Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Патофизиология хронической боли. Современные представления о патогенезе хронических болевых синдромов 12
1.1.1. Генератор патологически усиленного возбуждения 14
1.1.2. Нарушение функционирования антиноцицептивной системы 15
1.1.3 Периферическая сенситизация 16
1.1.4 Центральная сенситизация 17
1.2. Эпидемиология хронических болевых синдромов в области лица .19
1.2.1. Распространённость и виды хронических лицевых и тазовых болей.19
1.2.2. Анатомо-физиологические и нейрофизиологические предпосылки развития хронического болевого синдрома области лица 21
1.2.2.1. Тригеминальная система: анатомия, роль в патогенезе хронических лицевых болей .21
1.2.2.2. Нейростоматологические причины болевых синдромов области головы и лица .22
1.2.3 Основные синдромы хронической тазовой боли 23
1.2.4 Эпидемиология хронической тазовой боли 27
1.3. Нейрофизиологические методы исследования в оценке хронических болей 27
1.3.1. Вызванные потенциалы мозга 27
1.3.1.1. Акустические стволовые вызванные потенциалы 29
1.3.1.2. Соматосенсорные вызванные потенциалы 29
1.3.1.3. Вызванные потенциалы других модальностей .31
1.3.1.3.1. Когнитивные вызванные потенциалы 31
1.3.2. Электронейромиография. 32
1.3.2.1. Мигательный рефлекс 33
1.3.2.2. ЭМГ жевательных мышц 35
1.3.3 Метод количественного сенсорного тестирования (QST) 36
Глава II. Характеристика больных и методы исследования .42
2.1 Материалы и методы исследования 42
2.1.1 Характеристика группы исследования 42
2.1.1.1 Характеристика пациентов группы исследования .42
2.1.1.2 Характеристика заболевания группы «невралгия» в группе исследования 47
2.1.1.3 Характеристика заболевания группы «невропатия» в группе исследования 50
2.1.1.4 Характеристика заболевания группы «МФБСЛ» в группе исследования 52
2.1.1.5 Характеристика заболевания группы «хроническая тазовая боль» в группе исследования 54
2.1.2 Характеристика группы ретроспективного анализа 55
2.1.2.1 Характеристика пациентов группы ретроспективного анализа 55
2.1.2.2 Характеристика заболевания группы «невралгия» в группе ретроспективного анализа 60
2.1.2.3 Характеристика заболевания группы «невропатия» в группе ретроспективного анализа 63
2.1.2.4 Характеристика заболевания группы «МФБСЛ» в группе ретроспективного анализа 65
2.1.3 Данные о направительных диагнозах при поступлении в стационар .67
2.2. Клинические методы исследования 68
2.2.1. Количественное сенсорное тестирование 70
Глава III. Результаты исследований .71
3.1 Невропатия тройничного нерва 73
3.2 Невралгия тройничного нерва 77
3.3 Миофасциальный болевой синдром лица на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 82
3.4 Хроническая тазовая боль .88
3.5 Сравнение групп невралгия, невропатия, МФБСЛ между собой 90
Глава IV. Расчет экономической эффективности использования метода QST для диагностики лицевых болей 98
4.1 Статистический анализ времени проведенного в стационаре у групп исследования и группы ретроспективного анализа 102
4.2 Расчет экономической эффективности использования метода QST в условиях неврологического отделения стационара 102
Заключение .105
Выводы 118
Практические рекомендации .120
Список литературы .121
Список сокращений 145
Приложение 1. Клинические примеры 147
- Основные синдромы хронической тазовой боли
- Характеристика пациентов группы ретроспективного анализа
- Невралгия тройничного нерва
- Расчет экономической эффективности использования метода QST в условиях неврологического отделения стационара
Основные синдромы хронической тазовой боли
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – характеризуется наличием перманентных или эпизодических болей в области таза. Часто эта боль ассоциирована с поражением нижних мочевыводящих путей, гинекологической, кишечной, сексуальной, дисфункцией и нарушения функций дна таза при этом зачастую отсутствуют инфекции и признаки указывающие на другую патологию [EAU 2012, IASР 2012]. Причины возникновения ХТБ разнообразны, и плохо исследованы. Имеются патологические состояния (такие как, невралгия срамного нерва), которые хорошо изучены и на данный момент их лечение научно обосновано. При отсутствии убедительных причин ХТБ, европейской ассоциации урологов (EAU 2011 г.) предложены термины позволяющие дать характеристику заболеванию и начать советующее лечение.
