Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 9
1.1 Эпидемиология вегетативной дисфункции у подростков 9
1.2 Этиология и патогенез вегетативной дисфункции у подростков 9
1.3 Клинические и диагностические критерии вегетативных нарушений у подростков 14
1.4 Психологические особенности подростков с вегетативными нарушениями 19
1.5 Методы лечения и коррекции вегетативной дисфункции у подростков 23
1.6 Эпидемиология, патогенез, клинические проявления альгодисменореи у девушек-подростков 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1 Объект исследования 32
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Неврологическое обследование 33
2.2.2 Психологическое обследование 35
2.2.3 Электроэнцефалографическое исследование 36
2.3 Методы лечения 37
2.4 Методы статистической обработки 38
Глава 3 Результаты исследования 41
3.1 Клинико-психологическая характеристика исследуемых групп 41
3.1.1 Анамнестические данные в основной исследуемой группе 41
3.1.2 Структура жалоб в исследуемых группах 42
3.1.3 Результаты вегетологического обследования в исследуемых группах 44
3.1.4 Данные психологического обследования 46
3.1.5 Клинико-психологическая характеристика исследуемых групп 48
3.1.6 Клинико-психофизиологическая характеристика течения вегетативной дисфункции в основной исследуемой группе 49
3.1.7 Данные электроэнцефалографического обследования 51
3.2 Результаты фармакологической терапии основной группы 55
3.3 Результаты фармакологического лечения в группе сравнения 64
3.4 Клинико-психофизиологическая характеристика групп в ходе лечения 70
Глава 4 Обсуждение результатов 72
4.1 Анализ данных клинического обследования 72
4.2 Анализ данных психологического обследования 76
4.3 Анализ данных электроэнцефалографического обследования 80
4.4 Особенности терапии функциональных нарушений менструального цикла у подростков 83
4.5 Анализ клинико-психологических данных после фармакологической терапии 85
4.6 Анализ электроэнцефалографических данных после фармакологической терапии 87
Заключение 89
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список сокращений 93
Список литературы 94
- Методы лечения и коррекции вегетативной дисфункции у подростков
- Данные электроэнцефалографического обследования
- Результаты фармакологического лечения в группе сравнения
- Анализ данных психологического обследования
Методы лечения и коррекции вегетативной дисфункции у подростков
Немедикаментозное лечение вегетативной дисфункции у подростков включает обязательную нормализацию режима дня с ночным сном не менее 9 часов, умеренной двигательной активностью, рациональным питанием (четырёх-пятиразовый приём пищи с достаточным количеством жидкости), рациональным чередованием труда и отдыха. Рекомендуются активные виды спорта, такие как коньки, медленный бег, быстрая ходьба, плавание, танцы, велосипед [Исаев Д. Н., 2000].
Для лечения и профилактики вегетативных нарушений в ряде случаев показан лечебный массаж (как общий, так и сегментарный). Учитывая генез и влияние личностных особенностей и психологического состояния ребёнка в развитии психовегетативных нарушений, а также существенную роль эмоционального стресса в развитии психовегетативных нарушений, важное место отводится психотерапевтическим методикам в реабилитации [Torelli P., Jensen R., Olesen J., 2004].
Устранение дополнительных стрессовых психоэмоциональных факторов, а также выработка адекватной реакции на ситуации также является важным этапом профилактики и лечения вегетативных расстройств, сопровождающихся психоэмоциональными нарушениями. В терапии целесообразно использовать индивидуальную, групповую, семейную психотерапию, которая позволит выстраивать отношения ребёнка с социальной средой. Высокая эффективность в коррекции вегетативных нарушений показана при применении акупунктуры [Левина Л. И., 1999] и фототерапии [Чекалова С. А. и др., 2007].
Обязательна санация очагов хронической инфекции [Панков Д. Д., Румянцева А. Г., Медведева Н. В., 2001].
Также в коррекции вегетативных нарушений целесообразно использование медикаментозной терапии. Немедикаментозная терапия также должна быть продолжена на фоне медикаментозной.
