Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Определение понятия, классификация, эпидемиология хронической ишемии головного мозга .12
1.2. Этиология и патогенез хронической ишемии головного мозга в пожилом и старческом возрасте .14
1.3. Особенности течения хронической ишемии головного мозга у пациентов пожилого и старческого возраста 20
1.4. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронической ишемии головного мозга .31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Характеристика исследуемой выборки .36
2.3. Методы исследования 39
2.4. Этические аспекты проведённого исследования .47
2.5. Статистическая обработка .48
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов с хронической ишемией головного мозга старше 75 лет
3.1. Характеристика субъективных симптомов 49
3.2. Особенности соматического статуса у пациентов с хронической ишемией головного мозга старше 75 лет .57
3.3. Сравнительная оценка неврологических симптомов и синдромов 62
3.3.1. Характеристика когнитивных нарушений в исследуемых группах .67
Глава 4. Структура эмоциональных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга старше 75 лет .78
Глава 5. Результаты нейровизуализационного обследования пациентов (магнитно-резонансная томография головного мозга) 86
Заключение 98
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Перечень условных сокращений 115
Список литературы 117
- Этиология и патогенез хронической ишемии головного мозга в пожилом и старческом возрасте
- Характеристика субъективных симптомов
- Характеристика когнитивных нарушений в исследуемых группах
- Результаты нейровизуализационного обследования пациентов (магнитно-резонансная томография головного мозга)
Этиология и патогенез хронической ишемии головного мозга в пожилом и старческом возрасте
ХИГМ является мультидисциплинарной и мультифакториальной проблемой современной неврологии. В частности, для пациентов пожилого и старческого возраста, как правило, характерно наличие отягощенного соматического анамнеза. Среди ведущих этиологических факторов в данном возрасте на первый план выходит гипертоническая болезнь (или артериальная гипертензия), атеросклероз (церебральных и прецеребральных артерий), а также состояния, сопровождающиеся изменением системной гемодинамики (кардиальная патология с нарушением ритма и развитием хронической сердечной недостаточности).
«Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии)» (Рекомендации ВНОК, 2010) [49]. Термины «артериальная гипертензия», «артериальная гипертония» и «гипертоническая болезнь» означают повышение артериального давления и на основании приказа Минздрава России №4 от 24.01.2003 г. эти понятия можно считать равнозначными [113]. В литературе приняты три классификации артериальной гипертензии (АГ): по этиологии (эссенциальная и симптоматическая), уровню АД (классификация по степени АГ) и состоянию органов-мишеней (классификация по стадиям АГ) [49, 15]. В общей популяции свыше 90% всех случаев АГ можно отнести к эссенциальной, то есть к гипертонической болезни [111, 146]. Так по данным литературы, АГ страдают около 40% населения, в том числе лица пожилого и старческого возраста [13, 14, 126], а среди модифицируемых факторов риска развития острых и хронических цереброваскулярных заболеваний АГ занимает первое место [9].
Термин «АГ у пожилых», объединяющий гетерогенную группу пациентов, как пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста, так и долгожителей (90 лет и старше), впервые был детализирован в 2011 году Американской ассоциацией сердца и Американской Коллегией кардиологов [99, 164]. В этом же году в связи с происходящими популяционными изменениями была выделена группа пациентов с АГ старше 80 лет, для которой были установлены более высокие, чем в общей популяции, пороги артериального давления (АД) для начала антигипертензивной терапии и значения целевого АД [203]. В целом для пациентов пожилого и старческого возраста можно выделить ряд особенностей течения АГ [36, 129, 79]:
– заболевание чаще возникает на 6-8-м десятилетиях жизни и реже является продолжением существующего ранее заболевания;
– характерен относительно высокий уровень систолического АД и относительно низкий уровень диастолического АД и, как следствие, высокие значения пульсового АД, обусловленные возрастными изменениями сосудистой стенки;
– увеличение сердечного выброса (гиперкинетический тип кровообращения);
– невыраженная гипертрофия левого желудочка вследствие возрастных дисметаболических нарушений в миокарде;
– быстрое присоединение симптомов функциональной недостаточности органов и систем (поражение органов-мишеней) вследствие сопутствующих проявлений атеросклероза;
– частое развитие осложнений АГ (инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность и др., в том числе «немые» инфаркты миокарда);
– чаще возникают гипертонические кризы 2-го типа с развитием левожелудочковой недостаточности;
– меньшая выраженность болевых ощущений, вследствие чего затруднена ранняя диагностика; – частое наличие АГ как составляющей метаболического синдрома.
