Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы .15
1.1.Современные представления о психовегетативном синдроме с.15
1.2.Некоторые клинические характеристики ряда невротических расстройств с психовегетативными проявлениями .с.20
1.2.1.Генерализованное тревожное расстройство .с.20
1.2.2.Паническое расстройство с.22
1.2.3.Неврастения, или астенический синдром .с.25
1.3. Когнитивные нарушения при психовегетативном синдроме (расстройствах тревожно – депрессивного спектра) с.27
1.3.1.Когнитивные нарушения при депрессивных расстройствах .с.27
1.3.2. Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах с.31
1.3.3.Когнитивные нарушения при расстройствах сна с.33
1.4. Межполушарная организация эмоций и асимметрия головного мозга у пациентов с психовегетативным синдромом с.36
1.5. Инструментальные методы диагностики когнитивных расстройств на фоне психовегетативного синдрома с.39
1.5.1.Инструментальные морфометрические методы исследования с.39
1.5.2.Инструментальные методы исследования метаболизма мозга с.40
1.5.3.Инструментальные методы исследования функциональной активности головного мозга с.45
1.5.4. ДС БЦА – дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с.49
1.6. Лечение и профилактика функциональных когнитивных расстройств с.50
Глава 2. Материалы и методы исследования .с.52
2.1.Общая характеристика клинических групп пациентов с.52
2.2.Клинико – неврологическое и соматическое обследование .с.54 2.3.Клинико – лабораторные обследования .с.58
2.4. Инструментальная диагностика с.59
2.4.1.МРТ головного мозга с.59
2.4.2.КТ головного мозга .с.60
2.4.3. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с.60
2.5. Психометрические методы исследования с.61
2.6. Нейропсихологические методы исследования с.62
2.7. Нейроэнергокартирование (НЭК) .с.66
2.8. Электроэнцефалография .с.67
2.9. Методика статистической обработки с.68
Глава 3. Клинические и нейропсихологические особенности пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома с.69
3.1. Клинические особенности пациентов с психовегетативным синдромом в рамках генерализованного тревожного расстройства, неврастении, панического расстройства .с.70
3.2. Показатели нейропсихологического тестирования пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома в разных клинических группах с.76
3.3. Некоторые особенности функциональных когнитивных расстройств на фоне психовегетативного синдрома с.80
Глава 4. Нейрометаболические аспекты проблемы когнитив ных нарушений на фоне психовегетативного синдрома с.82
4.1. Общие и специфические изменения метаболизма мозга при когнитивных расстройствах на фоне психовегетативного синдрома с.82
4.2.Изменения функционального метаболизма головного мозга при когнитивном снижении у пациентов с психовегетативным синдромом с.85
4.3. МРТ/КТ диагностика у пациентов с психовегетативным синдромом с.88
4.4. Анализ электрической активности головного мозга и нейрометаболизма у пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома с.89
4.5. Состояние магистрального кровоснабжения головного мозга у пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома по данным ДС БЦА .с.91
Глава 5. Адаптационные возможности пациентов c когнитивными расстройствами на фоне психовегетативного синдрома с.95
5.1. Особенности адаптации к физическому стрессу при когнитивных расстройствах на фоне психовегетативного синдрома в разных клинических группах с.96
5.2. Некоторые особенности реакции на эмоциональный стресс у пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома с.100
5.3. Адаптационные возможности поддержания гомеостаза у пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома с.104
Глава 6. Принципы лечения и профилактики функциональных когнитивных нарушений у пациентов с психовегетативным синдромом с.111
6.1. Профилактика функциональных когнитивных нарушений
Обсуждение результатов с.120
Выводы .с.136
Практические рекомендации с.137
Список литературы
- Когнитивные нарушения при психовегетативном синдроме (расстройствах тревожно – депрессивного спектра)
- Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
- Показатели нейропсихологического тестирования пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома в разных клинических группах
- Некоторые особенности реакции на эмоциональный стресс у пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность изучения психовегетативного синдрома (ПВС), изыскания методов диагностики и успешного лечения данной патологии определяется его значительной распространенностью, особенно среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. По сведениям Е.С. Акарачковой (2010), синдром вегетативной дистонии составляет 20–30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости в различных областях России. Подобная ситуация, вероятно, связана с чрезмерно напряженным ритмом современной жизни, снижением стрессоустойчивости в условиях дефицита времени и избытка информации.
