Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1 Особенности функционирования вегетативной нервной системы во время беременности 15
1.2 Острое нарушение мозгового кровообращения у беременных 20
1.3 Роль артериальной гипертензии в развитии инсульта у беременных .27
1.4 Признаки венозной недостаточности у беременных и их значение в развитии инсульта 30
1.5 Роль дисплазии соединительной ткани в развитии цереброваскулярных заболеваний у беременных 35
1.6 Значение тромбофилии в развитии цереброваскулярных заболеваний у беременных 39.
Глава 2 Материалы и методы исследования 45
2.1 Общая характеристика групп пациентов 45
2.2 Методы исследования 48
2.2.1 Клинико-анамнестические методы исследования 48
2.2.2 Неврологический осмотр 48
2.2.3 Методы оценки вегетативного статуса 49
2.2.4 Лабораторные методы исследования 50
2.2.5 Исследование полиморфизма генов 51
2.2.6 Инструментальные методы исследования 53
2.2.7 Дополнительные методы исследования 54
2.2.8 Методы статистической обработки данных 55
2.2.9 Методика формирования и характеристика группы пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения 56
2.2.10 Методика формирования и характеристика беременных с надсегментарной вегетативной дисфункцией 58
Глава 3 Характеристика беременных в каждом триместре беременности с надсегментарной вегетативной дисфункцией 62
3.1 Клинические синдромы у беременных 62
3.2 Роль анамнестических факторов у беременных 65
3.3 Диагностика вегетативной дисфункции по вопроснику (А. М. Вейн, 2000) 70
3.4 Нейроофтальмологические изменения у беременных 73
3.5 Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у беременных 74
3.6 Лабораторные маркеры у беременных 74
3.7 Полиморфизм генов у беременных 77
Глава 4 Предикторы острого нарушения мозгового кровообращения у беременных в третьем триместре 86
4.1 Общая характеристика группы беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза 86
4.2 Клинико-лабораторные показатели у беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза и надсегментарной дисфункцией с наличием артериальной гипертензии в 3 триместре 90
4.3 Клинико-лабораторные показатели у беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза и надсегментарной дисфункцией без артериальной гипертензии 101
Глава 5 Генетические предикторы неблагоприятного течения беременности 119
5.1 Выявление взаимосвязи полиморфизма генов с артериальной гипертензией у беременных 119
5.2 Выявление взаимосвязи полиморфизма генов с вегетативной дисфункцией до беременности 122
5.3 Распределение полиморфизма генов среди беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза и надсегментарной вегетативной дисфункцией .123
Обсуждение результатов исследования 129
Выводы .144
Практические рекомендации 146
Список сокращений и условных обозначений 147
Список литературы 149
Список иллюстративного материала 184
Приложение А 188
Приложение Б 190
Приложение В 191
- Особенности функционирования вегетативной нервной системы во время беременности
- Роль анамнестических факторов у беременных
- Клинико-лабораторные показатели у беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза и надсегментарной дисфункцией с наличием артериальной гипертензии в 3 триместре
- Распределение полиморфизма генов среди беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза и надсегментарной вегетативной дисфункцией
Особенности функционирования вегетативной нервной системы во время беременности
Как известно, регуляция функций органов и тканей, направленная на поддержание в организме относительного постоянства внутренней среды – гомеостаза, обеспечивается вегетативной (автономной) нервной системой (АНС) [322]. Иннервируя органы, симпатическая и парасимпатическая системы создают определенный базальный тонус. Это означает, что в каждый определенный момент времени орган получает как симпатическую, так и парасимпатическую стимуляцию. Есть органы с преимущественно симпатической иннервацией, например, потовые железы, почки, и есть органы с преимущественно парасимпатической иннервацией, например, желудочно-кишечный тракт, матка, мочевой пузырь. Вместе с этим есть структуры, иннервирующиеся только одним звеном АНС. Так, например, артериолы получают исключительно симпатическую иннервацию [240].
В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторые аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами» [18]. Усиление функционирования одного отдела АНС в норме приводит к компенсаторному напряжению в звеньях другого отдела.
