Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рассеянный склероз как мировая проблема (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность рассеянного склероза 11
1.2. Особенности течения рассеянного склероза 24
1.3. Когнитивные расстройства при рассеянном склерозе 25
1.4. Нейрофизиологические исследования при рассеянном склерозе 34
1.5. Отдельные аспекты иммунологических нарушений при рассеянном склерозе 34
1.6. Визуализационные методы исследования при рассеянном склерозе 37
1.7. Клинические аспекты течения рассеянного склероза 39
Глава 2. Материал и методы 43
2.1. Динамика и распространенность РС в Чеченской Республике. 43
2.1. Объект исследования 45
2.3. Методы исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных с рассеянным склерозом 52
Глава 4. Нейрофизиологическая характеристика больных с рассеянным склерозом 58
4.1. Вызванные зрительные потенциалы в диагностике рассеянного склероза 58
4.2. Анализ когнитивных нарушений с использованием когнитивных вызванных потенциалов (Р300) 67
Заключение 75
Выводы и практические рекомендации 90
Список сокращений 92
Список литературы 93
- Когнитивные расстройства при рассеянном склерозе
- Клинические аспекты течения рассеянного склероза
- Клиническая характеристика обследованных больных с рассеянным склерозом
- Анализ когнитивных нарушений с использованием когнитивных вызванных потенциалов (Р300)
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.
Рассеянный склероз (РС) — тяжелое хроническое заболевание головного и спинного
мозга, поражающее сравнительно молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет.
Отмечено, что в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости РС, и,
что немаловажно, происходит омоложение контингента больных. Неясность многих
вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудности
диагностики на ранних стадиях развития, многообразие клинических вариантов
течения с возникновением быстрой инвалидизации, а также отсутствие
эффективных методов лечения вывели изучение РС в круг наиболее актуальных
задач современной медицины. Кроме того, PC — одна из сложнейших комплексных
и глобальных медико-социальных проблем, существующих на сегодня в России. В
настоящее время в стране проживает, как минимум, 150 000 больных, не менее 50%
которых уже стали инвалидами (Гусев Е.И. и соавт. 2002). Вместе с членами семей
больных и инвалидов в орбиту проблемы РС вовлечено от 750 000 до 1 млн. граждан
России. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости
РС, в том числе и в Чеченской Республике, а также омоложение контингента
больных (Столярова И.Д., Бойко А.Н.,2008). Причиной этого стало не только
улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества
эпидемиологических исследований, а также реальный рост заболеваемости (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001, Aladro Y. et al.2004). В настоящее время в мире около 3 млн. больных РС. В России заболеваемость РС составляет от 30 до 100 случаев на 100 000 населения (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001, Столярова И.Д., Бойко А.Н., 2008). По данным европейских и американских организаций, РС — наиболее дорогостоящее (в расчете на одного больного в течение жизни) для государства и частных страховых компаний хроническое неврологическое заболевание. Абсолютное лидерство РС по этому показателю связано с ранним началом заболевания, увеличением продолжительности жизни пациентов, высокой стоимостью современных методов диагностики и лечения. Особенностью РС
является то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания,
высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени, вследствие чего
больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних
и социальных проблем. В то же время состояние больных РС существенно зависит
от их психоэмоционального настроя. Социальная изоляция, невозможность активно
участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и
невостребованности неблагоприятно влияют на течение заболевания, приводя к психологической дезадаптации пациентов. В этой связи, по данным статистики, количество суицидных попыток в группе больных РС в 7,5 раза выше, чем у здоровых людей.
Решение множества вопросов и проблем, возникших перед больным РС, во многом будет зависеть от проведения ранней диагностики, что способствует оперативности применения адекватной помощи еще на ранних стадиях заболевания, когда трудоспособность и социальные функции сохранены или нарушены незначительно.
Цель исследования
Оценить клинико-эпидемиологическую обстановку по заболеваемости рассеянным склерозом в Чеченской Республике и разработать дополнительные критерии ранней диагностики.
Задачи исследования
-
Провести анализ выявляемости рассеянного склероза среди жителей Чеченской Республики.
-
Изучить неврологические нарушения у больных с рассеянным склерозом у пациентов, проживающих на территории Чеченской Республики.
-
Оценить диагностические критерии при исследовании зрительных вызванных потенциалов на цветной реверсный шахматный паттерн у больных с рассеянным склерозом.
