Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 11
1.1 Современные аспекты клинических проявлений и методов инструментальной реабилитации постинсультных двигательных расстройств
1.1.1 Пирамидный гемипарез 12
1.1.2 Позно-тонические расстройства 14
1.1.3 Нарушения чувствительности 16
1.1.4 Нарушения ходьбы и походки 17
1.1.5 Зрительные нарушения 23
1.1.6 Болевые синдромы 24
1.1.7 Синдром падений 27
1.1.8 Эмоционально-аффективные нарушения и депрессия 27
1.1.9 Афазия 29
1.2 Современные подходы к лечению и реабилитации постинсультных больных. 30
1.3 Метод функциональной электромиостимуляции 33
2 Материалы и методы исследования 44
2.1 Характеристика больных, перенесших инсульт 44
2.2 Методы оценки 49
2.3 Метод программной многоканальной электромиостимуляции в лечении больных, перенесших инсульт 54
2.4 Статистические методы обработки материала 61
3 Особенности двигательных расстройств у больных в различные сроки восстановительного периода ишемического инсульта 62
3.1 Результаты клинико-неврологического обследования больных, перенесших инсульт 62
3.2 Частота неврологических синдромов в опытной и контрольной группах до лечения 65
3.3 Результаты балльной оценки пирамидного синдрома и ходьбы до лечения 69
3.4 Особенности неврологического дефицита в основной и контрольной группах до лечения 74
Глава 4 77
4 Программная многоканальная электромиостимуляция в лечении двигательных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта 77
4.1 Результаты клинико-неврологического обследования больных после лечения 77
Заключение 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
- Современные аспекты клинических проявлений и методов инструментальной реабилитации постинсультных двигательных расстройств
- Характеристика больных, перенесших инсульт
- Результаты клинико-неврологического обследования больных, перенесших инсульт
Введение к работе
Актуальность проблемы
Неврологическая реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, является одной из важных проблем современной неврологии, так как инсульт вызывает высокую степень инвалидизации, снижает качество жизни, возникает нередко у лиц трудоспособного возраста (90). Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения. В России ежегодно диагностируется около 400 000 инсультов в год (42). Только в Москве ежегодно регистрируется 35 000 острых инсультов (83). Одновременно происходит постепенное «омоложение» больных с инсультом, так в США в настоящее время до 30% случаев заболеваний приходится на лиц до 65 лет (151). Смертность от мозгового инсульта достаточно высока. В России и странах СНГ в течение ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, к концу года 45-48%.
Высока и степень инвалидизации больных, перенесших инсульт. В США лишь 10% больных, выживших после церебрального инсульта, возвращаются к труду, 40% имеют легкие остаточные явления, 40% — остаются тяжелыми инвалидами и нуждаются в реабилитационном лечении, а 10% нуждаются в постороннем уходе (159). В России только 25,4% больных возвращаются к трудовой деятельности через год после интенсивного лечения, а 33,4%- после нескольких лет (2-3 года) реабилитации, 35,8% - стойко утрачивают трудовые возможности, 5,8% - остаются тяжелыми инвалидами (27, 40). В тоже время у большей части пациентов можно добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций.
Двигательные нарушения у больных в резидуальнои стадии инсульта приобретают характер патологически сложившегося двигательного стереотипа, лечение которого представляет большие трудности (75). Большая распространенность и высокий процент инвалидизации больных с двигательными неврологическими нарушениями вследствие инсульта обусловливают актуальность поиска более эффективных методов их восстановительного лечения.
Вместе с тем, разработанные методы лекарственной терапии часто не находят подтверждения в свете концепции доказательной медицины (22), а их эффективность в острый и ранний восстановительный период инсульта снижается по мере наступления резидуальнои стадии. Сомнительно влияние лекарственной , терапии на восстановление двигательных функций (159).
Применяемые в лечении двигательного дефекта у таких больных физические методы лечения представлены, в основном, ограниченными схемами ЛФК и физиотерапии, недостаточно используются методы ортопедической коррекции двигательного дефекта, биологической обратной связи. До настоящего » момента недостаточно внимания уделяется нарушениям моторной системы и биомеханики ходьбы, особенностям поражения доминантного и субдоминантного полушарий и их клиническим проявлениям. Роль больного в процессе лечения остается пассивной. Отсутствует преемственность и системность подхода к лечению, не разработаны критерии эффективности и прогноза реабилитации, что определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей двигательных нарушений и эффективности комплексной реабилитации с использованием программной многоканальной электромиостимуляции у больных с постинсультными гемипарезами.
Задачи исследования
1. Изучение клинических особенностей двигательных нарушений у больных с постинсультными гемипарезами с учетом пола, возраста и стороны поражения по данным количественных неврологических шкал.