Ещё одним значимым фактором в этиологии ХИГМ у лиц пожилого и старческого возраста является атеросклероз (АС). «АС – это хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического типа (аорты, подвздошных сосудов), а также крупных и средних артерий мышечного типа (коронарных, сонных, внутримозговых, артерий нижних конечностей), проявляющееся уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек, представляющих собой очаговые отложения в интиме липидов, белков и реактивное разрастание соединительной ткани» [135, 93]. У всех пациентов с ХИГМ, в пожилом и старческом возрасте в частности, АС имеет следующие особенности: локализация в магистральных артериях головного мозга и крупных интрацеребральных артериях в местах отхождения от них пенетрирующих ветвей; микроатероматоз устья пенетрирующих артерий; развитие эпизодов артерио-артериальных микроэмболий из изъязвляющихся атеросклеротических бляшек [89, 2, 131].
Общеизвестным фактором риска развития АС является дислипидемия. Многочисленные исследования показали, что повышение уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и снижение концентрации липопротеинов высокой плотности в плазме крови сопровождается повышенным риском ишемической болезни сердца, инсульта и смертности от сердечнососудистых заболеваний [244, 195]. Однако роль дислипидемии в пожилом и старческом возрасте остаётся неоднозначной, так в настоящее время появляются данные о снижении отрицательных эффектов холестерина по мере старения [180, 172]. Кроме того, в некоторых исследованиях было показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста более высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности ассоциируется со снижением смертности, данное явление получило название «холестериновый парадокс» [214, 209, 115]. Ещё одной отличительной особенностью пациентов пожилого и старческого возраста является наличие мультифокального атеросклероза, то есть АС с поражением нескольких сосудистых бассейнов [136]. В масштабном исследовании Savji В. и соавт. продемонстрирована распространенность АС периферических артерий (в целом – 3,7%, сонных артерий – 3,9%), а также тенденция к увеличению распространенности АС с возрастом независимо от сосудистого бассейна (возраст 40–50 лет – 2%, 51–60 лет – 3,5%, 61–70 лет – 7,1%, 71–80 лет – 13%, 81–90 лет – 22,3% и 91–100 лет – 32,5%; р 0,0001) [167].
Следующим, не менее значимым, этиологическим фактором ХИГМ у пациентов пожилого и старческого возраста является кардиальная патология, в первую очередь – ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе с нарушением ритма, а также приобретенные пороки сердца (обусловленные прогрессированием АС) и развивающаяся вследствие выше указанных причин хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Механизм развития ХИГМ на фоне кардиальной патологии заключается в дефиците кровоснабжения и гипоперфузии вещества головного мозга, обусловленными снижением сердечного выброса, атеросклеротическими изменениями стенки сосудов, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повторными эпизодами кардиоэмболии на фоне фибрилляции предсердий, а также развитием венозного застоя на фоне ХСН [16, 29, 30]. Так, ряд исследований продемонстрировал снижение кровоснабжения головного мозга при таких патологических состояниях, как ИБС и постоянная форма фибрилляции предсердий, приобретенные пороки сердца, ХСН и идиопатическая артериальная гипотензия, которые приводят к прогрессированию неврологической симптоматики [71, 148, 228, 173].
