действии [131]. Таким образом, внутривенное введение альтеплазы обеспечивает лизис образовавшегося тромба и восстановление нарушенного кровотока при низком риске системного фибринолиза и внутричерепных геморрагий. Безопасность и эффективность данного метода лечения доказаны в ряде крупных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований: NINDS 1995 г., ECASS 1995 г., ECASS-II 1998 г., ECASS-III 2008 г., ATLANTIS [108, 112, 131].
Обща характеристика объектов исследования
Для оценки эпидемиологических, оперативных и тактических показателей работы выездных бригад СМП при оказании помощи пациентам с ОНМК и работы диспетчеров по приему и передаче вызовов, на основании ретроспективного анализа электронного архива программного комплекса автоматизации диспетчерской службы (ПК «АДИС») ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Смоленск за период с 2012 по 2016 годы, были изучены следующие данные:
обращаемость на станцию СМП по поводу ОНМК на 1000 взрослого населения;
показатель госпитализации пациентов с инсультами бригадами СМП;
частоту повторных обращений по поводу инсультов, их вклад в показатель обращаемости и госпитализации пациентов;
долю вызовов СМП по поводу перевозок, их вклад в показатель обращаемости;
профиль бригад, обслуживающих вызовы к пациентам с ОНМК;
оперативность работы бригад;
долю пациентов с ОНМК, госпитализированных в стационар по направлению СМП.
Анализировались вызовы с поводом «парализовало» и вызовы к пациентам, которым после осмотра бригадой СМП был выставлен диагноз ОНМК. Всего было проанализировано 17143 вызова, из них 5648 с поводом к вызову «парализовало» и 11495 с диагнозом ОНМК. Оценивались обобщенные данные и динамика показателей за период с 2012 по 2016 годы. Для оценки тенденции динамики изучаемых показателей строились интервальные динамические ряды, на основании которых рассчитывались средний темп роста/снижения (Трср) и средний темп прироста/убыли (Тпрср). С целью анализа работы диспетчерской службы станции СМП оценивались следующие показатели:
частота совпадения повода к вызову бригады СМП с диагнозом, выставленным после осмотра пациента;
время ожидания передачи вызова бригаде от момента его поступления.
При оценке эпидемиологических показателей пациенты были разделены на группы в соответствии с полом и возрастом. Деление на возрастные группы проводилось согласно классификации возрастов, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963 год). Молодой возраст 18-29 лет; зрелый возраст 30-44 лет; средний возраст 45-59 лет; пожилой возраст 60-74 лет; старческий возраст 75-89 лет; долгожители 90 лет и старше. Пациенты, относившиеся к группе долгожителей (90 лет и старше), ввиду малого количества наблюдений, были объединены с группой пациентов старческого возраста.
Для изучения диагностических, лечебных мероприятий и обоснованности тактических решений ретроспективно были проанализированы 190 карт вызова скорой медицинской помощи (Ф № 110/у), к пациентам, которым после осмотра бригадой СМП был выставлен диагноз ОНМК; 365 сопроводительных листов станции скорой медицинской помощи (Ф № 114/у) и 365 медицинских карт стационарного больного (Ф 003/у) пациентов, доставленных бригадами СМП в стационар с диагнозом направления ОНМК или с другим диагнозом, но которым в процессе обследования в приемном отделении было диагностировано ОНМК (за исключением пациентов, доставленных бригадами СМП по направлению из других лечебных учреждений).
С целью разработки критериев оценки качества медицинской помощи пациентам с ОНМК на ДГЭ был проанализирован ряд нормативных документов: Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан РФ от 21.11.2011 г. (в редакции от 27.09.2013) № 323-ФЗ; Приказ МЗ РФ от 20 июня 2013 г. № 388 н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»; Приказ МЗ РФ от 05 июля 2016 г. № 466н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте»; Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в редакции от 29.12.2015) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; методические рекомендации по ведению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе [10]; руководство по скорой медицинской помощи под ред. С.Ф. Багненко с соавт. (2007), рекомендации по оформлению карт вызова скорой медицинской помощи [10, 59, 73].
На основании обобщения требований этих документов сформулированы критерии оценки качества работы выездных бригад при обслуживании вызовов к пациентам с ОНМК. Для оценки релевантности разработанных критериев на начальном этапе был проведен разведочный корреляционный анализ 190 случаев оказания СМП на ДГЭ, целью которого было выявление взаимосвязи между конкретным индикатором качества и результатом работы бригады СМП, обнаружения эквивалентных показателей и объективизация априорных представлений о качестве медицинской помощи пациентам с ОНМК на ДГЭ.
