Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Болезнь Альцгеймера. Эпидемиология, особенности нейропсихологии, нейровизуализации, диагностика на современном этапе 13
1.2. Смешанная деменция. Определение и эпидемиология 18
1.3. Доказательства участия цереброваскулярного заболевания в развитии болезни Альцгеймера 1.3.1. Сосудистые факторы риска 21
1.3.2. Взаимоотношения дегенеративного и сосудистого процессов 25
1.3.3. Виды сосудистой патологии при болезни Альцгеймера 1.4. Клинико-нейропсихологические особенности смешанной деменции 30
1.5. Особенности нейровизуализации при сочетании болезни Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием 33
1.6. Подходы к диагностике смешанной деменции 38
1.7. Лечение смешанной деменции 42
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика обследованных больных 46
2.2. Клинико-неврологическое исследование 47
2.3. Нейропсихологическое исследование
2.3.1. Оценка состояния когнитивных функций 49
2.3.2. Оценка аффективных и поведенческих нарушений
2.4. Нейровизуализационное исследование 55
2.5. Другие методы исследования 59
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 59
Глава 3. Результаты исследования 60
3.1. Клиническая характеристика больных 60
3.1.1. Неврологические нарушения в группах 63
3.1.2. Сравнительная характеристика когнитивных нарушений 66
3.1.3. Аффективные и поведенческие нарушения 70
3.2. Нейровизуализационная характеристика больных 73
3.2.1. МРТ-характеристика пациентов с болезнью Альцгеймера 73
3.2.2. МРТ-характеристика пациентов с сосудистой деменцией 77
3.2.3. МРТ-характеристика больных со смешанной деменцией в сравнении с больными болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией 79
3.3. Клинико-нейровизуализационные корреляции в исследуемых группах
3.3.1. Взаимосвязь клинических проявлений в группах с признаками нейродегенеративного поражения головного мозга 85
3.3.2. Взаимосвязь клинических проявлений в группах с признаками сосудистого поражения головного мозга 87
3.4. Определение порога сосудистых изменений для клинической диагностики смешанной деменции 88
Глава 4. Обсуждение 91
Заключение 99
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список сокращений 108
Список литературы 109
- Смешанная деменция. Определение и эпидемиология
- Особенности нейровизуализации при сочетании болезни Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием
- Нейропсихологическое исследование
- МРТ-характеристика больных со смешанной деменцией в сравнении с больными болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией
Смешанная деменция. Определение и эпидемиология
Научная новизна исследования. Проведено комплексное исследование особенностей клинической картины, нейропсихологического профиля и нейровизуализации больных БА при ее сочетании с ЦВЗ.
Установлено, что нейропсихологический профиль пациентов со СмД определяется в основном альцгеймеровским компонентом и отличается от больных БА только наличием более низкой фонетической речевой активности, более выраженных депрессии и апатии и поведенческих нарушений, в отличие от результатов ранее проведенных исследований, показавших, что пациенты со СмД имеют более тяжелые когнитивные нарушения по сравнению с больными «чистой» формой БА (Snowdon D. А. et al., 1997; Bruandet А. et al., 2009; Olazarn J.et al., 2012; Dong Y. et al., 2013).
Впервые у пациентов со СмД проведены и выявлены клинико нейровизуализационные корреляции основных проявлений заболевания, позволяющих оценить вклад дегенеративных и цереброваскулярных изменений в развитие СмД, в отличие от предыдущих исследований, изучавших клинико визуализационные корреляции только «чистых» форм СоД и БА (Левин О. С., 1996; Дамулин И. В. и др., 1999; Poggesi A., Pantoni L., Fazekas F. et al. (из международной группы LADIS Study Group), 2001–2011; Frisoni G. B. et al., 2010). Показано, что обнаруживаемые при БА и СмД цереброваскулярные изменения имеют различный патогенез: нейродегенеративный или связанный с церебральной амилоидной ангиопатией при БА и микроваскулярный вследствие гипертонической и/или артериолосклеротической микроангиопатии у больных СмД.
Впервые по данным МРТ установлены пороговые значения сосудистых изменений, позволяющих с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать СмД, в отличие от ранее проведенных исследований, устанавливающих пороговые значения альцгеймеровской и сосудистой патологии для СмД исключительно по данным аутопсии (Kalaria R. N., 2004; Gold G., 2007). Теоретическая и практическая значимость исследования
На основании результатов исследования определены клинические особенности и нейропсихологический профиль больных СмД: развитие на ранних стадиях заболевания нарушений ходьбы и постуральной устойчивости, псевдобульбарного синдрома, нарушения мочеиспускания, дизрегуляторных когнитивных нарушений в виде низкой фонетической речевой активности, депрессии и апатии.
