Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Черепно-мозговая травма как актуальная медико-социальная проблема .10
1.2. Постуральные нарушения в комплексе последствий черепно-мозговой травмы 12
1.3. Метод компьютерной стабилометрии в постурологии 17
1.4. Применение компьютерной стабилометрии в неврологической практике 19
1.5. Принцип биологической обратной связи в реабилитации пациентов с неврологической патологией 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 29
2.2. Клинико-неврологическо исследование 31
2.3. Лабораторные методы исследования 33
2.4. Исследование вегетативного статуса 34
2.5. Электроэнцефалография 35
2.6.Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов .36
2.7. Нейровизуализационные методы исседования 37
2.7.1. Компьютерная томография головного мозга 37
2.7.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга
2.8. Стабилометрическое исследование 38
2.9. Статистическая обработка результатов исследования 42
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная характеристика собственных наблюденйи 43
3.1. Клиническая характеристика пациентов с последствиями черепно мозговой травмы 43
3.2. Результаты нейропсихологического исследования у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы 46
3.3. Исследование вегетативного статуса пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы .53
3.4. Результаты ультразвуковой допплерографии у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы 55
3.5. Результаты нейровизуализационных исследований у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы .57
3.6. Результаты электроэнцефалографии у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы 59 Резюме .61
ГЛАВА 4. Компьютерная стабилометрия в диагностике и коррекции постуральных нарушений при черепно-мозговой травме .62
4.1. Анализ изменений стабилометрических показателей у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы 62
4.2. Результаты реабилитационных мероприятий с использованием стабилотренажера .67
Резюме 89
Заключение .90
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Метод компьютерной стабилометрии в постурологии
- Клинико-неврологическо исследование
- Результаты нейропсихологического исследования у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы
- Результаты реабилитационных мероприятий с использованием стабилотренажера
Метод компьютерной стабилометрии в постурологии
Стабилометрия как метод исследования функции равновесия, проприорецептивной системы, зрительного анализатора, вестибулярного аппарата применяется во многих областях медицины, особенно широко в таких специальностях, как ортопедия-травматология, медицинская реабилитация, неврология, оториноларингология, офтальмология, судебная медицина и др. [14, 18, 29, 64, 125,127, 190].
Болезни нервной системы – широкая группа заболеваний, которые часто сопровождаются различными двигательными нарушениями, в том числе и функции равновесия. В неврологии стабилометрические исследования охватывают такие области, как последствия инсультов, дисциркуляторная энцефалопатия, различные виды гиперкинезов, болезнь Паркинсона, нарушения чувствительности различного рода, детский церебральный паралич, дегенеративно-дистрофические заболевания центральной и периферической нервной системы, последствия черепно-мозговой травмы и др. [19, 32, 36, 43, 47, 72, 75, 97, 128, 139, 146, 188, 222]. Основная задача стабилометрии – диагностирование состояния функциональной сферы или дифференциальная диагностика. Однако не всегда стабилометрическое исследование служит дифференциально-диагностическим инструментом. Можно столкнуться с различной клинической патологией, имеющей близкие функциональные нарушения. В таких случаях стабилометрия несет функциональную информацию, которая указывает на изменения в различных системах [126, 202].
Ряд авторов [4, 62, 101, 129] описывает результаты успешного внедрения стабилометрии в клиническую практику для выяснения особенностей статики пациентов с детским церебральным параличом. Большой интерес представляют работы по изучению применения стабилометрического метода у пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения [142, 143, 147, 148, 209]. Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что пациенты с последствиями инсультов характеризуются выраженным снижением влияния зрительного анализатора на стабильность баланса в положении сидя. При поражении правого полушария головного мозга происходят более выраженные функциональные изменения баланса, чем при поражении левого полушария. У пациентов с цереброваскулярной патологией головного мозга без очаговой симптоматики имеется снижение влияния зрительного анализатора на стабильность основной стойки как в положении сидя, так и в положении стоя, а функциональные пробы снижают стабильность основной стойки, что особенно выражено для функциональных проб с поворотами головы. У пациентов с поражением правого полушария определяется уменьшение стабильности при функциональных пробах, при этом меньшая стабильность отмечается при повороте глаз в сторону, противоположную поражению, а головы – в сторону поражения в положении сидя и в противоположную – в положении стоя. Механизмы регуляции стабильности баланса пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения зависят от степени взаимовлияния сенсорных систем мозга [12, 147, 148, 209].
