Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Общая характеристика хронической боли в спине 12
1.1.1. Роль психологических и эмоциональных факторов при хронизации боли 18
1.1.2. Когнитивные функции пациентов с хронической болью 22
1.1.3. Роль механизмов памяти и когнитивных факторов в процессе хронизации люмбалгии 23
1.2. Метод когнитивных вызванных потенциалов в исследовании хронической боли 26
1.3. Лечение хронической люмбалгии 35
Глава 2. Материал и методы исследования 42
Глава 3. Результаты 51
3.1. Клинико-психологические особенности пациентов с хронической люмбалгией. Оценка влияния хронической боли на качество жизни пациентов .51
3.2. Клинико-нейрофизиологические особенности пациентов с хронической люмбалгией 59
3.2.1. Изменения параметров вызванного потенциала Р300 в зависимости от стадии обострения болевого синдрома 59
3.2.2. Зависимость параметров и топографического распределения Р300, вызванного предъявлением эмоционально значимых стимулов от уровня личностной и реактивной тревожности пациентов .65
3.2.3. Сравнительный анализ нейрофизиологических показателей при использовании различных вариантов эмоционально значимых стимулов
3.3. Клинико-психологические особенности пациентов с хронической люмбалгией до и после лечения 72
3.4. Клинико-нейрофизиологические особенности пациентов с хронической люмбалгией до и после лечения 78
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы .102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Роль психологических и эмоциональных факторов при хронизации боли
- Метод когнитивных вызванных потенциалов в исследовании хронической боли
- Клинико-нейрофизиологические особенности пациентов с хронической люмбалгией
- Клинико-психологические особенности пациентов с хронической люмбалгией до и после лечения
Роль психологических и эмоциональных факторов при хронизации боли
Хронические болевые синдромы являются актуальной проблемой современной медицины, а так же одной из основных социально-экономических проблем во всем мире. Почти половина всего населения земли испытывают хронические или возобновляющиеся в виде рецидивов боли. Боль сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний [112,146,173,206].
По данным опроса, проведенного British Pain Society в 2005 году, 21% из 975 опрошенных испытывают боль каждый или почти каждый день [93].
Изучение эпидемиологии болей в спине показывает, что в различных странах распространенность хронической боли в популяции составляет от 13,8 до 40-56,7%, поражая, как правило, лиц трудоспособного возраста. По данным von Korff и соавт., у 8% пациентов с поясничными болями отмечаются тяжелые медикаментозно-резистентные боли [112].
В Европе хроническая боль в спине является серьезной проблемой здравоохранения, которая наносит значительный ущерб не только больному, но и обществу в целом. 25% европейцев страдает от боли в мышцах, суставах, шее или спине, которая длится более 3 месяцев и влияет на повседневную активность [85, 133,153,177,179, 181, 207].
По данным Российской ассоциации по изучению боли, распространенность хронических болевых синдромов в России варьирует от 13,8 до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек [64], и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту [31].
Таким образом, хроническая боль является наиболее распространенным страданием миллионов людей во всем мире, и для врача лечение боли является одной из первейших задач, которая по своей важности сравнима с мероприятиями по спасению жизни [35, 41]. Ощущение боли вызывает значительный дискомфорт, а часто и мучительные страдания у пациентов, и надо признать, современные медицинские знания не дают четкого понимания механизмов хронической боли, и как следствие, отсутствуют единые стандарты ведения этой категории больных. Среди лидирующих причин хронической боли в клинике нервных болезней большинство исследователей отмечает боли, связанные с мышечно-скелетными проблемами. Дорсалгия – болевой синдром в различных отделах спины и конечностей не висцеральной этиологии вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома или фибромиалгии [3,5,32]. По происхождению выделяют вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позвоночника, и невертеброгенную, которая вызвана растяжением связок и мышц, соматическими заболеваниями, психогенными и другими факторами [48,57].
Люмбалгия – один из наиболее часто встречаемых во врачебной практике болевых синдромов в области поясницы, который в подавляющем большинстве случаев имеет доброкачественный характер и обусловлен остеохондрозом позвоночника, травмой, растяжением или спазмом мышц [44].
Болевой синдром в нижней части спины чаще всего развивается в возрасте 20-50 лет. При этом наиболее выражена боль в спине, по данным литературы, в возрасте 50-64 года. S. J. Bigos и G. E. Davis провели детальный анализ 4600 публикаций по данной теме и сделали вывод, что функциональная мышечная активность с возрастом уменьшается: в 50-60 лет — на 15%, в 60-70 лет — на 15%, а дальше — по 30% с каждым десятилетием и коррелирует с частотой боли в нижней части спины [79].