Важно отметить социально - экономическую значимость проблемы психовегетативных нарушений, часто сочетающихся с психическими заболеваниями и значительной смертностью, в основном в результате сердечно – сосудистых нарушений и суицидов (А.М. Вейн, 2004; М.С. Синячкин, 1996).
Психовегетативный синдром определяется, как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии, за которым стоят тревога, депрессия, нарушения адаптации (А.М. Вейн,1998).
Как показывает опыт и научные исследования когнитивные расстройства сосуществуют с тревожными и депрессивными состояниями (Л.П. Соколова, 2011; Н.Н. Яхно, 2005; Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, 2004; J. Golomb, 2001).
Психогенные когнитивные расстройства представлены субъективными, легкими (Н.Н. Яхно, 2005), реже умеренными нарушениями, которые иногда объединяют в понятие «недементных». Интересно заметить, что снижение памяти и внимания в большинстве случаев осознаются пациентами, доставляют им выраженное беспокойство, но не подтверждаются клинической оценкой и результатами общепринятых нейропсихологических тестов. Методы МРТ/КТ головного мозга, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий также не выявляют значимых структурных изменений вещества головного мозга и сосудистой патологии, что подтверждает функциональный характер когнитивного расстройства при психовегетативном синдроме.
Так как именно психические и вегетативные нарушения, а не органическая патология, являются ключевыми в развитии когнитивного снижения у пациентов с психовегетативным синдромом, то изучение электрофизиологических характеристик и показателей церебрального энергетического метаболизма представляется нам важной и актуальной задачей.
Степень разработанности темы
Основанием для диссертационной работы служат исследования зарубежных авторов в области регистрации уровня постоянных потенциалов мозга (УПП) при различных функциональных состояниях человека, депривации сна (R.F. Hoffmann, 1996; B. Schmitt, 2001; B.M. Prentice, 2011). В последнее время возрос интерес к использованию метода нейроэнергокартирования для регистрации УПП мозга в диагностике как органических заболеваний головного мозга, так и невротических расстройств в связи с технологической доступностью метода, его безопасностью и относительной ценовой доступностью в сравнении с позитронно-эмиссионной томографией. В отечественной литературе представлены исследования УПП при изучении сосудистой церебральной патологии, болезни Альцгеймера (Н.В. Пономарева и соавт, 1999; С.И., Гаврилова 1992), тревожно – депрессивных расстройствах (В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарева, 2003), спортивной медицине (И.Д. Тупиев, 2000; А.С. Ващенко, 2013), при черепно – мозговой травме (Н.М. Галимов, 2008). Немногочисленны работы, посвященные исследованию церебрального энергетического метаболизма (УПП) при когнитивных расстройствах у пациентов с психовегетативным синдромом. Так, в работе Л.П. Соколовой (2012) определены особенности УПП мозга при когнитивных расстройствах различного генеза, в том числе у пациентов с психовегетативными нарушениями по данным наблюдения небольшой клинической группы. Требуется дальнейшее более детальное изучение и анализ показателей УПП мозга у пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома для повышения эффективности диагностики и подбора адекватной терапии с учетом энергетического метаболизма мозга.
Цель исследования
Определить особенности метаболизма головного мозга у пациентов с психовегетативным синдромом (ПВС) для повышения эффективности диагностики, лечения, определения прогноза и профилактики развития когнитивного снижения.
Задачи исследования
-
Проанализировать жалобы, клинические данные, результаты нейропсихологического обследования при когнитивных расстройствах на фоне ПВС.
-
Изучить особенности метаболизма и функционального состояния головного мозга у пациентов с когнитивными нарушениями на фоне ПВС.
-
Оценить возможности адаптации у пациентов с когнитивными расстройствами на фоне ПВС, регистрируя изменения уровня постоянных потенциалов при функциональных пробах, моделирующих физический и эмоциональный (когнитивный) стресс.
-
Сформулировать принципы профилактики когнитивного снижения у пациентов с ПВС.
5. Разработать рекомендации по обследованию и комплексному лечению
когнитивных нарушений у пациентов с ПВС с учетом особенностей метаболизма головного мозга, состояния его магистрального кровоснабжения.