В целом отличительными особенностями ИБС в пожилом и старческом возрасте являются [136, 225, 170, 39]:
– высокая частота атипичной стенокардии и безболевой ишемии миокарда (в том числе безболевых инфарктов миокарда);
– снижение левожелудочковой функции, увеличение продолжительности сокращения левого желудочка;
– частое поражение ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение; – увеличение пассивной жёсткости сердца, очаговый фиброз, повышенная кальцификация артерий и клапанов.
Как сказано выше, для пациентов данной возрастной группы характерно наличие мультифокального атеросклеротического процесса, одним из его проявлений является сочетание коронарного и церебрального АС, которое в возрасте 60-85 лет может иметь место в 90% случаев. В литературе данное состояние рассматривается как кардиоцеребральный синдром и подразумевает наличие у таких пациентов более выраженного неврологического дефицита, более существенное снижение сократительной функции миокарда и более высокую летальность [157, 153]. При данном синдроме происходит нарушение нервно-рефлекторных механизмов мозгового кровообращения, проявляющееся снижением возбудимости высших центров и изменением восприятия болевой чувствительности вследствие гипоперфузии мозга, что может играть роль в патогенезе развития безболевой ишемии миокарда [157].
Характеристика субъективных симптомов
Как следует из таблицы 7, наиболее частыми субъективными симптомами у пациентов с ХИГМ были жалобы на головную боль, головокружение, неустойчивость при ходьбе, повышенную утомляемость и снижение памяти.
Жалобы на головную боль встречались у подавляющего большинства пациентов обеих групп (98,2 % – в первой группе, 98,4 % – во второй), различий в интенсивности головной боли (по ВАШ) в зависимости от стадии заболевания (U-критерий = 1657; p 0,7) и между группами (U-критерий = 1720; p 0,05) выявлено не было. У женщин интенсивность головной боли была достоверно выше, чем у мужчин (U-критерий = 927; p 0,001), результаты представлены в таблице 8.
Для количественной оценки головной боли использован Мак-Гилловский болевой опросник, учитывая особенности данного метода и когнитивный статус исследуемых пациентов, тестирование с помощью MPQ было выполнено у 47 пациентов из первой группы и у 57 пациентов второй группы (таблица 9).
Статистически значимых различий между группами по данным опросника MPQ выявлено не было. Однако женщины как в первой, так и во второй группе, в сравнении с мужчинами имели статистически значимо более высокий ранговый индекс головной боли (PRI) в общем (p 0,001), а также по сенсорной (p 0,001), аффективной (p 0,001) и эвалюативной (p 0,01) шкалам. Кроме того, женщин в обеих группах отличало наличие большего количества описательных характеристик субъективных болевых ощущений по сенсорной шкале (NWC-S) в сравнении с мужчинами (p 0,001), а также большее количество выбранных дескрипторов по аффективной шкале (NWC-A), что свидетельствует о более выраженной эмоциональной окраске головной боли у женщин (p 0,001).
Жалоба на головокружение встречалась у 100 % обследованных первой группы и 96,8% второй. Структура жалоб на головокружение представлена в таблице 10 и включает оценку частоты эпизодов в месяц (редкие – 1 эпизод и менее в месяц, умеренные – до 15 эпизодов в месяц, частые – более 15 в месяц), а также длительности одного эпизода головокружения (несколько секунд, несколько минут, более часа).
Частота возникновения эпизодов головокружения в целом была статистически значимо выше в группе с инсультом в анамнезе (2=5,2-11,35; p 0,01-0,05) и у пациентов с III-й стадией ХИГМ по сравнению со II-ой (U-критерий = 1152; p 0,01). Среди пациентов, перенесших инсульт, достоверно чаще регистрировались частые головокружения (более 15 раз в месяц – 56,1%) по сравнению со второй группой (25,8%, p 0,01). У пациентов без инсульта частота головокружений была реже (до 15 раз в месяц – 61,2%; менее 1 раза в месяц – 12,9%). У мужчин первой группы по сравнению с женщинами чаще встречалась умеренная частота головокружений – до 15 эпизодов в месяц (2=4,47; p 0,05). Во второй группе женщины имели большую частоту головокружений в сравнении с мужчинами (2=4,39; p 0,05). Статистически значимых различий по длительности эпизодов головокружения между группами выявлено не было. Определялись небольшие различия по продолжительности головокружения между мужчинами и женщинами второй группы (2=3,9; p 0,05).
