Содержание к диссертации
Введение
1. Данные литературы и анализ состояния вопроса 9
1.1 Эпидемиология и общие сведения 9
1.1.1 Факторы риска посттравматической эпилепсии 10
1.1.2 Классификация посттравматической эпилепсии .11
1.1.3 Травматические приступы и травматическая эпилепсия 12
1.1.4 Современные представления о патогенезе посттравматической эпилепсии 12
1.2. Диагностика посттравматической эпилепсии 20
1.3 Консервативное лечение посттравматической эпилепсии 20
1.4 Хирургическое лечение посттравматической эпилепсии 22
2 Общая характеристика собственного материала и основных методов исследования 26
2.1 Общая характеристика обследованных больных 26
2.2 Клиническое обследование больных 27
2.3 Методы электрофизиологического обследования 27
2.4 Методы нейровизуализационных исследований 28
2.5 Методы статистической обработки результатов .29
3 Клинико-анамнестические данные 30
3.1 Общие сведения о больных, включенных в исследование 30
3.2 Определение типа эпилептических приступов 36
3.3 Результаты исследования неврологического статуса 39
3.4 Анализ эффективности антиэпилептической терапии 60
3.4.1 Терапия обследованных больных до уточнения диагноза 60
3.4.2 Оценка эффективности лечения после его коррекции 61
4 Результаты инструментального обследования 69
4.1 Данные ЭЭГ 69
4.2 Результаты нейровизуализационного обследования 72
4.2.1 Данные МРТ и компьютерной томографии головного мозга 72
4.2.1.1 Данные МРТ 73
4.2.1.2 Данные компьютерной томографии 76
4.2.2 Данные позитронно-эмиссионной томографии .77
4.2.3 Общие результаты нейровизуализационнных исследований 77
5 Лечение больных с посттравматической эпилепсией 96
5.1 Оценка консервативного лечения 96
5.2 Использованные методы хирургического лечения .99
5.3. Сравнительный анализ эффективности консервативных и хирургических методов лечения 108
Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 131
Практические рекомендации 134
Использованные сокращения 135
Список литературы 136
- Современные представления о патогенезе посттравматической эпилепсии
- Результаты исследования неврологического статуса
- Общие результаты нейровизуализационнных исследований
- Сравнительный анализ эффективности консервативных и хирургических методов лечения
Современные представления о патогенезе посттравматической эпилепсии
Основным субстратом посттравматических повреждений головного мозга является очаговое повреждение нейронов, что морфологически проявляется гипоксическими и склеротическими изменениями мозговой ткани, формированием коллагеновых, глиальных и агирофических мозговых рубцов и ликворных кист. Посттравматические рубцы и ликворные кисты, не являясь нервной тканью, не могут являться проводниками и генераторами биоэлектрической активности.
Формирование эпилептического очага происходит в прилежащих областях мозга, подвергшихся посттравматической морфофункциональной перестройке [2, 3, 20, 24, 26].
Основой возникновения эпилептических припадков служит триггерный механизм, носителем которого является популяция нейронов, обладающих особыми патофизиологическими свойствами. Это так называемые эпилептические нейроны.
Наряду с этим основополагающим фактором конкретные механизмы эпилепсии могут при различных видах эпилепсии существенно различаться [1]. При генерализованной эпилепсии основная роль в работе триггерного механизма отводится неспецифическим ядрам зрительного бугра. При симптоматической эпилепсии главная роль принадлежит нейронам, располагающимся в области эпилептогенного поражения и находящимися обычно на его периферии. Эпилептические нейроны в своей совокупности образуют эпилептический очаг, в котором отмечаются и определенные морфологические изменения: отсутствие дендритных шипиков, обеднение аксосоматических синапсов, спраутинг и др., а также изменения глии. Эти изменения рассматриваются и как проявление частичной нейронной деафферентации, что может объяснять, как повышенную спонтанную активность, так и сверхчувствительность синаптических рецепторов. Вместе с тем имеют место признаки массивной активации аксодендритических синапсов.
Кардинальным свойством эпилептических нейронов является пароксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала и связанная с этим тенденция их к деполяризации, т. е. возбуждению. Для объяснения этого явления привлекаются три концепции [26, 27, 34, 40, 44]:
- эпилептического нейрона, согласно которой повреждения в мембране нейрона приводят к его сверхчувствительности;
- эпилептического окружения - нарушения регуляции концентрации экстрацеллюлярных ионов, трансмиттеров или тех и других, которое приводит к их дисбалансу и повышению нейронной возбудимости;
- нейронной популяции, подразумевающей массивную анатомическую и/или функциональную альтерацию нейронов.
