Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии 10
1.2 Синдром умеренных когнитивных расстройств: диагностические критерии, гетерогенность и клиническая оценка 17
1.3 Клинико-патогенетические варианты и факторы риска постинсультных
1.4 Влияние эмоционально-аффективных, поведенческих и недементных когнитивных расстройств на качество жизни больных
с дисциркуляторной энцефалопатией. Опросник SF-36 32
1.5 Метод когнитивных вызванных потенциалов Р300 и возможности его применения 37
Глава 2 Материал и методы исследования 42
2.1 Критерии включения больных в исследование 42
2.2 Методы исследования
2.2.1 Нейропсихологическое тестирование 45
2.2.2 Оценка эмоциональных нарушений 48
2.2.3 Оценка качества жизни 50
2.2.4 Метод когнитивных вызванных потенциалов Р300 53
2.3 Статистический анализ 54
Глава 3 Результаты исследования влияния эмоционально-аффективных и когнитивных расстройств на показатели качества жизни у больных с I и II стадиями дисциркуляторной энцефалопатии с использованием опросника SF-36 55
3.1 Клиническая характеристика исследуемых больных 55
3.2 Результаты нейропсихологического тестирования. Исследуемые группы больных 66
3.3 Клинический случай №1 77
3.4 Оценка эмоционально-аффективных расстройств у исследуемых групп больных .
3.5 Оценка качества жизни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией с использованием стандартизованных показателей шкал опросника SF-36 85
Глава 4 Результаты исследования возможности применения метода слуховых когнитивных вызванных потенциалов Р300 для диагностики умеренных когнитивных расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 93
Клинический случай №2 99
Клинический случай № 3 107
Глава 5 Обсуждение результатов исследования 114
Заключение 122
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений и условных обозначений 128
Список литературы
- Клинико-патогенетические варианты и факторы риска постинсультных
- Оценка эмоциональных нарушений
- Оценка эмоционально-аффективных расстройств у исследуемых групп больных
- Оценка качества жизни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией с использованием стандартизованных показателей шкал опросника SF-36
Клинико-патогенетические варианты и факторы риска постинсультных
Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен Г.А. Максудовым и В.М. Коганом в 1958 г. [9], но до сих пор вызывает дискуссии [27, 31, 48, 81]. В отечественной классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга ДЭ «обычно является результатом медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее нарушение функций головного мозга» [88]. «Представления об этом состоянии эволюционируют по мере развития знаний о церебральной патологии» [48].
В течение последующих лет концепция ДЭ в отечественной неврологии активно развивалась: существенно изменились взгляды на природу ДЭ. Исследования с применением современной нейровизуализации и морфологических методов свидетельствуют о том, что патогенез ДЭ сложный и не сводится только к одному механизму - хронической ишемии мозга. Было показано, что прогрессирование ДЭ может быть вызвано не только устойчивой и длительной сосудистой недостаточностью, но и повторными острыми эпизодами дисциркуляции, протекающими с явными клиническими симптомами ОНМК или субклинически (так называемые «немые» инфаркты, реже - «немые» микрокровоизлияния). «Немые» инфаркты не являются полностью бессимптомными. При повторном характере эпизоды ОНМК, протекающие без узнаваемой клиники инсульта, могут приводить к клиническим расстройствам [9, 27, 31]. «Немые» инфаркты являются типичным морфологическим признаком ДЭ. Они имеют небольшой объём (лакунарные инфаркты). Их причиной является артериолосклероз на фоне неконтролируемой артериальной гипертензии (АГ) или диабетическая ангиопатия, реже -васкулит, тромбэмболия мелких артерий или другие поражения сосудов небольшого калибра. Предполагается, что в результате повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции развивается и лейкоареоз, другой характерный морфологический признак ДЭ [27].
Эти представления о патогенезе ДЭ отражены в современном определении данного состояния: «дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой синдром хронического прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга различной этиологии, проявляющийся разнообразными клиническими неврологическими, нейропсихологическими или психическими нарушениями, который развивается в результате острых нарушений мозгового кровообращения и (или) хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга» [27, 31]. Патоморфологическая картина ДЭ характеризуется глиозными очагами, множественными лакунами и более крупными постинсультными очагами. Эти изменения наблюдаются преимущественно в области белого вещества и подкорковых узлов серого вещества [33].