В то же время само направление первичного ответа АНС на возникновение отклонения гомеостатических констант должно зависеть от базового состояния параметров, которое, в свою очередь, определяется наличием сопутствующей патологии или заболеваний [172].
В подавляющем большинстве случаев вегетативная дизрегуляция сопровождает практически любой патологический и физиологический процесс, но в качестве самостоятельного заболевания встречается относительно редко. Это обстоятельство активно дискутируется в последнее время и не имеет четких диагностических определений.
Для определения нарушений функционирования АНС в настоящее время используется термин надсегментарная вегетативная дисфункция (НВД), подчеркивающая влияние центральных механизмов в патогенезе вегетативных нарушений.
По данным литературы, распространенность вегетативных нарушений в популяции составляет от 25 до 80 % [19, 27].
Основной клинической особенностью больных с вегетативной дисфункцией является наличие у них многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур. В литературе описывается около 150 симптомов и 32 синдрома клинических вегетативных нарушений. В зависимости от преобладания нарушений со стороны симпатической и парасимпатической нервной систем клиническая картина характеризуется яркой выраженностью и обилием жалоб неспецифического характера [8, 85, 89, 93, 149, 284, 285, 298].
Изменения во время беременности наблюдаются практически во всех органах и системах, при этом постоянно меняющийся уровень гомеостаза для каждого триместра беременности отличается от гомеостаза здоровой небеременной женщины. Основная нагрузка ложится на сердечно-сосудистую систему беременной [181], которая проявляется в виде увеличения сердечного выброса: так, уже в первом триместре минутный объем крови меняется в сторону увеличения [186] и во втором триместре в связи с увеличением сердечного выброса примерно на 45 %. Снижение периферического сосудистого сопротивления и увеличение минутного объема крови проявляется снижением артериального давления [247]. Максимальные показатели гомеостаза снижают нижние рубежи компенсаторных реакций систем и органов беременной [281].
По мнению акушера-гинеколога академика РАН В. Н. Серова, беременность — это единственное физиологическое состояние организма, при котором большинство физиологических показателей переходит на новый уровень регуляции, порой на верхние рубежи гомеостаза, особенно в момент родов и в послеродовом периоде [105].
В настоящее время роль различных изменений и особенных состояний АНС в течении беременности и родов вызывает наибольшой интерес. Данные литературы свидетельствуют о регуляторном характере деятельности АНС женщины в период беременности [18, 32]. Более того, считается, что функциональное состояние АНС во многом определяет условия протекания беременности, родов и состояние новорожденного [113, 199, 211].
Обусловленная беременностью функциональная перестройка состояния АНС, направленная на обеспечение адаптивных и компенсаторных процессов в системе «мать-дитя», при действии значимых внутренних и внешних факторов может приводить к нарушениям гормонального, иммунного и гомеостатического статуса женского организма в этот период [211]. Повышение активности симпатического отдела АНС во время физиологической беременности объясняют формированием адаптационных механизмов, обеспечивающих развитие и рост плода, увеличением насосной функции сердца и торможением сократительной деятельности матки [15, 32, 131].
Между тем результаты исследований, посвященные этой проблеме, носят весьма противоречивый характер. Одни авторы указывают на повышение тонуса симпатического отдела АНС во время беременности [64], другие – на активацию гуморальных механизмов регуляции, особенно в поздние ее сроки [132]. Третьи авторы считают, что на вегетативную активность больше влияет срок гестации [172].
Используя анализ вариабельности сердечного ритма, Kuo et al.(2000) продемонстрировали, что вегетативная нейронная активность смещается в сторону более низкой симпатической и более высокой вагусной модуляции в первом триместре, и в сторону более высокой симпатической и более низкой вагусной модуляции в третьем триместре по мере роста гестационного возраста [170].
Другие авторы также считают, что симпатовагальный баланс во время беременности увеличивается [164].
Также по данным исследования Kuo et al (2000), повышенная частота сердечных сокращений во время беременности опосредуется более низким уровнем парасимпатических выделений [170].
