Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Клинико-этиологические и морфологические особенности бактериальных гнойных менингитов у детей 11
1.2. Роль цереброспинальной жидкости в диагностике бактериальных гнойных менингитов 18
1.3. Патогенетические аспекты бактериальных гнойных менингитов 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Клинико-неврологический мониторинг больных 32
2.2.2. Этиологические методы диагностики 33
2.2.3. Цитологическое и иммуноцитохимическое исследование ЦСЖ 33
2.2.4. Функциональные и лучевые методы диагностики 35
2.2.5 Патоморфологические и иммуногистохимические методы 35
2.2.6. Статистический анализ 36
ГЛАВА 3. Клинико-этиологическая характеристика бактериальных гнойных менингитов у детей в зависимости от возраста и этиологии 37
3.1. Структура бактериальных гнойных менингитов у детей раннего возраста
3.2. Клинические особенности бактериальных гнойных менингитов менингококковой этиологии у детей в зависимости от возраста 38
3.3. Клинические особенности бактериальных гнойных менингитов гемофильной этиологии у детей в зависимости от возраста 54
3.4. Клинические особенности бактериальных гнойных менингитов пневмококковой и неустановленной этиологии у детей в зависимости от возраста 70
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика клеточного состава цереброспинальной жидкости при бактериальных гнойных менингитах у детей в зависимости от этиологии и сроков заболевания 91
4.1. Сравнительная характеристика содержания Т-лимфоцитов, макрофагов, десквамированных эндотелиоцитов и S100-позитивных клеток в цереброспинальной жидкости у больных бактериальными гнойными менингитами в зависимости от этиологии и периода заболевания 91
4.2. Сравнительная характеристика содержания Т-лимфоцитов, макрофагов и десквамированных эндотелиоцитов в цереброспинальной жидкости у больных бактериальными гнойными менингитами в зависимости от характера течения и исходов заболевания 108
4.3. Прогнозирование течения бактериальных гнойных менингитов у детей раннего возраста 110
ГЛАВА 5. Морфологические проявления бактериальных гнойных менингитов с летальным исходом у детей раннего возраста 118
5.1. Морфологическая характеристика менингококковых менингитов 118
5.2. Морфологическая характеристика пневмококковых менингитов 122
Заключение 129
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список сокращений 139
Список литературы 141
- Патогенетические аспекты бактериальных гнойных менингитов
- Этиологические методы диагностики
- Клинические особенности бактериальных гнойных менингитов гемофильной этиологии у детей в зависимости от возраста
- Сравнительная характеристика содержания Т-лимфоцитов, макрофагов и десквамированных эндотелиоцитов в цереброспинальной жидкости у больных бактериальными гнойными менингитами в зависимости от характера течения и исходов заболевания
Патогенетические аспекты бактериальных гнойных менингитов
Просвет капилляров мозга выстлан эндотелиальными клетками, которые не имеют фенестраций, имеют низкое содержание пиноцитарных везикул, обладают значительным электрическим сопротивлением — около 1500—2000 Ом, благодаря чему становятся механическим барьером для крупных молекул и инородных веществ. В них содержится в 5-10 раз большее количество митохондрий, чем в эндотелии других сосудов для осуществления активного транспорта, а на поверхности клеточных мембран находится большое количество ферментов, благодаря чему многие вещества метаболизируются при прохождении через цитоплазму этих клеток (116, 106). Соединения между клетками эндотелия с высокоселективными транспортными возможностями осуществляются с помощью «плотных контактов» - основного компонента ГЭБ (рис.1.1).