За рубежом ДЭ не рассматривают как единую нозологическую форму, как самостоятельные болезни диагностируются только её поздние проявления (мультиинфарктная деменция, болезнь Бинсвангера, сосудистый паркинсонизм) [10]. В связи с отсутствием чётких критериев диагностики ДЭ показатели распространённости и заболеваемости этого синдрома в настоящее время остаются неизвестными [48].
ДЭ гетерогенна. Среди основных этиологических форм ДЭ А.С. Кадыков с соавт. выделяют гипертоническую ДЭ, к которой относят субкортикальную артериосклеротическую энцефалопатию и гипертоническую мультиинфарктную энцефалопатию; атеросклеротическую ДЭ; хроническую сосудистую вертебро-базилярную недостаточность и смешанные формы [37]. Другие авторы различают атеросклеротическую, гипертоническую, смешанной этиологии и венозную ДЭ [33, 71]. К отдельным этиологическим формам относят ДЭ при системных васкулитах, антифосфолипидном синдроме, гипергомоцистеинемии и диабетическую ДЭ [37].
Важное место среди клинических проявлений ДЭ занимают нарушения КФ. Выраженность КР может варьировать в зависимости от стадии ДЭ и тяжести основного сосудистого заболевания [94, 96]. В результате многолетних исследований сложилось твёрдое убеждение, что именно расстройства КФ, характеризующиеся рядом специфических особенностей, имеют наибольшее диагностическое значение при выявлении предполагаемой ДЭ [58, 64, 98]. В прошлом уделялось большое внимание субъективным неврологическим симптомам (шуму в голове, головной боли, головокружению) и рассеянным микроочаговым неврологическим симптомам, однако в настоящее время неспецифический характер указанных расстройств очевиден [31]. В то же время КР присутствуют уже на I и II стадиях ДЭ почти у 84% пациентов, то есть нарушение КФ является наиболее ранним и распространённым проявлением ДЭ [31, 97]. Кроме того, КР являются достаточно воспроизводимым симптомом ДЭ, то есть имеют одинаковые проявления при повторных исследованиях, даже если эти исследования проводятся разными специалистами. Этим КР существенно отличаются от других объективных неврологических симптомов, выявляемых на ранних стадиях ДЭ, воспроизводимость которых мала [31].
Исследования А.Б. Локшиной и В.В. Захарова показали, что синдром УКР является весьма характерным для ДЭ, и основная роль в генезе КР у больных с ДЭ принадлежит нарушениям регуляции произвольной деятельности и недостаточности нейродинамики когнитивных процессов [58]. У 56% пациентов с ДЭ клиническая картина соответствовала диагностическим критериям УКР. Согласно теории системной динамической локализации высших мозговых функций А.Р. Лурия профиль КН большинства больных с УКР свидетельствовал о дисфункции первого и третьего функциональных блоков, то есть глубинных отделов и лобных долей головного мозга [58, 59].
Клинические проявления ДЭ вариабельны, что отражает гетерогенность синдрома ДЭ и различную локализацию поражения головного мозга. Однако КР у большинства пациентов с ДЭ имеют сходные характеристики.
В основе типичного для ДЭ когнитивного дефекта лежит наблюдаемый в подавляющем большинстве случаев ДЭ феномен разобщения корково-корковых и корково-подкорковых структур головного мозга, нарушение связи особенно между лобными долями, ответственными за регуляцию произвольной деятельности, включая программирование и контроль, и другими церебральными структурами вследствие диффузного ишемического поражения глубинных отделов белого вещества головного мозга, которое, как и базальные ганглии, из-за анатомо-физиологических особенностей церебрального кровообращения страдает в первую очередь [67, 70, 96, 97, 99].
