Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Современные проблемы хронической боли в нижней части спины 10
1.2 Изменение парадигмы модели боли 12
1.3 Теория функциональных систем П.К. Анохина и боль 14
1.4 Патофизиологические механизмы боли в нижней части спины 16
1.5 Возможности системного обследования пациентов с болью в нижней части спины 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследованных лиц 22
2.2 Методы нейрофизиологического исследования 27
2.3 Психологическое исследование 33
2.4 Методы оценки болевого синдрома 34
2.5 Методы визуализации анатомических структур 34
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика пациентов
3.1 Клиническая характеристика больных с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом 36
3.2 Психологическая характеристика больных с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом 42
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ электрофизиологических данных у пациентов с веретброгенным поясничным хроническим болевым синдромом
4.1 Анализ параметров кардиоинтервалометрии
4.2 Анализ параметров соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга 78
4.3 Анализ параметров электронейромиографии 84
ГЛАВА 5. Взаимосвязь электрофизиологических и психологических характеристик пациентов с веретброгенным поясничным хроническим болевым синдромом
5.1 Корреляционный анализ нейрофизиологических показателей 111
5.2 Корреляционный анализ психологических показателей 116
5.3 Анализ нейрофизиологических показателей с помощью методики ней ронных сетей 120
Обсуждение результатов 124
Выводы 135
Практические рекомендации .137
Список литературы
- Теория функциональных систем П.К. Анохина и боль
- Психологическое исследование
- Психологическая характеристика больных с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом
- Анализ параметров соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы. Боль в спине - одна из самых частых жалоб пациентов на приеме у невролога и по данным ВОЗ признана основной причиной невыхода на работу, так как страдает преимущественно работоспособное население (WHO Department of Epidemiology and Community Health. Low back pain inciative, 1999; Павленко С.С, 2007; Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., 2009; Яхно Н.Н. и др., 2012). Распространенность боли в пояснице составляет 37,1%, заболеваемость в течение года - 76%. Около 7% населения испытывают выраженный болевой синдром (ПодчуфароваЕ.В., Яхно Н.Н., 2013).
Несмотря на то что у 80-90% больных боль регрессирует в течение 6 недель (Алексеев В.В., 2004; Costa L. et al., 2009), у 10-20% больных развивается хроническая боль, что приводит к инвалидизации (Dillane J.B. et al., 1966; Van Korff M., 1993; Coste J. et al., 1994; Van den Hoogen H. et al., 1998; Bogduk N., McGuirk В., 2002). Особенностью хронической боли в пояснично-крестцовой области является пик заболеваемости в трудоспособном возрасте (около 40 лет) (Harms М.С. et al., 2010).
При обследовании данной категории пациентов широко используют нейровизуализационные методы. Но изменения в позвоночнике возможно у людей без признаков дорсопатии (Boden S et al., 1990; Li A.L. et al., 2011; Живолупов С.А. и др., 2014). Следующим по валидности методом считается электронейромиография (ЭНМГ), позволяющая не только выявить изменения в периферических нервах и спинномозговых корешках, но и оценить функциональную активность спинальных нервных центров (Гехт Б.М., 1991; Николаев С.Г., 2003). Клиническая значимость использования методики исследования коротколатентных компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) до настоящего времени полностью не определена и широко изучается (Гнездицкий В.В., Шамшинова A.M., 2001).
В настоящее время все более широкое распространение получает когнитивно-поведенческая, или биопсихосоциальная, модель боли (Turk D.C., 2001; Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., 2012). Психологические факторы определяют
предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз (Gatchel R.J., 1996; Main С, Waddell G., 2004; Woby S. et al., 2007; Вознесенская ТТ., Вейн A.M., 2007).
Цель исследования: оценка функциональных характеристик нервной системы и психологических особенностей пациентов с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом для определения особенностей течения заболевания в клинических подгруппах.
Задачи исследования:
-
Оценить функциональное состояние нервной системы и адаптационные возможности пациентов при вертеброгенных поясничных хронических болевых синдромах.
-
Установить различия в функциональной организации нервной системы и адаптационных возможностей пациентов с корешковыми и рефлекторными вертеброгенными поясничными хроническими болевыми синдромами.