1. Синдром тазовой боли - постоянная или эпизодическая тазовая боль, связанная с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, гинекологическими, сексуальными, кишечными дисфункциями. Связь с инфекционными агентами или явными патологическими процессами, которые можно было бы отнести к причине боли, не установлена (формулировка ICS 2002 г.) [Abrams P, Cardozo L et al, 2003].
2. Мочепузырный болевой синдром (МПБС) - это боль, которая локализуется в области над лоном и появляется при полном мочевом пузыре. При ней учащается мочеиспускание в ночное и дневное время. Нет явной патологии органа и данных за связь с инфекцией. В это же определение можно включить ранее используемое [Abrams P. et al, 2003; Fall M, Baranowski AP et al 2003; , van de Merwe JP, Nordling 2008; Baranowski AP, Elneil S 2008] «синдром болезненного мочевого пузыря».
3. Уретральный болевой синдром - эпизодический боль, в области уретры. Чаще возникает при мочеиспускании, также возникает ноктурия и поллакиурия. Так же нет явной патологии органа и признаков инфекционного поражения [Abrams P, Cardozo L et al, 2003].
4. Пенильный болевой синдром – болевой синдром в области в области полового члена, но не в области уретры [Fall M, Baranowski AP et al 2003; Baranowski AP, Elneil S 2008].
5. Простатический болевой синдром Постоянная или эпизодическая боль в области простаты, сочетающаяся с расстройством половой функции и дисфункцией мочеиспускания [Fall M, Baranowski AP et al 2003, Baranowski AP, Elneil S 2008]. Национальным институтом здравоохранения США (НИЗ) предложено делить простатический болевой синдром на два типа. Тип А – воспалительный и Тип В – не воспалительный [Krieger JN, Nyberg L Jr 1999].
6. Мошоночный болевой синдром - постоянная или периодическая эпизодическая боль в мошонке, проявляющая еще половыми расстройствами и нарушениями мочеиспускания. Отсутствует патология машонки, воспалительного или иного генеза [Abrams P, Cardozo L et al, 2003]. 7. Яичковый болевой синдром постоянная или периодическая эпизодическая боль в яичке, так же с нарушением сексуальных функций и нарушением мочеиспускания. Без признаков воспалительных заболеваний или других поражения органа [Abrams P, Cardozo L et al, 2003].
8. Поствазэктомический болевой синдром – болевой синдром, возникающий после вазэктомии, по картине повторяющий мошоночный болевой синдром. [Abrams P, Cardozo L et al, 2003]
9. Придатковый болевой синдром постоянная или периодическая эпизодическая боль в области придатка яичка. сочетающаяся с сексуальной и мочеполовой дисфункцией. Устанавливается при отсутствии какой-либо другой объективной патологии органа [Fall M, Baranowski AP et al 2003; Baranowski AP, Elneil S 2008].
10. Болевой синдром, который развивается на фоне эндометриоза постоянная или периодическая эпизодическая боль в тазу, которая развивается на фоне эндометриоза. При этом имеются симптомы, которые нельзя отнести к эндометриозу [Fall M, Baranowski AP et al 2003; Baranowski AP, Elneil S 2008].
11. Вагинальный болевой синдром постоянная или периодическая эпизодическая боль в области влагалища, при которой возникает половая и мочевыделительная дисфункция. При этом отсутствует какая-либо инфекционная или явная причина поражения органа [Abrams P, Cardozo L et al, 2003].
12. Вульварный болевой синдром постоянная или периодическая эпизодическая боль, боль часто возникает при акте мочесиспускания или/и связана с сексуальной дисфункции. Не имеются данные о поражении органа [Abrams P, Cardozo L et al, 2003].
13. Генерализованный вульварный болевой синдром (дисестетическая вульводиния). Проявляется жжением или болью в вульве, при этом затруднительно определить точную локализацию боли методами обследвоания или по жалобам. Боль может возникать как сама по себе, так и при раздражении [XVth World Congress. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease 2000]. 14. Локализованный вульварный болевой синдром. Данный синдром проявляется болью с четкой локализацией. Чаще возникает при раздражении. [XVth World Congress. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease 2000]
15. Вестибулярный болевой синдром (ранее «вульварный вестибулит»). Болевой синдром в области вульварного преддверия, возникающий при давлении в этой области [XVth World Congress. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease 2000].
16. Клиторальный болевой синдром. Определяется после точечного давления надавливания на клитор [XVth World Congress. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease 2000].