Сосудистое поражение базальных ганглиев, которые тесно функционально связаны с передними отделами головного мозга, или их связей с корой при поражении белого вещества вносит свой вклад в формирование лобной дисфункции. Лейкоареоз, в свою очередь, ведёт к изменениям и гибели нейронов коры, и этот вторичный атрофический процесс также имеет преимущественную локализацию в передних отделах больших полушарий [27, 98]. Общим результатом перечисленных патогенетических механизмов ДЭ является вторичная дисфункция лобных долей головного мозга [27], которая клинически проявляется нейродинамическими и дизрегуляторными КР и лобно-подкорковым типом двигательных расстройств вследствие дисфункции премоторной коры [94].
Передние отделы лобных долей, а именно, префронтальная кора играет ключевую роль в управлении КФ и поведением [31]. Таким образом, в основе типичных для ДЭ когнитивных, двигательных и эмоционально-аффективных расстройств лежит функциональная недостаточность фронтальной коры [27]. Имеются многочисленные клинические, нейрофизиологические, нейровизуализационные подтверждения вторичной лобной дисфункции при наиболее распространённом «подкорковом» патогенетическом варианте сосудистых КР [98, 101].
В работах Н.Н. Яхно с соавт. показано, что наличие ишемических очагов в скорлупе больше связано с двигательными расстройствами, а в глубинных отделах лобных долей - с КР. Показано также, что выраженность церебральной атрофии и нарастание роли коркового компонента в развитии КР и других неврологических расстройств связаны с прогрессированием повреждения белого вещества [94, 101].
Оценка эмоциональных нарушений
Исследование КЖ больных с ДЭ проводилось с помощью Общего опросника здоровья SF-36. Опросник заполнялся больным самостоятельно или путём опроса больного с письменной фиксацией его ответов в бланке опросника. КЖ больных оценивалось в баллах. 36 вопросов опросника использовались для расчёта баллов по показателям следующих 8 шкал [3]:
1. Физическое функционирование (ФФ) - шкала, показатель которой отражает объём повседневной физической нагрузки и оценивает физическую активность, включающую самообслуживание, переноску тяжестей, ходьбу, подъём по лестнице и выполнение других физических нагрузок. Низкие показатели по этой шкале означают, что физическая активность в большей степени ограничена состоянием здоровья.
2. Ролевое физическое функционирование (РФФ) - шкала, показывающая роль физических проблем, которые связаны со здоровьем, в ограничении выполнения повседневных обязанностей, работы, обычной деятельности. Чем выше показатель этой шкалы, тем меньше проблемы со здоровьем ограничивают повседневную деятельность больного. Низкий показатель по этой шкале означает, что физическое состояние здоровья значительно ограничивает повседневную деятельность.
3. Шкала боли (Б) - оценивает влияние болевого синдрома на способность заниматься обычной деятельностью, включая работу на дому в течение последнего месяца. Чем выше показатель, тем меньше, по мнению больного, или респондента, болевых ощущений они испытывали. Низкие показатели этой шкалы означают, что боль значительно влияет на физическую активность исследуемых.
4. Общее состояние здоровья (03) - шкала, оценивающая состояние здоровья в настоящий момент, сопротивляемость болезни, перспективы лечения. Чем выше показатель, тем лучше общее состояние здоровья больного или респондента.
5. Шкала жизнеспособности (Ж) - оценивает ощущения респондента или больного, полных сил и энергии. Низкий показатель свидетельствует об утомлении или снижении жизненной активности.
6. Шкала социального функционирования (СФ) - отражает удовлетворённость уровнем социальной активности (общением с друзьями, семьёй, соседями, в коллективе). Чем выше социальная активность, тем выше показатель этой шкалы. Низкие баллы означают снижение уровня общения, значительное ограничение социальных контактов в связи с ухудшением здоровья.
7. Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) - шкала, оценивающая степень, в которой эмоциональное состояние влияет на повседневную активность, мешая выполнению работы, обычной повседневной деятельности, в результате чего затрачивается больше времени на их выполнение, или уменьшается объём сделанной работы, снижается её качество. Чем выше показатель этой шкалы, тем меньше эмоциональное состояние таким образом влияет на повседневную активность больного или респондента.