Основным типом головокружения, выявляемым у обследованных, было несистемное головокружение, которое в 98,6% встречалось в первой группе и у 97,8% во второй. Причиной развития несистемного головокружения, наиболее вероятно, у обследованных пациентов является недостаточность мозгового кровообращения, связанная с атеросклеротическим процессом в вертебробазилярной системе или патологией позвоночника, однако часть пациентов (2,3%) имели постурально-фобический вариант несистемного головокружения. Системное головокружение было представлено доброкачественным позиционным головокружением и выявлялось у 1,4% первой группы и у 2,2% второй.
Оценка жалоб на шум в голове и ушах, неустойчивость, падения, снижение памяти и других жалоб церебрального и соматического характера проводилась по принципу «есть/ нет» (наличие или отсутствие жалобы у конкретного пациента).
Как видно из таблицы 7, большинство пациентов обследованных групп предъявляли жалобы на шум в голове и ушах различного характера (по типу «звона», «треска» и другой) как постоянно выраженный, так и эпизодический, но в группе с инсультом данная жалоба встречалась чаще (2=7,06; p 0,01). Шум в голове и ушах более выражен у пациентов с III-й стадией ХИГМ как в первой группе (U-критерий=347; p 0,01), так и во второй (U-критерий=155; p 0,05).
Неустойчивость различной степени выраженности (при стоянии и ходьбе) выявлялась почти в 100 % случаев, падения в результате неустойчивости встречались реже (у 26,3% первой группы и у 23,4% второй). Эпизоды утраты сознания отмечали 3,5% пациентов из первой группы и 7,8% из второй, при этом все эпизоды были без судорог, без непроизвольной уринации и прикуса языка, кратковременные (до нескольких минут), в части случаев связанные с изменением уровня АД.
Жалоба на слабость в конечностях (в одной и более) чаще встречалась в группе пациентов, перенесших инсульт (38,6% и 4,6% – показатели для первой и второй групп соответственно, 2=21,1; p 0,001), что обусловлено наличием у них более выраженного двигательного дефицита (как последствия перенесенного ОНМК). При этом женщины данной группы жаловались на слабость в конечностях чаще мужчин (2=5,5; p 0,05). Судороги (50,9% и 37,5% – показатели для первой и второй групп) и онемение в конечностях (8,7% и 3,1%) пациенты обеих групп отмечали примерно с одинаковой частотой, без статистически значимых различий.
На повышенную утомляемость и снижение памяти предъявляли жалобы подавляющее большинство обследованных пациентов (100% в первой группе и более 90% во второй группе). Метеочувствительность (чувствительность к перемене погоды, плохая переносимость душных помещений) выявлялась более, чем в 80% процентов случаев среди обследованных (87,7% и 82,8% – показатели для первой и второй группы соответственно).
Жалобы на тревожность и раздражительность (учитывались как периодические эпизоды тревоги и раздражительности, так и более выраженные жалобы со стороны эмоциональной сферы) предъявляли более половины обследованных больных (63,2% первой группы и 56,2% второй), без статистически значимых различий между группами. Мужчины во второй группе жаловались на тревогу и раздражительность чаще женщин (2=5,05; p 0,05). Сниженный фон настроения (снижение интереса к приятным видам деятельности, пессимистичное отношение к будущему и периодические эпизоды сниженного настроения) пациенты отмечали более, чем в половине случаев в обеих группах (70,2% первой группы и 62,5% второй), без статистически значимых различий. Жалобы на нарушения сна различной степени выраженности (длительное засыпание, поверхностный сон, ранние пробуждения, храп и апноэ во сне, тревожные сновидения, повышенная сонливость в дневные часы) выявлялись у 80,7% первой группы и 81,2% второй, также без статистически значимых различий.