Научная новизна
В настоящее время имеются, в основном, данные клинического и нейропсихологического обследования пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома. Будет проводиться изучение энергетического метаболизма головного мозга, функциональной активности, структурных изменений и магистрального кровоснабжения мозга при когнитивных нарушениях у пациентов с психовегетативным синдромом (ПВС) с использованием высокотехнологических инструментальных нейровизуализационных и нейрофункциональных методов диагностики.
Теоретическая и практическая значимость работы
В рамках диссертационного исследования изучены показатели церебрального энергетического метаболизма (УПП) у пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома. Определена диагностическая эффективность метода для объективизации жалоб пациентов с психовегетативным синдром и назначения терапии с учетом особенностей метаболизма, нейроэнергетики головного мозга.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование выполнено с использованием клинических, лабораторных, инструментальных, аналитических и статистических методов.
В ходе выполнения диссертационной работы выделяются несколько этапов:
1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме.
-
Проведение всем пациентам с жалобами на когнитивное снижение и вегетативные симптомы нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга), дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, общего клинического и биохимического анализов крови с целью исключения значимой органической патологии головного мозга, стенозирующего атеросклероза и патологической извитости брахиоцефальных артерий с нарушением гемодинамики, соматической патологии и дисметаболических расстройств. После этого пациентам, допущенным к участию в исследование, проводилась оценка эмоционального и нейропсихологического статуса. По результатам выделено 3 клинические группы пациентов.
-
Регистрация и анализ показателей энергетического метаболизма головного мозга (УПП), проведение электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с целью выявления ЭЭГ - коррелят когнитивных нарушений.
-
Проведение статистической обработки полученных данных и обобщение результатов исследования.
Всего было обследовано 136 испытуемых (111 пациентов и 25 человек контрольной группы без признаков когнитивного снижения). Всем из них выполнены КТ/МРТ головного мозга, нейроэнергокартирование 105 пациентам, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 98 пациентам, ЭЭГ 96 пациентам.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности жалоб и нейропсихологического типа когнитивного расстройства
(регуляторный, нейродинамический) соотносятся с изменениями уровня постоянных
потенциалов в трех структурно-функциональных блоках мозга.
2. Последовательное изменение метаболизма от стадии активации к стадии его истощения
является определяющим механизмом развития функционального когнитивного снижения при
психовегетативном синдроме.
3. Исследование уровня постоянных потенциалов, структурных изменений головного
мозга и состояния его магистрального кровоснабжения целесообразно для объективизации
когнитивных жалоб пациентов с психовегетативным синдромом, повышения эффективности
диагностики и лечения.
-
Нарушение адаптационных возможностей организма проявляется изменением реактивности метаболизма мозга в ответ на физический и эмоциональный стресс. Степень снижения адаптации к стрессу у пациентов с ПВС коррелирует с эмоциональными нарушениями. Подобная дезадаптация лежит в основе психогенных астенических состояний.
-
Использование терапевтических средств с учетом метаболических изменений и адаптивных реакций организма к стрессу является патогенетически обоснованным и дает возможность влиять на прогрессирование патологического процесса.
-
Профилактика функционального когнитивного снижения способствует сохранению психического здоровья, повышает приспособительные и когнитивные возможности организма.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно – исследовательской программой кафедры неврологии ФГБУ «Учебно – научный медицинский центр» УД Президента РФ (тема№2) «Современные технологии в оптимизации диагностики и лечения в клинической неврологии».
Тема диссертации утверждена на заседании ученого совета Федерального Государственного бюджетного учреждения «Учебно – научный медицинский центр» УД Президента РФ от 20.12.2012 г.
Работа была одобрена этическим комитетом ФГБУ « Учебно - научный медицинский центр» УД Президента РФ (протокол №9 от 14.11.2012 г.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки).
Личный вклад автора
Автор самостоятельно разработал план обследования пациенток. Автором было проведено исследование по всем разделам диссертации, обработаны и проанализированы полученные результаты НЭК, МРТ/КТ головного мозга, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, ЭЭГ. Автором лично проведено нейропсихологическое тестирование, оценка неврологического, эмоционального и когнитивного статуса испытуемых.
Автором проведен статистический анализ полученных данных. Подготовка материалов к публикациям по теме диссертации также осуществлялась лично автором.
