Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Рассеянный склероз, как медицинская и социально-экономическая проблема 12
1.1 Эпидемиология, этиология и патогенез рассеянного склероза 12
1.2 Факторы, влияющие на дезадаптацию и инвалидизацию пациентов с рассеянным склерозом 17
1.3 Фармакоэкономические аспекты лечения рассеянного склероза .23
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Материалы (объект) исследования 31
2.2 Общая характеристика обследования 34
2.3 Методы исследования .35
2.3.1 Эпидемиологическое исследование 35
2.3.2. Клиническое исследование .36
2.3.3. Расчеты для оценки экономического ущерба .38
2.4 Статистический анализ результатов исследования 38
Результаты собственных исследований
Глава 3. Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в городе Уфа 40
3.1. Распространенность рассеянного склероза в городе Уфа .40
3.2. Семейные случаи рассеянного склероза в городе Уфа 51
3.3. Инвалидность при рассеянном склерозе в городе Уфа 53
3.3.1. Общая инвалидность .53
3.3.2. Первичная инвалидность 58
3.3.3. Динамика инвалидности .65
3.4. Смертность от рассеянного склероза в городе Уфа 72
Глава 4. Иммуномодулирующая терапия 79
4.1. Характеристика больных рассеянным склерозом, получающих препараты, изменяющие течение рассеянного склероза в городе Уфа 79
4.2. Приверженность к длительной иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом в городе Уфа .81
Глава 5. Оценка экономического ущерба от рассеянного склероза в городе Уфа 86
5.1 Оценка прямых медицинских и немедицинских издержек 86
5.2 Косвенный экономический ущерб 89
5.3 Общий экономический ущерб от рассеянного склероза в г. Уфа .92
Заключение .94
Выводы .102
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
Приложение .120
- Факторы, влияющие на дезадаптацию и инвалидизацию пациентов с рассеянным склерозом
- Общая инвалидность
- Приверженность к длительной иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом в городе Уфа
- Общий экономический ущерб от рассеянного склероза в г. Уфа
Факторы, влияющие на дезадаптацию и инвалидизацию пациентов с рассеянным склерозом
По мере развития РС могут выявляться практически все известные неврологические симптомы, оказывающие различное влияние на степень социальной и бытовой дезадаптации пациентов, качество жизни (КЖ). Помимо собственно неврологической симптоматики, КЖ пациентов с РС также определяется типом течения заболевания, проводимой терапией, наличием когнитивных и психических нарушений, синдромом хронической усталости, поддержкой родственников и социальным положением, а также множеством других факторов, что существенно усложняет подходы к медико-социальной реабилитации больных (О.В. Рябухина, 2003; М.Ю. Татаринова, 2004; И.А. Барабаш, 2007; Е.В. Попова, 2009; В.А. Балязин и соавт., 2010; R.A. Rudick, D.M. Miller, 2008; D. Michalski et al., 2010; D.M. Miller et al., 2010; V.B. Kes et al., 2013). Выделяют несколько особенностей РС как хронического заболевания ЦНС, определяющие более низкий показатель КЖ по сравнению с другими хроническими болезнями: 1) широкий спектр неврологических и психических проявлений, каждое из которых может самостоятельно оказывать выраженное дезадаптирующее влияние (спастичность, хроническая боль, тазовые и координаторные нарушения, сексуальная дисфункция, депрессия); 2) начало заболевания в большинстве случаев в молодом возрасте, что оказывает влияние на жизненные планы, в частности, получение образования, трудоустройство, семейную жизнь, возможность рождения и ухода за ребёнком; 3) трудно прогнозируемое течение болезни, что не позволяет строить пациенту реалистичные долгосрочные планы и создает ощущение отсутствия «контроля за болезнью»; 4) современное лечение заболевания сопряжено с высоким риском побочных эффектов, которые сами по себе могут стать важным фактором дезадаптации; 5) высокая стоимость лечения и его недоступность в большом количестве случаев (J. Benito-Leon et al., 2003).