Среди жалоб нецеребрального характера у обследованных пациентов оценивали кардиальные жалобы (боли и неприятные ощущения в области сердца, перебои в работе сердца, одышку и эпизоды удушья, повышение АД, отёки нижних конечностей), жалобы со стороны ЖКТ (боли в животе различной локализации, нарушения стула, изжога, вздутие), мочевыделительной системы (затрудненное или учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании) и со стороны опорно-двигательной системы, включавшие боли в пояснично-крестцовом или шейном отделе позвоночника, нередко с иррадиацией в конечности, боли в суставах конечностей, ограничение движений в суставах и позвоночнике, затруднение передвижения, обусловленное суставной или вертебральной патологией (таблица 11).
Характеристика когнитивных нарушений в исследуемых группах
По данным шкал MMSE и МоСА КН различной степени выраженности были выявлены у 96,7% (117 человек) обследованных пациентов, средний балл по данным показателям представлен в таблице 21.
Пациенты первой группы хуже выполняли задания Монреальской шкалы (U-критерий=1181,5; p 0,01) и MMSE (U-критерий=1080,5; p 0,001), что подтверждают статистически значимые различия величины среднего балла по данным шкалам, то же касается результата субтеста «счёт» (U-критерий=1161; p 0,001). То есть, пациенты с ХИГМ, перенесшие инсульт, имеют худшие показатели зрительно-конструктивных функций, памяти, внимания, счета, речи, абстрактного мышления и ориентации по сравнению с пациентами без инсульта (p 0,01-0,001). Женщины без инсульта имели более высокий результат при выполнении субтеста «память» (U-критерий=314; p 0,05), статистически значимых различий между исследуемыми группами по результатам данного субтеста выявлено не было. Также следует отметить, что подавляющее большинство пациентов в исследуемых группах не справились с выполнением раздела Монреальской шкалы «trackingest», который отражает нарушения внимания: 96,5% (55 человек) не смогли выполнить тест в первой группе и 93,8% (60 человек) – во второй. Степень выраженности КН определялась по данным шкалы MMSE (таблица 22).
Как следует из представленной таблицы, в группе с инсультом в анамнезе выше доля лиц с деменцией – 80,7% (как лёгкой степени, так умеренной и тяжёлой) по сравнению с пациентами без инсульта (48,3%), но статистически значимые различия между группами были выявлены только по уровню умеренной деменции (38,5% и 10,9%; 2=12,65; p 0,001). Среди пациентов без инсульта доля лиц с лёгкими КН (45,3%) была выше по сравнению с первой группой (19,3%), (2=9,22; p 0,01). Значимых различий по степени выраженности КН между мужчинами и женщинами не получено.
В ходе исследования установлено, что у пациентов, перенесших инсульт выраженные КН (деменция умеренной и тяжёлой степени) встречаются в 5 раз чаще по сравнению с пациентами без инсульта. Так, отношение шансов составило 5,09 (2,05; 12,6) при 95% ДИ; 2=13,5 (p 0,001).
Проявления лобной дисфункции различной степени выявлялись у всех обследованных, средний балл БТЛД (U-критерий=1289,5; p 0,01) и субтеста «беглость речи» (U-критерий=1471; p 0,05) оказался статистически значимо ниже в первой группе. У большинства обследованных пациентов преобладала лобная дисфункция выраженной степени (менее 12 баллов по результатам БТЛД), которая выявлялась у 91,2% первой группы и 89,1% второй. Значимой взаимосвязи между инсультом в анамнезе и развитием выраженной лобной дисфункции не установлено, 2=0,158 (p 0,05).
