Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Причины боли в спине и основы ведения пациентов 11
1.2 Распространенность хронической неспецифической люмбалгии 13
1.3 Оценка коморбидности хронической неспецифической люмбалгии 14
1.4 Роль когнитивных факторов в развитии хронической неспецифической люмбалгии 21
1.5 Лечение хронической неспецифической люмбалгии 24
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Материал исследования 32
2.2 Методы обследования 35
2.3 Методы лечения 39
2.4 Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Результаты собственного исследования
3.1 Клинические особенности пациентов с хронической неспецифической люмбалгией 46
3.2 Оценка собственных представлений пациентов о причинах, прогнозе боли в спине, о тактике необходимого лечения 49
3.3 Анализ коморбидности хронической неспецифической люмбалгии 52
3.4 Оценка предикторов большей интенсивности боли и степени инвалидизации пациентов с хронической неспецифической люмбалгией 55
3.5 Результаты стационарного лечения 57
3.6 Проспективное наблюдение пациентов в течение 12 месяцев 60
3.7 Клинические наблюдения 71
3.8 Анализ предикторов большей эффективности комплексного лечения...
3.8.1 Анализ влияния собственных представлений пациентов на эффективность лечения 81
3.8.2 Анализ влияния эмоционально-поведенческих нарушений на эффективность лечения 88
3.8.3 Анализ влияния сопутствующих заболеваний на эффективность лечения 90
3.8.4 Анализ влияния выполнения лечебной гимнастики на эффективность лечения 96
Глава 4. Обсуждение результатов 97
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список сокращений и условных обозначений 112
Список литературы
- Распространенность хронической неспецифической люмбалгии
- Методы обследования
- Оценка предикторов большей интенсивности боли и степени инвалидизации пациентов с хронической неспецифической люмбалгией
- Анализ влияния эмоционально-поведенческих нарушений на эффективность лечения
Распространенность хронической неспецифической люмбалгии
ХНЛ является одним из наиболее распространенных хронических болевых состояний. При отсутствии адекватного лечения ХНЛ может вызвать значительные личные страдания и большие экономические последствия на социальном и индивидуальном уровне [20,52,117,163]. У пациентов с хронической болью [118], в частности с ХНЛ [80,181] отмечается большее число сопутствующих заболеваний, чем у людей без нее. Наличие ХНЛ связывают с худшим состоянием здоровья в целом [84,110,145]. По мнению некоторых исследователей, общее состояние здоровья можно считать прогностическим фактором для ХНЛ [84]. В нескольких исследованиях учитывались заболевания желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, суставов, глаз, респираторной и мочеполовой системы, сердечно-сосудистые заболевания, психические и поведенческие расстройства, сахарный диабет, остеопороз, переломы в анамнезе [80,81,84,118,162,181]. При распространенном болевом синдроме (боль в правой и левой сторонах тела, выше и ниже талии и боль в позвоночнике) отмечается большее количество коморбидных заболеваний [181]. Кроме того при наличии сопутствующих состояний и без того высокие затраты на лечение ХНЛ повышаются еще сильнее [88]. Части коморбидных состояний при ХНЛ уделено больше внимания в отечественных и иностранных источниках.