Степень достоверности результатов
Достоверность исследования подтверждена:
-
Большой выборкой пациентов. Общее количество больных (n=111) было разделено на 3 группы, в каждой из которых количество пациентов было допустимым для последующей статистической обработки.
-
Статистической обработкой материала. Определялись количественные и качественные показатели изменения УПП у пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома, коэффициент корреляции между уровнем реактивной и личностной тревожности (по данным теста Спилбергера - Ханина) и УПП мозга.
3.Результатами дополнительного обследования больных. На основании полученных данных проводился отбор пациентов в исследование.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры неврологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ (протокол № 8 от 26 августа 2015 года).
Обсуждение основных положений диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- IV ежегодной конференции с международным участием УД Президента РФ
«Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных
медицинских специальностей» (Москва, 2013 г.);
- XV Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии»
в рамках Сессии Российской Академии Естествознания в Министерстве образовании. Устный
доклад «Использование метода нейроэнергокартирование для регистрации сверхмедленной
активности головного мозга в клинике нервных болезней» Авторы: Соколова Л.П.,
Шмырев В.И., Борисова Ю.В., Князева И.В.(27 февраля, 2013, Москва);
- Двадцать первом Всемирном неврологическом конгрессе (WCN), объединенным с
ежегодным Европейским конгрессом неврологических сообществ (EFNS), сентябрь 2013 года,
Вена, Австрия. Выступление со стендовым докладом «Особенности метаболизма мозга у
пациентов с когнитивными расстройствами на фоне психовегетативного синдрома». Авторы
доклада: В.И. Шмырев, Л.П. Соколова, И.В. Князева;
- V Ежегодной научно-практической конференции с международным участием
«Инновационные медицинские технологии в неврологии и смежных специальностях» (Москва,
2014г.);
- Всероссийской конференции «Инновационные медицинские технологии», сообщение
«Адаптационные возможности поддержания гомеостаза у пациентов с когнитивными
расстройствами на фоне психовегетативного синдрома». Авторы: Князева И.В., Шмырев В.И.,
Борисова Ю.В., Денисов Д.Б., Соколова Л.П. Россия (Сочи) 23-27 сентября 2014 г.
Внедрение в практику результатов исследования
Рекомендуемые в диссертации методы обследования и лечения пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома применяются в клинической практике в ФГБУ «КБ №1» УД Президента РФ г. Москвы. Полученные результаты также используются в учебном процессе кафедры неврологии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ.
Объем и структура диссертации
Когнитивные нарушения при психовегетативном синдроме (расстройствах тревожно – депрессивного спектра)
Психовегетативный синдром (ПВС) – наиболее распространенная форма синдрома вегетативной дистонии (СВД), представляет собой сочетание психических расстройств с вегетативными нарушениями как постоянного, так и пароксизмального характера.
Частой причиной ПВС являются тревога, депрессия, нарушения адаптации к изменениям окружающей среды и внутреннего состояния (стресс, расстройства сна, гормональные перестройки и т.д.) (А.М. Вейн, 1998). По данным российской эпидемиологической программы КОМПАС (2004 г.), распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике колеблется от 24 до 64% (Р.Г. Оганов, 2004). Согласно результатам этого исследования, 10 % пациентов с признаками соматических и аффективных нарушений, не страдают каким – либо соматическим заболеванием, т.е. речь идет о соматизированных формах психопатологии. Однако пациенты считают себя соматически больными и обращаются к врачам терапевтических специальностей.
По данным других авторов, к началу XXI века распространенность депрессий в общей популяции достигла 10-20% (Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок, 2002; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2006; С.Н. Мосолов, 2007), а тревожно-фобические расстройства на каком-либо этапе жизни охватывают около 30% женского и 19% мужского населения. Для женщин заболеваемость в течение года составляет 23%, для мужчин - 12% (R.С. Kessler еt а1., 1994).
Вместе с тем получены данные о высокой распространенности тревожных и соматоформных расстройств в первичной медицинской сети (Е.Н. Мошняга, 2005; А.С. Аведисова, 2004; В.Я. Гиндикин, 2000). Ряд исследований показывают, что те или иные субклинические проявления «пограничных» тревожных и депрессивных расстройств выявляются у каждого второго пациента первичного звена здравоохранения (T. Toft, 2005).