-
Оценить психологические характеристики (самочувствие, активность, настроение; уровень астении; уровень субъективного контроля в различных сферах жизни; социальная адаптация) в исследуемых группах.
-
Подтвердить валидность изучаемых физиологических показателей и ранжировать их в порядке значимости для решения задачи классификации пациентов по клиническим подгруппам с помощью методики искусственных нейронных сетей.
5. На основании установленных различий в функциональной организации и
психологических особенностей дать общую характеристику больных с системных
позиций и предложить алгоритмы коррекции и компенсации в ходе лечения.
Научная новизна. Полученные данные позволили сформулировать представления о системной организации функций при поясничных хронических болевых синдромах с вертеброгенными корешковым и рефлекторными
синдромами с позиции теории функциональных систем. Проведена оценка функционального состояния нервной системы и адаптационных возможностей организма пациентов группы контроля и исследуемых лиц. Представлены различия во внутрисистемной организации пациентов с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом.
Практическая значимость исследования. Исследование расширяет понимание патогенеза развития и хронизации боли в поясничной области, различия его в зависимости от внутренних установок пациентов, что обосновывает последующие разработки новых принципов диагностики, лечения и прогноза вертеброгенных поясничных хронических болевых синдромов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Функциональная активность нервной системы (коры головного мозга и сегментарного аппарата), вегетативная регуляция и адаптационная реактивность организма различаются у пациентов с корешковыми и рефлекторными синдромами.
-
Отклонения психологических характеристик (самочувствия, активности, настроения; уровня астении; уровня субъективного контроля в различных сферах жизни; социальной адаптации) различаются у пациентов с корешковыми и рефлекторными синдромами.
-
Добавление к программе обследования кардиоинтервалометрии, регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов и электронейромиографии позволит оценить функциональную организацию нервной системы пациентов с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом и разработать наиболее оптимальный и рациональный алгоритм лечения. Психологическое обследование рекомендуется осуществлять для выявления уровня астении и социальной дезадаптации. Коррекция психологических отклонений может улучшить качество жизни и повысить комплаентность.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования диссертационной работы представлены и обсуждены на межрегиональной научной конференции с международным участием Рязанского государственного
б
медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Рязань, 2014); на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2015); на XX международной научно-практической конференции «Современное состояние естественных и технических наук» (Москва, 2015); межкафедральном совещании ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2015).
Личное участие автора. Автором проводился отбор пациентов и распределение их по группам, сбор анамнеза и клинический неврологический осмотр с заполнением карт пациентов. Автор работы самостоятельно выполнял следующие исследования: электрофизиологические, психодиагностические, с последующей статистической обработкой данных. На основании проведенных исследований и полученных результатов достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 - в изданиях, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ, 12 публикаций в местной и центральной печати.
Внедрение результатов исследования. Положения о системной организации функций при поясничных хронических болевых синдромах с позиции теории функциональных систем, сформулированные в диссертации, применяются при проведении лекционных и практических занятий на кафедре неврологии со студентами лечебного факультета, факультета клинической психологии и медико-профилактического факультета, а также аспирантами, ординаторами и интернами ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Результаты оценки функциональной организации нервной системы данной категории пациентов и их психологических характеристик внедрены в практическую работу неврологического отделения № 1 и отделения медицинской реабилитации стационара ГБУ РО «Областная клиническая больница» и областной поликлиники в виде рекомендаций дифференцированного подхода к ведению больных с хронической болью в
нижней части спины с учетом нейрофизиологических особенностей и психологических характеристик пациента.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 161 странице и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 234 наименования работ, из которых 112 на русском языке. Текст диссертации иллюстрирован 29 рисунками, 40 таблицами и 2 клиническими примерами.
Теория функциональных систем П.К. Анохина и боль
Процедура нейрофизиологического и психологического обследований проводилась стереотипно и занимала около 2,5 - 3 часов.