При изучении литературы, затрагивающей оценку взаимосвязи ХНЛ и изменений массы тела, были обнаружены различные точки зрения и подходы к этому вопросу. Некоторые авторы не отметили никакой связи между болью в пояснице и увеличением индекса массы тела (ИМТ) [75,108,188], в то время как другие выявили положительную связь между этими патологическими состояниями на основании собственных исследований [72,89,112,117]. Например, при опросе 5724 человек в США старше 60 лет была выявлена положительная связь между ИМТ и болью в спине, а также в коленном или тазобедренном суставе [72]. При анкетировании 5887 мужчин и 7018 женщин в возрасте от 20 до 60 лет в Голландии, было выяснено, что женщины с избыточным весом или с большим объемом талии имели повышенную вероятность боли в пояснице [106]. При обследовании 29424 близнецов была выявлена слабая положительная связь между ожирением и люмбалгией [128]. А в испанском исследовании 1098 близнецов связи между ожирением и ХНЛ обнаружено не было [87]. В систематических обзорах также нет единого мнения. В обзоре 65 исследований описываются противоречивые результаты: только в 32% включенных исследований выявлена положительная связь между массой тела и люмбалгией [127]. В другом обзоре сделан осторожный вывод о том, что у отдельных лиц с ИМТ 30 риск развития люмбалгии минимален, с ИМТ от 30 до 40 – умеренный и с ИМТ 40 – высокий [137]. Также в литературе встречаются предположения о том, что постоянная боль различной локализации (в частности ХНЛ) может приводить к ограничению двигательной активности, что в свою очередь может послужить одной из причин ожирения и ухудшения общего состояния [117,128]. Пожилой возраст в сочетании с ХНЛ, а также высокий ИМТ рассматриваются в качестве факторов риска метаболического синдрома [91]. Повышенный ИМТ и курение ассоциируют с распространенным характером боли у представителей обоих полов [180]. Ожирение рассматривается в качестве фактора риска дисфункции фасеточных суставов у женщин [89]. При сочетании хронической боли в спине с ожирением целесообразно принятие мер, направленных на снижение массы тела [38].
Сочетание болевых синдромов нескольких локализаций и распространенный характер болей также привлекают внимание исследователей. Считается, что наличие хронического болевого синдрома одной локализации может способствовать хронизации болевого синдрома другой локализации [88,193]. Это предположение возможно объяснить на основе теории центральной сенситизации, которая заключается в функциональном изменении нейронов вследствие длительной болевой импульсации и, как следствие, снижении болевого порога не зависимо от локализации боли [152,188]. В одном немецком исследовании была показана связь между ХНЛ и хронической головной болью – головной болью напряжения или мигренью. Из 9944 опрошенных 6030 сообщили о жалобах на боли в пояснично-крестцовом отделе в течение предшествующего года, при этом у 1267 пациентов частота боли составляла не менее 15 дней в месяц. Вероятность «частых» болей в спине была в 2,1-2,7 раз выше при эпизодической головной боли и в 13,7-18,3 раза выше при хронической головной боли в сравнении с отсутствием жалоб на головную боль [193]. Авторы делают вывод о том, что при хронической головной боли (не зависимо от типа первичной головной боли) происходит включение в процесс не только тригеминальной системы, но и ноцицептивной системы в целом, нарушая ее работу, что может приводить к ассоциации цефалгии и люмбалгии [193]. В обзоре 23 статей также отмечена взаимосвязь люмбалгии и первичных головных болей (головной боли напряжения и мигрени) [110].
В литературе есть много указаний на связь ХНЛ и нарушений сна - это касается как отдельных статей [49,103,107,120,134,145,146,147,166,168,173], так и систематических обзоров [71,122]. Например, после обследования 268 взрослых пациентов была выявлена достоверная связь нарушений сна и ХНЛ, и был сделан вывод о том, что ХНЛ значительно влияет на качество сна, и улучшение сна следует рассматривать в качестве важной составной части лечения пациентов с ХНЛ [134]. Некоторые авторы отмечают корреляции не только факта одновременного присутствия обоих этих состояний, но и связь нарушений сна с большей длительностью и интенсивностью болевого синдрома [147]. В одной из статей нарушения сна рассматриваются в качестве предиктора госпитализации по поводу боли в спине [120].
Большое внимание в последние годы уделяется изучению взаимного влияния состояния эмоционально-психологической сферы и хронической боли в спине [57,168]. В обзорах сообщается о частом сочетании болевого синдрома и депрессии - по разным данным до 30-60% случаев [76,98,100,135]. Увеличение доли страдающих депрессией среди пациентов с ХНЛ отмечается во многих исследованиях [3,76,85,103,107,144,158,170]. В обзорах и отдельных статьях акценты делаются на разных сторонах взаимодействия тревоги, депрессии и хронической боли, в том числе ХНЛ: у пациентов с ХНЛ часты сопутствующие психические нарушения (тревога, депрессия, соматоформное расстройство) [20,40,98,158]; наличие боли ухудшает выявление и лечение депрессии [76]; наличие хронической боли способствует развитию депрессии [98,100]; пациенты с ХНЛ имеют большие распространенность депрессии, агорафобии, риск самоубийств в течение жизни [20,85,101,168];
Методы обследования
Для большей достоверности и убедительности использовался наглядный материал: схемы строения скелета и расположения скелетных мышц, распределения чувствительных зон периферических нервов и корешков, а также изображения МРТ/КТ/рентгенографии позвоночника и данные других обследований самого пациента.