По данным нейровизуализации установлены пороговые значения основных сосудистых изменений, необходимые для клинического проявления СмД.
Показано, что диагностика СмД должна основываться на клинико-нейровизуализационных корреляциях, подтверждающих вклад как ЦВЗ, так и БА в клиническую картину СмД.
На основании полученных данных разработан дифференциально-диагностический алгоритм СмД, который может использоваться в повседневной практике врачей-неврологов и психиатров.
Материал и методы исследования Предмет исследования – клиническая оценка влияния цереброваскулярного заболевания у пациентов с БА на состояние когнитивных функций, неврологические проявления и течение заболевания. Объект исследования – пациенты с БА в сочетании с цереброваскулярным заболеванием, а также «чистыми» формами БА и сосудистой деменции. Критерии включения – в исследование включались больные с типичной «чистой» формой БА, БА в сочетании с ЦВЗ (смешанной деменцией) и сосудистой деменцией, прошедшие нейровизуализационное исследование. Критерии исключения – в исследование не включались пациенты с другими нейродегенеративными заболеваниями, сопровождающимися когнитивными нарушениями, а также больные атипичными формами БА и с потенциально обратимыми причинами деменции. Методы исследования – в исследовании использован комплекс взаимодополняющих методов: клинико-неврологический, нейропсихологический, инструментальный (нейровизуализация) и методы статистического анализа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Смешанная деменция при сочетании болезни Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием характеризуется более ранним развитием нарушений ходьбы, постуральной неустойчивости, псевдобульбарного синдрома, нарушения мочеиспускания, а также включением в нейропсихологический профиль отдельных черт дизрегуляторного когнитивного дефекта в виде низкой фонетической речевой активности, аффективных и поведенческих нарушений подкорково-лобного типа.
2. Нейровизуализационными признаками смешанной деменции являются, наряду с атрофией гиппокампа и общей церебральной атрофией, наличие умеренно выраженного или обширного лейкоареоза (с оценкой более 1 балла по шкале Fazekas), множественных лакунарных инфарктов (более 2 очагов), церебральных микрокровоизлияний как корковой, так и подкорковой локализации.
3. Диагностика смешанной деменции должна обязательно основываться на клинико-нейровизуализационных корреляциях, подтверждающих вклад как цереброваскулярного заболевания, так и болезни Альцгеймера в клиническую картину смешанной деменции.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов диссертационного исследования обусловлена репрезентативным объемом выборки пациентов, применением комплекса современных методов исследования, включающих структурную МРТ с достаточно высокой напряженностью магнитного поля (1,5 Тл), использованием современных методик нейропсихологического тестирования, а также обработкой полученных результатов корректными методами математической статистики.
Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедры неврологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в лечебно-диагностической работе ее клинической базы – неврологических отделениях и консультативной поликлинике ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, кабинетах памяти окружных неврологических отделений г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 6 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 8 Международном конгрессе по сосудистой деменции, Афины, Греция, 17–20 октября 2013 г.
Особенности нейровизуализации при сочетании болезни Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием
Проведенное диссертационное исследование носило характер однократного сравнительного исследования. Было обследовано 90 пациентов с деменцией, из них 46 женщин и 44 мужчины, средний возраст которых составил 74 ± 7,2 года. В исследуемую группу вошли пациенты с когнитивными нарушениями, которые направлялись на кафедру неврологии РМАНПО из амбулаторно поликлинических учреждений города Москвы и Московской области, а также пациенты, находившиеся на стационарном лечении в неврологических отделениях ГКБ им. С. П. Боткина. Предварительными диагнозами направляемых пациентов чаще всего были: дисциркуляторная энцефалопатия с когнитивными нарушениями, постинсультная деменция, болезнь Паркинсона с деменцией, БА, сосудистый паркинсонизм с когнитивными нарушениями, деменция неуточненной этиологии.
