Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
1.1. Эпидемиология и экономические аспекты хронической сосудисто-мозговой недостаточности. 13
1.2. Терминология и классификация хронической сосудисто-мозговой недостаточности. 14
1.3. Этиологические и основные патогенетические механизмы формирования хронической сосудисто-мозговой недостаточности. 16
1.4. Клиническая симптоматика. 19
1.5. Современные принципы лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. 25
ГЛАВА II Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 55
2.2. Методы исследования. 68
ГЛАВА III Нейропсихологические исследования
3.1. Возможности консервативной терапии в реабилитации больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью. 73
3.2. Когнитивные расстройства у больных с окклюзирующими процессами магистральных сосудов головы. 77
3.3. Качество жизни больных, перенесших ишемический инсульт. Основные принципы
реабилитации и реабилитационные мероприятия. 83
ГЛАВА IV
Ближайшие и отдаленные результаты хирургических методов реабилитации при окклюзионно- стенотических поражениях сонных артерий
4.1. Результаты хирургического лечения окклюзионно- стенотических поражений сонных артерий. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. 96
4.2. Анализ результатов хирургического лечения. 103
4.3. Сравнительная характеристика хирургического и консервативного методов лечения с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий. 111
ГЛАВА V
Заключение 115
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
ЛИТЕРАТУРНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 125
- Эпидемиология и экономические аспекты хронической сосудисто-мозговой недостаточности.
- Общая характеристика клинических наблюдений.
- Возможности консервативной терапии в реабилитации больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема цереброваскулярной патологии имеет огромную социальную и медицинскую значимость, как в России, так и во всем мире. Сосудистые заболевания головного мозга одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации [З.А. Су слина, 2007].
По данным аналитических исследований, проведенных ВОЗ, проблема цереброваскулярной патологии и инсульта является чрезвычайно важной, ее влияние на уровень здоровья и жизни населения всего мира будет последовательно возрастать. Очевидно, что основные усилия практического здравоохранения должны быть сосредоточены на профилактике развития и/или прогрессирования цереброваскулярной патологии и обострений в течении заболевания, улучшении здоровья населения [Е.И. Чуканова, 2005].
В начале XXI в сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему удерживают лидирующие позиции среди причин смертности и инвалидизации. Атеросклероз и артериальную гипертензию можно по праву отнести к самым распространенным в популяции хроническим заболеваниям [В.В. Захаров, 2005]. Одним из наиболее распространенных факторов риска хронической сосудисто-мозговой недостаточности, в том числе и дисциркуляторной энцефалопатии, является патология магистральных сосудов головы [Е.В. Шмидт, 1985; Н.В. Верещагин, 2002].
В среднем в России ежегодно регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов (80-85% ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. В Москве ежегодно регистрируется более 40 тыс. больных с нарушениями мозгового кровообращения, из них еженедельно — 600-800 инсультов. Среди выживших после инсульта пациентов не менее 75% имеют стойкую инвалидность. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей [А.Н. Бойко, Т.В. Сидоренко, А.А. Кабанов, 2001; Е.И. Чуканова, 2005].
Средний возраст больных составляет 50-60 лет, частота случаев у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Более чем у 50% патология ветвей дуги аорты сочетается с артериальной гипертензией [Lovelace T.D. et al., 2001].
В последние годы отмечено значительное увеличение частоты атеросклероза в развитии стенозов и окклюзии брахиоцефальных артерий у лиц молодого и среднего возраста. Его доля среди всех других причин -более 80% [А.В. Покровский, В.А. Кияшко, 2005; В.В. Кунгурцев, 2005; В.Л. Леменев, 2006; И.И. Затевахин, 2007; П.О. Казанчян 2008].
Цереброваскулярные заболевания являются одной из основных проблем современной медицины. Известно, что в последние годы структура сосудистых болезней мозга меняется за счет нарастания ишемических форм. Это обусловлено повышением удельного веса артериальной гипертензии и атеросклероза как основной причины цереброваскулярной патологии. При изучении отдельных форм нарушений мозгового кровообращения первое место по распространенности занимает хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (ХСМН) [М.В. Путилина, 2005].
Развитию острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, предшествуют хронические, длительно протекающие изменения в головном мозге, обусловленные нарастающим ухудшением кровоснабжения головного мозга, изменением его метаболических потребностей, в основе которых лежит несоответствие между метаболическими потребностями мозговой ткани и поступающими из крови веществами в мозг [С.А. Румянцева, И.В. Силина, 2007].
Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность - особая форма сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения мзговой ткани, приводящая к прогрессирующему ухудшению функционирования головного мозга [М.В. Путилина, 2005].
В практике врача-невролога одними из наиболее часто встречаемых патологических состояний являются хронические формы нарушений мозгового кровообращения [И.В. Дамулин, В.А.Парфенов, А.А. Скоромец и др., 2001].