Также пациентам объяснялись данные неврологического и невроортопедического осмотра: отсутствие нарушений чувствительности, снижения силы мышц, угнетения рефлексов, наличие характерной болезненности при пальпации напряженных мышц, в проекции КПС или скомпрометированных фасеточных суставов.
Также уделялось внимание выяснению и разъяснению факторов, которые способствуют хронизации боли в спине у конкретного пациента, например, наличие другой хронической боли [110], длительный анамнез болей (в том числе боли в подростковом возрасте) [109,111], эмоционально-поведенческие нарушения и стрессовые ситуации [19,30,94,97,133], нарушения сна [71,122,147], неверные (пессимистичные) представления о причинах и прогнозе [16,21,113,177], «пугающие» высказывания врачей, неверная «пессимистичная» трактовка результатов дополнительных обследований [3,154], неудачно обустроенное рабочее место [38,50,58], вынужденное положение при работе с продолжительными статическими нагрузками [23,74], неадекватное избыточное ограничение двигательной активности [19,20,64], большая частота обострений [50], а также избыточная физическая нагрузка, обусловливающая большую частоту обострений боли в спине. Дополнительно внимание уделялось поиску сопутствующих заболеваний и состояний, которые могут способствовать поддержанию болевого синдрома и препятствовать двигательной активизации данного больного [57].
Особенное внимание уделялось подробному информированию пациента о доброкачественном характере заболевания и благоприятном прогнозе [20,31,37,45,55,70,179]. При этом жалобы не принижались и не «обесценивались», а воспринимались врачом в качестве серьезной проблемы в жизни пациента, но имеющей пути решения [17,94].
Пациенту объяснялись цели лечения: не только уменьшение интенсивности болей (возможность полного или неполного избавления от болей), профилактика повторных обострений, улучшение качества жизни, уменьшение количества принимаемых анальгетиков, повышение бытовой и социальной активности [3,11,13,15,17,26,64].
Разъяснялись принципы лечения ХНЛ, включавшие сочетание ЛГ, фармакотерапии, повышение и поддержание уровня физической и социальной активности, по возможности сохранение или возобновление работы [64]. При тяжелом физическом труде обсуждалась возможность его модификации в более приемлемую форму [102]. При «сидячей» работе или работе, связанной с другими длительными статическими нагрузками обсуждалась коррекция рабочего места: нормализация высоты стола, сидения, наклон спинки стула и ее небольшой прогиб, центральное расположение монитора на оптимальной высоте и др. [23,26,37,38,55,58]. Отмечалась необходимость делать перерывы в работе с выполнением короткого (по 3-5 минут) комплекса упражнений для расслабления мышц и увеличения подвижности суставов. Подобные комплексы, направленные на расслабление, вместо пассивного отдыха лёжа, рекомендовались и после длительных прогулок или поездок на транспорте при ощущении «скованности» или «усталости» в спине. Пациенту объяснялись ожидания более быстрого отдыха напряженных вследствие статической нагрузки мышц при выполнении активных упражнений на релаксацию в отличие от более длительного пассивного расслабления. Обращалось особое внимание на отсутствие прямой связи между болью во время движений и значимым опасным повреждением тканей. Параллельно с посещениям занятий ЛГ с инструктором пациенту давались общие рекомендации и пояснялись ближайшие и отдаленные эффекты от выполнения упражнений [8]. К таким эффектам относились: на начальных этапах «тянущий дискомфорт» перенапряженных мышц при выполнении упражнений на релаксацию, ограничение движений в позвоночнике вследствие перенапряжения мышц; облегчение этих симптомов со временем во время и после занятий. Объяснялись возможные потенциально неблагоприятные эффекты, а именно возникновение острой, резкой, простреливающей боли при каких-либо упражнениях, возникновение чувствительных, двигательных, тазовых расстройств, большая длительность необходимого отдыха после выполнения комплекса упражнений. При развитии подобных симптомов пациенту был рекомендован отказ от выполнения упражнений и скорейший визит в КНБ для повторной консультации с целью исключения радикулопатии или других осложнений (например, компрессионного перелома). При отсутствии признаков радикулопатии или специфической боли при повторном осмотре проводилась коррекция комплекса ЛГ. Пациентам было рекомендовано отдавать делать акцент на регулярности выполнения упражнений, а не на их интенсивности. Следовало отдавать предпочтение ежедневным умеренным тренировкам, а не редким продолжительным и интенсивным занятиям, ввиду их большей безопасности и пролонгированной эффективности [58].