17. Аноректальный болевой синдром постоянная или периодическая эпизодическая боль, локализующаяся в зоне прямой кишки, проявляется при раздражении триггерных зон в прямой кишке. В месте с болью наблюдаются дисфункция кишечника. Нет данных за поражение прямой кишки [Fall M, Baranowski AP et al 2003; Baranowski AP, Elneil S 2008].
18. Срамной болевой синдром болевой синдром нейропатического характера в области срамного нерва. Вместе с болью имеет место нарушение функций прямой кишки, половых органов и мочевых путей. Нет данных за поражение этого нерва [Fall M, Baranowski AP et al 2003; Baranowski AP, Elneil S 2008]. (в данное заболевание не входит хорошо исследованная невралгия срамного нерва)
19. Промежностный болевой синдром постоянная или периодическая эпизодическая боль в области промежности, которая возникает при мочеиспускании и/или связана с другими симптомами дисфункции мочеиспускания и сексуальной сфере [Abrams P, Cardozo L et al, 2001].
20. Болевой синдром тазовой мышечной диафрагмы постоянная или периодическая эпизодическая боль в зоне диафрагмы таза, связанная с триггерными точками, активирующимися при мочеиспускании, часто наблюдается вместе с сексуальной, кишечной и мочевой дисфункцией.
Характеристика пациентов группы ретроспективного анализа
В выполненном исследовании проведен ретроспективный анализ 157 историй болезни пациентов, страдающих хронической прозапалгией и находившихся на госпитализации во 2-ом неврологическом отделении Городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения города Москвы с 2011 по 2013 гг.
Все эти пациенты были распределены на соответствующие группы. В группу «невралгия» вошло 55 пациента (ср. возраст - 67,7 ± 11,8, жен - 30 , муж -25 ) с диагнозом «невралгия тройничного нерва». Группу «невропатия» составили 29 пациентов (ср. возраст- 65,6 ± 12,3, жен - 20 , муж -9 ) с диагнозом «невропатия тройничного нерва».
В группу «МФБСЛ» 2013 г. вошло 73 пациента (ср. возраст - 56,5 ± 14, жен - , муж - 69 ) с диагнозом: «Миофасциальный болевой синдром лица на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава».
Данные по распределению пациентов по группам представлены на рисунке 8
Для последующего анализа идентичности групп исследования и групп ретроспективного анализа пациенты были распределены по возрасту (рис. 9).
Из анализа распределения пациентов по возрасту группы оказались практически идентичными, в группах «невралгия» и «невропатия», где большая часть пациентов находились в возрастной группе от 61 - 80 лет. В группе ретроспективного анализа 34 пациента из группы невралгия (63%) и 17 пациентов (59%) из группы невропатия.
Преобладание более молодого возраста как и в группе исследования отмечалось в группе МФБСЛ – в возрасте 20-60 лет в группе ретроспективного анализа было 44 (60%) пациента. Средний возраст для группы невралгия был 67,2 ± 13,3 в группе ретроспективного анализа В группе невропатия средний возраст был 63,3 ± 15 лет При МФБСЛ средний возраст находился в районе 56,5 ± 14 лет в группе ретроспективного анализа.
В отношении распределения по полу видно преобладание заболеваемости среди женщин во всех группах. Так, в группе невропатия пациенток женского пола было 20 человек (69%). Больше всего доля женщин отмечалась и в заболеваемости МФБСЛ – 69 (85%) пациенток в группе ретроспективного анализа. В группе невралгия отмечался наибольший процент мужчин из других групп, преобладание женщин было незначительно 30 (55%) пациента в группе ретроспективного анализа. Данные приведены на рисунке 10.
В группе ретроспективного исследования с диагнозом невралгия средняя продолжительность заболевания составляла 6,1 ± 3,3 года, У пациентов с диагнозом невропатия средние сроки заболевания были выше – 9,2 ± 5,5 лет.
Наименьшая средняя продолжительность заболевания отмечалась у больных с МФБСЛ – 5,3 ± 2,1 лет.
Рис. 11. Средние сроки заболевания в группе ретроспективного анализа Оценка выраженности болевого синдрома в группе исследования. При миофасциальном болевом синдроме лица в группе ретроспективного исследования средний показатель составил 5,9 ± 2,0 баллов. Наибольший показатель интенсивности отмечался у лиц с невралгией тройничного нерва, все пациенты во время приступа отмечали выраженный болевой синдром. Средний показатель составил 7,6 ± 1,5 баллов. В группе невропатия отмечался умеренный болевой синдром в среднем на уровне 6,7 ± 1,7 баллов. Данные представлены на рисунке 12. Рис. 12. Оценка выраженности болевого синдрома в группе ретроспективного анализа.