Целью терапии является воздействие на три основных компонента: психоэмоциональный, собственно вегетативные нарушения и минимизацию физиологических нарушений [Студеникин В. М. и др., 2011; Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю., 2014].
Медикаментозную терапию возможно начинать с фитотерапии. Наиболее оптимальными в данном случае являются адаптогены, которые обладают общеукрепляющим, вазопрессивным и тонизирующим действием. В зависимости от преобладающего эффекта адаптогены делят на три группы:
1) с общетонизирующими эффектами: эхинацея, золототысячник, фенхель, крапива, ламинария, одуванчик, чабрец (рекомендуются при таких вегетативных дисфункциях, ведущим симптомом которых является повышенная возбудимость);
2) с умеренно стимулирующими эффектами: кофе, корень солодки, зелёный чай (при вегетативных нарушениях, с лёгкими астеническими проявлениями);
3) с выраженными стимулирующими эффектами: элеутерококк, женьшень, левзея, лимонник китайский, заманиха, аралия, радиола розовая («золотой корень») (целесообразно применение при выраженном астеническом синдроме).
Описанные выше адаптогены назначают курсом не менее месяца. Дозировки подбираются в зависимости от возраста и массы тела.
Отвары растительных трав также актуальны в коррекции вегетативных нарушений. Отвары, обладающие седативным эффектом (пустырник, боярышник, ромашка), рекомендуют использовать в вечернее время, перед сном [Исаев Д. Н., 2000]. Комплексная витаминотерапия, а иногда приём отдельных микроэлементов, в частности, магния, даёт достаточно хороший эффект в коррекции вегетативных нарушений [Беляева Л. М. и др., 2013].
Учитывая особенности патогенеза развития вегетативных нарушений у детей и подростков, а именно заинтересованность надсегментарных структур ЦНС, в терапии целесообразно использовать метаболические и ноотропные препараты, позволяющие снизить проявления СВД и улучшить общее состояние и прогноз за счёт оптимизации течения нейрофизиологических процессов, главным образом, в надсегментарных структурах.
В лечении вегетативных нарушений важную роль играют препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). К одним из таких препаратов относится гопантеновая кислота (Пантогам). Препарат повышает резистентность мозга к гипоксическим токсическим воздействиям, стимулируя анаболические процессы в нейронах. Оказывает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, активирует умственную и физическую работоспособность.
Другим препаратом, который можно использовать в лечении вегетативных нарушений, является натриевая соль N-никотиноил гамма-аминомасляной кислоты (Пикамилон) (далее — никотиноил гамма-аминомасляной кислоты), сочетающая в себе транквилизирующий, вазоактивный и ноотропный компонент [Сухотина Н. К., Крыжановская И. Л., Коновалова В. В., 2004]. Данный препарат является производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и никотиновой кислоты. Его отличительной особенностью является высокая цереброваскулярная активность в сочетании с ноотропным и умеренным транквилизирующим эффектами. Важным свойством препарата «никотиноил гамма-аминомасляной кислоты» является его антиастеническое действие и способность восстанавливать в короткий срок психическую и физическую работоспособность за счёт компонентов, входящих в его состав. Никотиноил гамма-аминомасляной кислоты проявил себя эффективным лекарственным средством в терапии невротических расстройств, сопровождаемых чувством страха, тревоги, эмоциональной неустойчивости, а также в коррекции вегетативных нарушений. Препарат хорошо переносится, из побочных эффектов можно отметить редкое появление головной боли, раздражительности, нарушения сна [Панков Д. Д., 2010].
Поскольку тревожные и депрессивные расстройства часто сопровождают вегетативные дисфункции, применение психотропных препаратов из групп антидепрессантов и транквилизаторов является обоснованным. Данная терапия подбирается индивидуально после оценки психологического профиля, состояния здоровья и при отсутствии эффекта от предыдущей немедикаментозной и ноотропной терапии. Действие препаратов данной группы в первую очередь направлено на снижение тревоги, эмоциональной напряжённости и страхов.