По данным эпидемиологических исследований, уровень распространённости первичной инвалидности вследствие РС в России составляет в среднем 0,8 на 10 000 населения, а абсолютное число инвалидов - 30 000 - 40 000 человек. В структуре инвалидности преобладают женщины (66,7%), лица в возрасте 30-39 (28,6%) и 40-49 лет (37,3%) (М.М. Абдулова, 2010). По другим данным, показатель инвалидности среди пациентов составляет 70%, а 39% пациентов перестают работать вследствие развития заболевания (Литвиненко М.М., 2012).
Для оценки влияния различных проявлений РС на социальную и бытовую адаптацию пациентов используют шкалу неврологического дефицита (J.F. Kurtzke) и расширенную шкалу инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS). Шкала Куртцке предполагает бальную оценку зрительной, стволовой, пирамидной, мозжечковой и сенсорной функций, функций тазовых органов и функции мышления. Оценка состояния пациента по указанным шкалам позволяет определить рейтинг EDSS. В тех случаях, если пациент имеет выраженные двигательные нарушения и может самостоятельно пройти менее 200 метров, оценка по EDSS производиться исключительно на основании функции ходьбы. В настоящее время шкала EDSS является общепризнанным инструментом для оценки и мониторинга состояния пациента, как в рутинной клинической практике, так и при проведении исследований эффективности новых методов лечения. С помощью EDSS возможно также определение группы инвалидности: III группа соответствует 1,5- 4,5 баллам, II группа -5,0 - 6,5, I группа-7 баллам и более (Г.Н. Бельская и соавт., 2009).
В настоящее время в большом количестве исследований установлено, что инвалидизация и степень социальной, бытовой и трудовой дезадаптации пациента при РС определяются не только собственно тяжестью неврологического дефицита, но множеством других факторов, включая социальное положение, поддержку близких людей, медицинское и лекарственное обеспечение, наличие других симптомов болезни, которые не рассматриваются как очаговые и не учитываются в шкале EDSS: усталость, болевой синдром, нарушения сна, сексуальная дисфункция, эмоционально-аффективные нарушения (R.A. Rudick, D.M. Miller, 2008; S. Rimaz et al., 2014; A.E. Williams et al., 2014). Неврологические проявления РС многообразны и могут включать в себя двигательные и чувствительные нарушения, координаторные расстройства, нарушение функций тазовых органов, признаки поражения черепных нервов, когнитивные нарушения; менее часто – корковые расстройства высших функций, эпилептические припадки, экстрапирамидные расстройства. Течение РС часто сопровождается хроническим болевым синдромом, аффективными нарушениями, расстройствами сна и синдромом хронической усталости (Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно, 2012; D.M. Harrison, 2014). В дебюте заболевания наиболее частыми симптомами являются нарушения чувствительности (40%), зрительные и глазодвигательные расстройства (35%), изменения походки (32%), парезы (24%), а на развёрнутой стадии – парезы и параличи (99%), зрительные и глазодвигательные нарушения (85%), расстройства мочеиспускания (82%) и чувствительные нарушения (83%), стволовые и мозжечковые симптомы (75%) (C.M. Poser, 2004). По данным F. Patti и C. Vila (2014), наиболее частым проявлением РС у молодых пациентов является хроническая усталость (61%). Кроме того, еще 6 симптомов встречаются более, чем в половине случаев, - нарушения зрения и равновесия, двигательные расстройства, нарушения сна, боль и спастичность. При изучении клинико-экспертной характеристики инвалидов вследствие РС в России установлено, что координаторные и нервно-психические нарушения имеются в 100% случаев, тазовые нарушения - в 87%, нарушения двигательных функций - в 84%, зрительные нарушения и частичная атрофия зрительных нервов - в 68,1% случаев, чувствительные нарушения - в 50,1% случаев (М.М. Абдулова, 2010). По мнению Я.В. Власова (2006), нарушения координации выявляются у 86,6% больных, двигательные нарушения - у 77,4%, нарушения чувствительности - у 61,4%, тазовые расстройства - у 52,2%.