-
Изучить состояние когнитивных нарушений больных с рассеянным склерозом с использованием когнитивных вызванных потенциалов.
5. Дать рекомендации по ранней диагностике рассеянного склероза с учетом полученных результатов исследования.
Научная новизна
Впервые проанализирована выявляемость РС в Чеченской Республике на современном этапе. Проведено исследование с использованием зрительных вызванных потенциалов на сменяющийся цветной шахматный паттерн с оценкой проводимости импульса по волокнам зрительного анализатора и коркового ответа на цветной стимул при разных вариантах течения РС. Исследованы когнитивные функции больных с РС с применением когнитивных вызванных потенциалов (Р300) и их сопоставление с когнитивными показателями на основании тестирования. Был проведен сравнительный анализ вариантов течения РС, нейрофизиологического исследования с учетом иммунологических показателей (показатели концентрации антител к основному белку миелина). Даны рекомендации по использованию зрительных и когнитивных вызванных потенциалов и их нарушений в ранней диагностике демиелинизирующих процессов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило объективно проанализировать
выявляемость больных с рассеянным склерозом на территории Чеченской
Республики, что позволяет выработать стратегию диагностической и
медикаментозной помощи больным с рассеянным склерозом.
Результаты, полученные в ходе исследования, с использованием зрительных вызванных потенциалов на цветной сигнал, позволяют разработать и внедрить наиболее ранние диагностические критерии рассеянного склероза в различных гендерных и возрастных группах.
Использование иммунологических методов диагностики с применением
антител к основному белку миелина позволяет дать количественную оценку
процессам демиелинизации при рассеянном склерозе, что в дальнейшем дает возможность оптимизировать методы ранней диагностики, лечения, а также профилактики демиелинизирующего процесса.
Проанализированный спектр неврологических и когнитивных расстройств,
которые возникают у пациентов с рассеянным склерозом, позволяет
сформулировать основные задачи по проведению мероприятий социально-
экономической адаптации у больных на ранних стадиях развития
демиелинизирующего заболевания. Результаты исследования могут быть
использованы в практической деятельности врачей-неврологов для разработки
стратегии социально-экономической помощи данной категории пациентов на
ранних этапах заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Отмечается ежегодное увеличение количества больных с рассеянным склерозом в
Чеченской Республике.
-
Изменения латентного периода и амплитуды ответа зрительных вызванных потенциалов на цветовой стимул являются наиболее ранними нейрофизиологическими критериями демиелинизирующих процессов относительно черно-белого стимула, что может явиться ранним диагностическим критерием в диагностике РС.
-
По данным когнитивных вызванных потенциалов (Р300), разные варианты течения РС приводят к когнитивным нарушениям, степень которых зависит от тяжести изучаемой патологии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в лечебную деятельность профильного отделения ГКБ скорой медицинской помощи, краевой клинической больницы города Ставрополя, Курчалоевской ЦРБ. Результаты исследования используются для обучения студентов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольского государственного медицинского университета.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Область диссертационного исследования включает изучение клинико-эпидемиологической обстановки по заболеваемости рассеянным склерозом в
Чеченской Республике с разработкой дополнительных критериев ранней диагностики. Результаты, полученные в ходе исследования, с использованием зрительных вызванных потенциалов на цветной стимул позволяют разработать и внедрить дополнительные ранние диагностические критерии рассеянного склероза, что соответствует п. 4. «Демиелинизирующие заболевания нервной системы» и п. 19. «Нейровизуализационные и инструментальные методы исследования в неврологии» паспорта специальности 14.01.11 - нервные болезни, медицинские науки.
Апробация диссертации
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики СтГМУ, Ставрополь, 2014; V
межрегиональной научно-практической гериатрической конференции на Северном
Кавказе «», Ставрополь, 2014; VI Северо-
Кавказской межрегиональной научно-практической гериатрической конференции
«Качество жизни лиц пожилого возраста – зеркало здоровья нации», Пятигорск,
2014; VIII Северо-Кавказской межрегиональной научно-практической конференции
«», Ставрополь, 2016; XII mezinrodn vdecko –
praktick konference «Efektivn nstroje modernch vd», Praha, 2016; в виде постерного доклада на XXIII мировом неврологическом конгрессе в г. Киото (Япония), сентябрь, 2017.
Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России 07 февраля 2017 г., протокол № 2. Диссертационное исследование одобрено Этическим комитетом, протокол № 65 от 24.05.2010г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора
Автор непосредственно принимал участие во всех этапах выполнения
диссертационного исследования, в том числе в проведении анализа состояния
вопроса по данным современной литературы, формулировании цели и задач
исследования, в разработке комплексного подхода диагностики РС, где на основе
изучения клинико-нейрофизиологических и иммунологических показателей был
выполнен методический подход к поставленным целям и задачам, в разработке
протоколов исследования, в получении и интерпретации полученных
результатов, в подготовке основных публикаций по выполненной работе. Самостоятельно проведена статистическая обработка электронной базы полученных результатов.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 130 страницах печатного текста и состоит из введения,
обзора литературы, описания методов и материала исследования, результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературных источников, который включает 136 источников
отечественных и 158 – иностранных авторов. Работа содержит 11 рисунков и 10 таблиц.
Методология и методы исследования
Научная методология и методы исследования базируются на системности и
комплексном подходе рассмотрения проблемы, которая возникает у пациентов с
рассеянным склерозом, что с учетом современных знаний о данной патологии
является важным. Методологической базой явились труды как отечественных
специалистов в данном вопросе, так и зарубежных исследователей, которые
занимались разработкой теоретических и практических вопросов исследования
рассеянного склероза и его разнопланового течения, в том числе особенностей
клинического течения с вовлечением различных систем и структур,
патогенетических механизмов, в том числе различных методов диагностики и
проводимой терапии. Выполненное диссертационное исследование представляет
собой прикладное исследование, которое решает задачу совершенствования
раннего диагностического обследования пациентов с рассеянным склерозом с выявлением ранних нарушений функций зрительного анализатора, что определяет назначение в ранние сроки патогенетического лечения.
Клиническое и нейрофизиологическое обследования проводились на базе отделения неврологии Курчалоевской ЦРБ Чеченской Республики с 2010 по 2015 год, а также на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СтГМУ. План исследования включал в себя обобщение клинического материала в виде опроса пациентов, подписания информированного согласия, сбора анамнестических данных и его анализа, в том числе изучения медицинских карт стационарных больных, проведения и изучения нейрофизиологических методов исследования, а также иммунологических лабораторных исследований. На последнем этапе проводились подробный анализ и интерпретация данных, полученных во время исследования для выявления возможных статистических закономерностей.
Объект исследования: больные рассеянным склерозом. Предмет исследования – различные аспекты диагностики вовлечения нервной системы у больных с рассеянным склерозом, клинико-инструментальная оценка влияния РС на состояние зрительного анализатора у больных с различными типами течения заболевания.
Критерии включения: в исследование были включены больные с ремиттирующим, первично- и вторично-прогрессирующим типами течения рассеянного склероза согласно критериям МакДональда 2010 г.
Критерии исключения: в исследование не включены больные с рассеянным склерозом с коморбидной соматической и сопутствующей неврологической патологией, которая могла бы повлиять на достоверность полученных результатов.
Методы исследования: в исследовании использован комплекс клинических, инструментальных методов и статистического анализа.
Когнитивные расстройства при рассеянном склерозе
Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе в настоящее время хорошо известны во всем мире. К сожалению, по ряду причин этот вопрос носит фрагментарный характер и полностью не освещен [71,78,79,169,182,222,240,243,256,291].
Ряд авторов (McNicholas N., McGuigan Ch., 2016) [227] считает, что в настоящее время ежегодная проверка когнитивной способности находится за пределами возможностей большинства неврологов. Хотя когнитивные нарушения (КН) влияют на качество жизни, их выявление мало что улучшает в современной лечебной работе. В действительности обнаружение КН окажет, скорее, отрицательное влияние, поскольку у пациента возникнет тревога, а доступных и эффективных вариантов их лечения не существует. Хотя BICAMS — это точный скрининговый инструмент, который можно использовать амбулаторно, в клинических условиях практичными могут оказаться более объективные показатели, такие как параметры МРТ, содержание нейрофиламентов или даже простая оценка просодических изменений речи.