8. Психологическое здоровье (ПЗ) - шкала, характеризующая настроение, наличие тревоги, депрессии и оценивающая общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели означают, что у больных или респондентов имеются депрессивные, тревожные состояния, психологическое неблагополучие. Чем выше показатель, тем в течение большего времени респонденты или больные чувствовали себя умиротворёнными, спокойными в течение последнего месяца.
Первые четыре шкалы характеризуют физический компонент здоровья, остальные четыре шкалы характеризуют психический компонент здоровья. Согласно методике расчёта, каждый из показателей 8 шкал определялся в баллах от 0 до 100 [36]. Более высокий балл по каждой из шкал свидетельствовал о более лучшем показателе КЖ по этому параметру.
Для интерпретации результатов исследования проводилась процедура стандартизации баллов по каждой шкале опросника с получением стандартизованных показателей шкал SF-36. Процедура стандартизации показателей шкал SF-36 проводилась по формулам, представленным в оригинальной статье В.Н. Амирджановой с соавт. [3]. На первом этапе для каждого больного по всем шкалам рассчитывался Z-счёт по отношению разницы значения каждой шкалы с его средним значением в популяции к стандартному отклонению:
Регистрация и обработка КВП Р300 проводилась на персональном компьютере с помощью аппаратно-программного комплекса электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03» (НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог, 2001 г.). При регистрации слуховых КВП Р300 использовали простую «методику необычности» на различение стимулов («odd-ball task»). Звуковые стимулы интенсивностью 70 - 85 ДБ подавались в случайной последовательности с интервалом в 1 с. Значимый звуковой тон имел частоту 2000 Гц и встречался в 20% случаев, незначимый - 1000 Гц и встречался в 80% случаев подаваемых стимулов.
Во время исследования больной сидел в удобном кресле с закрытыми глазами и без наушников в отдельном кабинете, однако недостаточно изолированном от постороннего шума, исходящего из коридора. Звуковые стимулы подавались в кабинет. Во время исследования больного тестировали дважды с целью подтверждения воспроизводимости позитивной волны Р300. При первичном тестировании больному объясняли необходимость внимательно различать подаваемые звуковые стимулы, считать количество значимых стимулов и в конце исследования просили назвать их число. Второе тестирование проводилось с указанием больному нажимать кнопку в ответ на значимый стимул.
Запись электроэнцефалограммы проводилась от 19 стандартных отведений с использованием международной системы «10 - 20» с двумя референтными ипсилатеральными ушными электродами. Пороги сопротивления при наложении электродов составляли менее 10 кОМ. Полоса пропускания канала составляла 0,5 - 70 Гц. Скорость развёртки сигнала составила 100 мс/дел., чувствительность сигнала - 5 мкВ/дел. Артефакты от моргания учитывались визуально. Не засчитывались потенциалы, имеющие амплитуду более 50 мкВ (чувствительность 5-20 мкВ/дел). Эпоха анализа составила 750 - 1000 мс. Число усреднений составляло не менее 20 для значимых стимулов. При идентификации компонента Р300 руководствовались визуальным и автоматическим сравнением ответов на целевой и стандартный стимулы. При качественной оценке определяли наличие волны, её стабильность выделения. При гладкой волне ЛП P300 определяли по пику, при двухфазности потенциала - по точке пересечения двух волн максимальной амплитуды. За ЛП Р300 принималась средняя величина между ЛП Р300 в отведениях Cz и Pz. 2.3 Статистический анализ
Исследование проводилось как простое проспективное. Результаты исследования вносились в индивидуальную регистрационную карту больного и затем в базу данных Microsoft Excel.
Распределение данных на нормальность для непрерывных переменных изучали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой значимости Лильерфорса и критерия Шапиро-Уилка. Учитывая отличие распределения данных от нормального, применялись непараметрические методы сравнения выборок. Описательную статистику приводили в виде медианы (Me) и 25% и 75% квартилей или межквартильного размаха (МКР). В случае сравнения независимых групп для порядковых и непрерывных данных использовали U-критерий Манна-Уитни (U), критерий ранговых сумм Уилкоксона (W) или критерий Краскала-Уоллиса (К). Для сравнения частот (номинальных данных) использовали критерий хи-квадрат (х2) с поправкой на непрерывность, учитывая небольшое число объектов в группе (до 40 - 50), при малой частоте объектов в ячейке (менее 5) - точный критерий Фишера (ТКФ).
