Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 5
1.1 Патогенез ишемического инсульта 5
1.2 Возможности нейропротекции 7
1.3 Фармакодинамические свойства некоторых неиропротективных препаратов, широко используемых в лечении ишемического инсульта 9
1.4 Варианты комбинированной нейропротективной терапии по данным литературы 14
1.5 Значение исследования реактивности мозговых сосудов при инсульте 17
1.6 Некоторые биохимические показатели при ишемическом инсульте 18
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 25
Глава 3. Результаты собственного исследования по применению комбинированной нейропротективной терапии при ишемическом инсульте
3.1 Каротидный ишемический инсульт средней степени тяжести 32
3.2 Тяжелый ишемический инсульт в каротидном бассейне 49
3.3 Ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне 61
3.4 Сравнение параметров при инсультах в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах 74
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 79
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Фармакодинамические свойства некоторых неиропротективных препаратов, широко используемых в лечении ишемического инсульта
- Значение исследования реактивности мозговых сосудов при инсульте
- Тяжелый ишемический инсульт в каротидном бассейне
- Сравнение параметров при инсультах в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах
Фармакодинамические свойства некоторых неиропротективных препаратов, широко используемых в лечении ишемического инсульта
Цитофлавин. Комбинированный препарат цитофлавин, разработанный отечественными учеными, имеет в своем составе янтарную кислоту, никотинамид, инозин, рибофлавин. Метилглюкамин, специально синтезированный внутриклеточный переносчик, позволяет доставить все компоненты цитофлавина не просто внутриклеточно, но и внутримитохондриально, что значительно повышает эффективность препарата. Компоненты цитофлавина оказывают взаимно потенциирующее влияние, повышая продукцию энергии в клетках всех типов, и прежде всего, в клетках центральной нервной системы. Главным компонентом цитофлавина является янтарная кислота - участник реакций цикла Кребса. Высокое ее содержание позволяет цитофлавину оказывать при гипоксии значительное энергокорригирующее действие и относить препарат к классу антигипоксантов. Никотинамид и рибофлавин, входящие в состав препарата, служат коферментами в реакциях гликолиза в условиях гипоксии и ишемии. Мягкое вазодилатирующее, центральное противовоспалительное и нейропротективное действие цитофлавина обусловлено присутствием в его составе инозина и влиянием на системы аденозиновых рецепторов.
Важным свойством цитофлавина является именно то, что его противогипоксическое и антиоксидантное действие проявляется в условиях ишемии (Саватеева Т.Н. с соавт., 2008).
Клиническая эффективность цитофлавина при инсульте проявляется достоверно более быстрым по сравнению с группами сравнения регрессом общемозговых симптомов и восстановлением двигательных и сенсорных функций. Она изучена в нескольких многоцентровых исследованиях (Федин А.И., Румянцева С.А, Пирадов М.А. с соавт., 2006; Агафьина с соавт., 2006), что позволило рекомендовать его применение как в стационаре, так и на догоспитальном этапе (Климанцев С.А., 2008).
Многие авторы отмечают необходимость раннего назначения препаратов, защищающих клеточный кластер от гипоксии. В исследовании Силиной Е.В. (2006 г) при раннем назначении цитофлавина была показана наибольшая динамика регресса очаговых симптомов, как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. При ишемическом инсульте препарат показал свою эффективность в плане снижения летальности. Летальность в группе больных, получавших цитофлавин, составила 8%; в группе сравнения - 12%, при этом сокращалась длительность пребывания больных в отделении реанимации.