Как правило, проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируются как соматическая патология, и в основной диагноз выносится – расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное G90.9 или – другие расстройства нервной системы G90.8. Необходимо отметить, что по своей природе ПВС является функциональным, т.к. в его основе лежит нарушение вегетативной регуляции. В 1966 г. немецкий исследователь W. Thiele впервые описал «психовегетативный синдром» – психофизиологическое расстройство с превалированием вегетативных нарушений в ответ на эмоциональное напряжение, отмечая одновременное развитие психических и вегетативных симптомов. Тревожность в этом случае играет роль своего рода связующего звена между психической и соматической сферами (В.Д. Тополянский, 1986). Так, по мнению J. Lipowsky, механизм соматизации определяется склонностью переживать стресс на физиологическом уровне.
В отечественной литературе данный термин закрепился благодаря работам академика А.М. Вейна, и до сих пор его используют для обозначения СВД, связанного с психогенными факторами, и как проявление эмоциональных и аффективных расстройств (А.М. Вейн, 1981).
В зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов был предложен термин «Medical Unexplained Symptoms», что буквально означает «С медицинской точки зрения необъяснимые симптомы» (МНС). В настоящее время этот термин заменяет понятие «соматизация» и является наиболее приемлемым для описания большой группы пациентов, физические жалобы которых не верифицируются традиционными диагнозами (L. Page et al., 2003).
В соответствии с МКБ-10 психовегетативный синдром рассматривается как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (F.45.3). Кроме того, ПВС включен в диагностические критерии большинства тревожных расстройств: панические расстройства (F41.0 по МКБ-10), фобические тревожные расстройства (F40.0), невротические расстройства (F48.0), расстройства сна неорганической этиологии (F51.0) и т.п.
Важная роль в развитии ПВС под влиянием стрессовых факторов принадлежит неспецифическим т.н. надсегментарным вегетативным системам головного мозга. При психоэмоциональном перенапряжении повышается активность лимбико – ретикулярного комплекса (ЛРК), который обеспечивает адекватную регуляцию эмоциональных, вегетативно – эндокринных, висцеральных и моторных функций, регуляцию сна и бодрствования, внимания и памяти. В связи с этим при снижении адаптационных возможностей организма отмечаются как вегетативные расстройства, так и изменение поведения человека. Нарушение настроения – это не только психический, но и вегетативный феномен (А.Ф. Антропов, 2005).
Таким образом, недостаточность лимбико-ретикулярных структур мозга, обеспечивающих интегративную деятельность, адаптацию к меняющимся условиям среды и адекватные формы поведения, в отличие от грубых и диффузных органических поражений мозга, является важным патогенетическим звеном вегетативных нарушений при невротических расстройствах (A.M. Вейн, 1988, 1991; М.Г. Айрапетянц и A.M. Вейн, 1982).
В последние годы активно обсуждается роль глутаматергической системы головного мозга и дисфункции N-метил-D-аспартата (NMDA)-рецепторов в патогенезе стресса, когнитивных и эмоциональных нарушений при стресс-связанных расстройствах. Так, дисфункция NMDA-рецепторов при стрессе может приводить к повреждениям клеток глии и нейронов префронтальной коры, миндалины, гиппокампа и их связей с нижележащими структурами: таламусом, гипоталамусом, гипофизом, ретикулярной формацией (B.S. McEwen, 2001, 2013).
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Пациент должен был как можно быстрее отыскать, показать и назвать числа в порядке их возрастания. Оценивали время выполнения каждой таблицы и среднее время выполнения задания. В норме время работы с одной таблицей Шульте составляет 25-30 секунд. Пропуск чисел, показ вместо одной цифры другой свидетельствует о недостаточной концентрации внимания, а нарастание количества ошибок в 3 последних таблицах о снижении и истощаемости уровня умственной работоспособности. 4). Тест Мюнстерберга использовали для определения избирательности и переключения внимания. Пациенту предлагали текст на стандартизованном бланке, состоящий из случайного беспорядочного набора букв, в котором имеются 25 отдельных слов. Пациент, просматривая строку за строкой, должен был как можно быстрее найти и подчеркнуть эти слова. Время выполнения задания - 2 мин. При анализе результатов оценивали количество выделенных слов и количество ошибок, то есть пропущенных или неправильно выделенных слов. Нормативные показатели для методики составляют 22-25 правильно выделенных слов. 5). Тест заучивания 10 слов (модифицированный тест Лурии-Рубинштейн. С помощью данной методики оценивается функция кратковременной памяти на слова. Пациенту зачитывали 10 слов однократно, которые представляют собой имена существительные (например: стол, вода, кот, лес, хлеб, гриб, брат, окно, мед, дом), после чего предлагали в любом порядке повторить эти слова. При оценке результатов подсчитывали количество правильно названных слов. Нормативные показатели для теста составляют 7-10 слов. 6). Проанализированы Опросник жалоб пациента когнитивного характера (ОЖПКХ), оценивающих выраженность различных аспектов нарушения памяти, внимания, мышления; 7). Субъективная шкала оценки основных проявлений астенического синдрома (СШООПАС).