Оптический неврит - одно из наиболее часто встречающихся проявлений РС: в дебюте заболевания отмечается у 20% пациентов, а общая частота развития при РС составляет 40-60% (E.M. Frohman et al., 2005). Клинически оптический неврит характеризуется подострым снижением зрения в течение часов или нескольких дней в сочетании в большинстве случаев с болью в заглазничной области (L.J. Balcer, 2006; S.J. Hickman et al., 2008). При офтальмоскопическом исследовании в большинстве случаев не выявляется изменений (ретробульбарный неврит), однако у трети пациентов может обнаруживаться отёк диска зрительного нерва (папиллит) (P.N. Shams, G.T. Plant, 2009). При неврологическом исследовании выявляется зрачковый дефект Маркуса Гунна: отсутствие прямой и содружественной реакции на свет при освещении поражённого глаза с сохранением содружественной реакции зрачка больного глаза при освещении здорового глаза (зрачковый афферентный дефект), что указывает на поражение афферентных волокон зрительного нерва с сохранной функцией вегетативных (парасимпатических) волокон глазодвигательного нерва. Диагноз подтверждается при проведении МРТ (увеличение интенсивности сигнала в Т2-режиме от вовлечённого зрительного нерва с накоплением контрастного вещества) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (увеличение латентности пика N100 при стимуляции поражённого глаза) (D. Pau et al., 2011). Несмотря на высокую частоту встречаемости оптического неврита при РС, данное проявление заболевания редко играет ведущую роль в определении инвалидизации пациента. В одном из исследований установлено, что через 15 лет у 72% пациентов с РС после оптического неврита острота зрения составляет 20/20 или выше и только у 2% - 20/40 или меньше (Optic Neuritis Study Group, 2008). Через 5 лет после оптического неврита острота зрения 20/25 и выше была выявлена у 87% пациентов, 20/25-20/40 – у 7%, 20/40-20/190 – у 3%, 20/200 и ниже – только у 3% (Optic Neuritis Study Group, 1997). В то же время у значительной части пациентов после перенесённого оптического неврита может быть выявлена атрофия височной части диска зрительного нерва. Клинически значимыми последствиями оптического неврита также могут быть снижение цветового зрения и феномен Пульфриха - нарушение восприятия движущихся объектов вследствие асимметрии скоростей проведения по зрительным нервам. Также необходимо отметить, что в течение 10 лет риск рецидива оптического неврита составляет 35% (R.W. Beck et al., 2004). Повторные эпизоды оптического неврита могут привести к развитию атрофии сетчатки, подтверждаемой при проведении оптической когерентной томографии (C.E. Francis et al., 2013). В одном из исследований было установлено, что нарушения зрения при РС статистически значимо связаны со снижением КЖ по шкале SF-36 (E.M. Mowry et al., 2009).
Общая инвалидность
Стойкую нетрудоспособность имеют 256 (48,5%) человек, 253 - вследствие рассеянного склероза, из них 183 человека (72,3%) - в трудоспособном возрасте. Трое больных имеют инвалидность с другой патологией (онкология и сахарный диабет), уровень инвалидности от рассеянного склероза на 01.01.2017 г.- 2,3 на 10000 населения. Основные социальные характеристики инвалидов с РС представлены на рисунке 7.
В структуре общей инвалидности по полу наблюдается преобладание женщин (68%), соотношение женщины: мужчины 2,1:1 (рисунок 8).
Статистически значимым (р 0,05) оказалась большая скорость прогрессирования заболевания, более ранняя инвалидизация мужчин по сравнению с женщинами, а так же более высокий балл по EDSS у мужчин-инвалидов.
В структуре общей инвалидности по группам доли 1, 2 и 3 групп примерно равные (р=0,22) (рисунок 9).
