Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1.Современные проблемы и распространенность цереброваскулярной патологии .14 1.2.Особенности клинической картины ХЦВЗ .19
1.3. Психологические особенности больных с хронической ишемией мозга и особенности качества жизни .23
1.4.Инвалидность и ограничение трудоспособности при цереброваскулярных заболеваниях 31
1.5.Основные подходы к лечению и реабилитации больных с ХЦВЗ 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1.Объект исследования 44
2.2.Дизайн исследования .46
2.3. Общая характеристика больных ХЦВЗ 48
2.4.Методы нейрофизиологического и психологического исследований .51
ГЛАВА 3. Анализ клинико-функциональных характеристик больных основной группы 59
Глава 4. Анализ нейрофизиологических показателей представителей основной и контрольной групп 68
4.1.Анализ показателей кардиоинтервалометрического исследования по Баевскому Р.М 68
4.2. Анализ результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в основной и контрольной группах 71
ГЛАВА 5. Психологическая характеристика больных основной и контрольной групп .78
5.1.Анализ психологических характеристик 78
5.2. Индивидуальные показатели качества жизни больных ХЦВ .86
ГЛАВА 6. Взаимосвязь нейрофизиологических и психологических характеристик больных ХЦВЗ 94
6.1.Корреляционный анализ нейрофизиологических и психологических показателей 94
Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 117
Заключение 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Психологические особенности больных с хронической ишемией мозга и особенности качества жизни
- Общая характеристика больных ХЦВЗ
- Анализ результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в основной и контрольной группах
- Индивидуальные показатели качества жизни больных ХЦВ
Психологические особенности больных с хронической ишемией мозга и особенности качества жизни
В структуре сосудистых заболеваний головного мозга на долю хронической цереброваскулярной недостаточности приходится 60-75% случаев заболеваний, среди них дисциркуляторная энцефалопатия составляет 27,7% (Варакин Ю.Я., 1983; Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Власова И.В., Кравченко А.И., Федосова H.H., 2002; Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., 2005, Гусев Е.И., 2015; Roman G.С., Erkinjuntti Т., Wallin A., 2002; Schmidtke К., Hull М., 2005).
Рассматривая клиническую картину дисциркуляторной энцефалопатии, понятие которой, как уже говорилось, ранее было широко распространено, авторы обычно выделяли 3 стадии. На I стадии преобладают разнообразные жалобы пациентов на головную боль, головокружение, снижение внимания, плохой сон, быструю утомляемость и др. Кроме отмеченных жалоб часто наблюдаются неврастенические симптомы (раздражительная слабость, эмоциональная неустойчивость). При специальном обследовании выявляются легкие когнитивные расстройства нейродинамического типа: замедление и инертность интеллектуальной деятельности, истощаемость, уменьшение объема оперативной памяти (Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В.).
Кроме того, имеет место микроочаговая неврологическая симптоматика (анизорефлексия, слабость конвергенции, негрубые рефлексы орального автоматизма), незначительные изменения походки (замедленность и уменьшение длины шага), снижение устойчивости и неуверенность при выполнении координаторных проб. Пациенты справляются со своими социальными и профессиональными обязанностями, если не требуется быстрого переключения с одного вида деятельности на другой и учета времени выполняемого задания (Стаховская Л.В., Гудкова В.В.). Нередко при этой стадии астеническим проявлениям сопутствуют соматические жалобы: боли в области сердца, сердцебиение, одышка, боли в суставах и позвоночнике и др. (Одинак М.М. и др., 2009, 2015).
Во II стадии субъективные ощущения становятся менее выраженными и значимыми для больного, количество жалоб уменьшается. При этом усугубляются эмоциональные и познавательные расстройства. Когнитивные нарушения достигают умеренной степени. Появляются личностные изменения – вязкость мышления, застревание на мелочах, сужение круга интересов и потребностей. Нарастают расстройства памяти, нарушения сна, снижение способности к обобщению и абстрагированию. Зачастую возникают тупая диффузная головная боль, головокружение, неустойчивость (Никифоров А.С., Гусев Е.И., 2008, 2015).
К вышеуказанным нейродинамическим расстройствам присоединяются дисрегуляторные. Нарастает неврологическая симптоматика: выявляются отдельные экстрапирамидные нарушения, неполный псевдобульбарный синдром, атаксия, дисфункция отдельных черепных нервов (чаще VII и XII пар по центральному типу) (Стаховская Л.В., Гудкова В.В.).