При оценке качества диагностических мероприятий на ДГЭ их эффективность оценивалась по достижению конечного результата, а именно постановке правильного диагноза. В качестве эталона принят заключительный клинический диагноз стационара. Совпадение диагноза СМП и диагноза стационара расценивалось как положительный результат работы и квалифицировалось как удовлетворительное качество диагностических мероприятий. Расхождение диагноза СМП и стационара расценивалось как отрицательный результат работы и квалифицировалось как неудовлетворительное качество диагностических мероприятий. При анализе проведенных дополнительных исследований, медикаментозной терапии, тактики и качества оформления медицинской документации оценивалось соответствие содержащейся в карте вызова информации требованиям вышеперечисленных нормативных документов. Проведенный корреляционный анализ, позволил разделить разработанные критерии на три категории: имеющие статистически значимую положительную корреляционную связь были отнесены к критериям удовлетворительного качества; имеющие статистически значимую обратную корреляционную связь были отнесены к критериям неудовлетворительного качества; не имеющие статистически значимой корреляционной связи были отнесены к критериям незначительных отклонений. Для оценки корректности ранжирования разработанных критериев в трехуровневую систему был проведен анализ таблиц сопряженности качественных признаков по критерию хи-квадрат (Пирсона).
При оценке качества медицинской помощи бригадами СМП пациентам с ОНМК анализировалось соответствие содержащейся в каждом разделе карты вызова (этапе оказания помощи) информации тому или иному уровню качества (удовлетворительное, незначительные отклонения, неудовлетворительное) с последующим их количественным учетом и расчетом доли карт вызова, принадлежащих каждому уровню качества по каждому этапу оказания помощи.
Коррекция уровня АД является сложной экспертной проблемой. Вопрос о коррекции уровня АД в остром периоде ОНМК является дискутабельным. Однако, общепризнанным на сегодняшний день считается, что при АД не превышающем 200/110 мм.рт.ст. экстренное его снижение проводить не следует. Исключение составляют пациенты с наличием выраженной общемозговой и/или менингеальной симптоматики без гипертонической болезни в анамнезе; признаками острой сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома, расслоения аневризмы аорты. Если АД значительно ниже преморбидного уровня, или систолическое АД ниже 110 мм.рт.ст для поддержки адекватной церебральной гемодинамики показана объемзаместительная инфузионная терапия, при неэффективности которой или наличии к ней противопоказаний прибегают к введению прессорных аминов [18, 33].
Адекватность медикаментозной терапии следует оценивать исходя, с одной стороны, из принятых стандартов оказания помощи, с другой – из наличия сопутствующей патологии или осложнений. Анамнез заболевания обязательно должен содержать информацию о времени появления и характеристике симптомов, с которых оно дебютировало (наличие судорожного синдрома, черепно-мозговой травмы при падении и т.д.). Это имеет решающее значение для принятия решения о проведении фибринолитической терапии.
Анализ качества работы диспетчерской службы станции скорой помощи
В 1995 году в работу станции СМП г. Смоленск внедрен Программный Комплекс автоматизации диспетчерской службы ПК «АДИС». Данная программа обеспечивает весь процесс обработки вызовов, начиная от его приема диспетчером, до статистической обработки накопленной информации. Прием вызова происходит согласно разработанным алгоритмам, составляющим основу формализованного диалога. Он состоит из вопросов и перечня возможных вариантов ответов. За каждым из ответов идет следующий вопрос или цепочка вопросов-ответов, заканчивающихся формулированием повода к вызову скорой помощи. Алгоритм принятия вызова диспетчером станции СМП представлен на Рисунке 5.
Изучив алгоритм принятия вызова, приводящий к формированию повода «парализовало», установлено, что он содержит только вопросы, направленные на выявление факта потери сознания, наличия в анамнезе эпилепсии, артериальной гипертензии и давности заболевания. Никакого инструмента для выявления неврологического дефицита программой не предусмотрено, поэтому диспетчера должны постоянно иметь «неврологическую» настороженность.
Все вызовы в зависимости от повода ранжируются на восемь категорий срочности, согласно которым и осуществляется направление бригад. На вызовы первой и второй срочности бригады отправляются немедленно. Это большинство вызовов на улицу и в общественные места, вызовы с поводом «без сознания». На остальные при отсутствии свободных бригад и (или) наличии вызовов более срочной категории отправление бригад может быть отсрочено. Повод к вызову «парализовало» в программном продукте ПК «АДИС» имеет третью категорию срочности, то есть отправка на него бригады может быть отсрочена.
Для оценки частоты правильного выявления диспетчером пациентов с признаками инсульта были сопоставлены вызовы с поводом «парализовало» и вызовы с диагнозом ОНМК. Результаты представлены в Таблицах 5 и 6.