Однако в другой работе по сравнению данных спектрального анализа вариабельности сердечного ритма здоровых беременных и беременных с гестационными гипертензивными нарушениями к концу третьего триместра гестации в состоянии покоя и при выполнении нагрузочных проб были обнаружены более высокие значения симпатической и более низкий уровень ваготонии [123].
По мнению ряда авторов, беременность рассматривается как фактор, ухудшающий течение вегетативной дисфункции, приводящий к прогрессированию симптомов заболевания независимо от первоначальных ведущих синдромов [24, 74].
В исследовании Д. О. Ниязлиевой (2003) отмечено, что при наличии соматоформной дисфункции АНС увеличивается количество осложнений беременности. При этом автор отмечает зависимость осложнений от типа вегетативной дисфункции. Так, при соматоформной дисфункции АНС по гипотоническому варианту беременность осложнялась рвотой и отеками беременных, а по гипертоническому – угрозой прерывания беременности и преэклампсией [91].
Согласно данным О. В. Козиновой (2001), при наличии вегетативной дисфункции беременность осложнялась преэклампсией у 37,4 % женщин, угроза прерывания беременности встречалась у половины женщин, причем в 10 % случаев она носила перманентный характер [62]. По данным А. Г. Смирнова (2009), при развитии преэклампсии и эклампсии происходит предельное напряжение адаптационных механизмов мозга, что проявлялось достаточно высоким уровнем тревожности, иммунными, гормональными и обменными нарушениями [111].
В работе К. П. Михайловой (2015), проведен анализ особенностей психовегетативного статуса у беременных с вегетативной дисфункцией и установлено, что особенности психо-вегетативного статуса не связаны с перестройкой регуляторных систем организма, обусловленной беременностью, а являются следствием вегетативной дисфункции и проявлялись в увеличении количества акушерских осложнений в анамнезе, и отражались в преобладании ваготонии [80].
Одной из проблем современного общества является ожирение. В гипотезе MONA LISA, предложенной в 1991 году, утверждается, что деятельность АНС и регуляторные функции энергетического метаболизма CНС оказывают большое влияние на метаболизм жиров, подчеркивая , что активность АНС является причиной увеличения веса и ожирения [175]. И по данным C. Yu (2006), женское ожирение часто начинается во время беременности или вскоре после родов [352].
Одно из угрожающих состояний как для матери, так и для плода являются гипертензивные нарушения при беременности. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин за рубежом колеблется от 11 до 21 % [29]. По данным В.И. Медведь (2008), в 70 % случаев гипертензия при беременности – это проявление гестоза и лишь в 30 % – хронической артериальной гипертензии (АГ) [77].
Накоплен значительный объем сведений о неотъемлемом участии автономной дизрегуляции в развитии АГ и нарушений сердечного ритма, которые в свою очередь ведут к формированию так называемого кардиоцеребрального синдрома, усугубляющего течение не только ОНМК, но и хронической ишемии головного мозга [10, 30, 130].
Роль анамнестических факторов у беременных
Следующим этапом проводили сбор анамнеза с оценкой имеющихся анамнестических факторов.
Обращали внимание на такие факторы: как вес женщины (проводили расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг) : (рост (м2); прием контрацептивных средств; курение; наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям (таблица 3.2).
Как видно из таблицы 3.2, при сравнительном анализе ВДсАГ и ВДбАГ в трех триместрах обращает на себя внимание более высокий ИМТ в группах ВДсАГ (р 0,03), наличие отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям преобладало лишь в 1 триместре (p = 0,01). По остальным позициям статистически значимых различий не выявлено.
По данным исследований, ожирение, выраженное в виде ИМТ, является независимым предиктором АГ [100, 232]. Взаимосвязь ИМТ с распространенностью АГ отмечалась как в российской [134], так и зарубежных популяциях [338].
В дальнейшем проводили оценку акушерско-гинекологического анамнеза у беременных по следующим критериям: проведение экстракорпорального оплодотворения, наличие абортов, выкидышей, замершей беременности, токсикоза, угрозы прерывания беременности и истмико-цервиальная недостаточность (таблица 3.3).
Как видно из таблицы, при изучении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза между группами ВДсАг и ВДбАГ статистически значимых различий не выявлено.