На основании результатов клинико-нейропсихологического, МРТ исследования и данных дополнительных методов обследования проводилась нозологическая диагностика деменции. Диагнозы устанавливались согласно общепринятым критериям, в том числе диагноз БА – согласно критериям «вероятного» заболевания, разработанным NINCDS-ADRDA (McKhann et al.,1984) [169] и критериям диагностики БА, предложенным B. Dubois и соавтор. (2007) [112], диагноз сосудистой деменции – по критериям NINDS-AIREN (1993) [202], критериям подкорковой формы сосудистой деменции (T. Erkinjuntti и соавт., 2000) [116], а также по клиническим характеристикам, описанным О. С.Левиным (2007) [28], диагноз смешанной деменции – согласно критериям Международной группы экспертов во главе с B. Dubois (2010) [113].
В исследование включались больные с типичной «чистой» формой БА, БА в сочетании с ЦВЗ (смешанной деменцией (СмД)) и сосудистой деменцией (СоД), прошедшие нейровизуализационное исследование. Основную группу составили 35 пациентов со СмД, в группы сравнения вошли 35 пациентов с БА и 20 пациентов с СоД. На основании анамнеза заболевания, клинико нейропсихологического и лабораторно-инструментальных методов исследований, обязательных в диагностике этиологии деменции, исключались причины потенциально обратимых деменций (нарушение функции щитовидной железы, последствия черепно-мозговой травмы, злоупотребление алкоголем и психотропными веществами). Диагностика сопутствующего ЦВЗ основывалась на выявлении по данным МРТ признаков обширного лейкоареоза и многочисленных лакунарных инфарктов. Пациенты с выраженными дизрегуляторными когнитивными нарушениями при отсутствии по данным нейровизуализации признаков ЦВЗ, которые могли бы объяснить причину данного когнитивного дефицита, а также пациенты с сопутствующей деменцией с тельцами Леви, атипичными формами («лобный», афатический и кортикобазальный варианты) БА были исключены.
Всем пациентам проводилось комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое и нейровизуализационное исследования.
Клинико-неврологическое обследование пациентов состояло из изучения жалоб, анамнеза заболевания и жизни (расспрос пациента и его родственников) и исследования неврологического статуса.
При изучении анамнеза заболевания проводилась качественная и количественная оценка основных сосудистых факторов риска (СФР), предположительно способствующих развитию деменции: артериальная гипертония, атеросклероз брахиоцефальных артерий, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хроническая сердечная недостаточность (ХСН), мерцательная аритмия (постоянная или пароксизмальная формы), курение. Также учитывалось наличие острых цереброваскулярных заболеваний (инсульта или ТИА) в анамнезе. Устанавливалась предположительная продолжительность заболевания на момент включения в исследование. Проводилась оценка течения заболевания: неуклонно прогрессирующее, либо ступенеобразное, с периодами внезапного ухудшения, стабилизации («плато») или улучшения.
Для оценки степени тяжести деменции использовалась шкала «Клиническая оценка деменции» (Clinical Dementia Rating – CDR, J. C. Morris, 1993) [177], которая оценивает 6 функций: память, ориентацию, способность к решению проблем и суждению, социальную активность пациента, осуществление деятельности по дому и хобби, возможность самообслуживания. На основании результатов исследования проводилась оценка степени когнитивного снижения по 5-балльной шкале: 0 –деменция отсутствует, 0,5 –сомнительный результат, 1 – легкая, 2 – умеренная и 3 балла – тяжелая деменция.
Для оценки равновесия и ходьбы применялась шкала Берга (Berg Balance Scale) (K. O. Berg, 1989) [75]. Данная шкала состоит из 14 пунктов, в которых пациенту предлагается выполнить ряд заданий на определение функции равновесия:
Нейропсихологическое исследование
Кроме того, в группе БА была выявлена положительная корреляционная связь между степенью общего лейкоареоза и тяжестью церебральной атрофии (r 0,39; р 0,02), а также между лейкоареозом в теменно-затылочной области и медиальной височной атрофией (r 0,47; р 0,004). Полученные данные дают основание предположить, что в группе БА диффузное поражение белого вещества носит, скорее всего, нейродегенеративный характер.
Лакунарные инфаркты выявлялись у 12 (34%) пациентов с БА, были немногочисленны (1-2 очага), располагались преимущественно субкортикально (60%), реже в базальных ганглиях (33%) и субтенториальных (ствол мозга, мозжечок) структурах (16%). У всех пациентов с лакунарными инфарктами отмечалась артериальная гипертония 2-3-й степени. В то же время не было найдено корреляции числа лакунарных очагов с корковой атрофией, атрофией гиппокампа и расширением желудочков, что свидетельствовало бы о независимом вкладе лакунарных инфарктов в развитие когнитивных нарушений, наблюдающемся в случаях гипертонической микроангиопатии. Церебральные микрокровоизлияния, выявляемые на МРТ в режиме Т2 , присутствовали у 40% больных БА. В большинстве случаев ЦМК имели корковую локализацию и значительно реже – подкорковую (Рисунок 3.7).