Многие авторы уделяют внимание диагностике дисциркуляторной энцефалопатии на основании стабилометрических показателей. Е.В. Афанасьева, С.В. Прокопенко установили дифференциально-диагностические критерии начальной (I) стадии дисциркуляторной энцефалопатии на основе результатов исследований статической координации методом компьютерной стабилометрии [5, 112, 113,114]. И.Е. Повереннова, Л.Я. Мостовой показали, что метод компьютерной стабилометрии позволяет оценить наличие и степень выраженности двигательных нарушений у пациентов пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией [94, 95]. Выделены стабилометрические критерии для атактического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии. Было отмечено, что критериями эффективности проводимой терапии у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга являются изменения выбранных стабилометрических показателей, которые путем сравнительного анализа отражают динамику течения заболевания при оценке значений параметров стабилограмм до и после лечения [96 ,97, 98]. Кроме того, О.В. Пашков, В.В. Бурдаков определили, что нарушения статического равновесия при ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии зависят от характера Значительный интерес представляют работы по изучению пациентов с болезнью Паркинсона. Schaefer К.Р. et al. (1990) при исследовании пациентов с болезнью Паркинсона или индуцированным медикаментозными средствами пар кинсонизмом определили увеличение длины статокинезиограммы [228]. Другие авторы отметили, что стабилометрические тесты могут использоваться как дифференциально-диагностические в зависимости от различных форм паркинсонизма [230, 231]. С. Aveque (1995) продемонстрировал, что площадь статикокинезиограммы является чувствительным показателем, который позволяет обнаружить субклиническую неустойчивость на I и II стадиях болезни и подтверждает неэффективность препаратов леводопы, которая может даже усиливать неустойчивость и степени выраженности ведущего неврологического синдрома [108, 109].
из-за дискинетических движений, мешающих удерживать стандратное положение [165].
Многие исследователи отмечают, что при кинематическом анализе ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона выявляется изменение структуры цикла шага, связанное с увеличением длительности периода двойной опоры, которая негативно коррелирует со скоростью ходьбы и длиной шага [156, 157, 232]. При исследовании функции равновесия с помощью стабилометрии у таких пациентов выявлено увеличение площади статокинезиограммы, девиации центра давления во фронтальной плоскости, частоты основного спектра колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости. Перечисленные показатели более выражены на поздних стадиях заболевания, значения которых коррелируют с выраженностью нарушений ходьбы, постуральной устойчивости, частотой падений и застываний [156, 158, 233].
Клинико-неврологическо исследование
Пациенту при исследовании с открытыми глазами было необходимо фокусировать взгляд на изображении белого квадрата на мониторе компьютера, расположенного прямо перед глазами, на расстоянии 2 метра. Всем пациентам проводили тест Ромберга с открытыми и закрытыми глазами в течение 51 с [12, 126]. После каждого исследования проводили анализ комплекса стандартных показателей стабилометрического исследования «тест Ромберга». X, Y (мм) – абсолютное положение центра давления (ЦД) относительно фронтальной (Х) и сагиттальной (Y) плоскости; x, y (мм) – девиации ЦД относительно среднего положения, (x) – во фронтальной плоскости, (y) - в сагиттальной плоскости; Mаx X, Max Y (мм) – максимальная амплитуда колебаний ЦД во фронтальной плоскости (X), в сагиттальной плоскости (Y); S (кв. мм) – площадь статокинезиограммы; L (мм) – длина статокинезиограммы (длина пути, пройденного ЦД за время исследования); V (мм/сек) – средняя скорость перемещения ЦД; xf (Гц), yf (Гц) – параметр 60% энергии спектра частот во фронтальной (ЭХ), в сагиттальной (ЭY) плоскости – основная частота спектра колебаний ЦД; КР (%) – коэффициент Ромберга (соотношение между значениями площади статокинезиограммы в пробах с закрытыми и открытыми глазами баланса) [12, 126, 188]. С целью получения корректных результатов проводили несколько повторных исследований в первый день стационарного лечения и на десятый день стационарного лечения. В комплексной реабилитационной программе пациентов с последствиями ЧМТ использовали методику под общим названием «Тренажер равновесия». Это реабилитационный комплекс для различных методов тренировки равновесия с использованием зрительной и звуковой обратной связи, а также компьютерных игр, в которых пациент управляет специально разработанными положениями с помощью смещения общего центра тяжести посредством воздействия на стабилометрическую платформу баланса [12, 126, 188].