Большое внимание уделялось просвещению пациента в отношении назначения лекарственных препаратов для повышения приверженности терапии после выписки. Объяснялась различная тактика, рекомендованная при лечении обострений - назначение НПВП и миорелаксантов [4,14] и при борьбе с хронической болью - назначение антидепрессантов для нормализации работы ноцицептивной (болевой) и антиноцицептивной (противоболевой) систем [3,38,57].
Оценка предикторов большей интенсивности боли и степени инвалидизации пациентов с хронической неспецифической люмбалгией
Пациентка 46 лет при поступлении предъявляла основные жалобы на постоянные ноюще-тянущие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (больше слева) с иррадиацией по задней поверхности бедер и до средней трети голеней с 2-х сторон. Боли усиливались при статической нагрузке и при перемене положения тела. Описанные боли беспокоили в течение не менее 8 лет с периодическими обострениями и ремиссиями. В течение последнего года боль стала постоянной и наросла ее интенсивность. Эпизодически пациентка принимала НПВП с кратковременным положительным эффектом. В нейрохирургическом отделении КНБ была проведена радиочастотная дерецепция КПС с 2-х сторон – без значимого эффекта. Также пациентку в течение многих лет беспокоят преимущественно односторонние головные боли давящего характера, иногда сопровождавшиеся тошнотой, купируемые приемом комбинированных анальгетиков (аскофен, цитрамон). В течение последних полутора лет частота головных болей достигала 4-5 раз в неделю, количество обезболивающих препаратов – не менее 15-20 доз в месяц. В анамнезе необходимо отметить операцию по поводу астроцитомы правого полушария мозжечка в возрасте 5 лет. При повторных КТ-исследованиях данных за рецидив опухоли не было получено. При КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника описаны дегенеративно-дистрофические изменения, а также обнаружена клипса шовного материала в проекции задней поверхности диска L5-S1, которая, вероятно, опустилась по позвоночному каналу из полости черепа (оперативных вмешательств на позвоночнике не проводилось).
При осмотре: удовлетворительного питания, значимых отклонений в соматическом статусе не выявлено. По ШДБ 8 баллов, по ГШТДт – 10 баллов, по ГШТДд – 4 балла, по ШТСХ(рт) – 20 баллов, по ШТСХ(лт) – 39 баллов. В неврологическом статусе: легко выраженный мозжечковый синдром в правых конечностях в виде интенционного тремора при выполнении динамических координаторных проб и пошатывания в позе Ромберга. Другой очаговой симптоматики не выявлено. В невроортопедическом статусе: левосторонний сколиоз на верхне-грудном уровне; умеренный мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на поясничном уровне; болезненность при пальпации в проекции КПС с 2-х сторон (больше слева), фасеточных суставов на уровне L4-L5, L5-S1 с 2-х сторон (больше слева); дисфункция левого КПС в пробе на опережение; синдром грушевидной мышцы слева. На момент госпитализации максимальная интенсивность боли в пояснично-крестцовой области достигала 9 баллов по ВРШ, средняя – 7-8 баллов, инвалидизация по ШИО составила 38%.
При расспросе было выяснено, что при выполнении короткого комплекса гимнастики пациентка отмечала некоторый положительный эффект.
Клинический диагноз: хроническая двусторонняя люмбоишиалгия: мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц, дисфункция КПС слева, дисфункция фасеточных суставов L4-L5, L5-S1 с 2-х сторон, синдром грушевидной мышцы слева. Хроническая ежедневная головная боль: мигрень без ауры. Лекарственно индуцированная головная боль (связанная с приемом комбинированных анальгетиков).
