Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение когнитивных (познавательных) нарушений ^КН), обозначаемых в отечественной литературе также как нарушение высших 1сихических функций (ВПФ), при сосудистых заболеваниях головного мозга имеет важное шачение, обусловленное медицинскими и социальными аспектами проблемы. Деменция 'Д) - выраженное нарушение ВПФ - по данным А.С.Хендерсон (1995) ежегодно диагностируется у 1% лиц 65 лет и старте. В связи с большой распространенностью сосудистых заболеваний мозга и постарением населения в последние годы в большинстве жономически развитых стран наблюдается значительный рост числа больных с сосудистой Ч (СД). СД является второй по частоте после болезни Альцгеймера причиной Д, на ее юлю приходится 15-30% [T.Erkinjuntti et al., 1988; L.Hersley, 1990; C.Loeb, 1990].
Согласно современным представлениям Д определяется как приобретенное :нижение памяти и интеллекта, которое приводит к затруднению в повседневной жизни юльного. Основными критериями ее диагностики являются нарушение мышления и ;нижение памяти. В качестве дополнительных рассматриваются агнозия, апраксия, 1арушения речи, ориентировки и другие.
Внедрение в неврологаческую клинику методов нейровизуализации привело к штенсификации исследований по изучению структурных основ КН, включая Д, при 1ереброваскулярньгх заболеваниях (ЦВЗ). Было показано, что КН ассоциируются с )азличной локализацией патологических изменений в мозге: в белом веществе (БВ) юлушарий, в функционально значимых для когнитивных функций (КФ) корковых и юдкорковых структурах мозга [Н.В.Верещагин и соавт., 1993, 1995; S.Clarke et al., 1994; ".Lucchelli et al., 1995; L.Pantoni, J.H. Garcia, 1995, 1997; G.Stockhammer et al., 1993].
Основными заболеваниями, приводящими к СД, являются артериальная гипертония АГ) и атеросклероз. Наиболее часто Д развивается при субкортикальной ртериосклеротической энцефалопатии (САЭ), этиологически тесно связанной с АГ L.R.Caplan, 1995; C.MPisher, 1989]. Более редкой и мало известной причиной КН и Д вляются ангиокоагулопатии, нередко ассоциирующиеся с выработкой антител к юсфолипидам (аФЛ) [B.M.Coull et al., 1987; D.H.Geschwind et al., 1995; A.D.Pettee etal, 1994]. [ри этом Д наиболее часто развивается при одном из вариантов ангиокоагулопатии -индроме Снеддона - характеризующимся сочетанием цереброваскулярных нарушений и аспространенного ливедо. Как и в случае САЭ, у больных с ангиокоагулопатиями в сновном поражаются артерии небольшого диаметра, однако, не глубоких отделов мозга ак при АГ, а коры.
Поскольку СД является потенциально курабельной Д, развитие которой можно предотвратить или замедлить [Н.В.Верещагин и др., 1995; Л.А. Калашникова и др., 1988; R.Mielke et al., 1996], большое значение приобретают ее ранняя диагностика и объекгивизация КН на начальной стадии их развития. Именно этим целям служат нейропсихологическое обследование и электрофизиологические методы, в частности, Р300.
Несмотря на интенсивное изучение морфологического субстрата КН при ЦВЗ, патофизиологические механизмы их формирования остаются недостаточно изученными. В литературе отсутствует детальный нейропсихологический и электрофизиологический анализ КН, связанных с поражением различных структур мозга, а именно, с преимущественным поражением коры или подкорковых структур мозга при ЦВЗ. При этом подобное деление Д признается не всеми авторами. Актуальность проблемы, а также некоторые неизученные и спорные вопросы определили цели и задачи настоящей работы.
Цель работы: анализ нейропсихологических и элекгрофизиологических отличий КН при ЦВЗ с преимущественным поражением корковых или подкорковых структур мозга.
Задачиработы:
-
Изучить нейропсихологические особенности КН при преимущественном поражении коры и подкорковых структур мозга (по данным КТ/МРТ) при ЦВЗ.
-
Исследовать параметры вызванных потенциалов (ВП): P300 и неспецифических зрительных ответов у больных с ЦВЗ и КН при преимущественном поражении коры и подкорковых структур мозга.
-
Провести сравнительный анализ данных нейропсихологического, электрофизиологического и нейровизуализационного исследований у больных с КН, обусловленных преимущественным поражением коры и подкорковых структур мозга, при ЦВЗ.
Научная новизна. Впервые дана подробная нейропсихологическая и электрофизиологическая характеристика КН преимущественно коркового и подкоркового типов при ЦВЗ. Проведенное нейропсихологическое и электрофизиологическое сопоставление выявило определенные различия между больными с преимущественным поражением корковых и подкорковых структур мозга, что свидетельствует об обоснованности выделения 2 типов КН при ЦВЗ. В рамках КН каждого типа (корковый и подкорковый) выявлены некоторые отличия в зависимости от распространенности поражения: диффузное поражение коры мозга при ангиокоатулопатиях и менее распространенное поражение при атеросклеротическом поражении магистральных артерий
з 'оловы (МАГ); диффузное поражение БВ полушарий при САЭ и небольшие инфареты в
}ункционально значимых для КФ отделах зрительного бугра (ЗБ).
Теоретическое значение работы. На оонове комплексного нейррпсихологического
\ электрофизиологического исследования уточнены особенности КН и
гатофизиологические механизмы их развития у больных с преимущественным поражением
сорковых и подкорковых структур мозга при ЦВЗ. Неспецифические зрительные ВП могут
5ыть использованы для оценки нарушения состояния активирующей системы мозга у
зольных с КН при ЦВЗ.
Практическое значение работы. Выявленные характеристики и отличительные
)собенности КН и Д при ЦВЗ с преимущественным поражением корковых или
тодкорковых структур имеют значение для их клинической диагностики. Проведенное
«следование показало, что сочетанное применение нейропсихологического обследования
1 метода Р300 позволяет диагностировать и объективизировать КН уже на ранней стадии
гх развития при различных ЦВЗ. Это имеет значение для своевременного начала лечения,
гозволяющего замедлить прогрессирование КН и последующую инвалидизацию больных.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты настоящеео исследования
«пользуются в практике врачей-неврологов отделений НИИ неврологии РАМН.
Основные положения, выносимые на ззщитуу
. Нарушения КФ у больных с преимущественным поражением корковых и подкорковых
структур мозга при ЦВЗ имеют свои отличительные особенности, которые
обосновывают выделение 2 типов КН: коркового и подкоркового. ;. Результаты электрофизиологического исследования (Р300, неспецифические зрительные
ВП) свидетельствуют о разных патофизиологических механизмах развития КН при
преимущественном поражении коры или подкорковых структур мозга у больных с ЦВЗ. Апробация работы. Результаты настоящего исследования доложены на IV Международном симпозиуме «Ищемия мозга» (Санкт-Петербург, 1997), на IV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной (иагностики в медицине» (Украина, Ялта-Гурзуф, 1997), научной конференции НИИ севрологии РАМН (1998г.). Работа апробирована и рекомендована к защите 19 апреля 1999 ода на совместном заседании сотрудников I, II, III сосудистых, нгионейрохирургического, нейрогенетического, нейроинфекционного отделений, абораторий: клинической нейрофизиологии, патологической анатомии, кспериментальной патологии нервной системы, отдела лучевой диагностики НИИ ;еврологии РАМН.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ, 1 работа сдана в печать.
Структура и объем работы. Диссертация состоиг из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 220 источника: 40 отечественных и 180 зарубежных.