Проведение люмбальной пункции (ЛП) является обязательной манипуляцией при подозрении на нейроинфекционный процесс, так как только исследование ликвора отражает реальное состояние процессов, происходящих в интратекальном пространстве. По изменению цвета и прозрачности ЦСЖ можно судить о патологии ЦНС. ЦСЖ, полученная при спинномозговой пункции - люмбальный ликвор - в норме прозрачен, бесцветен, имеет постоянный удельный вес 1,006 - 1,007, слабощелочную реакцию рН 7,4 - 7,6. Химический состав цереброспинальной жидкости сходен с составом сыворотки крови: 89 - 90% составляет вода, сухой остаток (10 - 11%) содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме головного мозга. Органические вещества ЦСЖ представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, гликопротеидами и липопротеидами. Неорганические вещества электролитами, неорганическим фосфором и микроэлементами. По сравнению с плазмой крови в ЦСЖ отмечается меньшее содержание глюкозы, калия, кальция, фосфора и мочевины, более высокое содержание хлоридов, магния. Глюкоза в ликворе составляет 60-70% от содержания сахара в периферической крови. Уровень лактата в ЦСЖ в норме составляет 1,2-2,1 ммоль/л. Его концентрация повышается при гипоксии мозга, нарушении мозгового кровообращения, при отеке мозга и не зависит от концентрации его в крови. Содержание хлоридов в цереброспинальной жидкости в норме составляет 122–135 ммоль/л. Понижение содержания хлоридов в ЦСЖ характерно для туберкулезного менингита, нейросифилиса и бруцеллеза, повышение — для абсцессов и опухолей мозга (79). Содержание белка в ЦСЖ незначительно, в люмбальном ликворе в норме – 0,15-0,45 г/л. Содержание белка в ЦСЖ имеет возрастные особенности: у детей до 3 мес. 0,35-0,45г/л, 3-6мес. 0,3-0,35, 6-9мес. 0,25-0,35, 1-3лет 0,2-0,3 и старше 13 лет и у взрослых до 0,5г/л (75). Белок в ЦСЖ состоит из альбуминов (0,168-0,240 г/л), различных фракций глобулинов (0,024-0,048 г/л, белковый коэффициент 1:5), гормонов и физиологически активных веществ белковой природы, других нейроспецифических белков (5, 60, 52). Выделяют 3 фракции белков: 1) белки, источником которых являются белки крови; 2) белки, иммунологически сходные с сывороточными, но синтезируемые также и в ЦНС - иммуноглобулины классов Ig А, Ig М и Ig G (60, 46); 3) белки, синтезируемые только в веществе мозга - основной белок миелина, белок S-100, тау-протеины - их появление говорит о деструктивном процессе в ЦНС (45, 82, 80, 107, 110, 120, 137). В ЦСЖ выявлено более 20-40 индивидуальных белковых фракций (4). Белковый состав ЦСЖ отличается от белкового состава сыворотки крови наличием двух дополнительных фракций: предальбуминовой (Х-фракции) и Т-фракции (41). Выявлено, что антитела в ЦСЖ появляются несколькими путями: 1) путем интратекального синтеза клетками местной иммунной системы мозга (82, 90; 2) они могут проникать через области, где есть недостаточность, либо полное отсутствие гематоэнцефалического барьера (из околожелудочковых структур гипоталамуса, из области вокруг гипоталамических нейросекреторных ядер в срединном возвышении (76, 3) из сыворотки крови при дисфункциях ГЭБ. По данным Цветановой Е.М. (1986) клетки в ликворе имеют гематогенное происхождение. Из крови в ликвор клетки поступают, главным образом, путем макровезикулярного транспорта, а в отдельных случаях и непосредственно из-за нарушения целостности какого-то кровеносного сосуда. Как нормальные, так и патологические клетки в ликворе живут от 1-2 часов до нескольких дней. Присутствующие в ликворе клетки удаляются несколькими путями: 1. интратекальный лизис, 2. миграция обратно в кровь и другие биологические жидкости, 3. фагоцитоз. Лизис клеток происходит вследствие низкого содержания белков, что обусловливает лабильность клеточных мембран, различное онкотическое давление, активность ферментов. Удаление клеток из ликвора обратно в кровь и другие биологические жидкости также происходит посредством макровезикулярного транспорта. Согласно большинству авторов, в нормальном ликворе содержится 0-6 106/л клеток. Число клеток у детей тем больше, чем меньше ребенок: новорожденные (доношенные и недоношенные) 0-32 106/л, 0-3мес 20-25 106/л, 3мес-1год - 14-15 106/л, 1-2года - 11-14 106/л, 2-5лет - 10 12 106/л, 5-7лет - 8-10 106/л, 7-10лет - 6-7 106/л и старше 10лет 4-6 106/л клеток (75). Увеличение числа клеток в ликворе (плеоцитоз) является признаком патологии в ЦНС. В норме клеточный состав ликвора представлен лимфоцитами (Т- и В-лимфоцитами, «нулевыми лимфоцитами»), моноцитами, могут встречаться клетки сплетения, эпендимальные и клетки мягкой и паутинной оболочек. В норме в ликворе содеpжится 0,6-0,75 лимфоцитов и 0,25-0,4 моноцитов или мононуклеарных фагоцитов. При дифференцированном подсчете установлена зависимость от возраста. Так, у маленьких детей число моноцитов больше и может достигать 0,5. У новорожденных (доношенных и недоношенных) сравнительно высокий процент нейтрофильных гранулоцитов 0,5-0,6 является нормальным. Новые цитохимические и иммуноцитологические методы позволили установить, что лимфоциты в нормальном ликворе относятся к разным клеточным популяциям. Данные Ю.А. Малашихия (1999) показывают, что почти 2/3 лимфоцитов принадлежат Т-популяции, а остальные почти поровну распределены между В-лимфоцитами и нулевыми клетками. В ЦСЖ содержатся различные лимфоидные клетки, такие как Т -киллеры, Т- хелперы, Т- супрессоры, NК - клетки, макрофаги, клетки-предшественники Т- и В-лимфоцитов, плазмоцитов и медиаторы иммунных реакций (86, 44, 79, 97).