У пациентов с инсультом хуже показатели внимания по результатам пробы Шульте (U-критерий=1338; p 0,05). Статистически значимых различий при выполнении теста рисования часов в группах выявлено не было. Мужчины и женщины в исследуемых группах справлялись с тестом рисования часов, БТЛД и пробой Шульте без статистически значимых различий (таблица 23).
Пациентам, получившим величину балла менее 5 по результатам теста рисования часов, предлагалось нарисовать стрелки часов в готовом шаблоне циферблата – для дифференциального диагноза подкорковой деменции и, так называемого, «альцгеймеровского типа». Повторный тест рисования часов выполнялся у 33 пациентов первой группы и у 20 во второй. При этом свой результат улучшили (на 2 балла и более) 23 пациента первой группы (40,3%) и 11 пациентов второй группы (17,2%). Таким образом, по результатам данного тестирования, 17,6% из первой группы имели «альцгеймеровский тип» КН, а 82,4% – КН, характерные для подкорковой деменции («сосудистые КН»). Во второй группе 85,9% пациентов имели сосудистые КН, а 14,1% – «альцгеймеровский тип».
Для определения варианта КН оценивался балл ишемии Хачинского, который статистически значимо оказался выше в группе с инсультом (10,4±0,2 и 7,7±0,1 – средний балл для первой и второй группы соответственно, U-критерий=313, p 0,001). По результатам данной шкалы, смешанный характер КН был выявлен у 3 пациентов второй группы (4,6%), у пациентов первой группы в 100% балл ишемии Хачинского был равен 7 и выше, что соответствует сосудистой деменции.
Для выявления ПИКН использовался опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого человека (IQCODE). По объективным причинам опросить родственников удалось у 30 пациентов (52,6% обследованных первой группы). При подсчёте результатов у 11 человек отмечалось отсутствие КН до инсульта; у 14 человек – КН, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции; у 5 человек – доинсультная деменция. То есть, как минимум 19,3 % первой группы имели ПИКН.
При корреляционном анализе в первой группе выявлены умеренные и сильные двухсторонние отрицательные связи времени выполнения пробы Шульте и среднего балла теста «беглость речи» (r=-0,5; p 0,001), батареи тестов лобной дисфункции (r=-0,5; p 0,001), балла MMSE (r=-0,7; p 0,001), Монреальской шкалы (r=-0,7; p 0,001), субтеста «счёт» (r=-0,5; p 0,001) и «память» (r=-0,4; p 0,05). То есть, пациенты с выраженными нарушениями памяти и лобной дисфункцией имели также более значимые нарушения внимания. Во второй группе выявлена умеренная двухсторонняя связь величины возраста пациента и времени выполнения пробы Шульте (r=0,4; p 0,01), среднего балла БТЛД (r=-0,4; p 0,05), шкалы MMSE (r=-0,4; p 0,01), MoCa (r=-0,5; p 0,01) и субтеста «счёт» (r=-0,4; p 0,01). В этой же группе выявлены умеренные корреляционные связи между временем выполнения пробы Шульте (r=0,4; p 0,05), средним баллом MMSE (r=-0,4; p 0,05), MoCa (r=-0,3; p 0,05) и длительностью заболевания. Таким образом, в данной группе имелась тенденция к ухудшению результатов выполнения предложенных тестов с возрастом и с течением заболевания. У пациентов без инсульта отмечались умеренные корреляционные связи между временем выполнения пробы Шульте и баллом БТЛД (r=-0,4; p 0,01), баллом MMSE (r=-0,6; p 0,001), MoCa (r=-0,6; p 0,001), субтестом «счёт» (r=-0,5; p 0,001) и тестом рисования часов (r=-0,4; p 0,01). Данные изменения также свидетельствовали о наличии более грубых КН у пациентов с более значимыми нарушениями внимания.