В клинико-инструментальном рандомизированном сравнительном проспективном исследовании (Румянцева С.А., 2011), в которое были включены пациенты с полушарным ишемическим инсультом, было показано, что добавление в стандартную схему лечения цитофлавина ведет к достоверному улучшению не только клинических, но и параклинических показателей. Так, применение этого препарата приводило к более быстрому восстановлению сознания, регрессу очаговой неврологической симптоматики, раннему уменьшению инвалидизации. В группе цитофлавина к 21 дню терапии зона ишемии, по данным МРТ, была в среднем в 1,1 раза меньше, чем исходно. У пациентов, получавших только базисную терапию, к 21 дню очаг поражения увеличивался в 1,4 раза. В ходе исследования выявлены также особенности динамики свободнорадикальных процессов и положительное влияние терапии цитофлавином на показатели маркеров оксидантного стресса.
Холина альфосцерат. Холина альфосцерат - глиатилин - является холиномиметиком центрального действия. При применении данного препарата высвобождение холина из активного вещества происходит в головном мозге, где холин участвует в биосинтезе ацетилхолина, а альфосцерат служит источником образования фосфатидилхолина. Ацетилхолин - основной медиатор нервной системы. Фосфатидилхолин - ключевой фосфолипид клеточных мембран, его содержание в мембранах нейронов ЦНС у людей составляет почти 50 %. Образование фосфатидилхолина связано с гликолизом и окислительным фосфорилированием. В условиях ишемии и гипоксии фосфатидилхолин усиленно гидролизируется, из-за чего последовательно нарушаются композиция, каркасность и матричная функция мембран клеток, что приводит клетку к гибели.
Глиатилин также увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Способствует уменьшению эксайтотоксичности.
Лечебное действие глиатилина при ишемическом инсульте изучено достаточно подробно (Скоромец А. А. с соавт., 2002; Одинак М. М. с соавт., 2003-2005; Быкова О. В. с соавт., 2005). Назначение глиатилина в изолированном виде по 1 г в течение 5 дней острого периода ишемического инсульта оказывает благоприятное влияние на клиническую динамику заболевания в целом (раннее восстановление сознания, регресс парезов, восстановление речи и продуктивного мышления).
В 2003-2006 гг. в России проводилось многоцентровое плацебо-контролируемое исследование эффективности глиатилина при остром ишемическом инсульте (М. М. Одинак, И. А. Вознюк, М. А. Пирадов, С. А. Румянцева, А. Н. Кузнецов и соавт.). Оно показало, что назначение препарата приводит к уменьшению неврологического дефицита и увеличению способности пациентов к самообслуживанию, что связано с меньшим конечным объемом поражения мозга. В состав исследуемой группы вошли пациенты, которые получали базисную терапию, а также глиатилин в течение 3 месяцев после дебюта инсульта по схеме: по 2000 мг в/в в сутки в течение 15 дней, затем по 1000 мг в/м в сутки в течение 15 дней, затем по 800 мг в сутки внутрь в течение 60 дней. В результате динамического наблюдения количественных данных магнитно-резонансной томографии показано, что на фоне лечения глиатилином сохраняется масса мозгового вещества в области обратимых изменений у больных инсультом средней степени тяжести.
При острых цереброваскулярных нарушениях препарат препятствует расширению зоны пенумбры, активно дозозависимо восстанавливает сознание, редуцирует когнитивные нарушения в восстановительном периоде, повышает способность больных к самообслуживанию и снижает частоту легочных осложнений (Быкова О.В., 2005; Barbagallo S.G., 1994; Parnetty L.,2001).
Актовегин. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит обладающие высокой биологической активностью соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды, гликолипиды, микроэлементы. Технология получения гемодиализата исключает наличие белковых и других компонентов, обладающих антигенными или пирогенными свойствами. Основой фармакологического действия актовегина является улучшение транспорта глюкозы и поглощения кислорода в тканях, что увеличивает энергетический потенциал клетки, стабилизирует плазматические мембраны клеток при ишемии. Под действием актовегина повышается обмен высокоэнергетических фосфатов; активируются ферменты окислительного фосфорилирования; повышается лизосомальная активность клетки; ускоряется синтез углеводов и белков; увеличивается приток ионов калия в клетку, происходит активация калий-зависимых ферментов; ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза, снижается уровень лактата. Действие препарата после парентерального введения проявляется в пределах первых 30 минут.