Препараты первого поколения этой группы воздействуют на специфические участки ГАМК-А-рецепторов (бензодиазепиновые рецепторы). Но данная группа препаратов обладает выраженными нежелательными эффектами, такими как седативный эффект, антероградная амнезия, абстинентный синдром, обусловленный физической зависимостью и проявляющийся тревогой, чувством страха, тахикардией, гиперакузией, артериальной гипертонией, нарушениями сна [Шейдер Р., Гринблат Д., 1998].
Серьёзным побочным эффектом, который следует учитывать при приёме препаратов данной группы, является гематологический синдром, проявляющийся нейтропенией и агранулоцитозом. Именно длительный приём бензодиазепинов часто приводит к иммунному агранулоцитозу. Распространённость побочных эффектов с влиянием на кроветворную систему составляет 1–2 случая в год на 100 000 человек. Уровень летальных исходов при возникновении данных побочных эффектов достигает 17% [Walker Lynn S. et al., 2001].
В последние годы для лечения тревожных расстройств, особенно в структуре вегетативных нарушений, используются небензодиазепиновые транквилизаторы. Данную группу составляют различные по химической структуре и во многом с неизвестным механизмом действия лекарственные препараты, которые также оказывают вегетокоррегирующее, анксиолитическое действие, но не вызывают миорелаксации и синдрома зависимости. Эффективным препаратом в коррекции психовегетативных нарушений является препарат «гидрохлорид -амино--фенилмасляной кислоты» (далее — «гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты» (Ноофен)), обладающий свойствами ноотропного и умеренного анксиолитического действия.
Ноотропное свойство основано на антигипоксическом действии, улучшении ГАМК-ергической нейромедиаторной передачи, повышении энергетических ресурсов, активации метаболических процессов, улучшении функциональных особенностей нейронов [Сыропятов О. Г., Дзержунская Н. А., Яновский С. С., 2004]. Кроме ноотропного, гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты оказывает и умеренное транквилизирующее (анксиолитическое) действие, уменьшая напряжённость, тревогу, страх, эмоциональную лабильность, слезливость, раздражительность, нормализует сон [Свиницкий А. С., Воронков Е. Г., 2001; Сыропятов О. Г., Дзержунская Н. А., Яновский С. С., 2004]. Следует учитывать, что данному препарату (как производному фенилэтиламина) присущи дофамин положительные свойства, которые усиливают его антиастеническое действие.
Данные электроэнцефалографического обследования
При визуальном анализе электроэнцефалограмм у 68 (90,6%) девушек отмечались лёгкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде высокоамплитудного или низкоамплитудного альфа-ритма, с изменённой его формой (заострённость или раздвоенность вершин), усиление представленности волн тета-диапазона, увеличение амплитуды низкочастотных волн бета-1-диапазона в затылочных отведениях. У 14 (18,6%) девушек отмечались синхронные группы альфа-волн в лобных отведениях обоих полушарий. Эпилептиформной активности и грубых локальных изменений ни у одной из девушек в исследуемых группах выявлено не было. Электроэнцефалографические показатели 7 (9,3%) обследуемых соответствовали возрастной норме. Биоэлектрическая активность головного мозга была представлена ритмичным, модулированным, симметричным альфа-ритмом в затылочных отведениях, с чётко выраженными зональными различиями. Частота, амплитуда и зональное распределение субдоминирующих ритмов также соответствовали возрастной норме.
Далее проведён анализ мощности спектров ритмов ЭЭГ в затылочных отведениях. Полученные результаты показаны в таблице 8.
При анализе мощности основных частотных диапазонов ЭЭГ в исследуемой группе отмечалось два типа изменений биоэлектрической активности головного мозга, которые коррелировали с типом течения заболевания.
Для девушек с преобладанием астенической симптоматики в течение психовегетативного синдрома было характерно снижение спектра мощности волн альфа-диапазона и увеличение представленности спектра мощности волн тета-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий. Данный тип изменений встречался у 23 девушек, что составляет 85,2% данной подгруппы.