Собственные мысли пациентки о причине боли в спине включали представления о повреждении (сдавлении) нерва выявленным инородным телом (металлической клипсой).
Лечение в КНБ включало назначение амитриптилина с постепенным увеличением дозы до 50 мг/сут, баклофена (30 г/сут), лечебные блокады с лидокаином и дипроспаном в проекцию КПС с 2-х сторон, ПИР грушевидной мышцы слева, 3 групповых занятия ЛГ с инструктором, 3 индивидуальных образовательных беседы с применением элементов когнитивной терапии.
Элементы когнитивной терапии в данном случае были направлены не только на болевой синдром пояснично-крестцовой локализации, но и на хроническую головную боль: выявлялись собственные представления пациентки о боли в спине и головной боли и разъяснялись истинные факты: - Отсутствие факта «сдавления нервного корешка» какими-либо структурами позвоночника и/или инородным телом (отсутствие симптомов выпадения). - Реальные причины боли в спине: напряжение грушевидной мышцы и паравертебральных мышц, нарушение функции КПС и фасеточных суставов. - Основа лечения боли в спине – ЛГ. - Особое внимание было уделено лекарственно индуцированной головной боли, отягощающей течение мигрени без ауры: объяснялась крайняя необходимость отказа от приема «привычных» комбинированных анальгетиков. - Разъяснялись цели назначения антидепрессантов, а именно лечение хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации и осложненной злоупотреблением анальгетиков мигрени. - Совместно с пациенткой формировалась программа реабилитации: ежедневная ЛГ для всех отделов позвоночника с постепенным увеличением продолжительности и интенсивности занятий, регулярные прогулки, отказ от комбинированных анальгетиков, режим труда и отдыха, продолжение лекарственной терапии по схеме.
К моменту выписки отмечалось уменьшение интенсивности боли в спине с 7 до 5 баллов по ВРШ, полный отказ от приема «привычных» анальгетиков. Через 3, 6 и 12 месяцев сохранялось достигнутое улучшение: максимальная интенсивность болевого синдрома не превышала 3 баллов по ВРШ, индекс по ШИО – 22% (вместо 38% до лечения). Также можно отметить некоторое уменьшение тревожности по ГШТДт (с 10 до 6 баллов). Собственная оценка пациенткой эффективности проведенного лечения – 8 баллов (из 10), ранее проводимого лечения – 3 балла.
Анализ влияния эмоционально-поведенческих нарушений на эффективность лечения
Боль в нижней части спины (люмбалгия) – одна из наиболее распространенных жалоб людей в современном обществе [88]. Она занимает одно из первых мест среди причин обращения за медицинской помощью и временной нетрудоспособности лиц различного возраста [10,45,47]. Хроническая люмбалгия чаще всего (в 80-95%) случаев вызвана так называемыми неспецифическими причинами – патологией мышц, связок, фасеточных суставов, реберно поперечных или крестцово-подвздошных сочленений [29,36,45,125,70]. Определить конкретную анатомическую причину скелетно-мышечной боли удается не более, чем в 18% случаев [18,25,43,90,153]. Термин «неспецифическая» в отношении боли в спине по нашему мнению является недостаточно конкретным, но вполне удобным для определения круга пациентов, которым необходима сходная помощь: медикаментозная, физическая, информационная и психологическая [25,64,70,179]. В эту группу не входят пациенты с признаками радикулопатии или при подозрении на специфическую (потенциально опасную) причину боли [20]. В наше исследование мы включали только пациентов с ХНЛ. Качество жизни пациентов, страдающих ХНЛ, снижается не только непосредственно из-за болевого синдрома, но и из-за ограничения активности, снижения работоспособности и ухудшения настроения, вынужденного изменения привычек и формирования болевого поведения [21,64]. Следовательно, терапия ХНЛ должна быть направлена как на уменьшение интенсивности болевого синдрома, так и на улучшение качества жизни пациента [13,15,26,64]. Наиболее эффективен при лечении таких пациентов комплексный (мультидисциплинарный) подход, который включает рационализацию медикаментозной терапии, комплекс ЛГ, коррекцию рабочего места (при необходимости), а также КПТ [21,64,70,155,186,187]. Курс стационарного лечения наших пациентов занимал в среднем 14 дней (от 8 до 19 дней) и включал фармакотерапию, ЛГ с инструктором, образовательную программу с элементами когнитивной терапии. В нашей стране ранее не проводилось исследований, оценивающих эффективность мультидисциплинарного подхода к пациентам с ХНЛ, и не изучались факторы, влияющие на отдаленные результаты комплексной терапии.