Возможность использования данных ЛП потенциала Р300 для выявления больных, имеющих и не имеющих синдром УКР сосудистого генеза, изучали путём расчёта площади под рабочей характеристической кривой (ROC-кривой) с использованием данных, полученных у каждого участника исследования. Для оценки связи между наличием синдрома УКР и его отсутствием в качестве точки переключения использовали величину ЛП потенциала Р300 (мс).
За уровень статистической значимости принимался показатель p 0,05 (двусторонний критерий). Обработку и графическое представление данных проводили с помощью программы «IBM SPSS Statistics 21», а также с помощью программы Microsoft Excel 2010. Консультант по вопросам статистического анализа- к.б.н. Е.В. Вербицкая.
Оценка эмоционально-аффективных расстройств у исследуемых групп больных
Катамнез. Через 2 года больной нуждался в постороннем уходе, преимущественно лежал, при ходьбе - выраженная неустойчивость с частыми беспричинными падениями, сохранялись апатия и гипокинезия. Отмечались периодическое повышение АД до 180/90 мм рт ст и частые запоры. Антипсихотические и гипотензивные средства не получал.
После обследования больного в динамике сделан следующий вывод. Учитывая флюктуирующее течение КР, достигающих степени выраженной деменции с эпизодами дезориентировки во времени и пространстве, бредом, зрительными галлюцинациями, быстропрогрессирующее течение заболевания (внезапная утрата профессиональных навыков), отсутствие очаговых изменений головного мозга по данным нейровизуализации (инсультов), наличие симптомов паркинсонизма на фоне малых доз нейролептиков, появившихся после выявленных выраженных КР, можно поставить клинический диагноз:
Основное заболевание: Вероятная болезнь диффузных телец Леви с деменцией корково-подкоркового типа выраженной степени, зрительными галлюцинациями (по анамнезу), умеренным акинетико-ригидным синдромом, быстропрогрессирующее течение.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Склеродегенеративные изменения аорты и клапанов. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии (гипертоническая, атеросклеротическая).
Проведено исследование частоты развития и выраженности депрессии, астении, повышенной ситуативной и личностной тревожности у 81 больного с I и II стадиями ДЭ. Наиболее частым эмоциональным нарушением у исследуемых больных оказалась повышенная тревожность (ситуативная и личностная). По данным ПІСТ, высокая ситуативная тревожность выявлена у 25% (20/81) больных, умеренная ситуативная тревожность - у 59% (48/81). По данным ШЛТ, высокая личностная тревожность отмечалась у 24% (19/81) больных, умеренная личностная тревожность - у 57% (46/81). По данным ШАС, умеренная астения выявлена у 15% (12/81) больных, слабая астения - у 54% (44/81). По данным ШСД, депрессия средней степени тяжести определялась у 7% (6/81) больных, депрессия лёгкой степени - у 17% (14/81). Таким образом, повышенная ситуативная тревожность выявлена всего у 84% больных, повышенная личностная тревожность - у 82%, астения - у 69%, депрессия - у 25% (рисунок 10). Рисунок 10 - Частота развития эмоционально-аффективных расстройств у исследуемых больных.
Частота встречаемости и выраженность всех исследуемых эмоционально-аффективных расстройств в обеих возрастных группах больных (в возрасте от 50 до 60 лет и в возрасте от 60 до 70 лет) была одинаковой.