Органическая симптоматика нарастает, нередко являясь следствием повторных транзиторных ишемий, бессимптомно протекающих мелкоочаговых инсультов, либо острых нарушений мозгового кровообращения. На глазном дне – сужение артерий, расширение вен, ангиосклероз (Макаров А.Ю., 1998).
Для III стадии дисциркуляторной энцефалопатии характерно усугубление признаков предшествующих стадий. При этом на фоне снижения критики к своему состоянию значительно уменьшается выраженность жалоб. Отмечается заторможенность, различные психотические нарушения, апатико-абулический синдром. Когнитивные расстройства дополняются операциональными нарушениями в виде дефектов памяти, речи, мышления, достигая степени деменции. Выявляется значительная рассеянная очаговая неврологическая симптоматика: нарастают проявления пирамидной недостаточности, экстрапирамидная патология, мозжечковые расстройства, нарушения функции тазовых органов (Никифоров А.С., Гусев Е.И., 2008, 2015). Больные в этой стадии нетрудоспособны, так же нарушается самообслуживание, появляется необходимость в постороннем уходе. Клиническая картина хронической ишемии головного мозга строится по тому же принципу. Вначале преобладают распространенные жалобы и рассеянная неврологическая симптоматика, которая прогрессирует при неадекватном лечении либо под воздействием других причин. В дальнейшем происходит усугубление клинических симптомов и синдромом, таких, как: цефалгический – по типу головной боли напряжения; вестибуло-атактический, при котором наблюдаются головокружение, шаткость при ходьбе, шум в голове, нистагм; пирамидный – выявляются анизорефлеския, патологические симптомы (симптом Бабинского, Маринеску-Родовичи и др.); псевдобульбарный – дисфония, замедленность и скованность движений, тремор рук и головы; синдром пароксизмальных нарушений, при котором отмечаются дроп-атаки, синкопальные состояния и т.д.; амиостатический и другие синдромы (Дадашева М.Н., 2011). Кроме того, наблюдается широкий комплекс симптомов нарушения психических функций: когнитивные, аффективные расстройства, тревожные и депрессивные состояния.
Как правило, стрессовые ситуации, травмы, инфекции, интоксикации способствуют подъему артериального давления, угнетению кровоснабжения органа-мишени, в том числе головного мозга, и ухудшению состояния больного.
Кроме того, ХЦВЗ во многих случаях, не смотря на проводимое лечение, усугубляются острыми нарушениями мозгового кровообращения: транзиторными ишемическими атаками, ишемическими и геморрагическими инсультами. И если в случае преходящих нарушений клиническая симптоматика постепенно регрессирует, то в случае инсультов – наблюдается длительный неврологический либо психический дефект.
Одним из основных последствий инсультов являются двигательные нарушения, проявляющиеся парезами различной степени выраженности, что значительно усугубляет течение ХЦВЗ. В соответствии с действующей классификацией снижение силы мышц можно разделить следующим образом: 0 баллов «силы мышц» — паралич - нет произвольных движений; 1 балл — значительно выраженный парез - едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах; 2 балла — выраженный парез - объм движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости); 3 балла — умеренный парез - значительное сокращение объма движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения. (Фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности); 4 балла — незначительны парез - легкое снижение силы мышц, при полном объме движения; 5 баллов — нормальная сила мышц, полный объм движений. Так же одним из четырех основных видов очаговых неврологических симптомов, наряду с двигательными, чувствительными и вегетативными расстройствами, являются когнитивные нарушения, под которыми понимают такие функции головного мозга, которые осуществляют процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним (Захаров В.В., 2008).
Общая характеристика больных ХЦВЗ
Исследование выполнялось на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Рязанской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (руководитель – главный федеральный эксперт по медико-социальной экспертизе, д.м.н. Дымочка М.А.), на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Жаднов В.А.) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н., проф. Калинин Р.Е.), на базе неврологических отделений государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областная клиническая больница» (ГБУ РО ОКБ, главный врач – проф. Кузнецов А.В.).
Проводилось исследование больных, страдающих ХЦВЗ 2 стадии (основная группа), при этом для расчетов показателей были выделены 2 подгруппы: имеющие первично хроническое течение (ОГ 1) и с ОНМК в анамнезе (ОГ 2), и больных группы сравнения с ХЦВЗ 1 стадии.
Исследование проводилось амбулаторным и стационарным больным: гражданам, проходящим освидетельствование в бюро медико - социальной экспертизы ФКУ «ГБ МСЭ по Рязанской области» Минтруда России, и больным, находящимся на стационарном лечении в нейрохирургическом и втором неврологическом отделениях ГБУ РО ОКБ.