В группе с преобладанием тревоги в течение психовегетативного синдрома отмечался другой тип изменений ЭЭГ, который характеризовался более высоким, заострённым альфа-ритмом, с увеличением представленности спектра мощности волн низкоамплитудного высокочастотного бета-1-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий. Данный тип изменений встречался у 45 девушек (93,7%) в данной подгруппе.
Таким образом, нами было выделено два паттерна изменений ЭЭГ.
Первый характеризовался относительным снижением спектра мощности волн альфа-диапазона, с увеличением представленности спектра мощности волн тета-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий. Данный тип изменений характерен для девушек с преобладанием астенической симптоматики в течении заболевания.
Второй тип характеризовался относительным увеличением спектра мощности волн альфа-диапазона с увеличением спектра мощности волн низкоамплитудного высокочастотного бета-1-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий. Данный тип изменений характерен для девушек с преобладанием тревожной симптоматики в течение заболевания.
Полученные данные представлены в таблицах 9, 10, 11 и на рисунках 3, 4, 5.
Результаты фармакологического лечения в группе сравнения
Анализ результатов проведённого лечения во второй группе (n = 30), прошедших курс препарата «никотиноил гамма-аминомасляной кислоты», также показал эффективность в коррекции сопутствующих психовегетативных нарушений.
При оценке клинической картины интенсивности и частоты головной боли в ходе лечения отмечалась положительная динамика, которая выражалась в снижении интенсивности и частоты головных болей напряжения у 7 (41,1%) девушек. Две девушки в группе сравнения, страдающие мигренью, также отметили положительную динамику в снижении интенсивности и частоты головных болей.
В динамике после лечения определялось снижение средней интенсивности головной боли на 2,3 баллов, до 2,8 ± 1,1, при оценке по Визуально-аналоговой шкале, что свидетельствует о достоверном улучшении данного показателя. Динамика интенсивности и частоты головной боли представлена в таблицах 26, 27.
После курса проведённой терапии в данной группе была отмечена положительная динамика в лечении таких симптомов, как: чувство нехватки воздуха, липотимии. Динамика неврологических жалоб представлена в таблице 30.
Жалобы на абдоминальный болевой синдром во время менструации предъявляли 30 девушек (100%). Оценивая интенсивность абдоминального болевого синдрома по ВАШ в данной группе, статистически значимого снижения данного показателя получено не было (таблица 31).
Повторное исследование с помощью Субъективной шкалы оценки астении продемонстрировало статистически достоверное снижение уровня астенизации по шкалам «пониженная активность», «общая» и «физическая» астении (таблица 32).
Повторное психологическое обследование не показало достоверного снижения уровня ситуационной тревожности в исследуемой подгруппе. Показатели личностной тревожности также не изменились (таблица 33).
Данные повторного электроэнцефалографического исследования во второй подгруппе не продемонстрировали изменений в виде стабилизации картины биоэлектрической активности головного мозга. Полученные данные представлены в таблицах 34, 35, 36, 37, 38, 39.
Результаты повторного анализа спектров мощности ритмов ЭЭГ после курса препарата «никотиноил гамма-аминомасляной кислоты» не продемонстрировали достоверных изменений перестройки ритмической структуры ЭЭГ.
Из нежелательных эффектов 4 (13,3%) девушки данной группы в первые дни приёма препарата «никотиноил гамма-аминомасляной кислоты» отмечали повышенную раздражительность, тревожность и нарушения сна. Данные симптомы купировались самостоятельно и не способствовали прерыванию лечения.