Целью настоящего исследования было совершенствование ведения пациентов с хронической неспецифической люмбалгией на основе выяснения сочетанных заболеваний и факторов, определяющих эффективность комплексного лечения, и использования когнитивной терапии. Нами проведено комплексное клиническое, неврологическое, невроортопедическое и психологическое обследование 85 человек с ХНЛ (длительность поясничной скелетно-мышечной боли не менее 3 месяцев, в среднем – 5,15±0,57 лет), находившихся на стационарном лечении в КНБ. Повторно через 3 и 6 месяцев было обследовано 64 из этих пациентов, через 12 месяцев – 60 из них. За время госпитализации пациентам было проведено комплексное лечение, включавшее фармакотерапию, лечебную гимнастику, 3 сеанса с применением элементов когнитивной терапии. После выписки при необходимости с пациентами поддерживался контакт по телефону, электронной почте или в очной форме [139,143,169].
Основным субстратом ХНЛ была патология различных структур опорно двигательного аппарата: КПС у 47 пациентов, фасеточных суставов у 8 пациентов (их сочетание у 21 пациента), мышц и связок – у 78 пациентов. При обследовании была выявлена высокая степень инвалидизации наших пациентов, подтвержденная несколькими шкалами. Средний уровень инвалидизации по ШИО составил 43,8±1,896%, что соответствует значительной степени инвалидизации, средняя интенсивность боли была 5,99±0,235 балла по ВРШ, при этом у 36.5% пациентов максимальная интенсивность достигала 9-10 баллов по ВРШ. Влияние на различные аспекты жизни (общение, общую активность, способность передвигаться, настроение, работу по дому, профессиональные навыки) в среднем колебалось от 3,11 до 6,02 баллов (по шкале от 0 до 10).
Средняя длительность ХНЛ в нашем исследовании оказалась равной 5,15±0,57 лет, а давность жалоб на эпизодические боли в поясничной области – 12,37±1,22 лет. Можно отметить, что продолжительность хронической боли в разных исследованиях может сильно варьировать – от 0,5-1 года до 10-15 лет [155,181]. Мы полагаем, что такой разброс зависит от варианта набора пациентов [155]. В одном из исследований продолжительность ХНЛ более 10 лет отмечалась у 49% пациентов, в нашем исследовании доля таких пациентов составила 23,5% [181].
В последние годы все больше внимания уделяется проблемам «широко распространенной боли» [180,181,192]. При этом отмечается более тяжелое течение болевого синдрома по различным параметрам: интенсивность боли, снижение работоспособности, депрессия, утомляемость, качество жизни [142]. В проводимых исследованиях обычно применялись достаточно строгие критерии понятия «широко распространенной боли»: боль в верхнем и нижнем сегментах тела, в правой и левой половине тела в сочетании с аксиальной болью [181,192]. Мы таких пациентов не выделяли, однако, у большей части пациентов (63,5%) болевой синдром в спине не ограничивался рамками люмбалгии, а распространялся на шейный и/или грудной отделы позвоночника. У 48,2% пациентов отмечалась иррадиация боли в одну или обе ноги. В нашей выборке не отмечено влияния сопутствующей боли в шейном отделе позвоночника на исходные параметры, однако у таких пациентов после выписки и в течение всего периода наблюдения отмечались большие интенсивность боли, ухудшение настроения, ограничение общей активности и выполнения домашних дел. Иррадиация боли в ногу(и) исходно и в дальнейшем соответствовала большей средней интенсивности боли, степени инвалидизации по ШИО, ограничению выполнения домашних обязанностей. Иррадиация боли в ногу другими авторами также рассматривается в качестве одного из факторов риска хронизации люмбалгии [111,174].