Значение исследования реактивности мозговых сосудов при инсульте
Уменьшение неврологических нарушений при атеротромботическом и кардиоэмболическом патогенетических подтипах инсульта имело отличия в основной и контрольной группах. Так, регресс неврологического дефицита по шкале MHSS при атеротромботическом варианте инсульта в основной группе составил 4,6[3;5] баллов, тогда как в контрольной - 2[2;3], а при предположительно кардиоэмболическом варианте 3,5[2;6] и 2[0;5] соответственно (рис.5). При этом в случае атеротромботического инсульта разница между основной и контрольной группами была статистически значимой - р=0,01. При лакунарном инсульте различий между группами в регрессе баллов не выявлено. 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6
Независимость от окружающих в сфере повседневной деятельности у выживших пациентов, которая оценивалась по индексу Бартела на 21 день наблюдения, в основной группе составила 80[50;90] баллов, в контрольной 50[25;85]. Распределение пациентов по степени зависимости в основной и контрольной группах представлено на рисунке 6.
Распределение пациентов (%) по степени зависимости от окружающих, согласно индексу Бартела. Степень зависимости: 1 - легкая (91-99 баллов), 2 - умеренная (61-90 баллов), 3 - выраженная (21-60 баллов), 4 -полная (0-20 баллов). Полная зависимость от окружающих в основной группе наблюдалась у 1 пациента (3,1%), в контрольной у 5 (20,8%). К моменту выписки из стационара в группе, получавшей комбинированную нейропротективную терапию, преобладали пациенты с легкой и умеренной степенью зависимости, в группе, получавшей стандартную терапию - с выраженной и полной.
На рисунке 7 отражены в уровни СРБ и ИЛ-6 в процессе лечения. В первые сутки наблюдения в основной группе отмечался повышенный уровень СРБ, который к 5-му дню снижался (р 0,001 по сравнению с группой контроля). В контрольной группе, несмотря на меньший исходный уровень, СРБ имел тенденцию к нарастанию в течение периода наблюдения. Такая динамика может свидетельствовать о позитивном влиянии нейропротективной терапии не только на метаболические, но и на воспалительные процессы при ишемическом инсульте.
Изменения провоспалительного цитокина ИЛ-6 в процессе лечения в основной группе были схожи с направленностью динамики СРБ - в течение первых 10 суток наблюдалось снижение уровня ИЛ-6, в то время как в контрольной к 10-му дню произошло увеличение показателя (р 0,05 в сравнении с контрольной группой). Уровень ИЛ-6 при поступлении был выше в возрастной группе старше 65 лет -10,8[8;12,7] пг/мл, тогда как у пациентов 65 лет 6,15[4,35;7,1] пг/мл, р= 0,005.
Представленные на рисунке 8 данные о динамике светосуммы при измерении хемилюминесценции демонстрируют аналогичную с показателями воспаления (СРБ, ИЛ-6) тенденцию. Параллельное повышение уровней СРБ, ИЛ-6 и показателя хемилюминесценции в контрольной группе пациентов является отражением воспалительных и свободнорадикальных реакций при ишемическом инсульте.
Показатели мозговой гемодинамики на стороне ишемии по данным ультразвуковой транскраниальной допплерографии в основной группе отличались однонаправленностью изменений за время наблюдения: максимальная систолическая скорость (S), скорость в конце диастолического цикла (D) и средняя скорость за сердечный цикл (М) имели тенденцию к нарастанию к 15-му дню (табл.6). К 15-м суткам лечения нарастание средней скорости отмечалось у 34,3% пациентов основной группы.
В контрольной группе выявлена общая тенденция к снижению средней скорости кровотока по мозговым сосудам к 15-м суткам. При этом систолическая и диастолическая скорости повышались (табл.6). Указанная динамика в обеих группах не была статистически значимой.