Сравнительное исследование эффективности препаратов «гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты» и «никотиноил гамма-аминомасляной кислоты» показало эффективность обоих препаратов в лечении психовегетативных нарушений у девушек с нарушением становления менструального цикла. Можно отметить более высокую эффективность гидрохлорида аминофенилмасляной кислоты в лечении тревожного синдрома. Применение гидрохлорида аминофенилмасляной кислоты характеризуется влиянием на более широкий спектр составляющих астении (таблица 40). Таким образом, гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты обладает более выраженным антиастеническим и транквилизирующим эффектами. Применение обоих препаратов характеризуется позитивным влиянием на показатель вегетативной дисфункции, однако применение гидрохлорида аминофенилмасляной кислоты приводит к несколько лучшему результату (таблица 40). Важной особенностью терапии в группе гидрохлорида аминофенилмасляной кислоты явилось то, что достигнутый клинико-психологический эффект также характеризовался перестройкой ритмической картины ЭЭГ. Несмотря на отсутствие статистически достоверного снижения интенсивности абдоминального болевого синдрома во время менструации в исследуемых группах, в целом девушки отметили улучшение общего самочувствия, настроения, более «мягкое» течение менструального цикла в течение всего периода наблюдения за счёт стабилизации психовегетативных нарушений.
Катамнестическое наблюдение в течение 6 месяцев показало сохранение достигнутого лечебного эффекта. Отмеченные выше вегетостабилизирующий, транквилизирующий, антитиастенический эффекты сохранялись в течение 6 месяцев после проведённого курса фармакотерапии в обеих группах. Клинический эффект в снижении частоты головных болей напряжения также сохранялся в течение периода наблюдения.
Анализ данных психологического обследования
Психоэмоциональные особенности данной группы пациентов заслуживают особого внимания, учитывая роль эмоциональных нарушений и хронических болевых синдромов в развитии СВД. По современным представлениям, уровень болевой восприимчивости и отношение к боли определяется в том числе общим психическим состоянием и антиноцицептивной системой. Анатомо функциональные и нейрохимические связи обеспечивают взаимодействие между ними. Именно психологические особенности индивидуума, его личностные, эмоциональные, когнитивные, социальные и культурные факторы оказывают воздействие на психофизиологические корреляты [Вейн A. M., 2000]. М. О. Литовченко, Н. В. Филиппова, Ю. Б. Барыльник (2015) указывают, что в структуре эмоциональных нарушений у детей и подростков, страдающих СВД, преобладают повышение уровня тревоги и депрессии. Причём, чем более выраженными являются проявления СВД, тем чаще возникают эмоциональные и тревожные расстройства [Cuvellier J. C., 2009]. Тщательное обследование позволяет выявить у многих подростков повышенную тревожность, сниженный фон настроения, которые сопровождаются тоской, апатией или, наоборот, агрессивностью и раздражительностью, что является следствием тревожных или депрессивных расстройств. По данным К. Beesdo, S. Knappe, D. S. Pine (2009), тревожные расстройства среди детей и подростков с СВД встречается у 15–20%, C. Essau и J. Cabbidon (2013) описывают, что встречаемость тревожных и депрессивных расстройств в различные возрастные периоды детского и подросткового возраста может достигать 30–32%.
Анализируя причины возникновения тревоги у детей и подростков, ряд авторов указывает, что тревога представляет собой результат хронического психического стресса и является сигналом, свидетельствующим о нарушении процессов адаптации и пусковым механизмом в активации восстановления адаптационных механизмов [Beutel M. E. et al., 2011; Gilleland J. et al., 2009; Kristersen H. et al., 2014]. Таким образом, можно предположить, что к перенапряжению механизмов адаптации может привести в том числе и повышение уровня тревожности. Ряд других исследователей отмечают формирование целого ряда негативных эмоций, яркое их проявление, значительная интенсивность в ответ на незначительные эмоциогенные раздражители является следствием тревожного синдрома [Аршинская Е. Л., 2014; Нехорошкова А. Н., Грибанов А. В., Кожевникова И. С., 2015]. В нашем исследовании повышенный уровень тревоги отмечался как по шкале ситуационной тревожности, так и по шкале личностной тревожности. Выявленные психологические изменения подчёркивают, что девушки с НМЦ по типу альгодисменореи склонны воспринимать все ситуации как угрожающие и реагировать на эти ситуации состоянием сильного волнения и тревоги. Считается, что высокая личностная тревожность может быть причиной невротического конфликта, эмоционального срыва и психосоматического заболевания [Кузнецова Е. А., 2014]. Психологическое исследование группы сравнения девушек-подростков без НМЦ показало статистически достоверно более низкий уровень личностной тревоги.
