Введение к работе
Актуальность темы исследования
Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее заболевание, проявляющееся многоочаговым поражением преимущественно центральной нервной системы с рассеянной неврологической симптоматикой у лиц молодого возраста (18–45 лет), быстро приводящее к тяжелым инвалидизирующим последствиям [И.А. Завалишин, А.Н. Бойко, Е.И. Гусев, 2011]. Распространенность рассеянного склероза в мире в среднем составляет 0,3–1,0 на 1000 населения [А.Н. Бойко, Е.И. Гу-сев,2011]. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 3 млн. больных рассеянным склерозом (в том числе в России — 150 тысяч).
Наиболее велика распространенность РС в северо-западных регионах России (от 30 до 70 случаев на 100 тысяч населения). Ежегодно регистрируется около 5 тысяч новых случаев заболевания[ М.Н.Захарова, И.А.Завалишин, А.В. Переседова, 2001]. В то же время, во многих регионах отмечают устойчивое или волнообразное увеличение заболеваемости РС, т.е. возрастание числа новых случаев РС, в последние годы особенно среди молодых женщин. Причины этого не совсем ясны, наиболее часто обсуждается повышение роли внешних факторов риска, в первую очередь связанных с ухудшением экологических характеристик и распространением условно патогенных инфекций, что влияет на иммунорегуляцию [А.Н. Бойко, Е.И. Гусев,2011].
У большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает минимально, вследствие чего больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних, социальных проблем[А.Н. Бойко, Е.И. Гусев,2011]. При этом физическое самочувствие пациентов с рассеянным склерозом сильно зависит от их психологического состояния, а также участия в повседневной жизни. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей невостребованности отрицательно влияют на течение заболевания, ведут к психологической дезадаптации [ Е.И Гусев, А.Н.Бойко, О.О.Фаворова, О.Г. Кулакова,2011].
Больным рассеянным склерозом необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением как неврологов, так и врачей других специальностей, специально подготовленных по проблемам рассеянного склероза [И.В. Грешнова,2014]. Необходимо постоянное динамическое амбулаторное наблюдение, периодическая госпитализация для профилактики и лечения обострений и осложнений заболевания.
В настоящее время, как медицинская, так и социальная помощь данной категории больных оказывается в недостаточном объеме. Неврологи и врачи других специальностей недостаточно информированы о современных возможностях ранней диагностики и лечения рассеянного склероза, об эффективных методах профилактики и лечения осложнений заболевания. Больные рассеянным склерозом и их родственники недостаточно обеспечены методической литературой по возможностям самостоятельной профилактики и лечения осложнений заболевания, длительного поддержания работоспособности. Отсутствуют или недоступны для больных учебные фильмы и обучающие компьютерные программы по данной тематике.
Таким образом, решение множества проблем, возникших перед больным рассеянным склерозом, всецело зависит от оперативности применения адекватной помощи еще на ранних стадиях заболевания, когда трудоспособность и социальные функции сохранены или нарушены незначительно. Одним из путей решения этой проблемы является создание электронного регистра больных рассеянным склерозом.
Целью настоящего исследования явилось изучить клинико-эпидемиологические и нейроиммунологические особенности течения рассеянного склероза в Тверской области, а также оценить приверженность пациентов к базисной терапии.
Задачи исследования:
1. Оценить показатели заболеваемости, распространенности рассеянного
склероза в Тверской области.
-
Определить демографические характеристики и выявить взаимосвязь экологических факторов с эпидемиологическими показателями, клиническими особенностями PC в Тверском регионе.
-
Изучить особенности дебюта и основные факторы риска развития РС в Тверской области.
-
Выявить взаимосвязь клинических и нейроиммунологических особенностей течения РС.
-
Оценить характер эффективности и переносимости патогенетической терапии ПИТРС.
Научная новизна
Впервые изучены особенности клинических проявлений дебюта и основные факторы риска рассеянного склероза у больных, проживающих в Тверской области.
Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью загрязнения атмосферного воздуха и эпидемиологическими, клиническими параметрами PC в Тверском регионе. Впервые оценена взаимосвязь клинико-неврологических, нейроиммунологических и психоэмоциональных особенностей течения РС у больных в Тверском регионе.