При проведении анализа соматического статуса у беременных, результаты которого представлены в таблице 3.4, установлен ряд хронических заболеваний для обеих подгрупп.
При анализе сопутствующей патологии в группах беременных с НВД с наличием и отсутствием АГ обращает на себя внимание очень высокая распространенность миопии от 12 до 31 % пациентов, заболеваний кроветворной системы (от 14 до 32 %), желудочно-кишечного тракта (от 25 до 39 %), заболеваний мочевыделительной системы (от 6 до 25 %) и гинекологических заболеваний (от 2 до 13 %), однако статистически значимых различий между группами не получено (р 0,05).
В первом триместре в группе ВДбАГ выявлено преобладание патологии венозной системы (р = 0,01), куда включены варикозное расширение вен, геморрой.
По данным литературы, данные состояния являются одними из часто встречаемыми патологиями венозной системы у беременных [44, 142, 143, 257].
По другим данным, распространенность варикозного расширения вен во время беременности составляет 60–73 % при многоплодной беременности и 40–60 % у первородящих женщин [190].
В третьем триместре в группе ВДсАГ статистически значимым различием с ВДбАГ явился сахарный диабет (р = 0,04).
При анализе среднего количества сопутствующей патологии на 1 беременную выявлено, что в группе ВДсАГ их количество было более 2 нозологических единиц (р 0,01).
Клинико-лабораторные показатели у беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза и надсегментарной дисфункцией с наличием артериальной гипертензии в 3 триместре
На первом этапе анализировали жалобы всех пациенток с АГ: это 10 беременных с НМКсАГ и 38 беременных с ВДсАГ вне зависимости от наличия вегетативной дисфункции до беременности.
На основании предварительно проведенного анализа к статистически значимым факторам, имеющим различную частоту встречаемости в группе НМКсАГ и ВДсАГ, относятся цефалгический синдром, синдром вестибулярной дисфункции и астенический синдром (таблица 4.6 ).
Проведенный пошаговый алгоритм отбора предикторов в рамках построения модели логистической регресии (включения и исключения) исключил из наилучшего по показателям варианта – цефалгический синдром. Включение данной жалобы не позволяет существенно улучшить ее предсказательную способность, так как оно привело бы к ошибочно завышенной доле пациентов с высоким риском. Надо подчеркнуть, что наличие соответствующей жалобы у пациентки должно насторожить, так как данный синдром присутствовал у всех пациенток с НМКИГ.
Как видно из таблицы 4.8, у 4 (10,5 %) из 38 беременных с ВДсАГ на данном этапе получен ложно положительный результат (false positive). Из группы беременных с НМКсАГ согласно логистической регресии на основе жалоб развитие ОНМК верно определено у 7 (70 %) человек, у 3 – его вероятность не была определена (false negative).
На втором этапе проводился опрос по вопроснику (А. М. Вейн, 2000) на наличие вегетативной дисфункции до беременности, так оказалось, что в группе НМКсАГ все больные имели вегетативную дисфункцию до беременности. В связи с чем, из группы риска были исключены пациенты без признаков вегетативной дисфункции до беременности. В группе ВДсАГ у 32 (84,2 %) из 38 беременных отмечалась вегетативная дисфункция до беременности.
На третьем этапе определяли риск развития ОНМК на основе данных анамнеза, доступных врачу в текущий момент (таблица 4.9).
На основании данных анамнеза построена логистическая регрессия (таблица 4.10).
Как видно из таблицы, у 7 из 32 (21,9 %) беременных при наличии в анамнезе приема контрацепции, наличии более 3 хронических заболеваний и преэклампсии отмечалась высокая вероятность возникновения ОНМК (ложно положительный результат). У всех пациенток с НМКсАГ согласно логистической регресии верно определялся риск развития ОНМК.
Четвертый этап связан с определением риска развития ОНМК на основе дополнительных обследований (таблица 4.12).
Как видно из таблицы 4.12, по данным дополнительных исследований имеются статистические различия по данным нейроофтальмологического осмотра (ангиопатия сосудов сетчатки), уровни фибриногена и активности фактора Виллебранда.