В настоящее время известно, что имеют место все вышеуказанные нарушения. При этом в эпилептогенез вовлекаются не только нейроны, но и клетки глии, хотя они и не инициируют припадки. На уровне нейрона процесс возбуждения связан с возбуждающим пресинаптическим потенциалом, а ингибирование - с тормозным. В их генерации принимают участие нейротрансмиттеры: глутаматергические — возбуждающие и ГАМК-ергические ингибирующие системы.
Различают три вида глутаматных рецепторов, наиболее изученные из которых НМДА (Н-метил-Д-аспартат). Чрезмерная активация НМДА -рецепторов приводит к нарушению баланса возбуждение-ингибирование с преобладанием возбуждения. Предполагается, что НМДА–активации принадлежит особая роль в эпилептогенезе, поскольку НМДА-система инактивируется потенциалами покоя и активируется потенциалами уже возбужденного нейрона. Это имеет значение главным образом при фокальной эпилепсии, при которой в большинстве случаев в очагах эпилептогенного поражения обнаруживается дефицит ГАМК [2, 34, 51].
С другой стороны, избыточная гиперполяризация, индуцируемая эпилептической спайковой активностью и представленная следующей за спайком медленной волной, имеет основное значение в механизме абсансных форм эпилепсии, формируя ритм спайк-волновых разрядов. Таким образом, при абсансных формах эпилепсии нет недостаточности ГАМК-ергической системы. Более того, на некоторых экспериментальных моделях эпилепсии показано увеличение ГАМК-ергических терминалей. Важное значение в развитии поляризации и гиперполяризации играет активация ионного насоса, деятельность которого связана с использованием энергии. Поэтому метаболическая недостаточность, обусловленная, например, гипоксией или ишемией нейронов, может сопровождаться преобладанием деполяризации, т. е. возбуждения, и таким образом составлять основу эпилептогенеза.
Определенное значение в эпилептогенезе может иметь и дисбаланс в других биохимических системах, в частности катехоламинов и нейропептидов [13]. Изменения возникают, прежде всего, в эпилептическом очаге с особыми патофизиологическими свойствами - синхронностью и синфазностью разрядов эпилептических нейронов, в результате чего отводимый от эпилептического очага разряд является гиперсинхронным.
Для развития эпилепсии наличия эпилептического очага еще недостаточно, требуются активация эпилептического очага и распространение эпилептической активности за его пределы. Формированию такой эпилептической системы препятствуют защитные механизмы мозга, образующие «антиэпилептическую» систему, которая индуцируется самим эпилептическим очагом в виде механизма отрицательной обратной связи рекуррентного торможения нейронов вокруг очага и активации определенных структур, оказывающих на эпилептический очаг ингибиторное влияние. К «антиэпилептической» системе относят ретикулярные ядра моста, мозжечок, хвостатое ядро, орбитофронтальную кору.
Баланс эпилептогенных/антиэпилептогенных влияний зависит от базового функционального состояния мозга - бодрствования, медленного и быстроволнового сна, гормональных изменений - при менструальном цикле, пубертате, климаксе, воздействия психических и других факторов, прежде всего депривации сна, алкоголизации [6]. Его нарушение может привести к активации эпилептического очага и прорыву эпилептической активности за пределы очага, т.е. к развитию припадка.
Активации очага связана с эпилептическим возбуждением нейронов, находящихся в очаге, но не обладающих собственной эпилептической активностью. В результате возможно распространение эпилептической активности на другие церебральные структуры, в том числе генерализирующие образование подкорки (вторичная возвратная генерализация), и возникновение парциальных и вторично-генерализованных припадков. Другие формы распространения эпилептической активности обусловлены вовлечением интернейронов и через комиссуры мозга - в основном транскаллозально. На распространение эпилептической активности особенно в гиппокампе, может влиять эфаптический (внесинаптический) механизм [3, 50, 71].
В настоящее время обсуждается концепция двухэтапности эпилептогенеза. На первом этапе рассматривается созревание эпилептического очага - от поражения мозга до развития первого эпилептического припадка. На этом этапе повышается синаптическая проводимость в путях распространения эпилептической активности, снижается порог возбуждения нейронов. формируется устойчивая эпилептическая система фокальной эпилепсии и наблюдается клинический дебют заболевания в виде эпилептического припадка [24, 28, 34].