Отмечались различия в показателях мозгового кровотока в зависимости от возраста пациентов. Так, в основной группе пациенты в возрасте 65 лет имели показатели средней скорости за сердечный цикл 48,5[36;55,5] см/с, а в возрасте 65 лет 28[21;36] см/с, р=0,007.
Постепенное нарастание средней скорости кровотока в пораженном полушарии, как наиболее значимого показателя при УЗДГ, у пациентов основной группы свидетельствует о положительном влиянии комбинированной нейропротективной терапии.
При исследовании реактивности мозговых сосудов отмечено равномерное нарастание коэффициента реактивности на фоне гиперкапнической нагрузки (к+) в основной и контрольной группах. При гипокапнической (к-) нагрузке в обеих группах отмечалась тенденция к снижению коэффициента реактивности к 5-му дню и дальнейшее нарастание на фоне лечения (рис.9). Основная группа
Была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем систолического артериального давления при поступлении и показателями нагрузочных проб. Так, высокая обратная корреляция (R=-0,89; р=0,04) наблюдалась между систолическим АД при поступлении и показателем реактивности на гиперкапническую нагрузку на 15 день.
У 24 пациентов основной и контрольной групп среднетяжелого ишемического инсульта в 1-е и 10-е сутки исследовался уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF). При поступлении сывороточный уровень BDNF составлял в основной группе 917[854;1210] пг/мл, в контрольной - 993[745,5; 1638] пг/мл. К 10-му дню в группе, получавшей комбинированную нейропротективную терапию, отмечался рост показателя на 6,4% до 975,5[968,5;1465] пг/мл, в группе контроля отмечалось снижение BDNF на 4,6% до уровня 949[568,3;1227] пг/мл (рис. 10). Такая тенденция показывает высокую прогностическую ценность исследования концентрации BDNF, как маркера восстановительных процессов, и убедительно подтверждает преимущества комбинированной нейропротективной терапии.
Уровень BDNF в основной и контрольной группах каротидного среднетяжелого инсульта на 1-е и 10-е сутки лечения (пг/мл).
В качестве клинической иллюстрации эффективности нейропротективной терапии у пациентов с ишемическим инсультом приводим несколько наблюдений.
Пациентка Щ-на, 54 лет, работающая, поступила спустя 24 часа от появления признаков инсульта. Страдает артериальной гипертонией 2 ст, ишемической болезнью сердца в форме атеросклеротического кардиосклероза. Регулярно лекарственные препараты не принимает. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, имеется грубый левосторонний гемипарез и гемигипостезия. Тяжесть инсульта по шкале Оргогозо 65 баллов, NIHSS 10 баллов. ИМТ 28, АД 110 и 70 мм рт ст. При обследовании выявлено повышение уровня гематокрита до 46,8%, гипергликемия 18,9 ммоль/л, гиперхолестеринемия 9,5 ммоль/л, тромбоцитоз 352x10%, СОЭ 30 мм/ч. По данным КТ ишемический очаг в правой лобной и теменной долях. Пациентка получала интенсивную нейропротективную терапию в течение 15 дней. Динамика неврологического дефицита (1— 5— 10— 20 сутки) была следующей: по шкале Оргогозо 65— 80— 85— 90 баллов, по шкале NIHSS 10— 5— 5— 4 балла. На 5-е сутки степень гемипареза расценивалась как умеренная, гемигипостезии - как легкая, на 10-е сутки гемигипостезия регрессировала, к концу острого периода степень гемипареза умеренная, передвигается в пределах палаты самостоятельно, гемигипостезии нет. Индекс Бартела 75 баллов. Уровень BDNF в первые сутки составлял 751,0 пг/мл, к 10-му дню лечения показатель возрос до 1236,0 пг/мл.