Корковые ЦМК ассоциированы с сопутствующей ЦАА у пациентов с БА. Количество корковых ЦМК отрицательно коррелировало с числом лакунарных инфарктов, что может свидетельствовать об отсутствии взаимосвязи между ЦАА и проявлениями сосудистой микроангиопатии в группе БА. В то же время, положительная корреляционная связь выявлена между количеством подкорковых ЦМК и лейкоареозом в базальных ганглиях (r 0,55, p 0,013). Такая статистическая связь свидетельствует об общем патогенетическом механизме образования ЦМК и диффузного поражения белого вещества подкорковой локализации вследствие гипертонической микроангиопатии, а также о важной роли лейкоареоза глубинных структур мозга как предиктора образования подкорковых ЦМК.
Распределение церебральных микрокровоизлияний в группе БА Расширенные периваскулярные пространства Вирхова – Робина (криблюры) присутствовали у 24 (69%) пациентов с БА. С возрастом частота выявления криблюр увеличивалась с 33% у пациентов 65 лет до 64% и 87% у пациентов в возрасте 65–75 лет и старше 75 лет соответственно. Криблюры в группе БА положительно коррелировали с наружной корковой атрофией и атрофией гиппокампа (p 0,05). В то же время, в группе БА не было найдено достоверной связи между наличием криблюр и сосудистыми факторами риска и такими признаками микроангиопатии, как лакунарные инфаркты ЦМК. Расширенные периваскулярные пространства коррелировали лишь с лейкоареозом теменно-затылочной и височной локализации, который у пациентов с БА, вероятно, обусловлен нейродегенеративными изменениями. Таким образом, в группе БА расширенные периваскулярные пространства являются, скорее, маркером нейродегенерации, чем сосудистой патологии.
Группа больных СоД по нейровизуализационным характеристикам была неоднородна: у большинства (12 (60%)) пациентов МРТ-картина соответствовала подкорковой форме сосудистой деменции с множественными лакунарными инфарктами в подкорковом сером и белом веществе и лейкоэнцефалопатией (клиническим выражением которой являлась дисциркуляторная энцефалопатия); у 8 (40%) пациентов деменция развивалась после инсульта в течение первого года, на МРТ таких больных выявлялись множественные крупные корково подкорковые инфаркты (25%) и одиночные инфаркты стратегических зон мозга (75%) (Рисунок 3.8). Еще у 3 пациентов с положительным анамнезом инсульта не удалось выявить причинно-следственную связь между ОНМК и когнитивными нарушениями, при нейровизуализации у таких больных выявлялись множественные лакунарные инфаркты в подкорковом сером и белом веществе, поэтому по МРТ-признакам они были отнесены к подкорковой форме СоД. подкорковая сосудистая деменция инфаркты стратегических зон мозга множественные корково-подкорковые инфаркты
В подгруппе пациентов с инфарктами стратегических зон мозга в половине случаев выявлялись инфаркты правого таламуса, в другой половине – одиночные инфаркты лобной доли. Степень выраженности лейкоареоза в подгруппе подкорковой сосудистой деменции составляла 3 балла по шкале Fazekas у 58% пациентов и 2 балла у 42% больных.
Множественные лакунарные инфаркты (более 2 очагов) выявлялись у 17 (85%) пациентов с СоД и, в отличие от пациентов с БА, в 94% случаев располагались в подкорковом сером веществе и субтенториальных структурах. Такая локализация лакунарных очагов свидетельствует о клинически значимой гипертонической микроангиопатии в группе пациентов с СоД. Между лейкоареозом и числом лакунарных инфарктов наблюдалась прямая пропорциональная зависимость. У половины (6 из 12 человек) обследованных пациентов с СоД с применением режима Т2 градиентного эхо выявлялись ЦМК, которые в 83% случаев были подкорковой локализации и лишь в 17% смешанной (корково-подкорковой) локализации. Количество ЦМК положительно коррелировало с наличием лейкоареоза в подкорковых структурах.