На основании данных дополнительных обследований построена логистическая регрессия (таблица 4.13), где получены следующие оценки качества регрессии:
- ошибка классификации 5 %;
- AUC (ROC анализ) 0,94;
- чувствительность 90 %;
- специфичность 97
Как видно из таблицы 4.14, у 1 из 32 беременных с ВДсАГ на основе наличия повышенного уровня фибриногена и активности фактора Виллебранда получен ложно положительный результат высокой вероятности возникновения ОНМК. В группе беременных с НМКИГ риск развития ОНМК верно выявлен у 9 из 10 (90 %) женщин.
Для всех представленных выше моделей логистической регрессии в силу малого количества данных и большой вероятности переобучения в качестве предикторов использовалось не более трех показателей. Отбор производился на основании предварительного анализа клинической и статистической значимости показателей.
Представлен клинический случай № 2, отражающий данные в подгруппе НМКбАГ с наличием факторов риска развития ОНМК. Пациентка В. 31 лет, находившаяся на лечении с 09.09.2013г в региональный сосудистый центр №1 г.Новосибирска с диагнозом: Преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Беременность 32 недели.
Жалобы при поступлении: нарушение речи в виде затрудненного произношения, онемение в правой руке и в правой половине лица, головная боль.
Анамнез заболевания: Заболела остро, симптомы появились 40 минут назад. Вызвана бригада скорой помощи, зарегистрировано АД 140\90 мм рт. ст. Ранее повышения АД не отмечала, не контролировала, на приеме у акушера-гинеколога было на уровне 120\80 мм р. ст.
К приезду в региональный сосудистый центр № 1 речь восстановилась, остальные симптомы сохранялись.
В течение беременности отмечала быструю утомляемость, а также при ношении одежды с воротником появлялись неприятные ощущения в голове, головная боль в висках. Обследовалась у эндокринолога, патологии не выявлено. Периодически беспокоили покалывания в кончиках пальцев кистей.
Анамнез жизни: В течение многих лет наблюдалась по поводу «вегето-сосудистой дистонии», однократно был обморок (в душном помещении).
Акушерско-гинекологический анамнез: всего 3 беременности: первая беременнность завершилась миниабортом, вторая – замершая, третья – настоящая, индуцированная эктракорпоральным оплодотворением.
В течение года пользовалась контрацепцией.
Хронические заболевания: наличие эндометриоза, миомы матки малых размеров, геморрой.
На момент поступления при осмотре: Состояние средней степени тяжести, обусловленное общемозговым синдромом и очаговой симптоматикой.
Уровень расстройства сознания – ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 173 см, вес до беременности согласно данным карты беременной 65 кг. ИМТ = 21,72, что соответствует нормальной массе тела.
Соматический статус: Кожный покров чистый, отеков нет. Дыхание самостоятельное, везикулярное, прослушивается во всех отделах, хрипов нет.
ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 82 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при осмотре увеличен за счет беременной матки.
Неврологический статус: Общемозговой синдром – головная боль, по визуально-аналоговй шкале боль соответствует 5 баллам. Тошноты, рвоты не было.
Обращенную речь понимает, речь без признаков нарушения, инструкции выполняет. Менингеальных знаков нет. Черепно-мозговые нервы: зрение в норме, диплопии нет, слабость конвергенции, легкая лицевая асимметрия. В левых конечностях объем, тонус сохранены, сила соответствует 5 баллам. В правых конечностях – объем, тонус не изменены. Сила мышц в правой руке соответствует 4 баллам, в ноге 5 баллам. Рефлексы в правых конечностях выше. Симптом Бабинского справа. Координация не нарушена.
Чувствительность: гипестезия на правой руке, на правой половине лицо в нижней половине.
Общая сумма неврологического дефицита на момент поступления составила по шкале NIHSS 7 баллов, по шкале Рэнкина – 3 степень.
Исследование вегетативной нервной системы: белый возвышенный дермографизм.
Количество баллов по вопроснику А. М. Вейна для выявления признаков вегетативных изменений до беременности составило 25 баллов, во время беременности – 37 баллов.