В данном наблюдении у относительно молодой пациентки с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза, впервые выявленного сахарного диабета, дислипидемии имеется неблагоприятное сочетание сосудистых и метаболических нарушений. Проводимая комбинированная нейропротективная терапия обусловила регресс выраженной неврологической симптоматики за относительно короткий период времени. Высокий индекс Бартела подтверждает восстановление функциональных способностей пациентки.
Тяжелый ишемический инсульт в каротидном бассейне
Данное наблюдение демонстрирует эффективность активной нейропротективной терапии у пациентки с обширным инсультом вертебрально-базилярной локализации, сопровождавшимся отеком мозга с нарастанием очаговой симптоматики. Положительной динамики удалось достичь сравнительно быстро - в течение двух недель лечения.
Пациент А-кин, 67 лет, поступил в стационар в течение первых суток от начала заболевания с жалобами на неустойчивость, интенсивное головокружение, нарушение речи и слабость в правых конечностях. В анамнезе гипертоническая болезнь, постоянная форма мерцательной аритмии, злостное курение. При поступлении состояние пациента расценивалось как среднетяжелое. Отмечалась выраженная вестибуло-мозжечковая симптоматика, умеренный гемипарез и гемигипостезия, легкая дизартрия. Тяжесть состояния по шкале NIHSS 8 баллов, по Оригинальной - 41 балл. При обследовании выявлены умеренная анемия (уровень гемоглобина 115 г/л, эритроцитов 3,36x10 /л), повышение уровня фибриногена до 4,84 г/л, холестерина до 6,12 ммоль/л. По данным ультразвукового исследования МАГ выявлен стеноз правой общей сонной артерии на 40% по диаметру. Нейровизуализация (КТ) обнаружила ишемический очаг в области моста слева. Пациент получал комбинированную нейропротективную терапию, к 5-му дню наблюдения регрессировали речевые нарушения и гемипарез, а чувствительные и вестибуло-мозжечковые нарушения имели умеренную выраженность. К моменту выписки оставалась умеренная мозжечковая симптоматика в виде динамической атаксии, индекс Бартела 100. Динамика показателей кровотока по основной артерии демонстрировала нарастание средней скорости: 27— 45— 47 см/с, соответственно на первые, 5-е и 15-е сутки. При этом показано нарастание коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку с 29,6% в первые сутки до 33,9% на 15-е, и отсутствие динамики реактивности на гиперкапническую нагрузку. Показатели хемилюминесценции и ИЛ6 также оставались без существенной динамики.
В данном наблюдении у пациента с отягощенным анамнезом (аритмия, артериальная гипертония, курение) развился инсульт стволовой локализации. На фоне комбинированной нейропротективной терапии отмечался существенный регресс симптомов уже к 5-м суткам лечения, и полная независимость в повседневной деятельности к моменту выписки.
Резюме. Исходно пациенты основной и контрольной групп имели сопоставимый неврологический дефицит по шкалам NIHSS и Оригинальной. В группе пациентов, получавших комбинацию нейропротекторов, значительный регресс очаговых симптомов был получен к 5-м суткам лечения, но в дальнейшем существенной динамики в неврологическом статусе не отмечалось. В контрольной группе статистически значимое улучшение наступало к 10-му дню. К завершению стационарного лечения основная и контрольная группы имели сопоставимую тяжесть инсульта.
Летальных случаев в основной группе не было зарегистрировано, в контрольной умерли два пациента.
К моменту выписки в основной группе имелся больший процент наблюдений с легкой степенью зависимости от окружающих. Показано лучшее восстановление на фоне комбинированной терапии пациентов более молодого возраста. Существенной разницы в показателях внутричерепного кровотока и хемилюминесценции между основной и контрольной группами не получено. В контрольной группе отмечена тенденция к однонаправленному изменению показателей воспаления.