Впервые проведена сравнительная оценка приверженности к патогенетической терапии у пациентов с ремиттирующим типом течения заболевания, принимающих ПИТРС (бета-интерферон lb, бета-интерферон 1а, глатирамера ацетат). Проведена оценка влияния ПИТРС на параметры психоэмоционального статуса.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований создана единая база данных больных PC Тверской области, которая является основой единого Федерального реестра больных РС в РФ, что позволяет определять ежегодную потребность МЗ ТО в дорогостоящих ПИТРС на федеральном и региональном уровне. Впервые на основе реестра базы данных РС ТО Минздрава ТО совместно с ТФОМС сформи-
6 рована потребность в диагностических нейровизуализационных методах исследования на аппаратах экспертного класса (высокопольная МРТ) для верификации диагноза и контроля ПИТРС. Изученная заболеваемость и распространенность PC позволила оценить потребность лечебных учреждений Тверской области в материально-техническом и лекарственном обеспечении, необходимом для оказания помощи больным PC. Создан областной кабинет для больных РС, осуществляющий первичный осмотр, направление на диагностические исследования, коррекцию лечения больных РС. Создана универсальная модель оказания медицинской помощи больным РС, объединяющая первичное звено медико-санитарной помощи, специализированные виды помощи, систему лекарственного обеспечения, патронажную службу. Данные об увеличении распространенности PC в регионе и диктуют необходимость разработки мер по профилактике заболевания на основе учета экзогенных факторов риска.
Положения выносимые на защиту
-
Тверской регион относится к зоне среднего риска по PC (от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. Заболеваемость РС в Тверской области в 2013 году составила 6.4 на 100 тыс. человек. Заболевание чаще встречалось у женщин. Средний возраст больных составил 39,6±4,6 лет, у женщин-37,4±3,9, у мужчин — 41,8±4,1 лет. У мужчин более часто встречался ин-валидизирующий вторично-прогрессирующий тип течения заболевания.
-
Наиболее часто в Тверской области рассеянный склероз дебютировал рет-робульбарным невритом и симптомами поражения пирамидной системы. В структуре больных РС лидировал ремитирующий тип течения заболевания (у 54 %), по сравнению с вторично-прогрессирующим (42%) и первично-прогрессирующим (4%) типом.
-
Анализ взаимосвязи экологической ситуации в регионе на распространенность заболевания показал прямую корреляционную зависимость распространенности заболевания от уровня загрязненности атмосферного возду-
7 ха, однако, чёткой связи между типом течения заболевания и экологической обстановкой не установлено.
-
Пациенты, получавшие в качестве ПИТРС глатирамера ацетат, показали лучший психоэмоциональный профиль по сравнению больными, получавшими препараты интерферонового ряда, у которых выявлен более высокий уровень тревоги.
-
В дебюте и в первые 5 лет заболевания наблюдалось повышение нейрос-пецифического белка S100, что может свидетельствовать о ранней стадии развития РС и выраженности процесса демиелинизации. С увеличением длительности заболевания и прогрессированием неврологического дефицита происходило снижение показателей уровня белка S100, что может быть связано с возникновением в ЦНС нейродегенерации.
Количественный показатель нейроспецифического белка S100 различался в зависимости от базисной терапии препаратами изменяющими течение рассеянного склероза.
6. Улучшению качества оказания медицинской помощи способствовала ор
ганизация специализированного кабинета для больных с РС
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы неврологических и амбулаторно-поликлинического от-делениий ГБУЗ «Областной клинический лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Тверской области ,а также в практику научной деятельности кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация результатов исследования
Апробация результатов исследования состоялась на межкафедральном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики совместно с кафедрой неврологии ФУВ и ФПДО, кафедрой общественного здоровья и здра-
8 воохранения ГБОУ ВПО Тверского ГМУ (декабрь 2015 года). Результаты исследования доложены на ежегодной конференции «Актуальные вопросы неврологии» ГБОУ ВПО Тверского ГМУ (апрель 2014 года), на ежегодной конференции «Тверские чтения» (октябрь 2015 года).
Объем и структура диссертации
Диссертация выполнена на 120 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 183 работы, из них 92 отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.
Публикации по теме диссертации