Исследование выполнялось с 2012 по 2016 год. Проводилось комплексное клинико-функциональное, нейрофизиологическое и психодиагностическое исследование. В работе были проанализированы данные, представленные медицинскими учреждениями. Проводилось исследование неврологического статуса, учитывались данные анамнеза, полученные в ходе беседы с больным, из медицинской и медико-экспертной документации, результаты дополнительных методов исследования (офтальмологическое исследование, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика магистральных сосудов головного мозга, данные психолога, психиатра), выполнялось нейрофизиологическое исследование, психологическое тестирование. В ходе обследования проводилась дифференциальная диагностика с другими неврологическими заболеваниями, оценивалась степень выраженности нарушения функций организма и тяжесть общего состояния больных.
Было исследовано 130 больных хроническими формами цереброваскулярной болезни средней и старшей возрастной групп мужчин и женщин от 45 до 84 лет.
Критерии включения в исследование: - больные, имеющие характерные хронические церебрастенические жалобы, изменения в неврологическом статусе в виде церебральной очаговой симптоматики, подтвержденные результатами дополнительного исследования (хроническая недостаточность мозгового кровообращения, сужение просвета сосудов головного мозга, снижение мозгового кровотока и другие), - больные с хронически протекающим цереброваскулярным заболеванием, перенесшие в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения без выраженных двигательных дефектов.
Критерии исключения из исследования: - больные в состоянии острого системного заболевания, - лица с тяжелой коморбидной патологией, - больные со значительно выраженными нарушениями функций организма, в том числе психических функций, - люди, находящиеся в острой либо подострой стадии церебрального повреждения, в ранние сроки после оперативных вмешательств. 2.2 Дизайн исследования
В процессе работы были обследованы 2 группы людей – основная группа (100 человек) и группа сравнения (30 человек).
Всего в исследовании приняли участие 62 мужчины и 68 женщин, среди них в основной группе – 50 мужчин и 50 женщин и в группе сравнения – 13 мужчин и 17 женщин. Средний возраст в основной группе составлял 58,6 лет, в группе сравнения 56,9 лет (статистически достоверных различий не имеется при p 0,05). Возрастная структура в исследуемых группах отражена на рисунке 1, распределение по полу и возрасту – в таблице 2.
Анализ результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в основной и контрольной группах
Медицинские аспекты профилактических мер предполагают выделение в общей популяции лиц, наиболее угрожаемых по отношению возможности развития и прогрессирования у них сосудистых заболеваний головного мозга (групп риска), с последующим проведением среди них активных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий для предотвращения развития развернутой картины болезни. Снижение адаптационных возможностей организма человека служит прогностически неблагоприятным признаком и является одной из ведущих причин возникновения и развития заболеваний. При этом уровень напряжения регуляторных систем выше среднего и достаточные реактивные возможности могут свидетельствовать о достаточных функциональных возможностях и удовлетворительном адаптационном потенциале.
С целью оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека и определения общей активности регуляторных механизмов в нашем исследовании был проведен анализ вариабельности сердечного ритма, характеризующийся неспецифичностью по отношению к различным нозологическим формам патологии и высокой чувствительностью к внешним и внутренним воздействиям.
Исследование кардиоинтервалометрических характеристик дало нам возможность выявить группу достоверных показателей, отражающих уровень активированности соматической регуляции. Эти показатели служат доказательством напряженного состояния регулирующих систем мозга больных ХЦВЗ. В проведенном исследовании помимо показателя ПАРС оценивались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), индекс напряжения (ИН) и среднеквадратичное отклонение длительности кардиоинтервалов (СКО), которые являются наиболее чувствительными показателями состояния механизмов регуляции в организме человека.
С учетом того, что практически половина исследуемых больных (51,0%) имела в анамнезе острые расстройства церебрального кровообращения и может отличаться клинически от имевших первично хроническое течение, оценка кардиоинтервалометрических показателей проводилась раздельно для указанных групп.
Анализ полученных данных показывает, что ЧСС в фоновом состоянии достоверно между группами не различается, что говорит о том, что больные с ХЦВЗ не зависимо от стадии течения заболевания в принципе обладают сходным уровнем физической подготовки. При этом в состоянии релаксации ЧСС в основной группе не достигает исходного уровня и остается достоверно выше, чем в группе сравнения, в связи с наличием на более поздних стадиях ХЦВЗ значимых вегетативно-сосудистых нарушений.