Рассматривая особенности клинической картины вегетативных нарушений у девушек с НМЦ, необходимо отметить, что многие пациентки, страдающие данной патологией, отмечают повышенную утомляемость, в большей степени психическую. При этом личностными особенностями девушек с НМЦ с повышенным уровнем тревоги являются: склонность к перфекционизму и акцентуациям собственных переживаний, которые побуждают девушек продолжать выполнять необходимую работу, несмотря на физическую и психическую усталость, что ещё более истощает адаптационные ресурсы организма.
Ранее изучению выраженности астенического синдрома при НМЦ по типу альгодисменореи уделялось недостаточно внимания. Выполненное нами обследование с объективизацией клинических проявлений астении у девушек с НМЦ по типу альгодисменореи с помощью Субъективной шкалы оценки астении (MFI-20) продемонстрировало наличие астенического синдрома по шкалам физической, общей и психической астении у большинства пациенток.
Таким образом, можно сделать вывод, что астения является частым сопутствующим симптомом у девушек с НМЦ по типу альгодисменореи. Обследование с помощью Субъективной шкалы оценки астении (MFI-20) в контрольной группе практически здоровых подростков подтверждает данное предположение, так как умеренная астения по шкале «снижение мотивации» в контрольной группе была выявлена лишь у 9,3% подростков. Следует также упомянуть, что резистентность к проводимому лечению в том числе может быть обусловлена имеющейся у пациенток невротической симптоматикой.
Астенические расстройства в данном случае способствуют поддержанию данных клинических проявлений.
Кроме того, стоит отметить, что астения является почвой для формирования различных заболеваний, ухудшает их течение и прогноз за счёт повышения восприимчивости организма к разного рода экзогенным факторам. Кроме самостоятельного значения устойчивого патологического симптомокомплекса, астения снижает качество жизни организма, может входить в структуру сложных синдромов в качестве доминирующей симптоматики [Астапов В. М., Малкова Е. Е., 2011; Астапов В. М., Гасинина А. Н., 2013].
Астения относится к числу распространённых патологических состояний и представляет собой неспецифический синдром. Особенностью является то, что астенический синдром может сопровождать как соматические, так и психические заболевания, а также может встречаться и у здоровых людей разного возраста при определённых обстоятельствах.
Однако описано, что признаки астении встречаются у 1,3% подростков, с преобладанием у девочек [Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю., 2014; Farmer A. et al., 2004; Nijhov S. L. et al., 2011]. Также в исследованиях Л. С. Чутко (2016) показано, что астенические расстройства с проявлениями школьной дезадаптации встречаются более чем у 50% у детей и подростков. Астенические расстройства в рамках отдельных форм пограничных состояний наиболее характерны для неврастении.
Стоит отметить, что в нашем исследовании ухудшение течения СВД, учащение головных болей отмечалось в период повышенного психоэмоционального напряжения (сдача контрольных, зачётов, единого государственного экзамена) и снижение психовегетативной симптоматики во время школьных каникул, что также коррелирует с данными литературы.
Ряд исследователей отмечает, что особенностью астенических расстройств последнего времени является несомненное учащение соматизации. В качестве одной из наиболее частых форм соматизированных расстройств указывается головная боль, в частности ГБН [Гиндикин В. Я., 2000; Чутко Л. С., 2016]. Таким образом, можно сказать, что ГБН и астенические проявления часто одновременно представлены в клинической картине СВД, однако выраженность астенического синдрома и ГБН возрастает при хроническом течении данных симптомов.
В группе сравнения – девушек без НМЦ также выявлена астеническая симптоматика. Однако в основной группе выявлен более высокий уровень психической астении, что также может быть обусловлено наличием хронического абдоминального болевого синдрома в сочетании с высоким уровнем личностной тревоги.