У пациентов с СоД не было выявлено статистически достоверной связи между наличием множественных криблюр в подкорковых структурах (которые встречались у 14 (70%) больных) и другими признаками микроангиопатии (лейкоареозом, лакунарными инфарктами, подкорковыми ЦМК) и СФР. Данные о роли расширенных периваскулярных пространств как самостоятельного маркера сосудистого поражения мозга в литературе противоречивы. Известно, что криблюры обнаруживаются не только при цереброваскулярных, но и при нейродегенеративных заболеваниях, а также у здоровых пожилых лиц без клинической симптоматики, поэтому оценить их роль достаточно сложно [89; 140; 256].
Церебральная атрофия в виде наружной корковой атрофии больших полушарий и расширения желудочков мозга присутствовала у всех пациентов в группе СоД, а медиальная височная атрофия – в половине (10 из 20 пациентов) случаев. Выраженность атрофии теменно-височной области и гиппокампа у пациентов с СоД была значительно ниже по сравнению с группами БА и СмД (p 0,05), в то время как по степени расширения желудочков мозга и атрофии лобной и затылочной долей достоверных различий между группами выявлено не было.
МРТ-характеристика больных со смешанной деменцией в сравнении с больными болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией
По результатам нашего исследования, цереброваскулярная патология у пациентов с «чистой» БА встречалась достаточно часто: в 80% случаев выявлялся лейкоареоз, почти в 1/3 случаев – лакунарные инфаркты и 40% случаев – ЦМК, преимущественно корковой локализации. Однако выявленные сосудистые изменения не коррелировали с клинической картиной заболевания. У половины пациентов с БА (51%) выявлялся перивентрикулярный лейкоареоз в виде «шапочек» и узких «полос» по краю боковых желудочков, не имеющий какой-либо клинической значимости. Более того, обнаружено, что с нарастанием выраженности медиальной височной и наружной корковой атрофии и, соответственно, увеличением тяжести деменции, более распространенным было диффузное поражение белого вещества, особенно сильная корреляция была выявлена для лейкоареоза теменно-затылочной локализации. Это согласуется с результатами других исследований, показывающих, что в патогенетической основе диффузного поражения белого вещества теменной, а также лобной долей мозга при БА, чаще всего, лежит микрососудистая дегенерация, обусловленная нарастающим нарушением функции ГЭБ при прогрессировании заболевания [102; 140; 146; 148].
Таким образом, нейродегенеративный процесс может быть самостоятельной причиной столь частого выявления цереброваскулярной патологии у пациентов с БА. Нейровизуализационным отличием пациентов со СмД от больных БА является обнаружение более выраженной сосудистой патологии: лейкоареоза умеренной и тяжелой степени (2 и 3 балла по шкале Fazekas), множественных лакунарных очагов в подкорковых структурах, в том числе в стратегически важных зонах мозга (таламусе, хвостатом ядре), множественных подкорковых ЦМК, – свидетельствующей о важном «вкладе» гипертонической микроангиопатии в развитие СмД. При этом, в отличие от пациентов с БА, у больных СмД не было выявлено корреляции выраженности лейкоареоза со степенью нейродегенеративных изменений, что может свидетельствовать в пользу сосудистого характера (вследствие повторных эпизодов гипоперфузии) диффузного поражения белого вещества и его клинической значимости при СмД. ЦВЗ может независимо от альцгеймеровской патологии вносить свой вклад в развитие церебральной атрофии, о чем свидетельствует выявленная положительная корреляция между лейкоареозом лобной области и атрофией лобной доли в группе СмД. По общей степени выраженности и локализации диффузного поражения белого вещества пациенты с СоД и СмД не отличались между собой, различие состояло только в более частом поражении субтенториальных структур у больных СоД, что может объясняться наличием у них более тяжелой гипертонической микроангиопатии, поражающей на конечных стадиях мелкие артерии ствола мозга [6; 64].
В 86% случаев СмД выявлялись множественные лакунарные очаги, которые, как и при СоД, располагались преимущественно в подкорковом сером веществе, в том числе в стратегических зонах мозга (63%) и субтенториально. Только в половине процентов случаев (5 из 10 пациентов) постинсультной деменции (БА+ЦВЗ) выявлялись крупные корково-подкорковые инфаркты, что составляет всего 14% всех больных СмД. Также у пациентов со СмД достоверно чаще встречались не только подкорковые ЦМК, связанные с гипертонической микроангиопатией, но и корковые ЦМК, что свидетельствует о наличии более тяжелой ЦАА при сочетании с артериальной гипертонией у больных СмД [64; 254].