Результаты нейровизуализационного обследования пациентов (магнитно-резонансная томография головного мозга)
В данной главе приведены результаты анализа МР-томограмм у пациентов с ХИГМ старше 75 лет, при этом оценивали наличие и локализацию постинсультных очагов, проводили расчёт относительных и линейных размеров желудочков мозга для определения выраженности внутренней и наружной церебральной атрофии. МРТ проводилось 49 пациентам из первой группы и 57 пациентам из второй группы.
При расчёте относительных размеров желудочков мозга статистически значимых различий между группами выявлено не было, однако показатели ИТБЖ справа и слева, ВКИ 3 и ВКИ 4 превышали возрастные нормы. Средние значения ИПР приближались к пороговым значениям практически у всех обследованных, что свидетельствовало о менее выраженных процессах атрофии в лобных долях. Отклонения от нормы выявлялись по данному показателю у 42,8% первой группы и у 38,5% второй (таблица 29).
Как следует из таблицы 29, превышение возрастных норм относительных размеров желудочков мозга свидетельствует о наличии у всех обследованных пациентов внутренней церебральной атрофии. У мужчин с инсультом в анамнезе отмечаются большие значения ВКИ 3 в сравнении с женщинами (p 0,05).
Результаты определения линейных размеров желудочков мозга не показали статистически значимых различий между группами, однако выявлены различия по полу: в первой группе у мужчин выше размеры III желудочка по сравнению с женщинами (p 0,01), во второй – у мужчин больше размеры IV желудочка (p 0,05). Средние значения линейных размеров желудочков мозга в группах также превышали возрастные нормы (таблица 30).
У пациентов в исследуемых группах выявлена асимметрия передних рогов: 8,7±0,4 и 9,5±0,4 мм - показатели справа и слева для первой группы (р 0,05); 8,7±0,3 и 9,6±0,3 мм - для второй (р 0,01). Среди пациентов без инсульта определялась значимая асимметрия боковых желудочков мозга (12,8±0,3 и 13,8±0,3 мм – размеры БЖ справа и слева соответственно, p 0,01), в этой же группе слева был выше ИТБЖ (p 0,05). Чёткая межполушарная асимметрия также определялась у женщин в обеих группах в целом, с преобладанием размеров ПР (8,4±0,3 и 9,4±0,3 мм) и БЖ (12,3±0,2 и 13,4±0,3 мм) слева (p 0,01). У мужчин в обеих группах слева был выше ИТБЖ (38,04±0,2 и 38,6±0,2 мм – показатели справа и слева, p 0,05).
Анализ томограмм выявил у всех обследованных пациентов расширение наружных ликворных пространств различной степени выраженности, что является признаком наружной заместительной гидроцефалии (таблица 31).
Как видно на примере таблицы 31, все пациенты имели выраженные отклонения от нормы (2-3 мм) величины субарахноидального пространства, как по конвекситальной, так и по базальной поверхности головного мозга, что свидетельствовало о наличии у них выраженной наружной церебральной атрофии. В первой группе определялись различия в размерах межножковой цистерны по полу, которые оказались выше у мужчин (p 0,01). Данный показатель в целом был выше среди пациентов, перенесших инсульт (p 0,05). Пациенты первой группы имели статистически значимо более высокий балл ЛА (3,63±0,08 и 3,0±0,09 – показатели для первой и второй групп соответственно, p 0,01), а также большую долю пациентов с выраженным ЛА – 4 балла по 5-балльной шкале (p 0,001). В таблице 32 представлено распределение пациентов по выраженности ЛА в группах. Значимых различий между мужчинами и женщинами в исследуемых группах по данному показателю выявлено не было (p 0,05).
В группах в целом отмечалась умеренная положительная корреляционная связь величины возраста и выраженности ЛА (r=0,407; p 0,05), среди пациентов с инсультом выявлена умеренная связь величины возраста и размера IV желудочка (r=0,387; p 0,05), а также возраста и ВКИ 4 (r=0,386; p 0,01).