Индекс напряжения (ИН) регуляторных систем в исходном состоянии достоверно выше у больных цереброваскулярными заболеваниями 2 стадии, что обусловлено преобладанием симпатической составляющей соматической регуляции.
Среднее квадратичное отклонение (СКО) в полученных данных различается между группами во всех состояниях, что говорит об усилении симпатической регуляции и напряжении регуляторных систем у больных ХЦВЗ 2 стадии.
Функциональная нагрузка в виде гипервентиляции приводит к повышению ИН регуляторных систем. У больных ХЦВЗ 2 стадии уровень функционального напряжения при нагрузке значимо выше. Учитывая, что ЧСС в покое у больных обеих групп достоверно не различается, этот показатель выявляет у больных ХЦВЗ 2 стадии специфический тип регуляции сердечного ритма. Полученные данные достоверны в обеих группах и статистические различия между группами достоверны.
Показатель активности регуляторных систем достоверен для обеих групп исследованных. При этом результаты в основной группе выше во всех трех состояниях, но достоверные статистические различия имеются только в состоянии релаксации, что доказывает усиление центральной регуляции сердечным ритмом у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями 2 стадии.
При проведении данной методики в нашем исследовании было выявлено, что у больных с цереброваскулярной патологией на более поздних стадиях по сравнению с людьми, имеющими начальные проявления ХЦВЗ, показатели напряжения регуляторных систем достоверно выше, что говорит о высоких функциональных возможностях и адаптационном потенциале у больных с ХЦВЗ в проведенном исследовании.
Анализ результатов исследования ССВП в основной группе и группе сравнения С целью оценки состояния сенсорных проводящих путей и сохранности функций структур головного мозга было проведено исследование коротколатентных ССВП в основной группе больных и группе сравнения. С учетом выявленных различий по ряду показателей в клинической картине и нейрофизиологическим показателям исследование проводящих путей оценивалось раздельно у больных ХЦВЗ с ОНМК в анамнезе и первично хроническим течением.
Исследование ССВП было основано на регистрации электрических ответов мозга, как на подачу внешнего чувствительного стимула, так и на события, связанные с ожиданием, принятием решения и инициацией двигательного ответа.
При проведении исследования по ряду показателей между группами были выявлены статистически достоверные различия, что может говорить о нарушении распространения волны возбуждения по путям общей чувствительности в основной группе (в подгруппе 1 - таблицы 18,19,20; подгруппе 2 – таблицы 21,22,23).
Индивидуальные показатели качества жизни больных ХЦВ
Психодиагностика проводилась для оценки психологических (специфические личностные особенности, механизмы психологической защиты, особенности качества жизни) характеристик пациентов с ХЦВЗ. Психологическое исследование показало, что для группы сравнения с ХЦВЗ 1 стадии характерно избирательное отношение к обследованию и лечению и озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Пациенты с ХЦВЗ 2 стадии обладают заниженной самооценкой, и при этом собственной болезненное состояние расценивают на внутреннем уровне и преподносят окружающим как более тяжелое, чем есть на самом деле, судя по проведенному комплексному обследованию. При этом для больных, имеющих ОНМК в анамнезе, была характерна более низкая удовлетворенность прожитой жизнью и недостаточность целей в будущем.
При проведении оценки зависимости психологических показателей от степени выраженности нарушения функций организма было выявлено, то у больных с расстройствами функций организма, выраженными в незначительной степени, не смотря на достоверно более низкие показатели самооценки, имеются цели в будущем, придающие жизни направленность и временную перспективу.
Анализ представленных данных показал, что в проведенном исследовании больные, страдающие ХЦВЗ 2 стадии, характеризовали понятие «здоровье» преимущественно как физический комфорт и высокий социально психологический статус, что отражает субъективно низкий уровень качества жизни больных с ХЦВЗ и более низкий настрой на эффективности проводимого лечения и восстановление работоспособности.
Как следствие, для испытуемых, страдающих ХЦВЗ 2 стадии, была характерна неудовлетворенность прожитой жизнью, низкое качество жизни, недостаточность целей в будущем, придающих жизни осмысленность, направленность и временную перспективу, большая напряженность и чувствительность по отношению к факторам социальной среды, что приводит к негативному эмоциональному настрою и может отрицательно отразиться на эффективности реабилитации, как медицинской, так социальной и профессиональной.
Нейрофизиологические показатели были прослежены в состоянии покоя (фон), на фоне 3-х минутной гипокапнической гипервентиляции (оценивались данные 3-й минуты) и в состоянии релаксации, что дало возможность проанализировать динамику изменения показателей и уровень адаптационных процессов у больных, страдающих ХЦВЗ. Для определения внутрисистемных отношений проводился корреляционный анализ с построением графических схем.