Этиологические методы диагностики
В дальнейшем течение заболевания гладкое с нормализацией температуры тела к 17 дню, улучшение клинической картины в виде исчезновения признаков артрита к 9 дню, менингеальных симптомов на 11 день, нормализации физикальных данных при аускультации сердца и нормализации инструментальных методов его исследования к 21 дню пребывания в стационаре. Ребенок выписан на 22 день с выздоровлением. В катамнезе при наблюдении за ребенком отмечалось развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, задержкой речевого развития.
В данном примере у ребёнка с тяжёлым течением ММ, поступившего в клинику на поздних сроках, заболевание осложнилось в острый период развитием СШ. На фоне этиотропной и патогенетической терапии - быстрое улучшение состояния больного. Однако, у детей раннего возраста МИ может протекать тяжело, в динамике заболевания состояние может ухудшаться за счет развития осложнений, связанных с поражением сердца и суставов при незначительных воспалительных изменениях в ЦСЖ.
Таким образом, в ходе исследования установлено, что ММ чаще имел место у детей до 2 лет. Установлено различие в течении ММ у детей разных возрастных групп: у детей до года заболевание проявляется в большей степени общеинфекционными и общемозговыми симптомами, тогда как менингеальные симптомы, геморрагическая сыпь, как правило, отсутствуют или появляются на 2-3 день болезни, что часто приводит к более поздней госпитализации больных и более тяжелому осложненному течению. Наиболее неблагоприятное течение ММ с высокой частотой осложнений до 78,6% отмечалось у детей в возрасте с 2 до 3 лет за счет превалирования осложнений системного и органного характера (СШ, ДВС-синдром, артриты), тогда как у детей в возрасте до 1 года осложненное течение встречалось в 53% случаев с преобладанием внутричерепных осложнений (ОГМ, субдуральный выпот, НСТ). В ходе проведенного клинико-лабораторного анализа выявлены особенности гематологических изменений при осложненном течении у детей раннего возраста, выраженные в наибольшей степени у детей первого года жизни: при исследовании клинического анализа крови в остром периоде заболевания выявлены более высокие показатели лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в формуле крови при неосложненном течении заболевания по сравнению с осложненным. При исследовании ЦСЖ в остром периоде заболевания достоверных отличий плеоцитоза и уровня белка при осложненном и неосложненном течении заболевания получено не было, что не позволяло доказательно прогнозировать характер течения заболевания.
Клинические особенности бактериальных гнойных менингитов гемофильной этиологии у детей в зависимости от возраста Под наблюдением находилось 36 детей раннего возраста с ГМ. Среди заболевших детей ГМ встречались чаще у детей первого года жизни- 41,7% по сравнению с детьми старше года: 27,8% у детей в возрасте от 1 до 2 лет и 30,5% у детей с 2 до 3 лет. В анамнезе 39% детей имели отягощенный преморбидный фон в виде гипоксически-ишемической энцефалопатии у 17% детей, недоношенности у 6%, внутриутробной инфекции у 6%, 4 детей (11%) имели в анамнезе частые респираторные заболевания, 1 ребенок имел перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. У 77% детей с отягощенным преморбидным фоном заболевание имело осложненное течение. Дети поступали в стационар на 1-6 день болезни, причем дети первого года жизни при осложненном течении заболевания поступали в среднем на 3й день болезни, а при неосложненном в 100% случаев на 1й день болезни. Дети старше года поступали в среднем на 2й день болезни. У 10 детей (28%) развитию менингита предшествовали катаральные явления в виде ринита у 5 детей и ОРВИ у 5 детей. Заболевание у этих детей имело осложненное течение.