Для нейрофизиологического исследования использовались ССВП и СЭНМГ для исследования скорости проведения возбуждения по двигательным, сенсорным нервам нижних конечностей, М-ответ, исследование поздних нейрографических феноменов: F-волна, Н-рефлекс; КИМ по Р.М. Баевскому. КИМ проводилась с использованием гипокапнической гипервентиляционной пробы, предложенной А.Ф. Беловым и сотрудниками кафедры нормальной физиологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, исходя из учения школы Н.Е. Введенского (обследуемому лицу задавался ритм 25-30 дыхательных движений в минуту в течение 3 минут).
Психологическое исследование включало методику САН, опросник УСК, шкалу астении, шкалу социально-психологической адаптивности А.К. Осницкого. Для объективизации болевых ощущений использовалась четырехсоставная визуальная аналоговая шкала боли. Больным проводилась магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами.
Обработка полученных результатов исследования проводилась на ПК с помощью пакета программ Statistica 10.0. Применялись непараметрические методы статистики, так как в исследовании большинство результатов не соответствовало нормальному распределению, определяемому посредством критерия Колмогорова с построением кривой плотности распределения. Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовался критерий Манна-Уитни. В описательной статистике применялись значения медианы с интерквартильным размахом. Вычислялся непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Для моделирования сложных нелинейных отношений между нейрофизиологическими параметрами и их связи с клиническими характеристиками был построен набор из искусственных нейронных сетей с помощью пакета программ Statistica Neural Networks 4.0, что позволило классифицировать исследуемых на кластеры на основе физиологических показателей. В качестве показателей эффективности нейронной сети использовались уровень ошибки, производительность, а также результаты решения задачи классификации. Дополнительному регрессионному анализу подвергались значимые для прогноза переменные (предикторы).
Группу больных с корешковым синдромом обозначим как ГКС, с мышечно-тоническим синдромом – ГРС, здоровые люди – группа контроля. Результаты отображалась в виде таблиц и схем.
Соматосенсорные вызванные потенциалы головного мозга Применение данного метода позволило расширить понимание о функциональном взаимоотношении корковых систем и афферентных и эфферентных активирующих и тормозящих систем [30, 67]. В данной диссертационной работе регистрация ССВП проводилась с помощью 2-х канального цифрового нейрофизиологического многофункционального компьютерного комплекса со встроенной функциональной клавиатурой «Нейро-МВП-Микро» (Нейрософт, г. Иваново) с математическим анализом полученных результатов компьютерной программой производителя.
Данный комплекс регистрирует биопотенциалы коры головного мозга, вводит их в виде графика в персональный компьютер и анализирует. Комплекс работает под управлением персонального компьютера с установленной программой Windows.
Осуществлялась стимуляция периферического нерва импульсным током, длительностью не более 1 сек (100-300 мс). Переходное сопротивление между электродами не более 5 кОм. Стимулирующий электрод располагался за медиальной лодыжкой в проекции хода большеберцового нерва. Величина стимула подбиралась экспериментально - до видимого мышечного сокращения сгибателя большого пальца стопы. Частота стимуляции - 3-5 Гц. Количество усреднений - 200. Заземляющий электрод располагался на левой голени. Регистрация ССВП проводилась с поверхностных электродов, располагающихся на скальпе в проекции чувствительной зоны - задних центральных извилин (Т3, С3, С4, Т4 по схеме «10-20») (рис. 1). До наложения электродов кожа головы обезжиривалась спиртом и абразивным гелем с последующим нанесением электропроводной пасты.
Психологическое исследование
В ГРС определяется достоверное повышение показателя дезадаптированности по сравнению с группой контроля и достоверное повышение данного показателя по сравнению с ГКС.
В ГКС наблюдается достоверное снижение показателя приятия себя по сравнению с группой контроля. При этом в ГРС отмечается значимое повышение показателя приятия других по сравнению с группой контроля. В ГРС отмечается значимое повышение показателя неприятия себя и значимое повышение показателя конфликта с другими (неприятие других) по сравнению с ГКС.
В ГРС наблюдается достоверное снижение показателя эмоционального комфорта по сравнению с группой контроля, а также значимое достоверное повышение показателя эмоционального дискомфорта по сравнению с группой контроля ГКС. В ГКС и ГРС отмечается значимое достоверное снижение показателя доминирования и достоверное снижение показателя эскапизма по сравнению с группой контроля. В ГРС наблюдается достоверное повышение показателей ожидания внешнего контроля и ведомости по сравнению с группой контроля и значимое повышение этих показателей по сравнению с ГКС.