Все больные были выписаны с улучшение и значительным снижением болевых ощущений. По данным шкалы ВАШ, у больных с диагнозом МФБСЛ, выраженность болевого синдрома в среднем была 3 ± 1,1. В группе невралгия, приступы урядились, или полностью прошли, в среднем по шкале ВАШ пациенты отмечали 2,4 ± 1,8. В группе невропатия значительно уменьшились сенсорные нарушения, уровень боли уменьшился до 3,2 ± 2,1. На рисунке 8 представлено сравнение по шкале ВАШ до и после лечения.
Невралгия тройничного нерва
Больным в группе с диагнозом невралгия проводились аналогичные исследования температурной в области верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва (описание методики в п. 2.2.1). Данные предоставлены в табл. 16.
Из анализа данных следует отсутствие статистически достоверных результатов, при оценке доверительных интервалов, что подтверждает отсутствие невропатического компонента и следовательно правильность поставленного диагноза. Отсутствие достоверных данных в отношении болевой чувствительности обусловлено тем, что у разных пациентов может проявляться либо холодовая, либо тепловая гипералгезия, что вызывает широкие значиния доверительного интервала при малой выборке.
При индивидуальном анализе результатов исследований каждого пациента выявлено, что у 4 (11,4%) больных отмечались нарушения чувствительности с выходом за границы нормы.
В этой группе пациентов проводились также исследования болевой температурной чувствительности, данные представлены в табл. 17.
При исследовании болевой температурной чувствительности были получены следующие данные: у 30 (85,8 %) (р 0,05) исследуемых отмечалась гипо- или гипералгезия, по одному или обоим типам чувствительности на стороне поражения. С верхнечелюстной ветви тройничного нерва признаки гипералгезии отмечали у 21 (60%) (р 0,05) больных. Из них у 9 (25,7%) (р 0,05) было нарушение по типу гипералгезии по отношению к холоду, у 9 (25,7%) (р 0,05) повышенная чувствительность к болевым раздражениям отмечалась, как на холод так и на тепло. У 3 (8,6%) отмечалась гипералгезия к теплу. У 6 (17,1% ) человек отмечались нарушения по типу гипалгезии по отношению к холодовой чувствительности на стороне поражения.
По отношению к нижнечелюстной ветви тройничного нерва данные были схожие: преобладали признаки гипералгезии – 19 (54,2%) (р 0,05) – пациента. Из них 6 (17,1%) (р 0,05) пациентов с признаками гипералгезии к теплу. Гипералгезия к холоду была также у 6 (17,1 %) (р 0,05) человек, и у 7 (20%) (р 0,05) отмечалась повышенная чувствительность к болевому раздражению, как от холода, так и от тепла. Гипалгезия отмечалась у 5 (14,2:%) человек, из них у 3 (8,6 %) была гипалгезия по холоду. У 1 (2,8%) была отмечена гипалгезия к тепловым раздражениям и у 1 (2,8%) отмечались нарушения по типу гипалгезии как к тепловой так и к холодовой боли.. У 5 (14,2%) человек не было никаких патологических изменения со стороны болевой чувствительности.
Оценка непараметрических критериев, в группе невралгия холодовой и тепловой температурной чувствительности по Манну-Уитни представлены в таблице 18
По результатам проверки группы невралгии с группой контроля (без болевого синдрома) достоверного различия в температурной чувствительности получено не было. В следующей таблице 19, было проведена сравнение по критерию U Манна-Уитни группы невралгия с группой контроля по болевой холодовой и тепловой чувствительности.
По результатам сравнительной оценки группы невралгии и группой контроля (без болевого синдрома) по критерию U Манна-Уитни имеются достоверные различия по показателям тепловой болевой чувствительности с нижней и верхней челюсти - значение критерия с верхней челюсти 623,500 (р 0,05) и 569,500; при р= 0,0043 (р 0,05), соответственно. Таким образом, в результате исследования выявлено, что при невралгии практически не встречается нарушения температурной тепловой и холодовой чувствительности и отсутствуют признаки поражения А-дельта и С-волокон. Это соответствует современным представлениям возникновения невралгии тройничного нерва и патогенеза этого заболевания. В большинстве своем у обследованных пациентов отмечается гипералгезия к тепловым или к холодовым раздражениям на стороне поражения, реже у таких больных отмечается гипалгезия и чаще она связана с холодовой чувствительностью.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что при невралгии имеется разнообразный паттерн, как гипо- так и гипералгезии на стороне боли с преобладанием гипералгезии в равных пропорциях в отношении холодовой и болевой чувствительности.