Стойкие нарушения жизнедеятельности выраженной степени имеют 61,5% инвалидов, 26% инвалидов нуждаются в постоянном постороннем уходе. В проведенном в Республике Башкортостан в 2005 г. эпидемиологическом исследовании доля лиц с 1 и 2 группой инвалидности составляла 51% (Бахтиярова К.З., 2007). Увеличение доли лиц с тяжелой инвалидностью можно объяснить, во-первых, увеличивающейся продолжительностью жизни больных РС вследствие применения иммуномодулирующей терапии, улучшением ухода за больными с выраженным двигательным дефицитом. Во-вторых, благодаря Федеральной программе "7 нозологий , больные РС обеспечиваются ПИТРС в полном объеме, и, в случае трудоустроенности, не стремятся оформить пособие по инвалидности. В результате на МСЭ они направляются уже при наличии выраженного неврологического дефицита, и, следовательно, признаются инвалидами более тяжелой степени.
Нами изучены клинико-эпидемиологические особенности в каждой группе инвалидности (Таблица 9).
Во всех группах отмечена большая длительность заболевания на момент исследования у женщин-инвалидов по сравнению с мужчинами-инвалидами, однако статистически значимой эта разница оказалось у инвалидов третьей группы (р=0,03). Средний балл по EDSS между тремя группами инвалидности оказался на границе статистической достоверности (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,06), при этом разница в баллах между первой и третьей и второй и третьей - оказалась статистически значима (р 0,01). Так же на границе статистической достоверности была и разница в длительности заболевания до достижения инвалидности (р=0,05), при этом во всех группах отмечено более раннее появление признаков стойкой нетрудоспособности у мужчин по сравнению с женщинами, статистически значимая при сравнении 1 и 3 групп и 2 и 3 групп инвалидности (р=0,01 и р=0,006 соответственно). По остальным показателям статистически достоверных различий у лиц с разными группами инвалидности не выявлено (р 0,05).
Преобладающее число инвалидов (89,2%) имеют вторично-прогрессирующий тип течения заболевания (2 с поправкой Йетса 2,99; р 0,05) (рисунок 10).
Приверженность к длительной иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом в городе Уфа
Согласно данным мировых исследований, около 25% больных РС могут прекратить терапию уже в первые 6 месяцев лечения (Tremlett H.L, Oger J., 2003), до 40% - через год лечения и до 50% - через 4 года терапии (Portaccio E et al, 2008). Мы провели анализ приверженности к иммуномодулирующей терапии больных РС в г. Уфа.
В период наблюдения смена терапии в рамках препаратов первой линии проведена 24 (6,3%) пациентам. С глатирамера ацетата на препараты интерферона в высоких дозах переведено 13 человек (3,4%), с низкодозных интерферонов на высокодозные - 6 (1,5%). Причиной замены явилось сохранение обострений и активности патологического процесса по данным МРТ. В пяти случаях (1,3%) проведена смена терапии интерферонами на глатирамера ацетат (в двух случаях в связи с возникновением депрессивных состояний, в трех - в связи с развитием выраженных общих и местных побочных реакций после введения интерферонов).
В связи с высокой клинической активностью ремиттирующего рассеянного склероза и/или высокой активностью по данным МРТ (более девяти очагов, накапливающих контрастное вещество), а также неэффективностью ПИТРС первой линии (два и более обострения за предыдущий год), переведены на препараты второй линии 11 человек (6-натализумаб и 5- финголимод).
Статистически достоверной разницы при сравнении тяжести (р=0,91) и длительности заболевания (р=0,93) среди лиц, получающих финголимод и ПИТРС 1 линии не получено. Статистически значимой оказалась меньшая длительность заболевания в группе получающих натализумаб (р=0,033), что свидетельствует о более агрессивном течении заболевания. За период с 2010 по 2016 г.г. отменена иммуномодулирующая терапия у 25 человек (6,4%) (Рисунок 25).
Планирование или наступление беременности явилось основной причиной отмены терапии по медицинским показаниям - в 48% случаев (12 человек) (рисунок 23). Отмененным препаратом в этих случаях был глатирамера ацетат. После родоразрешения и периода лактации в настоящее время к терапии уже вернулись 5 человек, при этом трое возобновили терапию глатирамера ацетатом, двое -низкодозными интерферонами.