Астеническое расстройство и депрессия встречались статистически значимо чаще у женщин, чем у мужчин (х2=6,35, p=0,0\2 и %2=4,52, p=0,034, соответственно). Астения встречалась у 84% (32/38) женщин и у 56 % (24/43) мужчин, депрессия - у 37% (14/38) женщин и у 14% (6/43) мужчин. Различий в частоте встречаемости повышенной ситуативной и личностной тревожности у женщин и мужчин выявлено не было (ТКФ,p0,239 и ТКФ,p=0,234, соответственно). Повышенная ситуативная тревожность встречалась у 90% (34/38) женщин и у 79% (34/43) мужчин, повышенная личностная тревожность - у 90% (34/38) женщин и у 77% (33/43) мужчин. У женщин эмоционально-аффективные расстройства были статистически значимо более выражены, чем у мужчин. Средний балл по ШАС у мужчин составил 55,5 (44,75; 64,25), у женщин- 65 (53,75; 75,5) [U=1133, p=0,003]. Средний балл поШСД у мужчин составил 40,5 (33; 48), у женщин - 48 (40; 53) [U=l 138,5, p=0,002]. Средний балл по ШСТ у мужчин составил 34 (31; 39,75), у женщин - 40 (35; 55,25) [U=1151,5, p=0,002]. Средний балл по ШЛТ у мужчин составил 37 (30; 40,25), у женщин - 44 (37,25; 51) [Ц=1160,5, p 0,0001].
У женщин в возрасте от 60 до 70 лет астения чаще выявлялась у больных с синдромом УКР (ТКФ, p=0,044): у 3 из 6 больных с ЛКР и у 9 из 9 больных с синдромом УКР. В возрасте от 50 до 60 лет астения у женщин встречалась одинаково часто в основных исследуемых группах. Частота развития остальных исследуемых эмоциональных расстройств у женщин между группами больных с ЛКР и синдромом УКР была одинаковой как в возрасте от 50 до 60 лет, так и в возрасте от 60 до 70 лет. У мужчин статистически значимых различий в частоте развития исследуемых расстройств между группами больных с ЛКР и синдромом УКР как в возрасте от 50 до 60 лет, так и в возрасте от 60 до 70 лет также не было выявлено.
В таблице 11 представлены средние значения показателей шкал (Me и МКР, баллы), оценивающих эмоционально-аффективные расстройства у больных основных исследуемых групп (с ЛКР и синдромом УКР). При анализе этих показателей учитывался возраст и пол больных. Статистически значимых различий между показателями выраженности эмоциональных нарушений у больных основных исследуемых групп выявлено не было.
У мужчин при наличии инсульта в анамнезе (п=29) и у мужчин, не перенёсших инсульт (п=14), частота встречаемости и выраженность эмоционально-аффективных нарушений была одинаковой. У женщин с инсультом в анамнезе (п=10) отмечались более низкие баллы личностной тревожности по сравнению с женщинами, не перенёсшими инсульт (n=28) [U=69,5, p=0,018]: средний балл по ШЛТ у женщин, перенёсших инсульт, составил 38,5 (33,25; 43,25), у женщин без инсульта в анамнезе - 46 (38,5; 52,75). Выраженность депрессии, астении и ситуативной тревожности, а также частота встречаемости исследуемых эмоционально-аффективных расстройств в указанных группах женщин была одинаковой.
Оценка качества жизни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией с использованием стандартизованных показателей шкал опросника SF-36
Данные анамнеза, включая факторы риска развития ЦВЗ, и результаты комплексного клинико-инструментального обследования, включая данные нейровизуализации, подтверждали наличие признаков ДЭ у всех вошедших в исследование больных.
Были выявлены факторы риска развития ЦВЗ у исследуемых больных. Однако важно подчеркнуть, что наличие заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе не является абсолютным доказательством сосудистого генеза КР. АГ, другие сосудистые факторы риска предрасполагают не только к ДЭ, но и к БА. Поэтому при наборе больных для участия в исследовании и проведении дифференциального диагноза между ДЭ и БА нами учитывалась значительная частота сочетания клинических и морфологических проявлений этих двух заболеваний у одного пациента.
Заключения МРТ и КТ подтверждали причинно-следственную связь между наличием нейропсихологических и неврологических расстройств у больных, вошедших в исследование, и нейровизуализационными признаками поражения головного мозга. Кроме того, у всех исследуемых больных с ДЭ отсутствовали признаки иных заболеваний, способных объяснить клиническую картину. Уточнение диагноза проводилось при наблюдении больных в динамике.
На основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования и в соответствии с общепринятыми критериями [24, 50, 88] ДЭ I стадии была диагностирована у 36% (29/81) больных, ДЭ II стадии - у 64% (52/81) больных. Все больные с I стадией ДЭ имели ЛКР, что соответствует данным А.Б. Локшиной [57] о том, что КР являются неотъемлемой частью ДЭ I стадии [57]. На II стадии ДЭ выраженность КН, как правило, остаётся лёгкой или умеренной. В проведённом исследовании у больных с ДЭ II стадии ЛКР выявлены у 15% (8/52) больных, УКР - у 85% (44/52). Полученные результаты также соответствуют данным литературы: исследования, проведённые в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, показали, что ЛКР могут выявляться на II стадии ДЭ у 33,3% больных, УКР - у 55,6% [70]. У 54% больных, включённых в исследование, клиническая картина соответствовала диагностическим критериям УКР. Нарушения внимания выявлены у 64% больных, беглости речи - у 63 %, нарушение исполнительной функции - также у 63%. Таким образом, проведённое исследование подтвердило, что синдром УКР является весьма характерным для ДЭ, и основную роль в генезе КР у больных с ДЭ играют недостаточность нейродинамики когнитивных процессов и нарушения регуляции произвольной деятельности, то есть выводы, сделанные ранее А.Б. Локшиной и В.В. Захаровым [58]. Преобладание в нейропсихологическом профиле у больных с ДЭ регуляторных и нейродинамических КР, преимущественно отражающих подкорково-лобную дисфункцию, отмечено в значительной части исследований [48, 51, 100, 132].
В нашем исследовании у 72% больных были выявлены нарушения памяти, которые проявлялись ухудшением отсроченного воспроизведения при улучшении выполнения теста после семантических подсказок в большинстве случаев и сохранности узнавания, что свидетельствовало о вторичном характере мнестических расстройств, вызванных поражением субкортикально-фронтальных связей и подкорковом варианте сосудистых КР. Нарушения оперативной памяти, выявленные нами у 43% обследованных, также характерны для ДЭ, что соответствует данным литературы. При нарушении оперативной памяти больным сложно удерживать большой объём информации и быстро переключаться на другой источник информации. Нарушение оперативной памяти не распространяется на воспроизведение событий и запоминание [96].
Зрительно-пространственные нарушения выявлены у 42% больных. Эти данные согласуются с данными литературы о том, что нарушения зрительно-пространственных функций являются типичным для ДЭ нейропсихологическим расстройством [31] и могут быть следствием поражения базальных ганглиев, которые участвуют в формировании пространственных представлений [96]. Тест рисования часов является простейшим тестом для диагностики этого вида нарушений. Изучение «качественных особенностей пространственных расстройств при «подкорковом» варианте сосудистых КР показало их вторичный характер по отношению к нарушениям регуляции произвольной деятельности» [98]. В нашем исследовании 6 % больных (с ЛКР и синдромом УКР) при рисовании часов часть цифр импульсивно располагали вне циферблата. Импульсивность при принятии решения является признаком дисфункции орбито-фронтальной коры [31].
При анализе показателей беглости речи (субтест БТЛД), внимания (субтест «кодирование»), оперативной памяти и отсроченного воспроизведения (методика «10 слов») были получены значимые различия показателей у больных с ЛКР и синдромом УКР в обеих возрастных группах, что свидетельствовало о том, что нарушения нейродинамических функций (беглости речи и внимания), оперативной памяти и отсроченного воспроизведения были выражены в большей степени у больных с синдромом УКР, но отмечались и у больных в контрольной группе (с ЛКР). Из четырёх тестов, использованных нами для диагностики нарушений внимания, субтест «кодирование» Шкалы Интеллекта Векслера для взрослых обладал наибольшей чувствительностью, учитывая статистически значимые отличия в количественных показателях по этому тесту между больными с синдромом УКР и больными с ЛКР в обеих возрастных группах.