Вегетативный индекс Кердо = (1 – 80 / 78) 100 = 4, что соответствует преобладанию симпатического тонуса.
Консультация акушера-гинеколога: Беременность 3-я, 32 недели, индуцированная экстракорпоральным оплодотворением. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
Распределение полиморфизма генов среди беременных с нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза и надсегментарной вегетативной дисфункцией
Проведен анализ распределения полиморфизма генов у беременных в двух группах: НМКИГ и НВД. Анализ проводился раздельно по триместрам (таблица 5.5).
Как видно из таблицы 5.6, статистически значимых различий в группах 2 триместра также не выявлено. Однако возможна связь мутации гена FGB с НМКИГ (р = 0,05).
Проведен анализ распределения полиморфизмов генов у беременных с НВД и НМКИГ в 3 третьем триместре (таблица 5.7).
Как видно из таблицы 5.7, статистически значимые различия в группах в распределении мутаций по рассмотренным группам 3 триместра выявлены только для мутации гена FGB с НМКИГ (р = 0,05).
Проведен анализ распределения полиморфизма гена FGB у беременных по всем трем триместрам с НМКИГ и НВД (таблица 5.8) .
При распределении полиморфизма гена FGB выявлена статистически значимое различие у пациентов с НМКИГ и НВД (р = 0,009). Таким образом, можно предполагать, что полиморфизм гена FGB является маркером риска развития ОНМК у беременных.
По данным литературы, среди случаев с ИИ у молодых наибольшая частота встречаемости отмечалась у полиморфного варианта -455G A гена фибриногена (33,7 % больных). В меньшей степени, но также статистически значимым были и другие варианты полиморфизма: 20210G A гена FII – 6,9 %, 1691G A гена FV – 11,6 %, 675 5G 4G гена PAI-1 – 12,8 %, 1565T C гена ITGB3 – 29,7 % [103].
Таким образом, анализ полиморфизма генов среди всех беременных в зависимости от наличия артериальной гипертензии показал, что полиморфизм генов MTHFR (р = 0,01) и ITGA2 (р = 0,01) более часто встречается в группе с АГ.
Результаты анализа полиморфизма генов среди всех беременных в зависимости от наличия вегетативной дисфункции демонстрируют связь полиморфизма генов MTHFR C677Т (р = 0,0327), ITGA2 807 С Т (р = 0,0001) и PAI-1 675 5G 4G (р = 0,002) с более высокой частотой встречаемости вегетативной дисфункции до беременности.
Кроме того, выявлено статистически значимое различие распределения полиморфизма гена фибриногена среди беременных с НМКИГ и НВД (р = 0,009), в связи с чем можно предполагать, что мутация данного гена относится к маркерам риска развития ОНМК ишемического генезау беременных.
Для исследования взаимосвязи между мутациями нескольких исследуемых генов и развитием ОНМК был применен многофакторный анализ с использованием логистической регрессии.
В таблице 5.9 приведен итоговый вариант логистической регрессии для многофакторного анализа
Результаты исследования полиморфизма генов показали, что риск развития ОНМК ишемичексого генеза связан с мутациями генов FGB, F5 и триместром беременности. Переход от нормы к гетеро мутации, от гетеро к гомо в гене FGB увеличивает риск развития в 3,15 раза, в гене F5 – в 2,63 раза. При прочих равных показателях риск развития увеличивался при переходе из одного триместра беременности в следующий в 1,91 раза.
Полученная высокая специфичность метода показывает, что при отсутствии полиморфизма гена фибриногена и гена фактора Лейдена пациентка может быть отнесена к группе низкого риска развития ОНМК.
При выявленном полиморфизме гена фибриногена и гена фактора Лейдена беременная имеет риск развития ОНМК, однако его наступление зависит также от ряда дополнительных факторов, о чем говорит низкая чувствительность метода. Повышение риска развития ОНМК при нарастании сроков беременности, вероятнее всего, связано с влиянием таких факторов, как увеличение ИМТ, развитие АГ, усугубление вегетативной дисфункции, влияние сопутствующей патологии и развитие преэклампсии, которые были характерны для третьего триместра.