Иной тип эпилептической системы возникает при генерализованной эпилепсии. Ее развитие обусловлено нарушением нейрональных синаптических связей и возникновением деафферентационной гиперчувствительности нейронов [25]. Определенная роль в развитии генерализованной эпилепсии может принадлежать конституциональной недостаточности некоторых биологических систем, в частности, катехоламинов и другим [70]. Пейсмекером эпилептической активности служат неспецифические ядра таламуса с таламокортикальными и обратными кортикоталамическими кругами циркуляции эпилептического возбуждения [24, 27, 40, 58].
Результаты исследования неврологического статуса
При исследовании неврологического статуса изучалась функция черепных нервов, нарушение соматического здоровья, наличие агнозии и апраксии, снижение интеллекта, наличие нистагма, нарушение двигательных функций, отсутствие глубоких, поверхностных, патологических и защитных рефлексов, наличие патологических синкинезий и контрактур, нарушение координаторных проб, нарушение поверхностной и глубокой чувствительности, наличие менингиальных знаков, нарушение речи, снижение зрения, наличия ЛОР-патологии и психических нарушений.
Исследование функции черепных нервов. Результаты исследования обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокового, тройничного, отводящего, лицевого, преддверно-улиткового, языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов представлены на рисунке 3.6.
С поражением черепных нервов выявлено 14 (14,58%) больных, из которых мужского пола 11 (11,46%) больных, женского пола 3 (3,125%) больных. Отмечено поражение 7 (58,33%) черепных нервов: обонятельного, зрительного, глазодвигательного, тройничного, лицевого, преддверно-улиткового, подъязычного. Среди больных мужского пола поражение черепных нервов имели 16,18%, среди больных женского пола - 10,71%. Достоверно различается число больных мужского и женского пола с поражением черепных нервов в общей группе больных (рТМФ = 0,0193) и в группе больных с поражением черепных нервов ((рТМФ = 0,00330), однако число больных с поражением черепных нервов мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,210).
Поражение трех черепных нервов установлено у 1 (7,14%) больного мужского пола, двух – у 6 (42,86%) больных, из которых 3 мужского пола и 3 женского пола, одного черепного нерва – у 7 (50%) больных мужского пола. Исследование соматического здоровья показало, что оно нарушено у 71 (73,96%) больных, в том числе у 49 (69,01%) больных мужского пола и 22 (30,99%) больных женского пола. Среди больных мужского пола нарушение соматического здоровья выявлено в 72,06% случаев, а среди больных женского пола – в 78,57% случаев (рисунок 3.7). Достоверно различается число больных мужского и женского пола с нарушением соматического здоровья общей группе больных (рТМФ = 0,326 10-6) и в группе больных с нарушением соматического здоровья ((рТМФ = 0,415 10-7 ), однако число больных с нарушением соматического здоровья мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,168).
Исследование гностических функций у больных выявило наличие агнозии только у 4 (4,17%) больных (рисунок 3.8), в числе которых 3 (75%) мужского пола и 1 (25%) женского пола. Число больных с агнозией мужского и женского пола в общей группе и в группе больных с агнозией достоверно не различается (рТМФ = 0,250 и рТМФ = 0,229 соответственно), также достоверно не различается число больных с агнозией мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола (рТМФ = 0,422).
Наличие апраксии установлено у 5 больных (рисунок 3.9), среди которых только больные мужского пола. Достоверно различается число больных мужского и женского пола с наличием апраксии в общей группе больных (рТМФ = 0,0296) и в группе больных с наличием апраксии (рТМФ = 0,00397), однако число больных с наличием апраксии мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,171).
Основу интеллекта составляет мышление, поэтому интеллект определялся как мыслительная способность. Мышление является опосредованным отражением и познанием взаимосвязей между предметами и явлениями, их общих свойств и сущности. Оно позволяет выйти за пределы непосредственного восприятия, судить о том, что не наблюдается сейчас и предвидеть последствия, и поэтому представляет более высокую форму отражения, чем восприятие. В мышлении ассоциируются ощущения и восприятия с образными представлениями и понятиями путем различных логических операций.