Обычно ноющая боль сопровождается ограничением подвижности и напряжением мышц поясничного отдела позвоночника, и расценивается как неспецифическая боль в спине. Люмбалгия и люмбоишиалгия — боль в спине и по задней поверхности ноги — развиваются чаще после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения, реже — без каких-либо причин. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. Для люмбоишиалгии характерна боль в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигающая пальцев. При обследовании выявляют болезненность, напряжение мышц спины и задней группы мышц ноги, ограничение подвижности позвоночника, часто сколиоз, симптомы натяжения (Ласега, Вассермана и др.) [42].
При компрессионных осложнениях остеохондроза (радикулопатии), вследствии грыжи межпозвоночного диска, спондилоартроза, кроме болезненного мышечного спазма выявляются чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. В редких случаях (1-3%) боль в спине может быть обусловлена специфическими причинами, такими как компрессионные переломы позвонков, возникающие на фоне остеопороза, травмы, новообразования, спондилолиз и спондилолистез, спондилит, дисцит, гнойный эпидурит, спондилоартропатии, заболевания мочеполовой системы, патология органов забрюшинного пространства [12]. При этом боль может быть основным, а иногда и единственным симптомом болезни, а способность переживать боль становится важнейшим защитным механизмом. Боль не только информирует о тканевом повреждении, но и вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму. При восстановлении функции поврежденных тканей исчезает и болевая симптоматика
Метод когнитивных вызванных потенциалов в исследовании хронической боли
Шкала оценки уровня депрессии Бека для выявления и оценки выраженности симптомов депрессии (Besk Depression Inventery, BDI), созданная на основе клинических наблюдений и описаний симптомов, встречающихся у депрессивных пациентов. Опросник состоит из 21 утверждения. Пациентам необходимо было определить в каждой группе одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как он себя чувствовал на этой неделе и в день обследования. По результатам оценки определялись – общий фон настроения, беспокойство о своем будущем и здоровье, удовлетворенность от жизни и др. факторы. Первый из возможных ответов опросника оценивался в 0 баллов, второй – в 1 балл, третий – в 2 и четвертый – в 3. Уровень депрессии выше 19 баллов считалось клиническим нарушением [78].
Освестровский болевой опросник нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины (по J. Fairbank, 1980 г.), описывающий как жалобы, так и нарушения в различных сферах жизнедеятельности больных с оценкой искомого показателя в баллах. Опросник состоит из 8 разделов, в каждом из которых пациенту предлагалось выбрать из 6 утверждение наиболее точное, описывающее его состояние. При этом первое утверждение в разделе оценивалось как «0 баллов», второе – «1 балл», третье – «2 балла», четвертое – «3 балла», пятое – «4 балла», шестое – «5 баллов». Подсчитывалась общая сумма баллов по опроснику. Общую оценку проводили путем деления суммы полученных баллов по всем разделам на максимально возможную сумму баллов (50) с выражением результата в процентах. Если больной по каким-то соображениям не дает ответа по одному из разделов, то сумму баллов делят на максимально возможную по тем разделам, на которые пациент ответил. Интерпретация результатов: 0-20% -минимальное нарушение, 21-40% - умеренное нарушение, 41-60% - сильное нарушение, 61-80% - инвалиды, 81-100% - такие пациенты либо прикованы к постели, либо агравируют свои симптомы [102].
Шкала пятибалльной оценки вертебро-неврологической симптоматики, по которой оценивалось функциональное состояние объема движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза, корешкового и нейродистрофического синдромов. Степень нарушения при этом оценивалась в баллах от 0 до 4, в зависимости от степени выраженности нарушения функции (рис.2) [4].
Анкета «Причины болей в спине» (оценка провоцирующих факторов), использовалась для изучения ситуаций, способных провоцировать приступ боли в нижней части спины. Анкета состоит из 54 утверждений. Пациентам предлагалось выбрать из перечисленных факторов те, которые могут провоцировать у них обострение боли в нижней части спины. Количество провоцирующих факторов оценивалось в баллах. Оценивались так же наиболее вероятные провоцирующие факторы у пациентов разных групп (рис.11.П.1).