У всех пациентов с инсультом в анамнезе, помимо более выраженного ЛА, в веществе головного мозга выявлены постинсультные и лакунарные кисты различной локализации. На рисунке 8 представлено распределение пациентов по локализации постинсультного очага.
Как показано на рисунке, большая часть женщин первой группы имеет локализацию постинсультного очага в бассейне средней мозговой артерии. У мужчин в равных долях очаг локализовался как в бассейне средней мозговой артерии, так и в подкорковых структурах мозга. При этом процент женщин и мужчин с локализацией очага в вертебробазилярном бассейне и подкорковых структурах был примерно одинаковым. Локализация перенесенного ОНМК в бассейне затылочной артерии встречалась наиболее редко.
На следующем этапе анализа томограмм проводилось сопоставление результатов МРТ с показаниями нейропсихологических тестов, при этом был выявлен ряд корреляционных связей, показанных в таблицах 33, 34.
Как видно на примере указанных таблиц, пациенты с выраженным ЛА в обеих группах имели низкий средний балл при выполнении тестов MMSE. У пациентов второй группы, имеющих выраженные атрофические процессы в левом полушарии (показатель ИТБЖ слева), определялись более низкие баллы по результатам теста рисования часов и БТЛД. Однако, не было выявлено связи между наличием выраженного ЛА (4 балла по пятибалльной рейтинговой шкале) и выраженных КН (деменция средней и тяжёлой степени); 2=1,16-1,9 (p 0,05).
Во второй группе выявлена умеренная положительная корреляция пола и показателя линейного размера IV желудочка (r=0,404; p 0,05), у мужчин данный показатель был выше. В первой группе отмечалась умеренная корреляционная связь показателя ВКИ 3 (r=0,501; p 0,05) и размеров III желудочка (r=0,523; p 0,01) с полом, которые также были выше у мужчин. У мужчин второй группы чаще по сравнению с женщинами выявлялись отклонения от нормы показателя ИПР (r=0,55; p 0,01).
При корреляционном анализе установлено, что пациенты обеих групп с выраженным ЛА, имели более грубый неврологический дефицит по шкале NIHSS (r=0,543; p 0,05 и r=0,426; p 0,01 – корреляционные связи для первой и второй групп соответственно). В группе без инсульта отмечалась связь выраженности ЛА и нарушений походки по шкале Tinnetti (r=-0,548; p 0,01). В этой же группе пациенты с более выраженными атрофическими процессами в головном мозге (показатель ИТБЖ слева) имели более грубые двигательные нарушения по шкале Tinnetti в общем (r=-0,388; p 0,05), а также по субшкалам походки (r=-0,407; p 0,05) и устойчивости (r=-0,461; p 0,05). Среди пациентов, перенесших инсульт выявлялась умеренная корреляционная связь выраженности апраксии (по 5-балльной шкале) и индекса IV желудочка (r=0,398; p 0,05).
В качестве типичных изменений МРТ, характерных для пациентов с ХИГМ старше 75 лет, приводим 2 клинических примера.
Наблюдение 2
Пациентка И., 76 лет, находилась на стационарном обследовании в отделении ветеранов войн и лиц, приравненных к ним по льготам ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Тверь (История болезни № 2016 007909).
Жалобы: на неустойчивость при ходьбе, головокружение несистемного характера, снижение слуха; частые интенсивные головные боли, ноющего и давящего характера, периодически сопровождающиеся тошнотой; интенсивные боли во всех отделах позвоночника и суставах конечностей.
Анамнез: считает себя больной более 20 лет, когда впервые стала отмечать головокружение и головные боли, с того же времени установлен диагноз артериальной гипертензии. В течение 10 лет отмечает неустойчивость при ходьбе. Наблюдается и регулярно лечится по месту жительства с диагнозом «хроническая ишемия головного мозга». Ухудшение отмечает в течение 1,5-2-х месяцев до настоящей госпитализации, в связи с чем госпитализирована для обследования и лечения.