В своей работе мы опирались на классификацию недементных когнитивных расстройств академика Яхно Н.Н. (2005), согласно которой выделяют легкие, умеренные когнитивные нарушения. Под легкими когнитивными нарушениями следует понимать снижение когнитивных способностей относительно более высокого преморбидного уровня индивидуума, которое формально остается в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняется от нее незначительно, но не вызывает затруднений в повседневной жизни, даже при наиболее сложных ее формах. В то время как умеренные когнитивные нарушения занимают промежуточную позицию между возрастной нормой и деменцией, заметны для окружающих, не приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя могут препятствовать наиболее сложным видам интеллектуальной активности. Легкие и умеренные КН составляют группу недементных когнитивных расстройств. Термин “недементные когнитивные расстройства” в свою очередь начал использоваться относительно недавно вместо термина “додементные когнитивные расстройства”. Указанное различие представляется исключительно важным, поскольку отражает одну из основных идей когнитивной неврологии – далеко не каждое когнитивное снижение является неуклонно прогрессирующим, а при своевременном выявлении причины и назначении необходимой терапии может быть обратимо.
Особое внимание в ходе нейропсихологического тестирования когнитивного статуса уделялось наличию нейродинамических нарушений (истощаемости, ослаблению концентрации внимания, замедленности процессов мышления, снижению работоспособности), которые наиболее часто встречаются при легком когнитивном расстройстве. У пациентов с умеренным когнитивным снижением на фоне депрессивных состояний, неврастении наряду с нейродинамическими развиваются и регуляторные расстройства (снижение мотивации, планирования деятельности, трудности переключаемости с выполнения одной задачи на другую, снижение контроля над достижением запланированного результата и др.).
Показатели нейропсихологического тестирования пациентов с когнитивными нарушениями на фоне психовегетативного синдрома в разных клинических группах
По данным нейропсихологического тестирования у пациентов с ПВС различной этиологии было выявлено нарушение концентрации, избирательности и устойчивости внимания, снижение кратковременной памяти. Пациенты трех клинических групп по сравнению с группой Контроля отмечали меньшее количество слов в тесте Мюнстерберга (р 0,0001) и затрачивали больше среднего времени на выполнение таблиц Шульте (р 0,0001). Также пациенты по сравнению со здоровыми испытуемыми называли меньшее количество запоминаемых слов по тесту заучивания 10 слов (р 0,0001). Наиболее низкие показатели тестов на внимание и кратковременную память в ходе исследования выявлены у пациентов с неврастенией (р 0.0001)
При анализе результатов нейропсихологического тестирования у пациентов с ПВС в разных клинических группах были выявлены когнитивные нарушения преимущественно нейродинамического характера. Так, по данным анкетного опросника СШООПАС наибольшее количество баллов выявлено в группе пациентов с НА (82,57±4,65) и примерно в равной степени в группах ГТР и ПР (72,95±4,3 и 72,6±5,27; р=0,75). Нарушение избирательности, концентрации и устойчивости внимания по данным таблиц Шульте и теста Мюнстерберга, наблюдаемое во всех клинических группах, в том числе свидетельствует о нейродинамическом характере КН (см. таблицу 3.5).
Как видно из данных таблицы 3.5, элементы замедленности мыслительных процессов, снижение способности к переключению с одной программы действий на другую обнаружены чаще в группе пациентов с НА (FAB 16,6±0,7). Указанные нейрорегуляторные когнитивные расстройства характерны для страдания преимущественно третьего СФБ мозга (лобные структуры). Статистически значимых различий между группами ГТР и ПР по данным FAB не выявлено, см. таблицу 3.6.
