Введение к работе
Известна широкая распространенность в различных популяциях заболеваний периферической нервной системы, ассоциированных с патологией позвоночника (Попелянский Я. Ю. ,1974; Антонов И. П. , 1985; Веселовский В. П. , Михайлов М. К. , Самитов О. Ш. ,1990).
Неоднородность терминологической характеристики заболевания ("ишиас", "пояснично-крестцовый радикулит" (Шамбуров Д. А. , 1950; Асе Я. К. . 1971; и др.). "остеохондров позвоночника" (Попелянский Я. Ю. . 1966; Бротман М. К. , 1975; Антонов И. П. , Шанько Г. Г. . 1981; Веселовский В. TL , 1984; Юмашев Г. С. , Фурман М. Е. , 1984; Лукачер Г. Я. , 1985), "поясничная боль (low back pain)" (Finneson В. E., 1980; и др.), "дорсоиатия" (МКЕ-1Х (1975). основными проявлениями которого являются боли в пояснично-крест-цовой области и ноге, вертебральные деформации, невральные нарушения р. конечности, отражает разнообразие представлений о патогенезе заболевания, его сущности и лечебных подходах.
Накоплено большое количество научных фактов об изменениях в различных структурах позвоночника (Клионер И. Л. , 1962; Бори-севич А. И. ,1980; Schmorl G. .Juhghans Н.,1932; Laredo J. D. ,Bard M. . 1988; и др.), корешках спинномозговых нервов (Rydevik В. , Lundborg G. .Bagge U. , 1981; и др.), мышцах и Фасциях (Иваничев Г. А. .1986; Богданов Э. И. ,1989; и др.), функционировании нейро-сосудистого аппарата (Кипервас И. П. .1991; и др.). Изучению собственно радикулярных нарушений при вертеброгенном их повреждении посвящены работы, описывающие патологические (Ochoa J. , Fowler Т.J.. Gilliatt R. W. ,,1972; и др.), патофизиологические (Sjostrand J. et al.,1978; и др. ).клинические проявления (Бротман М. К. , 1964; Попелянский Я. Ю, 1974; Lewit К., 1978; и Др.) корешковых расстройств. Были изучены анатомические и физиологические обстоятельства, обеспечивающие резистентность корешков к механическому повреждению (Sunderland S. , 1978).
Причины механического повреждения корешков весьма разнообразны (Бротман М. К. , 1975), и соответствуют достаточно большому числу структурных и патологических образований позвоночного столба (Динабург А. Д. и еоавт. 19G7). Также неоднородны виды механического повреждения корешков (Эсбери А. К. , Джилли-атт, 1987). Подобное многообразие причинно-структурных вертеб-ральных факторов, патологических форм корешковых нарушений,ви-
- 4 -дов механического воздействия и клинических проявлений отражает мультифакториальную природу заболевания (Коган О. Г. и др. , 1983). В связи с этим заслуживают особого внимания вопросы, затрагивающие общие принципы формирования вертеброгенной патологии периферической нервной системы.
Получивший широкое распространение в последние годы метод компьютерной томографии (Мусин М.Ф. , 1978; Бокарев В. С., Савченко А. П. , Терновой С. К. , 1989; Di Giro 6. , Alexbaum S. P. , Schellinger D. , 1975; Williams A. L. et al. , 1982: Veiss Th. , 1983; и др. ) открывает новые возможности в изучении вертебра-льной патологии и вертеброгенных поражений нервной системы. С помощью компьютерной томографии были уточнены и детализированы патологические состояния, связанные со стенозированием позвоночного канала, изменениями межпозвонкового диска и связочного аппарата, зішдуральной клетчатки, изменениями дурального мешка и нервных корешков.
Таким образом, созданы предпосылки для выяснения наиболее общих закономерностей формирования вертеброгенных невральных нарушений и - прежде всего - радикулярных нарушений, в рамках системных отношений (Крыжановский Г. Е , 1981), охватывающих принципы возникновения, проявления и течения корешковых расстройств.
Цель исследования - изучение особенностей вертебральных пояснично-крестцовых нарушений, связанных с воздействием на невральные образования; определение вариантов вертеброгенных невральных изменений; анализ патофизиологических механизмов корешковых повреждений и связанных с ними закономерностей клинических проявлений.
Поставленная цель предопределила следующие задачи: 1. Изучить клинические особенности у больных с различной степенью выраженности дефицитарных радикулярных нарушений и люм-боишиалгиями. 2. С помощью метода компьютерной томографии изучить анатомические особенности патологически измененных вертебральных структур, связанных с воздействием на невральные образования позвоночного канала. 3. С помощью метода компьютерной томографии изучить особенности люмбо-сакральных вертеброгенных изменений невральных образований позвоночного канала. 4. С помощью метода корреляционного анализа исследовать связи
- 5 -меаду особенностями патологически измененных вертебральных и невральных образований, с одной стороны, и особенностями клинических проявлений у больных с различной степенью выраженности дефицитарных радикулярных нарушений, с другой стороны. 5. Изучить особенности патофизиологических механизмов корешковых повреждений.