При анализе клинической картины ГМ было установлено, что у всех детей заболевание развивалось остро с подъема температуры до фебрильных цифр (выше 38,50С), симптомов интоксикации с выраженной бледностью кожных покровов, отказом от еды, нарастающей вялостью у 100% заболевших с присоединением общемозговых симптомов чаще на 2й день болезни в виде срыгиваний, рвот у 67% больных, беспокойства у 22% и выбухания большого родничка у 67% детей первого года жизни (на 20% чаще, чем при ММ). Менингеальные симптомы определялись у всех больных в виде гиперестезии у 26% больных, ригидности затылочных мышц у 94%, симптома Кернига у 78% пациентов. При этом «полный» менингеальный симптомокомплекс наиболее часто в 100% случаев отмечался у детей старше 2 лет. Кроме того, у детей до года в 33% случаев определялся симптом Лессажа и в 13% - симптом «материнских» рук. 72% детей (на 22% чаще, чем при ММ) поступили с нарушением сознания, из них 5,6% в коматозном состоянии (1 ребенок до 1 года и 1-в возрасте от 1 до 2 лет). В неврологическом статусе у 94% детей отмечалась гиперрефлексия, отличаясь «мерцанием» симптомов, отражающих нарушение ликвородинамики и внутримозговой гемодинамики. Очаговая неврологическая симптоматика в виде анизорефлексии отмечалась у 22% пациентов. У 2 детей до 1 года (5,6%) заболевание протекало в виде менингоэнцефалита с парезами конечностей и поражением ЧМН. У 5 больных (14%) в остром периоде заболевания развились судороги, наиболее часто у детей первого года жизни (у 3 из 5 детей) (Табл.3.9.). У 4 детей в дебюте заболевания отмечалось развитие диарейного синдрома. При анализе клинической картины ГМ у детей раннего возраста установлено доминирование в клинической картине у детей первого года жизни общеинфекционного синдрома с выраженной лихорадкой и преобладанием в клинической картине симптомов интоксикации и нарушений сознания над менингеальной и очаговой симптоматикой. У детей старше года на фоне выраженности общеинфекционного синдрома чаще определяется общемозговая симптоматика в виде рвот, что, очевидно, связано с анатомо-физиологическими особенностями этого возраста. У детей в возрасте старше 2 лет в клинической картине начинает доминировать менингеальный симптомокомплекс-у 100% детей (Табл.3.9.).
Клинические особенности бактериальных гнойных менингитов гемофильной этиологии у детей в зависимости от возраста
В ходе проведенного исследования проведено обследование и лечение 6 пациентов с НМ: 4 пациента до года, 1 пациент в возрасте от 1 до 2 лет и 1 пациент в возрасте с 2 до 3 лет. При анализе клинической картины НМ было установлено, что у 3 детей отмечалось острое начало заболевания с внезапного подъема температуры до фебрильных цифр (выше 38,50С), симптомов остро развившейся интоксикации с выраженной бледностью кожных покровов, отказом от еды, нарастающей вялостью с быстрым присоединением общемозговых симптомов в виде срыгиваний и рвот, что привело к ранней госпитализации детей на 1-2 сутки заболевания. 3 детей в дебюте заболевания переносили ОРВИ (1 ребенок переносил лакунарную ангину) и развитие мозговой симптоматики у них отмечалось на 3-5 сутки течения респираторного заболевания. У 3 детей заболевание развилось на фоне отягощенного преморбидного фона: недоношенности у 1 ребенка, аномалии развития головного мозга и костей черепа у 1 ребенка и 1 ребенок был часто болеющим. Менингеальные симптомы определялись у всех больных в виде гиперестезии более, чем у 67% больных, ригидности затылочных мышц у 83% больных и симптома Кернига у 67%. Кроме того, у детей до года в 33% случаев определялся симптом Лессажа и симптом «материнских» рук. У 1 ребенка до года заболевание протекало с нарушением сознания, клиникой ОГМ. При анализе длительности клинических симптомов установлена большая продолжительность пребывания в стационаре детей до года с осложненным течением заболевания. При анализе характера течения НМ было установлено, что у 5 детей заболевание протекало в тяжелой форме, а у 1 ребенка до года в крайне тяжелой форме с внутричерепными и системными осложнениями (ОГМ, ДВС-синдром, СШ). При анализе показателей гемограммы установлено, что в остром периоде заболевания у всех детей показатели клинического анализа крови характеризовались выраженными воспалительными изменениями в виде выраженного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом и нейтрофилезом, лимфопенией, ускорением СОЭ. В периоде ранней реконвалесценции у всех детей отмечалась нормализация количества лейкоцитов, снижение уровня нейтрофилов и нарастание лимфоцитов. Анализ динамики изменений ЦСЖ при НМ показал в остром периоде заболевания более высокий уровень плеоцитоза при неосложненном течении заболевания у детей до года, а также более высокий уровень протеиноррахии у детей до 2 лет, что подтверждает, более высокую степень проницаемости ГЭБ у детей до 2 лет. В периоде ранней реконвалесценции у всех больных нормализовался цитоз и уровень белка в ЦСЖ.