Неблагоприятное течение основного сосудистого заболевания, отсутствие адекватного лечения сосудисто-мозговой недостаточности ведут к развитию тяжелых осложнений характеризующих поздние стадии ХСМН [И.В. Дамулин, 2002].
При этом прогрессирующие психические расстройства формируют синдром сосудистой деменции, а в неврологическом статусе определяется сочетание псевдобульбарного, пирамидного, экстрапирамидного и атаксического синдромов, нередко в сочетании с тазовыми расстройствами. Выраженные психические и двигательные расстройства ведут к тяжелой инвалидизации пациентов и снижению качества жизни, как их самих, так и их ближайших родственников [Н.Н Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин, 2001 Н.НЛхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин, 2001].
Полученные данные могут служить основанием для выбора адекватной специфической терапии в зависимости от типа поражения и характера функциональных и метаболических изменений, что наряду с предложенными практическими рекомендациями значительно повысит эффективность лечения.
Все вышесказанное привело нас к необходимости исследовать возможности консервативных и оперативных методов лечения больных с ХСМН, ближайшие и отдаленные результаты, уделить особое внимание изучению качества жизни больных, перенесших ишемический инсульт и современным принципам лечения.
Цель работы - улучшение результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние качества жизни больных с ишемическим инсультом.
2. Определить возможности консервативных мероприятий в реабилитации больных с ХСМН.
3. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта в свете ближайших и отдаленных результатов.
4. Разработать комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию больных с ХСМН.
Научная новизна
Прослежен 1-3-5-летний катамнез больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью с изучением когнитивных расстройств при окклюзирующем процессе магистральных сосудов головы. Получены данные о характере и частоте повторных инсультов, а также инфарктов миокарда, развившихся на протяжении катамнестического периода наблюдения. Показана эффективность комплексной профилактической ангиотропной терапии, включающая сосудорасширяющие, метаболические, ноотропные, антиоксидантные средства. Исследована динамика познавательных процессов - память, интеллект на фоне проводимой консервативной терапии.
Проведён комплексный анализ ближайших и отдалённых результатов каротидной эндартерэктомии у больных с окклюзионно-стенотическим поражением ВСА в зависимости от исходной стадии СМН. Дана сравнительная оценка консервативных методов лечения с хирургическими методами восстановления мозгового кровотока.
Практическая значимость работы
1. Разработаны показания к реконструктивным операциям в зависимости от локализации и распространенности процесса поражения сонных артерий. Изучены результаты хирургического лечения больных с поражениями сонных артерий с учетом исходной степени ишемии мозга, характера окклюзирующего поражения.
Проведено сравнительное изучение отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий.
Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий в зависимости от исходной стадии СМН.
2. В результате проведенного исследования разработаны четкие практические рекомендации по ведению больных в зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности. Определено, что особое внимание при прогнозировании цереброваскулярного заболевания и выборе лечебной " тактики следует уделять следующим параметрам: наличию стенозирующих бляшек артерий, нестабильных атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового ангиосканирования.
3. Установлена целесообразность в интра- и послеоперационном периодах в течение 2-3-х недель для профилактики тромбоэмболических осложнений приём больными клексана (фраксипарин) с последующим длительным в течении 6 месяцев назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и дезагрегантов (тромбо-АСС, тиклид).
4. В работе обоснована целесообразность хирургического лечения больных при гемодинамически значимом окклюзионно-стенотическом поражении общей и внутренней сонной артерии. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения уточнены показания к каротидной эндартерэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными неблагоприятными прогностическими параметрами течения ХСМН у больных, перенесших ишемический инсульт, являются наличие стенозирующих поражений церебральных артерий, наличие нестабильной атеросклеротической бляшки, указания в анамнезе на перенесенные транзиторные ишемические атаки (ТИА).
2. Высокая диагностическая и прогностическая значимость данных скринингового метода ультразвукового ангиосканирования сонных артерий.
3. При гемодинамически значимых и эмбологенно опасных окклюзионно-стенотических поражениях общей и внутренней сонной артерий больным показана каротидная эндартерэктомия.
4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в интра- и послеоперационном периодах больные в течение 2-3-х недель должны " получать клексан (фраксипарин) с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и дезагрегантов (тиклид, Х тромбо-АСС) в течении 6 месяцев.
я» Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ г. Москвы, неврологических отделений клиники нервных болезней ГКБ №50 г. Москвы, РКБ г. Махачкалы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры нервных болезней и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и лучевой диагностики МГМСУ 22.01.2008 г.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на: XVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), на пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006), научно практической конференции хирургов (Москва, 2007).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы изложены на 137 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 10 рисунков, 4 диаграммы. Библиографический указатель включает 133 наименований, в том числе 69 отечественных и 64 иностранных.