Шкалы по выявлению невропатической боли (DN4 - Didier Bouhassiraa, Nadine Attala et al., 2005; LANSS - Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Signs, M.Bennett, 2001). Опросник DN4 состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов – на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы (ощущение жжения, холода, удары током), парестезии и дизестезии (покалывание, онемение, зуд, мурашки). Второй блок помогает выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. При подсчете баллов: сумма баллов выше 4 означает предположительное наличие у пациента невропатической боли. При оценке по шкале LANSS определялось наличие дизестезии, аллодинии и болезненной реакции на тепло, а также наличие острой пароксизмальной боли и вегетативной дисфункции. Для определения вклада нейропатических механизмов в испытываемую пациентом боль производился подсчет баллов. Если сумма 12 баллов, то у пациента наиболее вероятны нейропатические механизмы формирования боли [4].
Нейрофизиологическое исследование проводилось у всех 104 человек и включало изучение параметров (амплитуда и латентность) когнитивного потенциала Р300, выделенного на базе электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03».
Методика выделения комплекса Р300 на счет значимых звуковых стимулов включала: использование 12 каналов с международной схемой расположения "10-20" (электроды: Fp1-Fp2, F3-F4, C3-C4, T34, P3-P4, O1-O2 и референтные А1-А2); режекцию артефактов по амплитуде 100 мкВ (каналы ЭОГ, ЭКГ); чувствительность - 1-2 мкВ/деление; фильтр нижних частот (ФНЧ)- 70 Гц; фильтр высоких частот (ФВЧ)- 0,5 Гц; эпоху анализа – 1000мс, задержку-0. Характеристика стимуляции включала: значимый тон – 2000 Гц, интенсивность – 70 дБ, длительность – 50 мс; незначимый тон – 1000 Гц, интенсивность – 80 дБ, длительность – 50 мс; отношение числа значимых стимулов к незначимым -25/75, чередование - случайное; число стимулов в серии – 100, длительность паузы – 1200 мс.
Применялась стандартная методика стимуляции в условиях случайно возникающего события (odd-ball парадигма).
Для оценки моторного компонента методика Р300 проводилась на нажатие клавиши при распознавании значимых слуховых стимулов. При этом протокол исследования был идентичен протоколу выделения комплекса Р300 на счет, но длительность звуковых стимулов составляла 500 мс. Анализировалось время двигательной реакции на стимул.
Клинико-нейрофизиологические особенности пациентов с хронической люмбалгией
Детальный анализ групп пациентов выявил следующие их особенности. У большинства пациентов отмечено снижение двигательной активности, выявлено значительное ограничение объема движений в позвоночнике, спазм глубоких мышц, сколиоз. Пациенты с хронической люмбалгией достоверно отличались от группы контроля по шкале 5-балльной оценки вертебро-неврологической симптоматики. Средний балл по данной шкале составил 4,2±0,30, в группе контроля – 0,2±0,09 балла (p 0,01).
При оценке влияния интенсивности хронической боли в спине на качество жизни пациентов выявлена значительная степень дезадаптации, подтвержденная различными шкалами.
По данным опросника Освестри у пациентов с хронической люмбалгией процент нарушения жизнедеятельности составил 17,3±0,66%. В группе контроля он составил 3,0±1,0%, у пациентов с интенсивной болью 21,9±1,65% (p 0,01 в сравнении с контрольной группой), с умеренной болью - 13,8±1,57% (p 0,01 в сравнении с контрольной группой и пациентами с интенсивной болью). Более детальный анализ нарушения качества жизни проводился с помощью комплексного болевого опросника. При оценке влияния интенсивности хронической боли в спине на жизнедеятельность выявлено, что высокая интенсивность боли значительно затрудняет ежедневную деятельность пациента, что составило 5,3±0,36 балла в группе 1 и значимо (p 0,01) отличалось от группы 2 (2,3±0,29) при низкой интенсивности хронической боли. Интенсивность боли на прошедшей неделе была значительно выше (p 0,01) в группе 1 (4,8±0,37 балла), чем в группе 2 (2,5±0,33 балла). Снижение работоспособности при высокой интенсивности боли составило 4,8±0,38 балла в группе 1, что статистически значимо отличалось (p 0,01) от группы 2 (2,8±0,37 балла).