Приводим клиническое наблюдение. Больной Н., 7 месяцев. История болезни №1895. Поступил 15.05.2012 г., выбыл 27.05.2012 г.
Диагноз основной: Бактериальный гнойный менингит неустановленной этиологии. Больной поступил на 5 день болезни. Заболевание началось с клиники ОРВИ, повышения температуры до 38,3град., катаральных явлений. Получал амбулаторное лечение симптоматическими средствами. На 4й день болезни состояние ребенка ухудшилось за счет появления симптомов интоксикации, общемозговых проявлений в виде выраженного беспокойства ребенка, рвоты, нарастающей вялости, отказа от еды. 15.05.2012 года больной был госпитализирована в НИИДИ в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена наличием симптомов интоксикации. При поступлении ребенок вялый, сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго). В неврологическом статусе без очаговости. Двигательная активность сохранена. Умеренная мышечная гипотония, гиперрефлексия. Менингеальные симптомы выражены: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Большой родничок 1,5 1,0 на уровне костей черепа, пульсация сохранена.
Кожа бледная. Слизистые сухие, бледные, теплые. В зеве без налетов. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах. ЧД 38 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень пальпируется до 2 см из-под края реберной дуги, селезенка у края. Диурез сохранен. В клиническом анализе крови при поступлении выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз 26,2 109/л, сдвиг формулы влево). При исследовании ЦСЖ получены результаты в пользу БГМ: плеоцитоз 2324 106/л преимущественно нейтрофильного характера, повышен белок до 0,9 г/л. Методами бактериологического и молекулярно генетических исследований биологических жидкостей больного этиологический фактор установлен не был. Была начата антибиотикотерапия - лендацин 100 мг/кг/сут. На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой: лихорадка нормализовалась на 3 день, менингеальная симптоматика регрессировала к 7-м суткам, клинический анализ крови нормализовался на 8 сутки, ликвор санирован на 9 сутки пребывания больного в стационаре. При инструментальных исследованиях патологии выявлено не было. Больной выписан на 13 сутки с выздоровлением. При наблюдении в катамнезе в течение 2 лет ребенок развивается по возрасту, дополнительные методы исследования отклонений от нормы у ребенка не выявляют. Клинический пример демонстрирует благоприятное течение НМ. У ребенка раннего возраста заболевание может манифестировать с ОРВИ. В дебюте развития менингита состояние ребенка по заболеванию было тяжелым с быстрым регрессом симптоматики на фоне адекватной этиотропной и патогенетической терапии. НМ у детей раннего возраста наиболее часто встречаются у детей до года, характеризуются тяжелым, в 16,6% случаев, крайне-тяжелым течением. Наиболее тяжелое осложненное течение заболевания имеет место у детей в возрасте до 1 года с преобладанием осложнений системного характера. Показатели гемограммы при НМ характеризуются выраженными воспалительными изменениями в виде лейкоцитоза до 28,0+4,2 109/л со сдвигом формулы влево: нейтрофилезом до 63,5+6,2%, лимфопенией до 16,3+3,3%, ускоренным СОЭ до 38,5+5,7 мм/ч. В ЦСЖ при НМ имеют место воспалительные изменения в виде более высокого плеоцитоза при неосложненном течении, причем, более высокий плеоцитоз имел место у детей в возрасте 2-3 лет, в среднем 7338,7 106/л по сравнению с детьми в возрасте до 1 года – до 1133,3 106/л . Адекватная терапия при НМ способствует благоприятному течению.