Все пациенты получали стандартную терапию последствий ЧМТ. Кроме того, 50 пациентов были включены в программу тренировок на реабилитационном комплексе «Тренажер равновесия». Среди них было 25 больных с последствиями ЧМТ тяжелой степени тяжести (1а группа) и 25 пациентов с последствиями ЧМТ легкой степени тяжести (1б группа). Пациенты с последствиями ЧМТ средней степени тяжести в программу тренеровок на стабилотренажере не включались вследствие небольшого количества пациентов в подгруппах исследования (табл. 3).
Для тренировок использовали следующие тренирующие программы: тренажеры «Стрелок», «Мишень», «Мыльные пузыри», «Пчела» [124, 126]. Занятия проводились ежедневно в течение 10 дней.
Основная задача тренажера «Мишень» - удержание ЦД в заданной зоне (мишени) на экране монитора пациента. Критерий успеха выполнения – количество набранных очков.
В тренажере «Стрелок» задача – удержание ЦД в «активной мишени», которая перемещается по экрану монитора, в течение нескольких минут. Критерий успеха выполнения – количество «выбитых» мишеней.
Основная цель тренажера «Мыльные пузыри» - управляя курсором, «сбить» как можно больше мыльных пузырей, которые движутся по экрану монитора. Критерий выполнения задания – процент «сбитых» пузырей к общему числу фрагментов мозаики, которая складывается из сбитых пузырей в панно.
Тренажер «Пчела» направлен на выполнение более тонких координаторных задач. Пациент, «управляя» пчелой, должен собрать мед с цветов за определенное время, что требует хорошей координации движений баланса [12, 126].
Занятия строили следующим образом: тренажер «Мыльные пузыри» 2-3 минуты, «Мишень» 2-3 минуты, «Стрелок» 2-3 минуты, «Пчела» 5-7 минут (рис. 3).
Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с помощью стандартных методов биостатистики, пакета программ Microsoft Office 2013 и программы Statistica 8.0 для Windows. Для количественной оценки полученных данных использовали методы вариационной статистики. При нормальном распределении (t - распределение) признака для проверки нулевой гипотезы применяли параметрический критерий t Стьюдента. При ненормальном распределении совокупности использовали непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при значениях p 0,05 [49, 117].
Результаты нейропсихологического исследования у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы
Пациенты с последствиями ЧМТ средней степени тяжести имели показатели 22,47±1,86 и 38,48±4,32 (p 0,05), пациенты с ЧМТ тяжелой степени – 30,74±4,65 и 52,34±8,12 (p 0,01). В группе контроля данные показатели по вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений и схеме для выявления признаков вегетативных изменений составили 9,12±1,27 и 14,23±5,32.
Таким образом, в группе пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести выраженность вегетативной дисфунции выше, чем в группе с последствиями ЧМТ легкой степени тяжести.
При сравнении результатов по подгруппам в зависимости от условий получения ЧМТ у пациентов с последствиями ЧМТ, полученной в боевых условиях, показатели по вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений и схеме для выявления признаков вегетативных дисфункций соответственно на 12,8% и 16,3% выше, чем значения в подгруппе пациентов с ЧМТ мирного времени.
При сравнении индекса Кердо по группам исследования выявлены следующие результаты: у пациентов с последствиями ЧМТ легкой степени индекс Кердо составил -0,35±0,83; у пациентов 2 группы, с последствиями ЧМТ средней степени тяжести – -8,02±2,43; у пациентов с последствиями ЧМТ тяжелой степни – 10,56±5,87. В группе контроля исследуемый показатель составил 0,98±0,86. Следовательно, у пациентов с последствиями ЧМТ легкой и средней степени тяжести определялась парасимпатикотония, пациенты с последствиями ЧМТ тяжелой степени имели преобладание симпатического тонуса.
Выявлены изменения и при оценке вегетативной реактивности с использованием пробы Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс). У пациентов с последствиями ЧМТ легкой степени средний результат исследования ЧСС по пробе Даньини-Ашнера составил -1,69±0,47. Пациенты с последствиями ЧМТ средней степени тяжести имели показатель -0,44±0,73 (p 0,05). В группе контроля данный показатель составил -3,49±3,62. Таким образом, у пациентов с последствиями легкой ЧМТ определяется сниженная вегетативная реактивность, а у пациентов с последствиями ЧМТ средней степени тяжести – извращенная вегетативная реактивность. Пациенты с последствиями ЧМТ тяжелой степени также имели извращенную вегетативную реактивность, на что указывает преобладание у них симпатической реакции.