Высокоинтенсивная боль значительно снижает степень удовлетворения и удовольствия от участия в социальной жизни и развлечениях (4,9±0,44 балла) в сравнении с болью низкой интенсивности (2,5±0,38 балла), а так же значительно влияет и на способность участия в социальной жизни (5,1±0,44 балла), что так же достоверно отличалось от группы 2 (2,5±0,40 балла) (p 0,01). Кроме того, снижается так же и степень удовлетворения от участия в семейных делах, что так же более значимо (p 0,01) в группе 1 (4,7±0,43 балла) по сравнению с группой 2 (1,9±0,30 балла). Пациентами также отмечена значительно более высокая степень страдания, причиняемая высокой болью (5,6±0,40 балла) в сравнении с болью меньшей интенсивности (3,7±0,47 балла).
Уровень удовлетворения или радости, получаемой от работы, также был достоверно ниже в группе 1 (3,9±0,46 балла) в сравнении с группой 2 (2,08±0,28 балла). Сильная боль также значительно влияет на способность выполнять работу по дому, причем степень влияния достоверно выше (p 0,01) в группе 1 (5,1±0,41 балла) по сравнению с группой 2 (2,8±0,47 балла). Пациенты с высокой интенсивностью боли были значительно (p 0,01) более раздражительными (4,2±0,35 балла) и напряженными (4,8±0,44 балла) в течение последней недели в сравнении с группой 2, где раздражительность составила 2,8±0,35 балла, а напряженность - 2,8±0,40 балла. Результаты представлены в таблице 5.
В ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих хронической болью в спине удалось получить следующие корреляционные зависимости: чем выше уровень личностной тревожности у пациента, тем больше степень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри, причиняемого болью (коэф. корр. 0,43, при р=0,003). Выявлено также, что у пациентов с высокой личностной тревожностью интенсивность боли по ВАШ значительно выше (коэф. корр 0,27 при р=0,005), аналогично, как и при высоком уровне реактивной тревожности (коэф. корр 0,3 при р=0,001). У пациентов с высокой тревожностью отмечается большее нарушение работоспособности из-за испытываемой боли (коэф.корр 0,3 при р=0,02), и тем больше боль влияет на степень удовлетворения от участия в социальной жизни и развлечениях (коэф.корр 0,38 при р=0,01) и взаимоотношения в семье (коэф.корр. 0,31 при р 0,05).
Насколько Ваша боль затрудняет ежедневную деятельность? 5,3±0,36 2,3±0,29 п.З С тех пор как впервые возникла боль, насколько изменилась Ваша работоспособность? 4,8±0,38 2,8±0,37 п.4 Насколько боль изменила степень удовлетворения или удовольствия от участия в социальной жизни и развлечениях? 4,9±0,44 2,5±0,38 п.7 Насколько сильной была Ваша боль в течение прошедшей недели? 4,8±0,37 2,5±0,33 п.8 В какой степени боль повлияла на Вашу способность участвовать в социальной жизни и развлечениях? 5,1±0,44 2,5±0,40 п.9 На сколько боль изменила степень удовлетворения от участия в делах семьи? 4,7±0,43 1,9±0,30 п.12 Какова степень страдания, причиняемого Вам болью? 5,6±0,40 3,7±0,47 п.14 В какой степени боль изменила уровень удовлетворения или радости, получаемой от работы? 3,9±0,46 2,08±0,28 п.17 В какой степени боль повлияла на Вашу способность выполнять работу по дому? 5,1±0,41 2,8±0,47 п.18 Насколько раздражительны Вы были в течение последней недели? 4,2±0,35 2,8±0,35 п.20 Насколько напряженным или тревожным Вы были в течение последней недели? 4,8±0,44 2,8±0,40 Примечание: - достоверные отличия между группами, p 0,05.
У пациентов с хронической люмбалгией, были выявлены значительно более высокие уровни депрессии, по сравнению с контрольной группой. Депрессия выявлялась у 29 из 84 пациентов (34,5%), в контрольной группе депрессия была выявлена у 1 пациента (5%). Средний балл по шкале Бека до лечения составил 9,2±0,77 балла, в контрольной группе - 4,45±0,86 балла, что имело статистически значимые отличия. При этом в группе с интенсивной болью, средний балл по шкале Бека составил 8,6±1,01, в группе со слабой болью – 9,8±1,24 балла.
Клинико-психологические особенности пациентов с хронической люмбалгией до и после лечения
В настоящее время три четверти населения Земли в возрасте от 30 до 50 лет периодически страдают от боли в суставах и позвоночнике. Люмбалгия – один из наиболее часто встречаемых во врачебной практике болевых синдромов в области поясницы, который в подавляющем большинстве случаев имеет доброкачественный характер и чаще всего обусловлен дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, травмой, растяжением или спазмом мышц [43]. Наибольшие трудности представляет лечение хронической люмбалгии, поскольку механизмы хронизации болевого синдрома сложны и требуют дифференцированного подхода при обследовании пациентов и дальнейшей мультидисциплинарной терапии.