Отменена терапия в связи с прогрессированием заболевания и достижением высокого балла по EDSS у 6 (24%) больных, у всех- высокодозные интерфероны. Отказались от терапии в период наблюдения в отсутствие медицинских показаний 7 человек (28%). Наиболее частыми причинами стали плохая переносимость препаратов, нежелание делать инъекции на протяжении длительного времени, субъективное мнение пациента, что «еще рано» или «уже поздно» лечиться. Проведен анализ основных клинических показателей в группе отказавшихся от терапии и продолжающих лечение (таблица 18).
Статистически значимой разницы по возрасту между группами не получено (р 0,05). Длительность заболевания значимо больше оказалась в группе отказавшихся от терапии (р 0,05). Достоверно меньше была степень инвалидизации в группе продолжающих лечение (р 0,001). Значимым оказалось так же преобладание в группе принимающих иммуномодулирующую терапию лиц с высшим образованием (р=0,02) и доли работающих- 48% против 12% в группе, не получающих терапию (р=0,01) (рисунок 26).
При изучении приверженности к терапии РС в других регионах РФ также получены данные об отсутствии значимости наличия или отсутствия высшего образования у больных РС, большее число работающих среди пациентов с РС, получающих базисную терапию (Сидоренко Т. В., Бойко А. Н ,2010; Барабаш И.А., Карнаух В.Н.. 2015; Сорокина К.Б., Чичановская Л.В., Иванова Н.Н.,2015). Самыми частыми причинами отказа от терапии ПИТРС также отмечены побочные явления, нежелание длительного применения парентеральных форм (Сидоренко Т. В., Бойко А. Н ,2010; Барабаш И.А., Карнаух В.Н.. 2015; Сорокина К.Б., Чичановская Л.В., Иванова Н.Н.,2015).
Доказано, что парентеральный путь введения, частые инъекции (от еженедельных до ежедневных) при отсутствии быстрого ощутимого эффекта от лечения, приводит к нарушению соблюдения схемы лечения, а в последующем и к полной отмене препарата. Низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение (WHO, 2003). По данным зарубежных и отечественных исследований (Clerico M, 2007; Cox D, 2006; А.Н.Бойко, и др., 2007; Сидоренко Т.В., 2013), отмена препарата в отсутствие медицинских показаний приводит к значительному ухудшению состояния и прогноза пациентов в сравнении с теми, кто продолжает лечение. Для повышения приверженности пациентов к длительной иммуномодулирующей терапии необходимо регулярное динамическое наблюдение врачом-неврологом с максимально индивидуальным подходом к каждому пациенту, доверительные взаимоотношения между лечащим врачом, пациентом и членами его семьи. Включение в курацию пациента медицинского психолога так же может способствовать повышению приверженности к лечению, необходимо обеспечить пациентов возможностью своевременной консультативной помощью врачей смежных специальностей - уролога, офтальмолога, а также специалистов по реабилитации и сотрудников социальных служб.
Постоянное тесное взаимодействие специалистов различных направлений способствует наиболее точной диагностике и принятию наиболее эффективных решений в лечебной тактике для каждого пациента РС, при этом каждый из участвующих в этом процессе врачей несет ответственность за эффективность лечения и возможные осложнения, поддерживает постоянную связь с пациентом и членами его семьи, что способствует повышению приверженности к лечению.
Общий экономический ущерб от рассеянного склероза в г. Уфа
Для расчета агрегированных экономических потерь производится суммирование экономических потерь по каждому дифференцирующему фактору (таблица 22).
Прямые медицинские издержки составляют 48,8%, при этом основную долю составляют затраты на иммуномодулирующую терапию.
Таким образом, вследствие заболевания рассеянным склерозом по городу Уфа, экономика России только за год теряет 428 222 026,35 руб.
Помимо гуманитарной проблемы, потеря здоровья населения и, как следствие инвалидность и преждевременная смертность, имеют и экономический аспект, что в первую очередь связано со снижением количества произведенной продукции, расходами на медицинское обслуживание и социальными выплатами. В случае преждевременной смерти человека затраты общества на его содержание и обучение не компенсируются.
Упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате преждевременной смертности и инвалидизации населения города Уфы от заболевания рассеянным склерозом составила 3 872 277 632 рубля.
Полученная информация об экономическом ущербе в связи с профилактикой и лечением рассеянного склероза может быть использована для расчетов объемов инвестиций в здравоохранение и для планирования мероприятий, направленных на улучшение диагностики данного заболевания и реабилитации данной категории больных.
Сокращение периода от момента появления первых симптомов РС до обращения пациента к неврологу, установления диагноза и начала адекватной активной фармакотерапии является залогом улучшения отдаленного прогноза у пациентов с РС, уменьшения средней продолжительности временной нетрудоспособности и случаев выхода на инвалидность, и, как следствие, значительного уменьшения экономических затрат.
Рассеянный склероз - широко распространенное демиелинизирующее заболевание с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста. Проведенные широкомасштабные эпидемиологические, генетические и клинические исследования дали возможность практической медицине сделать большие шаги, позволившие разобраться в вопросах патогенеза, диагностики и лечения PC, что дало возможность увеличить продолжительность жизни страдающих этим недугом. Наиважнейшей из нерешенных проблем остается организация реабилитационной помощи, включающей в себя не только медицинскую, но и психологическую и социальную помощь больным РС. Важно иметь представление об истинной распространенности заболевания, уровнях инвалидности и смертности.
Изучение эпидемиологических показателей рассеянного склероза в г. Уфа ранее не проводилось. Последнее эпидемиологическое исследование РС (Бахтиярова К.З., 2007) охватило республику в целом, не выделяя столичных жителей. Изучение факторов риска РС (Шарафутдинова Л.Р., 2014), так же коснулось всех больных РБ. Демографическая ситуация - население более 1 млн. человек с долей трудоспособного возраста 65.2%, привлекательные условия для мигрантов благодаря экономической стабильности и массовой застройки новых жилых микрорайонов, и при этом экологически неблагоприятная ситуация, позволили выдвинуть гипотезу о возможных особенностях течения РС в г. Уфа. Увеличивающееся число больных РС требует пересмотра ряда вопросов, связанных с организацией медицинской и социальной помощи данной категории пациентов.
Проведенное нами в течение 7 лет эпидемиологическое исследование выявило, что г. Уфа относится к зоне среднего риска заболевания (Lauer К., 1994): распространенность PC на 01.01.2017 г. составила 47,4 на 100 000 населения (стандартизованный показатель – 44,95 на 100 000).
Преобладающее число больных РС (81%) - лица трудоспособного возраста (средний возраст больных – 41,27±13,2 лет), что подчеркивает социальную значимость заболевания. Показатель распространенности наиболее высокий в возрастной группе от 40 до 49 лет - 98,13 на 100000 населения (у женщин - 16,6, у мужчин - 77). Малая распространенность в возрасте до 19 и старше 70 лет предположительно связана с низкой выявляемостью первых симптомов РС у детей, трудностью диагностики РС в старшей возрастной группе из-за сопутствующей цереброваскулярной патологии. В целом по Республике Башкортостан так же в группе риска лица в возрасте от 40 до 49 лет - распространенность 45,4 на 100000 населения, стандартизованный показатель 57,8 на 100000 населения (Бахтиярова К.З., 2007).
При анализе распространенности по районам г.Уфы отмечено, что чаще заболеваемость встречается в трех районах – Кировском, Калининском, Октябрьском, что связано с высоким техногенным загрязнением атмосферного воздуха, а так же большим количеством новых жилых кварталов в этих районах.
Распространенность РС среди женщин - 61,6 на 100000 населения, что в 2 раза больше, чем среди мужчин (30,02 на 100000 населения). Преобладание женщин над мужчинами в г. Уфа наблюдается во всех возрастных группах с максимумом в диапазоне от 30 до 39 лет (в 2,9 раз). Преимущественное поражение женщин отмечено во всех эпидемиологических исследованиях.