2. Разработка методики использования программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях.
3. Оценка общей эффективности комплексного лечения больных с постинсультными гемипарезами с использованием программной многоканальной электромиостимуляции.
4. Изучение эффективности программной многоканальной электромиостимуляции у больных на этапах восстановительного лечения с учетом локализации инсульта.
5. Изучение эффективности программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях и сроках давности инсульта.
Научная новизна
Результаты настоящего комплексного исследования позволили получить углубленное представление о клинических особенностях двигательных нарушений в восстановительном периоде ишемического инсульта. Впервые доказано положительное влияние программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от давности инсульта, локализации патологического очага и от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях.
Практическая значимость работы
1. Полученные результаты позволяют внедрить метод программной многоканальной электромиостимуляции в комплексное лечение постинсультных двигательных расстройств, что повышает эффективность реабилитационного лечения и способствует восстановлению нарушенного моторного стереотипа.
2. Применяемые в исследовании клинические критерии и методы с использованием количественных неврологических шкал позволяют повысить эффективность терапии и контроль за восстановлением двигательных функций и расширяют возможности индивидуального подхода к реабилитации.
3. Предложенный комплексный метод реабилитации снижает сроки пребывания больных в стационаре и улучшает социально-бытовую адаптацию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У подавляющего большинства больных в течение года после перенесенного полушарного инсульта, в том числе при проведении стандартных методов реабилитации, сохраняются выраженные двигательные расстройства в виде гемиплегии или гемипарезов с мышечно-тоническими нарушениями различного уровня, значимо ухудшающих качество их жизни.
2. Включение программной многоканальной электромиостимуляции в комплекс реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде (до 3-х месяцев) позволяет ускорить процесс восстановления постинсультных двигательных нарушений.
3. В более поздние сроки от начала инсульта также целесообразно проведение, программной многоканальной стимуляции, но ее эффективность, особенно при спастическом мышечном тонусе, значительно снижена.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 листах машинописи. Состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 101 отечественных и 59 зарубежных авторов.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений Центральной клинической больницы Московской Патриархии и Центральной клинической больницы Российской академии наук, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научной конференции кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Центральной клинической больницы Московской Патриархии и Центральной клинической больницы Российской академии наук.
Апробация диссертации состоялась 16 мая 2005г. на объединенной научно - практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Московского медико- стоматологического университета, кафедры неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, врачей неврологических отделений Центральной клинической больницы Московской Патриархии и Центральной клинической больницы Российской академии наук.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Современные аспекты клинических проявлений и методов инструментальной реабилитации постинсультных двигательных расстройств
Под церебральным инсультом понимают остро возникающее нарушение функций мозга, вызванное нетравматическим повреждением головного мозга вследствие гиперперфузии, окклюзии или разрыва церебральных кровеносных сосудов, характеризующееся различными неврологическими синдромами (151). Наиболее частыми и инвалидизирующим среди них является пирамидный гемипарез различной степени выраженности (75). Помимо двигательных нарушений, степень дезадаптации пациентов определяют такие синдромы, как речевые нарушения при поражении доминантного полушария (133), тревожно- депрессивные (126) и вегетативные расстройства (52). После инсульта нередко происходит частичное или полное спонтанное восстановление нарушенных функций, скорость которого зависит от ряда факторов, в том числе от срока, прошедшего после инсульта, размера и локализации очага поражения.
По данным ВОЗ (1989г.) двигательный дефект вследствие инсульта имеют 60-80% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Улучшение элементарных двигательных функций происходит преимущественно в первые 3-5 месяцев от начала заболевания. Вместе с тем при максимально раннем начале восстановительного лечения после инсульта к концу 1-го года терапии выраженный моторный дефект и стойкую инвалидизацию имеют 20-30% больных (51). Возможности восстановительного лечения снижаются к концу 1 года после инсульта и резко уменьшаются в дальнейшем (40).
Пирамидный гемипарез
Мышечная слабость является ведущим симптомом пирамидного гемипареза и в значительной степени определяет степень дезадаптации после инсульта. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН к концу острого периода двигательные расстройства наблюдались у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия составляла 11,2%, грубый и выраженный гемипарез -11,1%, легкий и умеренный - 58,9% (51). По мнению большинства авторов, чаще всего она локализуется в проксимальных или дистальных отделах руки, ноги или обеих конечностей, иногда сочетается со слабостью мышц лица на стороне пареза и с патологической мышечной утомляемостью (127). Точка приложения и степень двигательных расстройств зависит прежде всего от размера и локализации очага, а также наличия коллатерального кровотока в этих зонах (41). Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдается значительный регресс парезов конечностей, спустя год после инсульта они отмечались у 49,7% больных (51).