Таким образом, в большинстве случаев топография сосудистых изменений у пациентов со СмД аналогична таковой при СоД (по типу подкорковой сосудистой деменции). В связи с этим мы предположили, что в патогенезе цереброваскулярной патологии большинства случаев СмД лежат микроангиопатические изменения, а не макроангиопатия, как было сообщено в других исследованиях [64].
В патогенезе расширенных периваскулярных пространств у пациентов с БА и СмД/СоД могут принимать участие различные патологические процессы. У больных БА, криблюры, вероятно, являются маркером нейродегенерации, т.к. коррелировали с наружной корковой и медиальной височной атрофией, а также с возрастом и диффузным поражением белого вещества теменной и затылочной долей мозга, обусловленным дегенеративными изменениями (в данном случае отмечается более частое расположение криблюр в субкортикальном белом веществе, в частности, семиовальном центре). В то же время, хотя в группах СмД и СоД не было выявлено связи расширенных периваскулярных пространств с СФР и проявлениями микроангиопатии, совпадала частая подкорковая локализация криблюр с локализацией основных сосудистых изменений в группах (лакунарные очаги в подкорковых структурах, лейкоареоз и ЦМК в глубинных отделах мозга), что может служить косвенным признаком гипертонической микроангиопатии. Однако данные о роли расширенных периваскулярных пространств как самостоятельного маркера сосудистого поражения мозга в литературе противоречивы [89; 108; 256]. Еще более неясным является вопрос об их возможной связи с клиническими проявлениями заболевания [163; 192]. В связи с тем, что криблюры обнаруживаются не только при цереброваскулярных, но и при нейродегенеративных заболеваниях и у здоровых пожилых лиц без когнитивных нарушений, оценить их роль достаточно сложно [256].
В группе СмД на стадии умеренной деменции пациенты имели менее выраженную церебральную атрофию и атрофию гиппокампа, чем пациенты с БА при сопоставимой тяжести когнитивных нарушений. Это может свидетельствовать о том, что сосудистые изменения в группе СмД снижают порог для клинического проявления деменции альцгеймеровского типа. В то же время, на стадии тяжелой деменции, хотя и не было выявлено различий по степени общей церебральной и теменно-височной атрофии в группах, пациенты со СмД имели достоверно менее выраженную атрофию лобной и затылочной областей и меньшую степень расширения желудочков мозга. Таким образом, даже на стадии тяжелой деменции степень дегенеративных изменений в группе СмД была меньше по сравнению с больными «чистой» БА, что подтверждает важную роль цереброваскулярной патологии в снижении порога клинического проявления деменции и характер взаимодействия БА и ЦВЗ по аддитивному типу. Отсутствие различий по степени нейродегенеративных изменений в группах БА и СмД на стадии легкой деменции (CDR I), возможно, связано с тем, что на ранней стадии заболевания цереброваскулярная патология, вероятно, имела независимый от БА характер влияния на клинические симптомы и церебральную атрофию, что согласуется с данными других авторов об аддитивном характере взаимодействия БА и ЦВЗ [83; 93–94].
Впервые с применением методов структурной нейровизуализации и ROC-анализа нами определен порог сосудистых изменений, необходимый для клинического проявления СмД. Наличие лакунарных инфарктов более 2 очагов и диффузного поражения белого вещества более 1 балла по шкале Fazekas, а также 1 и более подкорковых ЦМК на фоне имеющихся альцгеймеровских изменений (атрофии гиппокампа и церебральной корковой атрофии) позволяет с высокой степенью чувствительности и специфичности (максимальной для лакунарных очагов – 85% и 95% соответственно) диагностировать СмД.
Важным принципом диагностики СмД является соответствие клинических симптомов заболевания выявленным нейровизуализационным изменениям. Нарушение памяти, речи и зрительно-пространственных функций, семантическая речевая активность у пациентов со СмД коррелируют с выраженностью височно-теменной и церебральной атрофии, а дизрегуляторные когнитивные нарушения (фонетическая речевая активность), депрессия и апатия, а также двигательные и другие нарушения подкорково-лобного типа (лобная дисбазия, постуральная неустойчивость, дизартрия) – с выраженностью лейкоареоза и числом лакунарных очагов [27; 33]. Таким образом, для диагностики СмД необходим одновременный анализ клинических и нейровизуализационных проявлений заболевания, чтобы оценить «вклад» каждой патологии в клиническую картину СмД.