При кардиоинтервалометрическом исследовании из совокупности параметров были выделены: ИН, ПАРС, ЧСС, СКО. Анализ полученных результатов показал приблизительно одинаковую ЧСС в фоновом состоянии у исследуемых групп, что говорит о том, что больные разной степени выраженности заболевания в принципе обладают сходным уровнем физической подготовки. Но после снятия нагрузки параметр ЧСС у больных с ХЦВЗ 2 стадии не достигает исходного уровня и остается достоверно выше, чем в группе сравнения, в связи с наличием у этой группы значимых вегетативно-сосудистых расстройств. ИН регуляторных систем в исходном состоянии достоверно выше у больных ХЦВЗ 2 стадии, что так же обусловлено преобладанием симпатической составляющей соматической регуляции. Параметры СКО в полученных данных различаются между группами во всех состояниях, что говорит об усилении симпатической регуляции и напряжении регуляторных систем у больных ХЦВЗ 2 стадии. Функциональная нагрузка в виде гипервентиляции приводит к повышению ИН регуляторных систем. У больных ХЦВЗ 2 стадии уровень функционального напряжения при нагрузке значимо выше. Учитывая, что ЧСС в покое у больных и здоровых достоверно не различается, этот показатель выявляет у больных ХЦВЗ специфический тип регуляции сердечного ритма. Полученные данные достоверны в обеих группах и статистические различия между группами достоверны.
ПАРС достоверен для обеих исследованных групп. При этом результаты в основной группе выше во всех трех состояниях, но достоверные статистические различия имеются только в состоянии релаксации, что доказывает усиление центральной регуляции сердечным ритмом у больных с ХЦВЗ 2 стадии.
При проведении данной методики в нашем исследовании было выявлено, что у больных ХЦВЗ 2 стадии по сравнению с больными с начальными проявлениями заболевания показатели напряжения регуляторных систем достоверно выше, что говорит о высоких функциональных возможностях и достаточном адаптационном потенциале у больных с ХЦВЗ в проведенном исследовании.
В соответствии с общепринятыми методами ССВП оцениваются выделением позитивных и негативных пиков, оценкой их амплитуд и латентности, оценкой межпиковой латентности. При этом вариабельность применяемых методик исследования, различия в оснащении лабораторий и принципах анализа вызванных потенциалов в ряде случаев приводят к значительным расхождениям норм параметров, приводимых в литературных источниках.
В проведенном исследовании характеристика ССВП проводилась путем определения общей площади всего ССВП и максимальной амплитуды. Данный способ оценки ССВП, согласно данным Бехтеревой Н.П. (1978, 1988), позволяет оценить функциональные характеристики акцепторных систем.
В нашем исследовании площадь ССВП преобладала у больных с ХЦВЗ 2 стадии. На фоне гипервентиляции по некоторым отведениям наблюдается нарастание общей площади ССВП для больных всех исследуемых групп, но в основной группе достоверно выше.
В фоновом исследовании показатели общей площади вызванных потенциалов в ряде отведений так же были достоверно выше, чем в группе сравнения. При этом значения максимальной амплитуды в основной группе были достоверно более низкие. При сравнительной оценке параметров ССВП головного мозга после снятия нагрузки статистически достоверно больше общая площадь у больных с ХЦВЗ 2 стадии в отведениях С3, С4 и T3. В состоянии релаксации максимальная амплитуда у больных с ХЦВЗ статистически достоверно ниже по ряду отведений.
Полученные результаты подтверждаются данными литературы (Гнездицкий В.В., 2003) и свидетельствуют о том, что при наличии у человека нарушений мозгового кровообращения при исследовании ССВП наблюдается снижение максимальной амплитуды и наибольшая разница отмечается в пораженном полушарии (особенно у респондентов, перенесших в прошлом острое нарушение мозгового кровообращения). При этом по ряду отведений наблюдается противоположная картина – повышение амплитуды вызванных потенциалов, что может являться одним из косвенных признаков субъективной установки исследуемого в отношении стимула. Часть пациентов уже подвергалась данной процедуре раннее, а для части больных данное исследование проводилось впервые. Данный фактор так же необходимо учитывать, поскольку в работах отечественных ученых было показано, что исследуемые пациенты, знакомые с психофизиологическими свойствами ССВП, активно сосредотачивая свое внимание на предлагаемом стимуле, могут произвольно изменять амплитуду определенных компонентов вызванных потенциалов.