Для оценки состояния кровотока всем пациентам проводилась УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи. Результаты УЗДГ у пациентов с последствиями ЧМТ различных степеней тяжести и группы контроля представлены в табл. 13-16.
У пациентов с последствиями легкой ЧМТ УЗДГ в вертебробазилярном и каротидном бассейнах определяла снижение скоростных характеристик, увеличение индекса сопротивления, индекса пульсации, систоло-диастолического коэффициента, но данные изменения не были достоверными при сопоставлении с группой контроля (p 0,05).
Показатель/ сосуд Vmax/ ОА - Vmin/ ОА - PL/ ОА - S/D ОА Значение 36,72± 8,04 - 24,14± 5,73 - 0,67± 0,05 - 1,97± 0,02 У пациентов с последствиями ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести при выполнении УЗДГ как в вертебробазилярном, так и в каротидном бассейнах определялось достоверное снижение (p 0,05) скоростных характеристик, увеличение индекса сопротивления, индекса пульсации, систоло-диастолического коэффициента.
Выявленные изменения сопоставимы с клиническими проявлениями в группах обследованных больных. Обнаружение признаков дисциркуляции преимущественно в вертебробазилярном бассейне проявлялось ухудшением кровоснабжения и как следствие, развитием вестибулярных нарушений, вегетативных расстройств, диссомнического синдрома и ряда др. Выявленные изменения в бассейне средней мозговой артерии указывают на наличие дисциркуляции и в каротидном бассейне.
При анализе результатов методов нейровизуализации у пациентов с последствиями ЧМТ выявлялись различные виды тканевых нарушений, изменения в субарахноидальном пространстве, желудочковой системе и др. Среди тканевых последствий ЧМТ определялись посттравматический арахноидит, посттравматическая атрофия мозга, поражение черепных нервов, посттравматические кисты, оболочечно-мозговые рубцы, дефекты черепа, посттравматическая деформация черепа. К сосудистым последствиям ЧМТ относились каротидно-кавернозное соустье, аневризмы сосудов головного мозга, очаги ишемического поражения, тромбоз синусов. К преимущественно ликворным последствиям относились посттравматическая гидроцефалия, хронические гигромы, порэнцефалия, менингоэнцефалоцеле, сообщающиеся кисты, ликворные фистулы. На рис. 7-9 представлена частота нейровизуализационных последствий у исследованных больных с различной степенью тяжести перенесенной ЧМТ. При анализе результатов методов лучевой диагностики изменений не было выявлено у 26 человек с последствиями ЧМТ легкой степени (58,0%) и у 3 пациентов (10,0%) со средней степенью тяжести.
Результаты реабилитационных мероприятий с использованием стабилотренажера
Жалобы на эпизоды «отключения» сознания, последний эпизод – 4 февраля 2012 г., головную боль, усиливающуюся в первой половине дня, шум в голове, неустойчивость при ходьбе, боль в шее, пояснице, снижение памяти, внимания, плохое настроение, эмоциональную неустойчивость, периодическую боль в правом подреберье.
Из анамнеза заболевания: в 1982 г. в результате дорожно-транспортного происшествия получил тяжелую ЧМТ, был доставлен в Областную больницу, где диагностирован ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние, длительно находился в коме, проводилось консервативное лечение. После стационара прошел курс реабилитационного лечения с положительной динамикой. С 1987г. отмечает эпизоды «отключения сознания», сопровождающиеся генерализованными судорогами, продолжительностью 1-2 минуты. Состоит на учете у невролога по месту жительства. Отмечает ухудшение своего состояния при перемене погоды, после эмоциональных стрессов, физического перенапряжения. Неоднократно проходит курсы стационарного и санаторно-курортного лечения. Длительно принимает противосудорожные препараты, в настоящее время – бензонал 0,1 по 1 таблетке 3 раза в день, клоназепам 2 мг по 1/2 таблетке на ночь, трилептал 150 мг по 2 таблетки 2 раза в день. На фоне приема перечисленных препаратов эпизоды «отключения сознания» сохраняются 1 раз в 2-3 месяца. Обратился к участковому неврологу, дано направление на стационарное лечение.
Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Кожа нормальной окраски. Слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кости, суставы, мышцы не изменены. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 68 в 1 минуту, артериальное давление – 135/80 мм рт. ст. Перкуторно легочный звук; аускультативно дыхание везикулярное; частота дыханий 17 в 1 минуту. Эндокринная система без видимой патологии. Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное, отеки отсутствуют.
Неврологический статус: в сознании, контактен, ориентирован правильно, снижены когнитивные функции, эмоционально лабилен. Зрачки d=s, фотореакция, конвергенция снижены. Язык по средней линии, лицо симметрично. Глубокие рефлексы с рук и ног S=D, чувствительность сохранена. Мышечная сила достаточная, мышечный тонус не изменен. Пальценосовую пробу выполняет неуверенно. В усложненной пробе Ромберга неустойчив. Патологических, менингеальных знаков нет. Болезненность при пальпации остистых отростков шейного, пояснично-крестцового отдела позвоночника незначительна.
Проведенное обследование: Общий анализ крови: гемоглобин – 144 г/л, эритроциты – 4,7х1012/л, лейкоциты – 5,3х109/л, тромбоциты – 163х109 , СОЭ – 2 мм/ч. Общий анализ мочи: без патологических изменений. Биохимический анализ крови: глюкоза крови – 4,8 ммоль/л, мочевина – 7,0 ммоль/л, билирубин – 11,0 мкмоль/л, креатинин — 102 мкмоль/л. Электрокардиография от 8.02.2012 г.: синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца (ЭОС).. ЭЭГ: Умеренно выраженные нарушения биоэлектрической активности головного мозга. Очаг ирритации в левой лобно-височно-центральной области. Дисфункция неспецифических стволовых структур мозга. Проведенное лечение: Цитофлавин, мексидол, витамины группы В (В1, В6), диакарб, кальция гопантенат, эналаприл, актовегин, бензонал, клоназепам, трилептал.
КТ головного мозга от 8.02.2010 г. Третий желудочек 9 мм, центральный отдел бокового желудочка слева 18 мм, справа 14 мм, IV желудочек не изменен, без деформаций. Цистернальные пространства и боковые желудочки без деформаций. Борозды полушарий мозга углублены и расширены. Белое и серое вещество мозга дифференцируется, дислокаций нет. Киста в переднебазальном отделе правой височной доли 10х10х20 мм, вторая киста в базальных отделах лобной и височной долей слева 30х12х31 мм. Повреждений костей черепа не обнаружено, орбиты и турецкое седло без особенностей, лобные, клиновидные пазухи и ячейки решетчатой кости не затемнены.
Заключение: КТ картина атрофических изменений головного мозга. Киста в переднебазальном отделе правой височной доли 10х10х20 мм, киста в базальных отделах лобной и височной долей слева 30х12х31 мм.
Результаты нейропсихологического исследования от 10.02.2012г. Краткая шкала оценки психического статуса – 24 балла; Батарея тестов для оценки лобной дисфункции – 16 баллов; Тест рисования часов – 10 баллов; Тест связи букв и цифр: часть А – 67 баллов, часть В – 227 баллов; Тест «10 слов» - 9 баллов; Тест литеральных ассоциаций – 12 баллов, Шкала депрессии Гамильтона – 9 баллов, Шкала тревоги Спилбергера – 62 / 45 баллов. Консультация психиатра от 11.02.2012г.: Органическое заболевание головного мозга, психоорганический синдром, эксплазивный вариант, умеренное снижение мнестических функций. Эписиндром. Консультация окулиста от 10.02.2012г.: пресбиопия обоих глаз. Стабилометрическое исследование: ОЦД не отклонен. S90 – 58,76 мм /212, 42; V – 7,67 мм/с / 15,00 мм/с; xf60%: 0 Гц / 0,7 Гц; yf60%: 0,95 Гц / 0,35 Гц. Результаты нейропсихологического исследования от 19.02.2012 г.: Краткая шкала оценки психического статуса – 28 балла; Батарея тестов для оценки лобной дисфункции – 17 баллов; Тест рисования часов – 10 баллов; тест связи букв и цифр: часть А – 57 баллов, часть В – 102 баллов; Тест «10 слов» - 9 баллов; тест литеральных ассоциаций – 14 баллов, Шкала депрессии Гамильтона – 6 баллов, Шкала тревоги Спилбергера – 58/39 баллов.