Таким образом, мы не получили веских доказательств преимущества комбинированной нейропротективной терапии вертебрально-базилярного инсульта по сравнению со стандартной у выживших пациентов. Однако преимущества предложенной схемы лечения заключались в более быстром ответе на терапию, отсутствии летальных случаев и большем проценте пациентов с легкой зависимостью от окружающих по выписке из стационара.
Уменьшение неврологического дефицита в основной группе преобладало над контрольной вне зависимости от тяжести и локализации инсульта. Это еще раз подчеркивает преимущество комбинированной нейропротективной терапии перед стандартным лечением. Нарастание неврологического дефицита в основной группе отмечено только при вертебрально-базилярном инсульте, в контрольной ухудшение состояния зарегистрировано у 4 пациентов с различной локализацией и тяжестью инсульта. Показана существенно меньшая летальность в основной группе при среднетяжелом каротидном и вертебрально-базилярном инсультах.
Сопоставимая тяжесть инсульта у пациентов основной группы при среднетяжелом каротидном и вертебрально-базилярном инсультах позволяет провести сравнительный анализ эффективности предлагаемой комбинированной нейропротективной терапии при инсультах в этих бассейнах.
Регресс баллов по шкале NIHSS к концу острого периода при инсульте в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) составил 3[1;7] балла, при среднетяжелом каротидном - 4[2,5;5]. Статистически значимое улучшение состояния наступало с 5-х суток как при каротидном, так и при вертебрально-базилярном инсультах, а различия между основной и контрольной группами были достоверными только при каротидном инсульте к 10-му дню. Таким образом, показана большая эффективность терапии каротидного инсульта по сравнению с инсультом в ВББ.
Летальных исходов у пациентов, получавших комбинированную нейропротективную терапию, при инсульте в ВББ не было, но в 16,7% случаев отмечено нарастание очаговых симптомов. Среди пациентов с инсультом в каротидном бассейне умер один пациент (3%), у остальных отмечалась позитивная динамика. Несмотря на такую динамику очаговых симптомов, пациенты с вертебрально-базилярным инсультом на момент выписки были менее зависимы от окружающих, чем пациенты с каротидным инсультом. Индекс Бартела составил соответственно 90[70;95] и 80[50;90] баллов (рис. 21). Это можно объяснить наличием у пациентов с полушарным инсультом более грубых двигательных нарушений, затрудняющих самообслуживание в большей степени, чем наличие атаксии.
Сравнение параметров при инсультах в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах
В проведенном нами исследовании показано, что эффективность предлагаемой комбинации препаратов различается в зависимости от локализации, патогенетического варианта и тяжести инсульта. Так, лучшее восстановление неврологических функций продемонстрировали пациенты с атеротромботическим каротидным среднетяжелым инсультом. Меньший эффект получен при вертебрально-базилярном инсульте: регресс баллов по шкале NIHSS к концу лечения в основной группе вертебрально-базилярного инсульта был сопоставим с регрессом баллов при тяжелом каротидном инсульте. При этом существенной разницы в динамике восстановительных процессов у выживших пациентов основной и контрольной групп с вертебрально-базилярным инсультом не было. Но нельзя не отметить, что при исходно сопоставимой тяжести заболевания в основной группе вертебрально-базилярного инсульта летальных исходов не зафиксировано, в то время как в контрольной умерли два пациента. Вероятно, это можно отнести к положительному действию активной нейропротективной терапии.