Патология мышления включает группы с нарушением темпа ассоциаций, с заторможенностью мышления, которое имеет большое клиническое значение, встречается при многих заболеваниях и имеет клинические варианты, и со стойким замедлением мышления, характерным для органических поражений головного мозга. Наиболее выражено замедление мышления при эпилепсии, когда оно наблюдается не только после припадков, но и в межприступном периоде при злокачественном течении эпилепсии.
Нередко замедление мышления сочетается с замедлением речи, ее словесным обеднением и замедлением движений; для злокачественной эпилепсии характерны также ненужные повторы мыслей. Вязкое, обстоятельное мышление эпилептиков излишне застревает на несущественных деталях.
Поэтому психологические тесты для оценки умственного развития включали субтесты для исследования предпосылок интеллекта - точности восприятий, внимания как возможности сосредоточенности психики на определенных объектах или деятельности, памяти, как отражения прошлого опыта, заключавшегося в запоминании, сохранении, последующем воспроизведении или узнавании того, что ранее было воспринято, пережито или сделано, а также речи, моторики, познавательной активности.
Снижение интеллекта обнаружено у 22 больных, среди которых 17 (25%) мужского пола и 5 (17,86 %) женского пола (рисунок 3.10). Достоверно различается число больных со снижением интеллекта мужского и женского пола в общей группе больных (рТМФ = 0,00438) и в группе больных со снижением интеллекта (рТМФ = 0,000330), однако число больных со снижением интеллекта мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,166).
Общие результаты нейровизуализационнных исследований
У больных с тяжелой ЧМТ выявлены склероз гиппокампа, атрофия гиппокампа, атрофия коры головного мозга и атрофические изменения головного мозга, признаки внутричерепной гипертензии, костно деструктивные изменения, гигрома головного мозга, гипометаболизм головного мозга, костно-глиозные изменения, опухоль головного мозга, ликворно-динамические и рубцово-кистозные изменения, гематома, гидроцефалия.
Склероз гиппокампа головного мозга установлен у 10 (10,42%) больных (рисунок 4.9), причем левосторонний – у 7 (70%) больных, а у 3 (30%) больных – правосторонний. Среди них 8 (80%) больных мужского пола, 2 (20%) больных женского пола.
Достоверно различается число больных со склерозом гиппокампа мужского и женского пола в общей группе больных (рТМФ = 0,0409) и в группе больных со склерозом гиппокампа (рТМФ = 0,0110), однако число больных со склерозом гиппокампа мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,248).
Склероз гиппокампа головного мозга установлен у 10 (10,42%) больных (рисунок 4.9), причем левосторонний – у 7 (70%) больных, а у 3 (30%) больных – правосторонний. Среди них 8 (80%) больных мужского пола, 2 (20%) больных женского пола.
Достоверно различается число больных со склерозом гиппокампа мужского и женского пола в общей группе больных (рТМФ = 0,0409) и в группе больных со склерозом гиппокампа (рТМФ = 0,0110), однако число больных со склерозом гиппокампа мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,248).
Среди них 6 (6,25%) больных мужского пола, 5 (5,21%) больных женского пола.
Число больных с атрофией гиппокампа мужского и женского пола в общей группе больных и в группе больных с атрофией гиппокампа достоверно не различается (рТМФ = 0,232, рТМФ = 0,303 соответственно), достоверно не различается также число больных с атрофией гиппокампа мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,122).
Атрофия коры головного мозга установлена у 25 (26,04%) больных (рисунок 4.11). У больных мужского пола атрофия коры головного мозга выявлена в 21 (21,875%) случае, у больных женского пола – в 4 (4,17%) случаях (рисунок 4.12).
Достоверно различается число больных с атрофией коры головного мозга мужского и женского пола в общей группе больных (рТМФ = 0,000171) и в группе больных с атрофией коры головного мозга (рТМФ = 0,00000127), а также число больных с атрофией коры головного мозга мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола (рТМФ = 0,0511).
Атрофические изменения головного мозга обнаружены у 10 (10,42%) больных, причем у 8 (80%) лиц мужского пола и у 2 (20%) лиц женского пола (рисунок 4.13). Достоверно различается число больных мужского и женского пола с атрофическими изменениями головного мозга в общей группе больных (рТМФ = 0,0409) и в группе больных с атрофическими изменениями головного мозга (рТМФ = 0,0110), однако число больных с атрофическими изменениями головного мозга мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,248).
Признаки внутричерепной гипертензии выявлены у 21 (21,875%) больного, включая 17 (17,71%) больных мужского пола и 4 (4,17%) больных женского пола (рисунки 4.14, 4.15).