При анализе интегральных показателей выявляется достоверное снижение показателя адаптации в ГРС по сравнению с группой контроля и ГКС. По параметру интернальности отмечается достоверное его между ГРС и группой контроля и достоверное снижение между ГРС и ГКС. У пациентов ГРС наблюдается достоверное снижение показателя самоприятия по сравнению с ГКС.
В ГКС отмечается достоверное снижение интегральных показателей эмоциональной комфортности и стремления к доминированию, в ГРС отмечается значимое достоверное снижение данных показателей по сравнению с группой контроля. В ГРС отмечается также значимое достоверное снижение показателя эмоциональной комфортности и значимое достоверное снижение показателя стремления к доминированию по сравнению с ГКС.
Пациентов с корешковыми синдромами можно охарактеризовать как людей, избегающих доминирования и несколько склонными к эскапизму (уходу от проблем), но при этом не склонных к ожиданию внешнего контроля и ведомости; «приятие себя» у них несколько снижено по сравнению с контрольной группой, но при этом «неприятие себя» совпадает с данным показателем группы контроля. Социально – психологическая адаптация у этой группы пациентов не нарушена.
В группе с рефлекторным синдромом снижены показатели адаптации и повышены показатели дезадаптации. Эти люди также избегают доминирования и склонны к эскапизму (уходу от проблем), но при этом, в отличие от пациентов с корешковым синдромом, также склонны к ожиданию внешнего контроля и ведомости. Кроме того, у пациентов данной группы повышены показатели неприятия себя и других, конфликт с окружающими. Интернальность снижена, что указывает на зависимость от внешних обстоятельств. Так же, как и у пациентов ГКС, у пациентов ГРС снижен интегральный показатель эмоциональной комфортности (оптимизм, уравновешенность), но при этом у пациентов ГРС повышены показатели эмоционального дискомфорта (тревожность, беспокойство, апатия). Социально – психологическая адаптация у пациентов с рефлекторным синдромом нарушена.
Пациент С-ин А.В., 1980 г.р., находился на стационарном лечении в неврологическом отделении №1 ОКБ.
Поступил с жалобами на боли тянущего характера в пояснице, больше слева; боли сверлящего характера по заднелатеральной поверхности левой ноги до голени; периодическое ощущение онемения в этой области. Боли усиливаются при физической нагрузке во второй половине дня.
Результаты опроса по четырехсоставной визуально-аналоговой шкале боли: уровень боли на момент опроса – 7 баллов из 10; уровень боли в наихудшие периоды болезни – 9 баллов из 10; уровень боли в наилучшие периоды – 5 баллов из 10; уровень боли большую часть времени – 7 баллов из 10.
Анамнез заболевания: Считает себя больным с зимы 2008 года, когда после длительной статической нагрузки и переохлаждения на работе (работает сварщиком), появились тянущие боли в пояснице. Лечился самостоятельно: НПВС, метаболические, сосудистые препараты. В течение 4-х месяцев болевой синдром регрессировал. С тех пор беспокоили периодический тянущие боли в пояснице, на которые больной особого внимания не обращал. Последнее обострение с апреля 2013 года (8 месяцев назад), когда появились вышеописанные жалобы. В июле лечился в городской больнице №5 г. Рязани с диагнозом: Радикулопатия вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Получал медикаментозное лечение: НПВС, сосудистая, метаболическая терапия, витамины. Существенной положительной динамики не отмечал. Был консультирован нейрохирургом, рекомендовано консервативное лечение. Неврологический статус: сознание ясное, настроение ровное, память сохранена. Черепно-мозговые нервы: без патологии. Сухожильные рефлексы: биципи-тальный, триципитальный S=D, живые; коленные S=D, ахилловы SD, оживлены. Легкий парез разгибателя I пальца левой стопы. Гипестезия в зоне L5 – S1 слева. В позе Ромберга пошатывается в стороны. Координаторные пробы выполняет точно. Поясничный лордоз сглажен. Выраженный гипертонус, болезненность при пальпации паравертебральных мышц в поясничном отделе, больше слева. Ограничение движений в пояснице вперед и в стороны. Симптом Ласега справа 40, слева 20. Походка анталгическая.