Современные медицинские знания не дают в полной мере понимания механизмов хронизации боли, что определяет и отсутствие единых стандартов ведения этой категории больных. Пациенты с хронической болью обращаются к врачам различных специальностей и нередко испытывают разочарование и недовольство, так как их ожидания, связанные с медицинской помощью, не оправдываются, и лечение оказывается неэффективным. В то же время рост расходов пациента, ограничение физических возможностей вызывают чувство безнадежности и беспомощности. Развитие эмоционально-аффективных расстройств искажает восприятие боли, формирует у человека своеобразное «болевое поведение», а нередко при этом развивается и необоснованный страх движения — кинезиофобия. Исследования, в которых использовались тесты с физической активностью, показали, что избегание движений связано в большей степени со страхом боли, чем с ее выраженностью [9]. Детренированность и ограничение подвижности в суставах в результате бездеятельности приводят к уменьшению длины структур мягких тканей. В результате ограничивается объем движений и нарушается нормальная биомеханика тела. Подобные изменения сами по себе могут способствовать ноцицепции и даже повышать риск дальнейшего повреждения [15]. Задачами лечения таких пациентов должно быть одновременное устранение болевого синдрома, мышечного спазма, расширение объема движений, а также восстановление функциональной активности больного. Попытки облегчить боль всевозможными методами монотерапии, от фармакологических до психологических, не приводят к стойкому избавлению от хронической боли, особенно если они не сопровождаются восстановлением мобильности опорно-двигательного аппарата и нарушенной функции.
Целью настоящего исследования явился анализ комплексного амбулаторного лечения пациентов с хронической люмбалгией с акцентом на кинезитерапию на основании клинических и нейрофизиологических данных.
Нами проведено комплексное клиническое, неврологическое и психологическое обследование 104 человек, находившихся под нашим наблюдением в Смоленском центре кинезитерапии. Основную группу составили 84 пациента с хронической люмбалгией (длительность боли не менее 3 месяцев, в среднем - 7,6±6,83 года). Контрольная группа, сопоставимая по полу и возрасту, состояла из 20 человек без боли в спине.
У пациентов с хронической люмбалгией нами выявлены выраженные нарушения жизнедеятельности по шкале Освестри, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований [74,85,134,197].
Депрессия выявлена более чем у трети (34,5%), больных с хронической люмбалгией, что согласуется с данными других исследований [75,76,81,97,144], свидетельствующих о высокой коморбидности хронической боли и депрессии и их комплексной модели.
Высокая личностная тревожность установлена более чем у половины (52,4%), высокий уровень реактивной тревожности обнаружен у трети (33,3%), пациентов с хронической люмбалгией. Почти у каждого третьего пациента (29,8%) имело место сочетание высокого уровня как личностной, так и реактивной тревожности. Полученные данные соответствуют данным других исследователей, также отмечающих, что распространенность тревожного расстройства при болях в спине достигает 50% [53,106,134].
По результатам нашего исследования показано, что чем выше уровень личностной тревожности у пациента, тем больше степень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри (коэффициент корреляции 0,43). Выявлена взаимосвязь между высокой личностной тревожностью, реактивной тревожностью и интенсивностью боли по ВАШ (коэффициент корреляции 0,27 и 0,3). Обнаружена корреляционная связь между высокой тревожностью и работоспособностью (коэффициент корреляции 0,3), и снижение удовлетворения от участия в социальной жизни и развлечениях (коэффициент. корреляции 0,38) и взаимоотношений в семье (коэффициент. корреляции 0,31).
Таким образом, можно предполагать, что пациенты с хронической болью обладают предрасполагающими личностными характеристиками, способными усугубляться по мере хронизации боли, а также предопределять развитие более интенсивного болевого синдрома. При этом тревожность и депрессия могут рассматриваться как независимые предикторы хронизации люмбалгии. Психологический дистресс значительно влияет на болевой порог и усиление боли, и в дальнейшем приводит к снижению физических функций и дезадаптации. Даже при одинаковой патологии и степени повреждения тканей, интенсивность и другие характеристики боли будут определяться отношением к ней пациента, которое зависит, прежде всего, от условий, в которых возникает боль.