Анализируя таблицу 5, можно видеть, что диагноз ОНМК совпадает с поводом к вызову «парализовало» примерно в половине случаев. Это вызовы, где диспетчера смогли четко выявить признаки остро развившегося неврологического дефицита. С гораздо меньшей частотой встречаются другие поводы к вызову «скорой», что определяется полиморфизмом клинической картины инсульта, индивидуальными особенностями восприятия своей болезни конкретным человеком.
Оперативность работы диспетчерской характеризуется временем ожидания передачи вызова бригаде от момента его поступления. Условно это время делится на три категории – до 4 минут, от 4 до 15 минут, позже 15 минут [67]. Показатели оперативности работы диспетчерской службы станции СМП представлены на Рисунках 6 и 7.
В настоящее время в нашей стране действующими нормативными документами не регламентировано в течение какого времени диспетчер должен передать вызов бригаде, однако, очевидно, что оно должно быть минимальным. Американская Ассоциация Инсульта считает, что это время не должно превышать 90 секунд [163].
Факторы, влияющие на частоту проведения реперфузионной терапии
Единственным статистически доказанным эффективным методом медикаментозного лечения инфарктов мозга на сегодняшний день принято считать реперфузионную терапию путем внутривенного введения рТАП в первые 4,5 часа от дебюта заболевания. Анализ годовых отчетов неврологического отделения ОГБУЗ КБСМП продемонстрировал низкую частоту проведения тромболитической терапии больным с ишемическими инсультами, которая в среднем не превышает 3,3 ± 0,4% и имеет тенденцию к снижению.
С целью выявления основных детерминант, препятствующих проведению данного метода лечения, были проанализированы причины отказа от выполнения ТЛТ у пациентов с ишемическими инсультами. Одним из главных условий успешного проведения реперфузионной терапии является поступление больного в стационар в период «терапевтического окна». Распределение пациентов по времени поступления в стационар представлено в Таблицах 16 и 17.
Разница сроков поступления пациентов в стационар в зависимости от канала госпитализации статистически значима по критерию хи-квадрат на уровне р = 0,000.
Статистически значимые различия сроков поступления пациентов по каналу СМП в зависимости от района доставки по критерию хи-квадрат отсутствуют (р = 0,23).
Как видно из представленных данных, сроки поступления зависят от канала госпитализации. Подавляющее большинство пациентов, поступивших в стационар в первые 4,5 часа, были госпитализированы по направлению СМП. Степень отдаленности «зоны ответственности» от первичного сосудистого отделения на время поступления не влияет.
Распределение пациентов, поступивших в период «терапевтического окна», по нозологическим формам представлено в Таблице 18.
Из 435 пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, поступившим в период «терапевтического окна», тромболитическая терапия была проведена 17 (3,9%) больным.
Для анализа причин отказа от ТЛТ остальным пациентам методом сплошной выборки отобрано и проанализировано 200 историй болезни пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, доставленных в периоде «терапевтического окна», которым не проведена ТЛТ. Обоснования отказа от ТЛТ распределились следующим образом (данные приведены в Таблице 19).
При этом имело место сочетание различных противопоказаний у одного пациента:
одновременно 2 противопоказания имели 56 пациентов (28,0%);
одновременно 3 противопоказания имели 25 пациентов (12,5%);
одновременно 4 противопоказания имели 4 пациента (2,0%).
Для анализа догоспитальных потерь времени пациентами, которые потенциально могли получить тромболитическую терапию, было отобрано и проанализировано 150 карт вызова СМП и историй болезни пациентов, доставленных бригадами СМП за пределами «терапевтического окна» и не имевших других противопоказаний к проведению ТЛТ. Структура временных потерь для оказания экстренной помощи пациентам с ОНМК представлена на Рисунке 11.
Таким образом, проведенный медико-организационный анализ позволил выделить наиболее «слабые» стороны лечебно-диагностического процесса на ДГЭ и обосновать основные направления его совершенствования. Одним из главных путей повышения качества медицинской помощи пациентам с инсультами на ДГЭ в Смоленском регионе является повышение оперативности работы выездных бригад. Снижение времени ожидания обслуживания вызова возможно путем изменения порядка приема вызовов с использованием FAST-теста и повышения категории срочности вызова. Минимизировать время обслуживания вызова позволяет внедрение четкого алгоритма осмотра (Приложение 1) и схемы описания карты вызова (Приложение 2), подразумевающие выделение минимально-достаточных признаков для постановки правильного диагноза и определения тактики ведения больного. Главным корригируемым фактором, лимитирующим проведение реперфузионной терапии, является поступление пациентов в стационар спустя 4,5 часа от дебюта заболевания.