Результаты дополнительных обследований: МРТ поясничного отдела позвоночника (05.10.2013): на полученных МР-томограммах отмечается снижение высоты и интенсивности сигнала межпозвонковых дисков L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1. Выявляются задние грыжи дисков L3-4, размером 1,3х0,7х1,6 см, и L5-S1, размером 0,8х0,4х1,9 см, протрузия диска L2-3 кзади больше слева. В телах L2-5 позвонков имеются грыжи Шморля. Изменений в спинном мозге, его эпиконусе не выявлено. Отмечается компрессия дурального мешка на уровне дисков L2-3 и L3-4. Заключение: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжи дисков L3-4 и L5-S1, протрузия диска L2-3.
Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами (22.11.2013): на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника сглажен лордоз, снижена высота межпозвонковых дисков L4, L5. На уровне L3-L4 сегмента – признаки нестабильности. Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (II период).
Психологическая характеристика больных с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом
Результаты опроса по четырехсоставной визуально-аналоговой шкале боли: уровень боли на момент опроса – 4 баллов из 10; уровень боли в наихудшие периоды болезни – 10 баллов из 10; уровень боли в наилучшие периоды – 4 баллов из 10; уровень боли большую часть времени – 5 баллов из 10.
Анамнез заболевания: Считает себя больным более 20 лет, когда впервые появились тянущие боли в пояснице. Не обследовался, не лечился. Работа связана с длительным пребыванием в одной позе, статической нагрузкой на паравертеб-ральные мышцы. В течение последнего года отмечает появление выраженных болей в пояснице и левой ноге. Лечился амбулаторно (НПВС, сосудистые препараты, витамины) с улучшением: болевой синдром значительно уменьшился. Госпитализирован для дальнейшего стационарного лечения.
Неврологический статус: сознание ясное, настроение ровное, память сохранена. Черепно-мозговые нервы: без особенностей. Сухожильные рефлексы: биципи-тальный, триципитальный S=D, живые; коленные, ахилловы S=D, оживлены. Мышечная сила в конечностях сохранена. Гипестезия в зоне L5 – S1 слева. В позе Ромберга пошатывается в стороны. Координаторные пробы выполняет точно. Физиологические изгибы позвоночника сглажены. Выраженный гипертонус, болезненность при пальпации паравертебральных мышц в поясничном отделе, больше слева. Ограничение движений в пояснице вперед и в стороны. Симптом Ласега справа 70, слева 60. Походка анталгическая.
Результаты дополнительных обследований: МРТ поясничного отдела позвоночника (02.12.2013): на полученных МР-томограммах отмечается снижение высоты и интенсивности сигнала межпозвонковых дисков L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1. Выявляются задние грыжи дисков L4-5, размером 0,9х0,8х1,2 см, и L5-S1, размером 1,2х0,8х1,4 см, протрузия диска L3-4 кзади больше слева. В телах L2-5 позвонков имеются грыжи Шморля. Изменений в спинном мозге, его эпиконусе не выявлено. Отмечается компрессия дурального мешка на уровне дисков L2-3 и L3-4. Левосторонний сколиоз 1 степени. Ретроспондилолистез L5 1 степени. За 61 ключение: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжи дисков L4-5 и L5-S1, протрузия диска L2-3.
Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами (12.12.2013): на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника сглажен лордоз, снижена высота межпозвонковых дисков L4, L5. Субхондральный склероз, краевые остеофиты. На уровне L3-L4 сегмента – признаки нестабильности. Симптом фиксированной распорки. Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (II период).