Выявлены некоторые особенности изменений вертебральных образований, оказывающих влияние на состояние невральных элементов в позвоночном канале. Установлено,что у части пациентов позвоночный канал в нижнепоясничном отделе имеет неправильную форму, существенно ограничивающую "полезное" пространство для невральных образований канала. Определено, что ход нервного корешка в латеральной части канала до выхода из межпозвонкового отверстия осуществляется в ее верхнем отделе, поэтому на состояние корешка влияют патологические процессы, развертывающиеся в этом пространстве; при этом более частые левосторонние поясничные и крестцовые корешковые синдромы и люмбоишиалгии связаны с меньшими поперечными размерами левосторонних корешковых каналов в сравнении с правосторонними. Вычислено, что утолщение желтых связок более 4 мм является фактором риска невральных нарушений.
Выявлены особенности формирования вертеброгенных факторов невральных нарушений, связанные со специфичностью их воздействия на невральные образования; определено, что вертеброгенные факторы с различной частотой и интенсивностью воздействуют' на разные невральные образования позвоночного канала.
Выявлены особенности изменений невральных образований позвоночного канала: определены варианты вертеброгенных изменений дурального мешка и внемешковых порций корешков спинномозговых нервов.
Выявлены особенности патофизиологических механизмов корешковых повреждений, связанных со способом и характером вертеб-рогенного воздействия. При этом выделены одно- и двухуровневые (в двух соседних НДС) повреждения, селективные или сочетанные повреждения (только дурального мешка или только внемешковой порции корешка, или в их сочетании) невральных образований; а также тензионный и стенотический механизмы повреждения.
- б -ПОЛОЖНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
і. Превращение внртебр.-ишшх дистрофических и прочих менении р ьертеброгенные факторы невральных (радикулярных) менений связано о обстоятельствами времени (относительно бьи рое или относительно медленное формирование вертеброгенных I кторов), пространства (,соотношение в позвоночном канале вер1 оральных и невральных - дурального мешка, корешков и ганглі спинномозговых нервов - образований) и взаимоотношений верт< рнльных изменений {взаимодействие вертеброгенных факторов).
?.. Возникновение радикулярных нарушений определяется сі сооом ьертеб[.югенного воздействия на невральные элементы не роночного канала, характером механического повреждения кор* ков (тензионное или стенотическое повреждение), а также уч< тием резистивных и адаптивных радикулярных механизмов.
-
Нормирование клинических проявлений корешковых наруї ний. а также люмбоишиалгий. не имеющих четко очерченных коре ковых признаков, зависит от особенностей механизмов возник} кенмя вертеброгенных невральных изменений.
-
Компьютерная томография позволяет оценить натофиг-иси гические механизмы возникновения вертеброгенных невральных I менений и значимость в этом различных патологических вертебі лвных образований.
Выявленные анатомические особенности строения централы-и латеральной частей позвоночного канала, желтых связок, ме позвонковых суставов, а также особенностей изменения неврад ны.ч образований позволяют в практической работе учитывать значение при диагностике, лечении и прогнозе у больных с ве теброгенными радикулнрными нарушениями и дюмбоишиалгинми.
Выявленные особенности частоты и интенсивности изменен ьерте'Зральных образований дают возможность оценить их знач мость каждого в отдельности и в сочетаниях для формирован невральных нарушений.
Определенный исследованием подход в рассмотрении обш патогенетических механизмов формирования яертебригенных факт ров и радикулярных изменений дает основание для комплекси оценки вертеброгенных радикулярных нарушений, поиска новых м толов лечения и профилактики этой патологии.
- 7 -ПУБЛИКАЦИИ.
По материалам диссертации опубликовано 5 статей. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы диссертации были доложены на Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам лечения и реабилитации больных с заболеваниями нервной системы (Казань, 1993), на городской научно-практической конференции по медицинской реабилитации (Казань, 1993), на межкафедральном собрании сотрудников кафедр: нервных болезней и вертеброневро-логии, традиционной медицины, лучевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского ГИДУВа (1995).
Результаты исследования используются в практике отделения компьютерной томографии 18-ой клинической больницы г. Казани; в лекционном материале курса вертеброневрологии кафедры неврологии Казанского ГИДУВа; в теоретических и практических занятиях для студентов и ординаторов кафедры неврологии, ЛФК, ВК и рефлексотерапии Казанского медицинского университета
Диссертация состоит из введения, 6-й глав, содержащих обзор литературы, результаты исследования, обсуждение, изложенных на 150 страницах и иллюстрированных 39 рисунками и 48 таблицами. Указатель литературы включает 109 отечественных и 106 иностранных публикаций.