Показатели скрининговых тестов, оценивающих различные КФ и чувствительные к лобной дисфункции (БТЛД и МоСА-тест), были ниже у больных с синдромом УКР по сравнению с больными контрольной группы (с ЛКР) как в возрастной группе от 50 до 60 лет, так и в возрастной группе от 60 до 70 лет.
В возрастной группе больных от 60 до 70 лет суммарный балл КШОПС у больных с синдромом УКР не отличался от суммарного балла КШОПС у больных с ЛКР. В возрастной группе от 50 до 60 лет были получены значимые различия показателей этой шкалы у больных с синдромом УКР и ЛКР. Результаты свидетельствуют о низкой чувствительности КШОПС в выявлении синдрома УКР у лиц пожилого возраста старше 60 лет.
Таким образом, результаты нейропсихологического тестирования подтверждали наличие ЛКР у 37 больных и УКР у 44 больных, а оценка нейропсихологического профиля КР - наличие ДЭ у всех больных, вошедших в исследование.
В нашем исследовании в качестве основного нейропсихологического теста, позволяющего выявить УКР, был использован МоСА-тест, применение которого в настоящее время считается более предпочтительным у больных с лобной дисфункцией. Кроме того, для выделения основных исследуемых групп больных (с ЛКР и синдромом УКР) оценка КФ проводилась при динамическом наблюдении больных. Неоднократное нейропсихологическое тестирование (через 3-4 месяца и/или через 6-7 месяцев после первого исследования) было проведено 66 % (54/81) больным. В результате, по данным проведённого нами комплексного нейропсихологического тестирования, нарушения основных КФ (отсроченное воспроизведение, внимание, беглость речи, исполнительная функция, оперативная память, зрительно-пространственная функция) были выявлены как у больных с УКР, так и у больных с ЛКР. Однако указанные КФ были статистически значимо чаще нарушены у больных с УКР по сравнению с больными с ЛКР. При анализе структуры нарушений исполнительной функции у больных с ЛКР и синдромом УКР статистически значимые отличия были выявлены в отношении частоты встречаемости нарушений концептуализации и последовательности действий: эти нарушения встречались чаще у больных с синдромом УКР. Нарушения динамического праксиса и экспрессивность выявлялись одинаково часто у больных с ЛКР и у больных с УКР.
Обращает внимание группа больных с атеросклеротическим стенозом БЦА в 50% и более. Эту группу составляли 40% (32/81) исследуемых больных. Различия в частоте развития синдрома УКР в этой группе больных и в группе больных без стенотического поражения БЦА в 50% и более не были статистически значимыми. В группе больных со стенотическим поражением БЦА в 50% и более очаговые изменения головного мозга выявлялись статистически значимо чаще, чем у больных без стенотического поражения БЦА в 50% и более. Однако у 25% (8/32) больных со стенотическим поражением БЦА в 50% и более очаговые изменения по данным нейровизуализации не отмечались. У 7 из этих больных выявлены ЛКР.
Патогенетические механизмы развития КР у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий остаются недостаточно изученными. Положительной корреляции КР со степенью стеноза выявлено не было. По мнению многих авторов, причиной когнитивной дисфункции при атеросклерозе ВСА может быть не столько снижение перфузии, сколько наличие артерио-артериальной микроэмболии, степень которой может снижаться после КЭАЭ [90]. КЭАЭ у пациентов с выраженным (более 75%) стенозом сонных артерий снижает риск инсульта, однако остаётся неясным влияние этой операции на КР. Оперативное вмешательство само по себе может оказывать негативное влияние, связанное с микроэмболизацией и гипоперфузией. С другой стороны, в связи с восстановлением кровотока и уменьшением хронической гипоперфузии в результате операции может быть улучшение КФ пациентов. Многие исследования подтвердили положительное влияние КЭАЭ на восстановление КФ как у пациентов с ИИ или ТИА в анамнезе, так и у пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий. Однако нет убедительных доказательств улучшения или ухудшения КФ после оперативного лечения каротидного стеноза [19, 72, 109, 198].