Нейрофизиологическое исследование. Кардиоинтервалометрия. Показатели кардиоинтервалограммы: Фоновое исследование: пульс –76, ПАРС – 3,0, ИН – 220, ПАПР – 105,5. Исследование в стадии гипервентиляции: пульс – 78, ПАРС – 4,0, ИН – 130, ПАПР – 75,4. Исследование в стадии релаксации: пульс – 90, ПАРС – 4,0, ИН – 160, ПАПР – 120,4. Заключение: Исходный сердечный ритм нормальный, учащается при нагрузке. Повышение степени централизации в управлении сердечным ритмом; в исходном состоянии – компенсированный дистресс, адаптационные системы справляются с нагрузкой, но повышенные энергозатраты, при выполнениии нагрузочной пробы – снижение степени централизации. Во всех трх пробах – умеренное напряжение регуляторных систем, когда для адаптации организма требуются дополнительные резервы. Повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Соматосенсорные вызванные потенциалы. Электронейрограмма ССВП пациента В-цкого В.Е., 1970 г.р. представленны на рисунках 17 и 18. 4 мс 0,5 мкВ
Соматосенсорные вызванные потенциалы пациента В-цкого В.Е., 1970г.р., Ср3-Ср4 (А - стимуляция правого болыпеберцового нерва; Б -стимуляция левого болыпеберцового нерва) Соматосенсорные вызванные потенциалы пациента В-цкого В.Е., 1970г.р., Т5-Т6 (А – стимуляция правого большеберцового нерва; Б – стимуляция левого большеберцового нерва) Показатели, полученные при проведении ССВП, представлены в таблице 20. Таблица 20 Показатели ССВП пациента В-цкого В.Е., 1970 г.р. Показатели Стимуляция с левой стороны Стимуляция с правой стороны Ср3-Ср4, 1 канал Компонент N45, Ла-тентность, мс 26,70 24,6 Компонент Р38, латент-ность, мс 26,50 18,8 Продолжение таблицы Показатели Стимуляция с левой стороны Стимуляция с правой стороны Компонент N45, амплитуда, мкВ 0,49 0,40 Компонент Р38, амплитуда, мкВ 0,39 0,22 Т5-Т6, 1 канал Компонент N45, латент-ность, мс 50,40 48,60 Компонент Р38, латент-ность, мс 47,70 39,44 Компонент N45, амплитуда, мкВ 0,72 1,88 Компонент Р38, амплитуда, мкВ 0,44 1,32 Заключение. Отмечается укорочение латентных периодов компонентов, что указывает на гиперактивность соматосенсорной зоны коры полушарий головного мозга, соответствующей проекции ноги, что может быть косвенным признаком центральной сенситизации, которая подтверждает психогенный и нейропатиче-ский характер боли. Одновременно с этим отмечается снижение амплитуды компонентов, что указывает на заинтересованность соматосенсорных афферентных проводников, то есть повреждение проводников на периферии.
Анализ параметров соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга
Наблюдается достоверное удлинение латентных периодов в ГКС и ГРС во всех трех точках стимуляции по сравнению с группой контроля. Между ГКС и ГРС статистически достоверных различий не выявляется.
Амплитуды М-ответа в ГКС при стимуляции во всех трех точках достоверно снижены по сравнению с группой контроля и стремятся к нижней границе нормы, но не опускаются ниже минимально допустимого значения амплитуды. В ГРС также отмечается тенденция к снижению показателей амплитуды М-ответа, что достоверно по сравнению с группой контроля, но значения входят в интервал нормы и больше значений в ГКС, хотя это различие статистически не достоверно.
Показатели длительности и скорости распространения возбуждения достоверно не различаются в исследуемых группах и группе контроля.
При анализе соотношений показателей исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по моторным волокнам при стимуляции с обеих сторон большеберцового нерва, у пациентов в ГКС наблюдается достоверное повышение длительности М-ответа при стимуляции во второй точке со стороны без иррадиации боли. Но параметр длительности самостоятельного значения не имеет и должен оцениваться в совокупности показателями латентности и скорости распространения возбуждения. По остальным показателям статистически достоверной разницы между сторонами не получено.
При анализе соотношений показателей исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по моторным волокнам при стимуляции с обеих сторон малоберцового нерва, у пациентов в ГКС наблюдается достоверное удлинение латентных периодов при стимуляции со стороны без иррадиации боли во второй и третьей точках. Отмечается достоверное снижение амплитуды при стимуляции со стороны иррадиации боли во всех точках стимуляции.