Эпидемиология и экономические аспекты хронической сосудисто-мозговой недостаточности
Одним из наиболее часто встречаемых патологических состояний в неврологической практике является поражение головного мозга сосудистой этиологии, к которым относятся инсульт и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга [В.В. Захаров, 2005].
Сосудистые заболевания, как одна из главных причин смертности в промышленно развитых странах, ежегодно отнимает больше жизней, чем все формы рака вместе взятые. Среди причин смертности населения в Российской Федерации болезни системы кровообращения составили 55,4%. Ежегодно в мире переносят инсульт более 20 миллионов, а в России - более 450 тысяч человек. В России инсульт занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности населения, уступая лишь ишемической болезни сердца (25,7%). Из пациентов, перенесших инсульт, до 80% больных остаются инвалидами разной степени тяжести, полностью не восстанавливаются - 30%, а 20% больных нуждаются в постороннем уходе. По данным ВОЗ, совокупная стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55-73 тыс. дол. США, составляя приблизительно 4-5%) всех затрат на здравоохранение. Непрямые расходы, связанные, например, с трудовыми потерями, не поддаются подсчету, значительно превышая прямые издержки [Е.И. Чуканова, 2005].
Инсульт и хронические формы сосудисто-мозговой недостаточности представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной неврологии. По эпидемиологическим данным, заболеваемость инсультом в мире составляет 150 случаев на 100 тыс. населения в год. Весьма широко распространена также хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга [В.В. Захаров, 2004].
Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера. Причем 95% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) связаны с осложнениями эмболического характера из бляшек, локализующихся в экстракраниальных отделах артериальной системы. Необходимо также подчеркнуть, что только 15% больных, перенесших инсульт, имели в анамнезе четкие указания на наличие неврологической симптоматики в виде ТИА [А.В. Покровский, В.А. Кияшко, 2005].
Становится очевидным, что основные усилия должны быть сосредоточены па профилактике инсульта. Эффективное лечение цереброваскулярных заболеваний и успешная профилактика инсульта способны изменить структуру расходов на лечение, в частности, уменьшить госпитальные расходы, и снизить его общую стоимость [Е.И. Чуканова, 2005].
Общая характеристика клинических наблюдений
Как видно из диаграммы, наибольшее количество больных было во II группе, проводившим хирургическое лечение.
Клинический диагноз был установлен на основании тщательного осмотра и углубленного сбора клинико-анамнестических данных, результатов дополнительных методов обследования. Всем больным проводилось следующее клинико-лабораторное обследование: неврологический осмотр, стандартные лабораторные тесты, ЭКГ, консультация терапевта-кардиолога, ангиохирурга и офтальмолога. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы- (МАГ), компьютерная томография головного мозга, позволившие верифицировать диагноз ишемического инсульта и уточнить локализацию ишемического очага, ангиография.
Для оценки и сравнения возможностей консервативных и хирургических методов лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности, больным I группы исследования, проводившим консервативную терапию (30 человек), была проведена дополнительная оценка неврологического дефицита по следующим шкалам:
- для количественной оценки состояния больных и выраженности неврологического дефицита была использована шкала NIH (Adams Н.Р:, Buller J, 1989 г.). Количество баллов по шкале NIH имеет амплитуду от 0 (отсутствие неврологического дефицита) до 55 баллов (в зависимости от клинического течения и выраженности очаговой неврологической симптоматики). Оценку по шкале NIH проводили при поступлении в стационар и в динамике.
Возможности консервативной терапии в реабилитации больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью
Положительные результаты консервативных методов реабилитации больных с ХСМН зависят, прежде всего, от ранней и правильной верификации диагноза и проведения комплексного лечения с учетом сопутствующей соматической патологии и/или сопутствующих факторов риска. До сих пор нет еще единого мнения о тактике лечения больных со стенозирующими процессами головы, проявляющимися («симптомными») признаками поражения головного мозга, но имеющими противопоказания к оперативному лечению и «асимптомными» выраженными стенозами.
При обследовании I группы больных диагноз устанавливался на основании тщательного изучения анамнеза, клинических проявлений заболевания и комплексного клинико-инструментального обследования.
Основными этиологическими факторами ХСМН были:
- атеросклероз церебральных сосудов - в 28 наблюдениях 93,3%;
- артериальная гипертония - в 30 наблюдениях 100%;
- сочетание атеросклероза церебральных сосудов с сахарным диабетом в 2 наблюдениях 6,61%;
- сочетание атеросклероза церебральных сосудов с ИБС в 6 наблюдениях 20%;
- сочетание атеросклероза церебральных сосудов с диффузно узловым
зобом в 1 наблюдении 3,3%.
Среди 30 больных с окклюзирующими процессами магистральных сосудов головы (ОПМСГ), не подвергнувшихся оперативному лечению, было 18 мужчин и 12 женщин.