В литературных источниках имеется достаточное количество работ, посвященных выявлению корреляции различных биохимических маркеров повреждения мозга с клиническими проявлениями и прогнозом инсульта. В исследовании Е.И.Гусева с соавт. показана надежность С-реактивного белка, как маркера выраженности локального воспаления. Степень увеличения уровня этого показателя в ликворе и периферической крови отрицательно коррелирует с приростом суммарного клинического балла. В работе Гончар И. А. с соавт. исследовался уровень СРБ в периферической крови и было показано статистически значимое большее значение этого маркера у пациентов с тяжелым каротидным инсультом как по сравнению с нетяжелым, так и вертебрально-базилярным в первые сутки заболевания. В нашем исследовании уровень СРБ при поступлении в стационар у пациентов с инсультом в ВББ составил 6,2[0;11,8] мг/л, с тяжелым каротидным инсультом 44[5;72] мг/л, со среднетяжелым каротидным 6 [2; 18] мг/л. При вертебрально-базилярном инсульте в течение первых 10 дней уровень СРБ существенно не менялся, а при каротидном уменьшался статистически значимо в группе, получавшей комбинированную нейропротективную терапию. Наиболее наглядным был регресс концентрации СРБ в основной группе при тяжелом каротидном инсульте. Пациенты с тяжелым каротидным инсультом отличались более высоким уровнем других показателей воспаления (ИЛ-6, лейкоцитоз) в первые сутки исследования. В процессе лечения эти показатели уменьшались быстрее и значительнее в группе, получавшей комбинированную нейропротективную терапию, по сравнению с контрольной.
Преимущество комбинированной нейропротективной терапии ишемического инсульта в нашем исследовании нашло свое подтверждение в объективном показателе активности нейропластических процессов в мозге -концентрации в плазме нейротрофического фактора мозга (BDNF). Известно, что BDNF участвует в стимуляции нейрогенеза, повышает выживаемость нейронов, стимулирует их рост. Описано участие этого фактора в защитных механизмах при ишемическом повреждении нервной ткани, влияние на нейротрансмиссию и формирование долговременной потенциации, что улучшает пластичность нервной ткани. При условии обеспечения доставки через гематоэнцефалический барьер, BDNF имеет шанс стать новым нейропротективным препаратом. Эту цель преследуют активно проводимые в последние годы экспериментальные исследования. Изучению BDNF, как маркера эффективности нейротропной терапии, посвящены немногие работы. Живолуповым С.А. с соавт. показано статистически значимое повышение уровня этого показателя в сыворотке крови у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, посттравматической энцефалопатией на фоне комбинированного применения адаптола и нейромидина по сравнению с традиционным лечением этих состояний. В проведенной нами работе сывороточное содержание BDNF на фоне комбинированной неиропротективнои терапии среднетяжелого каротидного инсульта повышалось на 6,4% в течение первых 10 суток. Динамика этого маркера, полученная в нашем исследовании и в других работах, позволяет рекомендовать его определение для оценки эффективности неиропротективнои терапии.
В литературе описано прогностическое значение исследования показателей мозгового кровотока и реактивности в остром периоде инфаркта мозга. Так, в работе В.Э.Смяловского показано тотальное снижение коэффициентов реактивности на гипер- и гипокапнические нагрузки при неблагоприятном функциональном исходе полушарного инсульта. В своем исследовании мы пытались определить влияние неиропротективнои терапии на метаболический механизм ауторегуляции мозгового кровотока, однако сравнительный анализ реактивности мозговых артерий в динамике не выявил существенных различий между группами. Вместе с тем, отмечено нарастание показателей линейной скорости кровотока в основной группе среднетяжелого каротидного инсульта. Вертебрально-базилярный инсульт характеризовался меньшим ответом мозговых артерий на метаболические стимулы, по сравнению с каротидным, а также меньшей динамикой скоростных показателей кровотока на фоне лечения, что согласуется с литературными данными.
Таким образом, в результате проведенного исследования получены данные об определенных преимуществах комбинирования цитофлавина, актовегина и глиатилина при лечении острого периода ишемического инсульта, которые согласуются с литературными сведениями о большем эффекте применения комбинаций нейротропных препаратов, по сравнению как с монотерапией нейропротектором, так и со стандартным лечением. Клиническое улучшение состояние пациентов, получавших комбинированную нейропротективную терапию, в нашей работе коррелировало с положительной динамикой маркеров воспаления, оксидантного стресса, неиропластических процессов, скоростных показателей мозгового кровотока.