При анализе соотношений показателей исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по моторным волокнам при стимуляции с обеих сторон большеберцового нерва, у пациентов в ГРС отмечается достоверное удлинение латентности при стимуляции со стороны без иррадиации боли во второй точке. По остальным показателям статистически достоверной разницы показателей, полученных при стимуляции с обеих сторон, не получено.
При анализе соотношений показателей исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по моторным волокнам при стимуляции с обеих сторон малоберцового нерва, у пациентов в ГРС отмечается достоверное повышение длительности при стимуляции со стороны иррадиации боли в трех точках стимуляции. По остальным показателям статистически достоверной разницы между сторонами не получено.
Пациенты с корешковыми синдромами имеют признаки начальной демиели-низации двигательных волокон большеберцового нерва с обеих сторон. Пациенты с рефлекторными синдромами также имеют признаки начальной демиелинизации данных нервов, но менее выраженной, чем у пациентов с корешковыми синдромами.
Пациенты с корешковыми синдромами также имеют признаки начальной де-миелинизации двигательных волокон малоберцового нерва с обеих сторон. Кроме того, у пациентов этой группы наблюдается нарушение возбудимости нервных волокон малоберцового нерва с больной стороны, когда часть нервных волокон не генерирует импульс в ответ на электрическую стимуляцию, что характерно для аксонального типа поражения. У пациентов с рефлекторными синдромами признаки начальной демиелинизации двигательных волокон малоберцового нерва более выражены, чем у пациентов с корешковыми синдромами, но нет признаков аксонального поражения исследуемого нерва.
Изменения наиболее выражены в проксимальных участках нервов. Исследование потенциала действия и скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам Показатели исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции со стороны иррадиации боли у пациентов в ГКС и ГРС и показатели группы контроля представлены в таблице 36.
Наблюдается достоверное снижение амплитуды потенциала действия при стимуляции глубокого малоберцового нерва в ГКС и достоверное снижение ам 91 плитуды в ГРС по сравнению с группой контроля. Амплитуда в ГРС достоверно снижена по сравнению с ГКС. Отмечается достоверное снижение амплитуды потенциала действия при стимуляции икроножного нерва в ГКС и ГРС по сравнению с группой контроля. Амплитуда в ГРС достоверно снижена по сравнению с ГКС.
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции глубокого малоберцового нерва в ГКС и ГРС и группе контроля не различается.
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции икроножного нерва достоверно повышается в ГКС и достоверно снижается в ГРС по сравнению с группой контроля. Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам в ГРС достоверно снижена по сравнению с ГКС. При этом все показатели в трех группах остаются в пределах нормы.
Показатели исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции со стороны без иррадиации боли у пациентов в ГКС и ГРС и показатели группы контроля представлены в таблице 37.
Амплитуда при стимуляции глубокого малоберцового нерва в ГКС и ГРС и группе контроля не различается. А при стимуляции икроножного нерва наблюдается достоверное снижение амплитуды в ГКС и ГРС по сравнению с группой контроля. Амплитуда в ГРС достоверно снижена по сравнению с ГКС.
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции глубокого малоберцового нерва в ГКС и ГРС и группе контроля не различается. Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции икроножного нерва достоверно повышается в ГКС и по сравнению с группой контроля и достоверно повышается по сравнению с ГРС.
При анализе соотношения показателей исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции периферического нерва с обеих сторон пациентов в ГКС наблюдается достоверное удлинение латентных периодов при анализе потенциала действия при стимуляции икроножного нерва со стороны без иррадиации боли по сравнению с показателями латентности при стимуляции со стороны иррадиации боли в ГКС. Остальные показатели достоверно не отличаются.
При анализе соотношения показателей исследования потенциала действия и скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам, при стимуляции периферического нерва с обеих сторон пациентов в ГРС отмечается достоверное укорочение латентных периодов, и снижение амплитуд при стимуляции со стороны иррадиации боли по сравнению со стимуляцией со стороны без иррадиации боли. Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам при стимуляции глубокого малоберцового нерва в группах не различается, а при стимуляции икроножного нерва достоверно ниже при стимуляции со стороны иррадиации боли, но все значения находятся в пределах нормы