По результатам теста MMSE у пациентов с ГТР и ПР не выявлено значимых отклонений от нормы (28,7±0,9 и 29,0±0,69). У пациентов с НА (28,0±1,3) отмечались в ряде случаев легкие когнитивные нарушения. При сопоставлении баллов по MMSE у пациентов с ГТР и НА нами было отмечено, что степень когнитивных нарушений статистически значимо выше у пациентов с неврастенией (р=0,008), в группах ГТР и ПР разница статистически незначима (р=0,11).
При анализе результатов теста заучивания 10 слов у пациентов всех клинических групп выявлено статистически значимое снижение кратковременной памяти по сравнению с группой Контроля, см. таблицу 3.5, 3.6. Наиболее низкие показатели в ходе исследования отмечены в группе пациентов с НА (5,31±0,47).
Интересно отметить, что вегетативная дисфункция по баллам Вегетативного опросника наиболее выражена в группе пациентов с ГТР (44,5±2,55). Возможно, данная ситуация обусловлена самыми высокими показателями уровня тревоги как личностной, так и реактивной по тесту Спилбергера у данной категории пациентов, см. таблицу 3.2, 3.5. По данным Вегетативного опросника статистически значимых различий между группами пациентов с ПР и НА по степени выраженности вегетативных нарушений не выявлено (38,6±5,4 и 40,3±4,2; р=0,14).
По результатам проведенного нейропсихологического тестирования у пациентов с ПВС в разных клинических группах наблюдались легкие и умеренные когнитивные нарушения направленного внимания и снижение кратковременной памяти. Чаще всего встречался нейродинамический тип когнитивного снижения, который возникает при страдании первого «энергетического» СФБ мозга (неспецифические структуры среднего и промежуточного мозга). Для данного типа нарушений характерны жалобы пациентов на трудности концентрации внимания, неспособность сосредоточиться (83%, 92 чел.), забывчивость (88,2%, 98 чел.), снижение работоспособности (68%, 75 чел.). У всех пациентов определялся как повышенный уровень личностной и реактивной тревожности по данным теста Спилбергера, так и депрессии по данным HADS. Наиболее высокий уровень тревожности отмечен в группе ГТР (реактивная тревожность -63,4±3,26; личностная тревожность -54,3±3,0), а уровень депрессии у пациентов с НА (13,8±1,38).
По данным вегетативного опросника наиболее выраженная вегетативная дисфункция выявлена у пациентов с ГТР (44,5±2,55), между группами НА и ПР статистически значимых различий не выявлено (р=0,14).
Некоторые особенности реакции на эмоциональный стресс у пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома
При ГТР в 26% (8 чел.) случаев имели место специфические изменения ЭЭГ активности, в группе НА – у 39% (12 чел.), у пациентов с ПР в 39% случаев (13 чел.), см. рисунок 4.5.
Патологическая медленно – волновая активность примерно в равной степени представлена в группах НА (в 16% случаев, 5 чел.) и ПР (15% , 5 чел.), несколько реже в группе ГТР – у 6,5% (2 чел.).
Эпилептиформная активность встречалась во всех клинических группах пациентов с КР на фоне ПВС, несколько чаще в группе ПР (у 8 чел., 24%). В ряде случаев у пациентов с указанными изменениями ЭЭГ по данным МРТ головного мозга были обнаружены: единичная мелкая киста височной доли, единичные очаги в теменно – височной области, в таламусе. По мнению Е.А. Жирмунской (1997), данные пароксизмальные феномены следует рассматривать как проявление нейрофизиологической дисфункции, отражающей нестабильность функционального гомеостаза, а не как проявление эпилепсии.
Обращает на себя внимание преобладание межполушарной асимметрии у пациентов с ПР (в основном, усиление бета – активности в правом полушарии по данным ЭЭГ) в 41% случаев (14 чел.), что согласуется с многочисленными данными литературы о роли правосторонней активации при тревожно – фобических состояниях (R.J. Davidson, 1999, 2000; A.J. Tomarken, A.D. Keener, 1998). Предполагается, что десинхронизация альфа ритма у пациентов с тревожными расстройствами связана с возбуждением ретикуло – таламических структур.