В результате проведенного исследования при анализе клинической картины БГМ у детей раннего возраста установлено доминирование в клинической картине у пациентов первого года жизни общеинфекционного синдрома с выраженной лихорадкой и преобладанием в клинической картине симптомов интоксикации и нарушений сознания в большей степени выраженных при ГМ и ПМ над менингеальной и очаговой симптоматикой. У детей старше года на фоне выраженности общеинфекционного синдрома чаще определяется общемозговая симптоматика в виде рвот, что, очевидно, связано с анатомо-физиологическими особенностями этого возраста. У детей в возрасте старше 2 лет в клинической картине начинает доминировать менингеальный симптомокомплекс. У всех детей раннего возраста заболевание имело тяжелое и крайне-тяжелое осложненное течение, причем, при ММ наиболее неблагоприятное течение с наибольшим количеством осложнений отмечалось у детей в возрасте 2 - 3 лет за счет превалирования осложнений системного и органного характера, тогда как у детей в возрасте до 1 года преобладали осложнения со стороны центральной нервной системы. При ГМ наиболее неблагоприятное течение отмечалось у детей до года за счет осложнений со стороны ЦНС. Наиболее тяжело протекали ПМ у детей до года в 100% случаев имели крайне-тяжелое течение за счет осложнений со стороны ЦНС. При анализе клинических особенностей БГМ у детей раннего возраста установлено, что не только острое, но и подострое начало заболевания, диссоциация общеинфекционного и общемозгового синдромов, отсутствие или слабая выраженность менингеальных проявлений являются основанием для диагностики менингита. Современные методы микробиологических исследований позволяют в 84% случаев установить этиологию заболевания. Однако, у детей раннего возраста ввиду частоты неспецифических проявлений, связанных с возрастными анатомо физиологическими особенностями, атипичностью течения, прогноз течения заболевания затруднен, что определяет перспективность лабораторных методов диагностики, в частности иммуноцитохимических.
Сравнительная характеристика содержания Т-лимфоцитов, макрофагов и десквамированных эндотелиоцитов в цереброспинальной жидкости у больных бактериальными гнойными менингитами в зависимости от характера течения и исходов заболевания
В ходе проведенного исследования установлено, что у детей всех возрастных групп преобладали внутричерепные осложнения. Выявлено, что у детей до года течение заболевания наиболее часто (у 53,6%) осложнялось внутричерепными осложнениями по сравнению с внечерепными осложнениями (у 14,6%), что, вероятно, обусловлено анатомо-физиологическими особенностями (повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, гидрофобностью тканей, незавершенной миелинизацией нервной ткани). У детей в возрасте с 2 до 3 лет течение БГМ осложнилось внутричерепными осложнениями у 46,4% детей, а внечерепными – в 42,8%, а у детей от 1 до 2 лет – у 40% и 16,6% соответственно. Причем, при ММ наиболее неблагоприятное течение с наибольшим количеством осложнений отмечалось у детей в возрасте с 2 до 3 лет за счет превалирования внечерепных осложнений у 71,4%, тогда как у детей в возрасте до 1 года преобладали внутричерепные осложнения у 41,1%. При ГМ наиболее неблагоприятное течение отмечалось у детей до года за счет внутричерепных осложнений у 66,6% детей. Наиболее тяжело протекали ПМ у детей до года, в 100% случаев имевшие крайне тяжелое осложненное течение за счет внутричерепных осложнений. В ходе исследования установлено, что для детей раннего возраста характерена высокая летальность до 9,2%. Причем, высшая летальность выявлена у детей до года – 16,3% по сравнению с детьми в возрасте от 1 до 2 лет – 6,3%. У детей старше 2 лет смертельных исходов не отмечалось. Наибольшее количество летальных исходов зарегистрировано у детей до года с ПМ - 50% и ММ -15%, а также у детей с ММ с 1 года до 2 лет -9,5%. У детей с ГМ за период исследования смертельных исходов не отмечалось. В проведенном исследовании установлено, что БГМ у детей раннего возраста в 55% протекали на неблагоприятном преморбидном фоне.