Характеристика больных, перенесших инсульт
Исследование проводилось в 2003-2005 гг. в клинике неврологии Центральной клинической больницы Святителя Алексия Митрополита Московского Московской Патриархии Русской православной Церкви и кафедры неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного медицинского университета.
Всего было обследовано 110 больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в каротидной системе.
Больные были разделены на 2 группы: основная группа состояла из 50-ти больных, получавших процедуру программной многоканальной электромиостимуляции; контрольная группа включала 60 больных.
Две группы были сформированы из пациентов в раннем восстановительном периоде (3-6 месяцев), позднем восстановительном периоде (6-12 месяцев) и резидуальном периоде (более 1 года) по классификации Столяровой Л.Г.(1978).
Критерием отбора явилось преимущественное поражение пирамидной системы, которое было представлено в виде гемипарезов различной степени выраженности, сочетающихся с другой неврологической и клинической симптоматикой.
Из таблицы 2.2 видно, что в основной группе спастический мышечный тонус наблюдался у 35 больных, из них у 20 больных со сроком от начала заболевания 3-6 месяцев, у 10 больных - 6-12 месяцев, у 5 больных - 1 года от начала заболевания. Мышечная гипотония в основной группе наблюдалась до 3-х месяцев от начала заболевания у 15 больных.
В контрольной группе спастический мышечный тонус наблюдался у 50 больных, из них у 3-х больных со сроком от начала заболевания до 3-х месяцев, у 17 больных со сроком от начала заболевания 3-6 месяцев, у 18 больных -6-12 месяцев, у 12 больных - 1 года от начала заболевания. Мышечная гипотония наблюдалась в контрольной группе у 10 больных со сроком от начала заболевания до 3-х месяцев.
Все больные основной группы в дополнение к основному лечению (медикаментозное лечение, лечебная физкультура, массаж) получали в стационаре курсовую терапию методом программной многоканальной электромиостимуляции, у большинства по показаниям проводилась коррекция артериального давления, профилактика нарушений ритма сердца, применялась фармакотерапия с назначением церебровоскулярных и нейрометаболических препаратов, антиагрегантов, сахароснижающих препаратов, проводилось лечение других сопутствующих заболеваний.
Результаты клинико-неврологического обследования больных, перенесших инсульт
Пирамидный гемипарез различной степени выраженности был основным клиническим проявлением у больных основной и контрольной групп.
В таблице 3.1. представлена общая характеристика пирамидного синдрома и нарушений чувствительности у больных в основной и контрольной группах. Из таблицы 3.1. видно, что в основной и контрольной группах больных преобладал пирамидный гемипарез, более выраженный в дистальных отделах конечностей. Отмечается преобладание пареза в руке, сопровождающееся сухожильной гиперрефлексией, мышечной гипертонией и расстройствами чувствительности.
Обозначения: Р1 - разница между показателями до лечения основной и контрольной групп.
Из таблицы 3.2 видно, что в двигательные расстройства в основной группе, измеряемые по Скандинавской шкале инсульта при поражении правого полушария составили 32,8±1,3, при поражении левого полушария 28,6±12,4, по шкале Оргогозо при поражении правого полушария 42,3±1,3, при поражении левого полушария 37,8±1,9. В контрольной группе до лечения
Из представленной таблицы 3.3. видно, что в основной и контрольной группах преобладали локальные вегетативно- трофические расстройства на стороне пареза, когнитивные нарушения и депрессивные проявления.
Дефекты полей зрения выявляются у 20% больных с инсультом (147). Чаще всего определяется гомонимная гемианопсия, возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста. Больные, самостоятельно передвигающиеся, но не знающие о выпадении полей зрения имеют большой риск травм. Обнаружено, что только у 17 % больных с острым полушарным инсультом и полной гомонимной гемианопсией имелись нормальные поля зрения спустя месяц после инсульта (111). Большая часть восстановления происходила в первые 10 дней. У 72 % больных с исходной неполной гемианопсией поля зрения восстановились в течение того же периода. В случаях отсутствия быстрого восстановления полей зрения этот дефект сохраняется долго и осложняет течение реабилитационного периода заболевания (26).
В нашем исследовании гемианопсия встречалась у 6% в основной группе и у 8,3% в контрольной группе. Имели место и глазодвигательные нарушения 2% в основной группе и 5% в контрольной группе. Следует отметить, что данные нарушения существенно замедляли процесс восстановления нарушенных функций.
Одной из актуальных проблем, с которой мы столкнулись в ходе нашей работы, были эмоционально-аффективные нарушения и депрессия.