Состояние магистрального кровоснабжения головного мозга у пациентов с когнитивным снижением на фоне психовегетативного синдрома по данным ДС БЦА.
С целью исключения сосудистой патологии у пациентов с когнитивными нарушениями на фоне ПВС нами обследовано 98 пациентов методом ДС БЦА. По результатам исследования в 75,5 % случаев (74 чел) не выявлено отклонений от нормы, что подтверждает функциональный характер КН. Изменения кровоснабжения головного мозга представлены в 8 % случаев гипоплазией позвоночной артерии, у 5% испытуемых – гемодинамически незначимой извитостью БЦА, в 4% случаев имело место повышение общего периферического сопротивления сосудов, признаки нестенозирующего атеросклероза у 4%.
Другие отклонения представлены единичными случаями: признаки венозной дисциркуляции, сочетание атеросклеротических изменений и извитости БЦА, гемодинамически незначимые стенозы, смотри рисунок 4.6.
Изучение особенностей функционального (резервного) метаболизма головного мозга с помощью НЭК при легких и умеренных когнитивных расстройствах на фоне ПВС позволяет инструментально объективизировать жалобы пациентов, которые в большинстве случаев носят субъективный характер и не подтверждаются результатами популярных скрининговых нейропсихологических тестов.
Состояние локального метаболизма головного мозга, как правило, отражает состояние трех структурно-функциональных блоков мозга и характеризуется определенными нарушениями нейропсихологического когнитивного статуса (у пациентов с ПВС - нейродинамические, регуляторные). Повышение нейрометаболизма, исследуемое методом НЭК, у пациентов с когнитивными нарушениями на фоне ПВС указывает на его напряженность, состояние перевозбуждения мозга и свидетельствует о мобилизации энергетических ресурсов в условиях стресса как проявление адаптационного синдрома.
Понижение резервного метаболизма говорит о переходе из первой (активизация механизмов адаптации) в третью (истощение, угнетение адаптационных механизмов) стадию стресса (Г. Селье, 1960) и характеризует более глубокую стадию развития патологии.
В 57% (59 чел.) случаев у пациентов с КР на фоне ПВС обнаружены изменения резервного метаболизма мозга, при этом более выраженные нарушения в виде понижения УПП чаще представлены у пациентов с неврастенией, что соответствует наиболее низким показателям тестов на внимание и кратковременную память при нейропсихологическом тестировании.
Выявленная межполушарная асимметрия с преобладанием изменений в правом полушарии по данным НЭК свидетельствует о наличии психовегетативного синдрома у испытуемых, так как поражение правого полушария дает совокупность клинических синдромов, характерных для дисфункции диэнцефальных отделов (Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1981; Г.Н. Болдырева, 2000). Указанные изменения межполушарных отношений приводят к повышению ситуативной и личностной тревожности по тесту Спилбергера - Ханина.
Методы МРТ/КТ головного мозга, как правило, не выявляют структурных изменений вещества головного мозга у пациентов с ПВС, что доказывает функциональный характер КН. В ряде случае нами отмечены резидуальные органические изменения головного мозга как преморбидный фон у пациентов с нарушением эмоционального статуса.
При всех очаговых морфологических изменениях мозга по МРТ выявляются очаговые локальные изменения по НЭК. Нами зарегистрированы как повышение, так и понижение показателей УПП в очаге поражения. Вероятно, при сохранении функции мозга в очаге морфологического изменения регистрируется повышенный (напряженный) резервный метаболизм на этом участке, при «выпадении» функций регистрируется понижение уровня УПП. При незначительной внутренней и/или наружной гидроцефалии чаще резервный метаболизм диффузно увеличен.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии неспецифических изменений электрической активности головного мозга у 87% пациентов с ПВС в виде дисфункции срединно – стволовых структур. Патологическая ЭЭГ-активность характерная для когнитивного снижения (нарастание медленноволновой активности, появление неспецифической островолновой активности) встречалась в группе ПВС в 34% случаев. Отсутствие сосудистой патологии по данным ДС БЦА у 76% пациентов с когнитивным снижением на фоне ПВС подтверждает функциональный характер нарушений. Инструментальная объективизация нейровегетативного статуса с помощью нейроэнергокартирования позволит практикующему врачу патогенетически обоснованно назначить адекватную нейрометаболическую терапию и психотропные препараты.