Достоверно различается число больных мужского и женского пола с признаками внутричерепной гипертензии в общей группе больных (рТМФ = 0,00185) и в группе больных с признаками внутричерепной гипертензии (рТМФ = 0,0000665), однако число больных с признаками внутричерепной гипертензии мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола достоверно не различается (рТМФ = 0,117).
Костно-деструктивные изменения черепа обнаружены у 34 (35,42%) больных, включающих 28 (82,35%) лиц мужского пола и 6 (17,65%) лиц женского пола (рисунок 4.16). Достоверно различается число больных мужского и женского пола с костно-деструктивными изменениями черепа в общей группе больных (рТМФ = 0,0000187) и в группе больных с костно-деструктивными изменениями черепа (рТМФ = 0,636 10-7), а также число больных с костно-деструктивными изменениями черепа мужского пола среди всех больных мужского пола и женского пола среди всех больных женского пола (рТМФ = 0,0352).
С помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) гипометаболизм головного мозга выявлен у 18 (18,75%) больных, включая 12 (66,67%) лиц мужского пола и 6 (33,33%) – женского пола. В лобной области головного мозга гипометаболизм обнаружен у 7 (7,29%) больных, у 3 (42,86%) из которых – в левосторонней области, у 1 (14,29%) – в правосторонней области и у 3 (42,86%) – в обеих указанных областях. В теменной области головного мозга гипометаболизм обнаружен у 9 (9,375%) больных, у 4 (44,44%) из которых – в левосторонней области, у 1 (11,11%) – в правосторонней области и у 4 (44,44%) – в обеих этих областях.
Сравнительный анализ эффективности консервативных и хирургических методов лечения
Консервативное лечение в стационаре проводилось 96 (100%) больным с посттравматической эпилепсией и привело к прекращению приступов у 22 (22,92%) больных, включая 14 (63,64%) больных мужского пола и 8 (36,36%) больных женского пола.
Хирургическое лечение проводилось 65 (67,71%) больным с наличием приступов и привело к прекращению приступов у 50 (76,92%) больных, включая 37 (74%) больных мужского пола и 13 (26%) больных женского пола. Наглядно эффективность консервативного и хирургического лечения посттравматической эпилепсией показана на рисунке 5.2.
Число больных, у которых приступы прекратились в результате хирургического лечения, достоверно больше числа больных, у которых приступы прекратились в результате консервативного лечения (рТМФ = 0,737 10-11 ); число больных мужского пола, у которых приступы прекратились в результате хирургического лечения, достоверно больше числа больных мужского пола, у которых приступы прекратились в результате консервативного лечения (рТМФ = 0,153 10-7 ); число больных женского пола, у которых приступы прекратились в результате хирургического лечения, достоверно больше числа больных женского пола, у которых приступы прекратились в результате консервативного лечения (рТМФ = 0,0197 ); по отношению ко всем больным мужского пола число больных мужского пола, у которых приступы прекратились в результате хирургического лечения, достоверно больше числа больных мужского пола, у которых приступы прекратились в результате консервативного лечения (рТМФ = 0,322 10-4 ); по отношению ко всем больным женского пола число больных женского пола, у которых приступы прекратились в результате хирургического лечения, достоверно больше числа больных женского пола, у которых приступы прекратились в результате консервативного лечения (рТМФ = 0,0864).
У 24 (25%) больных с тяжелой черепно-мозговой травмой после консервативного и хирургического лечения в стационаре приступы сохранились, что, по-видимому, во многом обусловлено длительным отсутствием правильного лечения с момента получения травмы. В таблице 5.4 приведены данные о времени, прошедшем после получения травмы до лечения в стационаре таких больных.
Данные таблицы 5.4 наглядно проиллюстрированы графически (рисунок 5.3) и свидетельствуют о том, что число больных, у которых приступы после лечения сохраняются, в первом приближении линейно увеличивается со временем, в течение которого не проводилось лечение.
Достоверность различие числа больных в интервалах времени от получения травмы до лечения в стационаре приведена в таблице 5.5
Согласно данным таблицы, достоверно различается число больных в интервалах времени до 5 лет (от 6 до 10 лет) и старше 20 лет лет; от 11 до 15 лет и старше 20 лет. Число больных в других сравниваемых интервалах с вероятностью Ртмф 0,1 достоверно не различаются.