Данные современной литературы о структуре и физиологии ликворной системы свидетельствуют о близком контакте с тканью ЦНС, что позволяет судить по изменениям ЦСЖ о процессах, происходящих в оболочках головного мозга и мозговой паренхиме при БГМ. Для определения особенностей интратекального клеточного иммунного ответа в зависимости от этиологии БГМ, выполнено ИЦХ фенотипирование с определением содержания CD3- и CD68-позитивных клеток в ЦСЖ у детей, переносящих БГМ в остром периоде заболевания и в периоде ранней реконвалесценции. В ходе проведенного исследования установлено, что количество клеточных элементов, содержащихся в ЦСЖ, определялось этиологией БГМ. ММ в остром периоде заболевания характеризовался умеренным плеоцитозом 2199+1541 кл. в 1 мкл, умеренным содержанием CD3-позитивных лимфоцитов 9,81+54,08% и низким содержанием CD68-позитивных макрофагов 3,9+2,83% в ЦСЖ. Для ГМ в остром периоде заболевания оказался характерным высокий плеоцитоз 8463+8424 кл. в 1 мкл, крайне низкое 2,41+1,27% относительное содержание в ЦСЖ CD3-позитивных лимфоцитов и низкое содержание CD68-позитивных макрофагов 3,46+3,81%. ПМ с наиболее низким плеоцитозом в дебюте заболевания 999,6+570,9 кл. в 1 мкл, демонстрировал наиболее высокий уровень содержания в ЦСЖ Т-лимфоцитов 18,8+8,43% при низком уровне содержания CD68-позитивных макрофагов 5,15+0,88%. В динамике заболевания при достоверном нарастании относительного содержания CD3-позитивных лимфоцитов при менингококковом 27,85+18,13% и гемофильном 22,42+14,84% менингитах в ЦСЖ при ПМ имело место их уменьшение до 12,45+14,17% при снижении плеоцитоза в процессе саногенеза. Установлены значительные различия уровня относительного содержания CD68-позитивных макрофагов в динамике заболевания. Наименьший показатель их содержания наблюдался при менингите гемофильной этиологии 12,45+13,17%, достоверно более высокий – при менингитах менингококковой 21,43+10,73% и пневмококковой 27,26+5,81% этиологии. Выявленные особенности характера интратекального клеточного иммунного ответа у детей раннего возраста при различных нозологических формах определяют тяжесть течения БГМ, подчеркивают обусловленные патогенными свойствами возбудителя различия и являются патогенетическим объяснением особенностей клинического течения и разной частоты неблагоприятных исходов БГМ разной этиологии. Очевидно, умеренное содержание CD3-позитивных лимфоцитов на фоне умеренного плеоцитоза в остром периоде заболевания с достоверным нарастанием CD3-позитивных лимфоцитов и СВ68-позитивных макрофагов на фоне нормализации цитоза в ЦСЖ в динамике заболевания определяло относительно благоприятное течение ММ. При ГМ высокий плеоцитоз, крайне низкое относительное содержание в ЦСЖ CD3-позитивных лимфоцитов и низкое содержание С068-позитивных макрофагов в остром периоде заболевания, достоверное снижение плеоцитоза без достижения условной нормы, сопровождающееся достоверным нарастанием CD3-позитивных лимфоцитов, умеренным нарастанием С068-позитивных макрофагов и высоким содержанием СД31-позитивных клеток 1,21+0,7% с выраженным нарастанием их среднего процентного содержания в динамике заболевания до 6,43+4,73% определяло тяжесть течения ГМ, формирование большого количества осложнений и отсутствие летальности. Наиболее низкий плеоцитоз в дебюте заболевания с наиболее высоким уровнем содержания в ЦСЖ Т-лимфоцитов при низком уровне содержания CD68-позитивных макрофагов в остром периоде при ПМ, сопровождавшийся снижением СОЗ-позитивных лимфоцитов с чрезмерным нарастанием CD68-позитивных макрофагов в динамике заболевания объясняют наиболее тяжелое течение ПМ с наибольшим количеством осложнений и наиболее высокой летальностью. На основании проведённых исследований разработан способ прогнозирования течения и исхода БГМ.