Расчет экономической эффективности использования метода QST в условиях неврологического отделения стационара
Чтобы рассчитать эффективность использования метода QST была выбрана формула, предложенная к.э.н. Н.А. Полиной [Полина Н.А. 2015 г].
При вычислении учитываются затраты, в которые входили амортизация оборудования, оплата рабочего времени медперсонала, расходный материал и его цена. Стоимость манипуляции считалась совокупностью затрат, прибыли на окупаемость оборудования и затраты на его улучшение.
По данной формуле оценивалось, сколько сэкономлено средств из ОМС и бюджета и экономия в оплате листков временной нетрудоспособности. Экономия средств от уменьшения времени лечения (Э) рассчитывалась по формуле 3:
Э = (Бк-Тк-Рк) + (ЛлТлЧл).
Формула 2: расчет экономической эффективности метода.
где:
Бк - это средняя сумма выплат за один 1 день нахождения на листке временной нетрудоспособности из средств социального страхования, руб.;
Лл - столько стоит лечение одного пациента за 1 день нахождения на листе временной нетрудоспособности, руб.;
Тк - разница в днях нетрудоспособности, которая была получена при использовании нового вида обследования на 1 работающего;
Тл - разница в днях стационарного лечения, которая была получена при использовании нового вида обследования, на 1 работающего;
Рк - количество работающих, которые получали пособия из-за утраты трудоспособности из средств социального страхования, чел.;
Чл - общее количество пациентов находившихся на лечении в стационаре, чел.
Таким образом рассчитаем экономическую эффективность от обследования аппаратом QST, в результате уменьшения срока лечения на примере МФБСЛ в 2014-2016 г .
С 2014 по 2016 гг. с помощью аппарат QST было обследовано (Чл) - 83 пациента с МФБСЛ из них работающих (Рк) было 46 чел. Средние выплаты за один год по листку временной нетрудоспособности, были Бк= 462,5 руб., стоимость лечения в стационаре за 1 день Лл = 1544,30 руб. При использовании метода QST средний койко-день уменьшился с 15,2 дней до 10,1 дней. Затраты на закупку аппарата составили К = 1 400 000 руб. При коммерческом использовании сроки окупаемости затрат по оборудованию составляют 3 года.
Рассчитаем экономию от сокращения сроков лечения:
По формуле Э = (Бк-Тк-Рк) + (Лл-Тл-Чл),
Э= (462,5 5,1 46)+( 1544,30 5,1 83) =653702,3 + 108385,2 = 763087,5 руб
Рассчитаем годовой экономический эффект по формуле 3.
Эгээ = Э - ЕК.
Формула 3: годовой экономический эффект.
Где:
Эгээ - экономия от сокращения сроков лечения - руб.
Е - постоянный нормативный коэффициент эффективности; неизменяющаяся величина, которая зависит от конкретной сферы деятельности в нашем случае равен 0,33 [Полина Н.А. 2015],
К - затраты на покупку аппарата и его использование, руб. Получаем следующее значение.
Эгээ= = 763087,5 - 0,33 1400000 = 301087,5 руб.
Таким образом при использовании аппарата QST, за счет сокращения койко-дней на 5,1 день, у больных с МФБСЛ годовой экономический эффект составил 301087,5 руб.
По этой же формуле можно рассчитать годовой экономический эффект от использования аппарата QST и для других групп заболеваний. Для группы невралгии тройничного нерва, сокращение койко-дней было на 7 дней. Число работающих больных было 12 человек. Всего обследовано больных- 35 Таким образов экономическая эффективность, рассчитанная по формуле 2 равна:
Э = (462,5 7 12)+( 1544,30 7 35) = 38850+378353,5 = 417203,5 руб.
Для больных с невропатией тройничного нерва экономическая эффективность от использования аппарата QST будет рассчитываться из следующих значений: уменьшение времени пребывания в стационаре отмечалось на 5,2 дня, число работающих больных обследованных на аппарате QST с диагнозом невропатия было – 16 человек, всего обследовано – 37 человек.
Экономическая эффективность по формуле 2 равна:
Э= (462,5 5,2 16)+( 1544,30 5,2 37) = 38480+297213,3 = 335603,3 руб.
Высокие показатели экономического эффекта у больных с диагнозом МФБСЛ, могут показать перспективы развития по внедрению данного аппарата на стационарном и поликлиническом уровне для более ранней диагностики заболеваний в области лица и уменьшению сроков пребывания на лечении в стационаре и уменьшению экономических затрат на лечение больного.