Hutchinson М. (2016) [187] считает, что важность оценки когнитивной способности на всех стадиях PC подчеркивается серией статей итальянской группы, возглавляемой Maria Pia Amato и коллегами. Эти статьи показали (помимо прочего), что больных с внешне доброкачественным течением PC после 18 лет от начала заболевания можно разделить на две группы: с интактной когнитивной функцией и с ее нарушением. В последней группе за 5 лет последующего наблюдения уровень инвалидизации существенно углубился, в то время как в относительно доброкачественной группе с интактной когнитивной функцией этот уровень оставался стабильным. Анатомический базис патологического процесса составляет атрофия серого вещества, «молчащая» в других отношениях, которая затрагивает и кору, и глубоко расположенные структуры. В той же статье автор дискутирует о стоимости и полезности оценки когнитивной функции. Автор утверждает, что экономическая ситуация в сфере медицинских услуг за последние 10 лет не улучшилась, поэтому в любом академическом неврологическом отделении среднего размера трудно оправдать работу клинического нейропсихолога на полную ставку. В связи с этим введение краткой оценки когнитивной функции в клиническую практику можно только приветствовать. Если бы нужно было выбрать только один тест, то это был бы тест на сопоставление изображений и цифр. С другой стороны, чаще всего рекомендуется краткая международная шкала оценки когнитивных функций при PC (BICAMS) и краткий повторяемый набор неврологических тестов Rao [252]. Однако, несмотря на относительную краткость (по сравнению с временем, отнимаемым клиническим нейропсихологом), они явно требуют не менее 30 мин. на пациента, а также некоторого опыта в проведении и оценке результатов. Хотя у клинического регистратора есть время как для того, чтобы проводить тест, так и для того, чтобы стать экспертом в его проведении и получении результатов, ни один из его коллег, неврологов-консультантов, не выполняет теста в своей повседневной клинической практике. Идеальный тест когнитивной способности для выполнения в неврологической практике при нехватке времени должен: а) заполняться пациентом самостоятельно перед консультацией; б) подсчитываться с помощью автоматизированной компьютерной программы; в) выдавать содержательный результат, доступный для невролога во время клинической консультации. С учетом эффектов повторного тестирования и практики должны быть доступны альтернативные формы теста. Есть еще один аргумент против: какой смысл в оценке когнитивной способности, если мы никак не можем ее улучшить? Это явно нигилистический подход. На данном этапе автор считает, что есть хороший набор лекарственных средств, поэтому мы можем усиливать терапию, если не чувствуем, что контролируем заболевание в достаточной степени.
Мнения разных авторов относительно оценки когнитивных нарушений разнятся, так как различное количество тестовых заданий не всегда соответствует конечным объективным значениям КН. В этой связи проводятся попытки, позволяющие оценить не только КН у больных с РС, но и дефекты зрения при РС, и проблемы мелкой моторики верхних конечностей. Для оценки данных изменений авторами использовалась короткая версия Монреальской когнитивной оценки теста (MoCA). В этой связи было обследовано тридцать больных с РС и 50 пациентов контрольной группы, которые были выбраны для оценки 12 пунктов MoCA. Исследование полученных операционных характеристик проводили для определения оптимальной чувствительности и специфичности MoCA по 12 пунктам для дифференциации когнитивных нарушений пациентов и способов контроля. Авторами было отмечено, что средние оценки из 12 баллов MoCA по элементам управления у больных с РС были 11,56±0,67 и 8,06±1,99 в контрольной группе. Соответственно у 73,3% больных балльность снизилась относительно контроля. Обе группы не имели существенных различий в возрастном и образовательном аспектах. Kaur D. С соавт. (2013) сделали заключение, что данная шкала является полезным, кратким инструментом скрининга для быстрого и раннего выявления легких когнитивных нарушений у больных с РС. Так же по результатам данной шкалы можно выделить пациентов, имеющих визуальные и моторные проблемы [198].
Другое исследование было посвящено подходам и методам для эффективной познавательной реабилитации людей, которые страдают рассеянным склерозом, у которых сохранился социальный рисунок жизни, но при этом развивалась нейропсихологическая дисфункция. Ранее, отмечают авторы, анатомические и физиологические изменения мозга, лежащие в основе общих нейрокогнитивных и нейроповеденческих изменений, были уже описаны, при этом авторы считают, что существенная роль отведена комплексной, нейропсихологической оценке речи и клинической оценке для уточнения когнитивной обработки и перестройки. Подчеркивается функциональное воздействие когнитивных проблем, возможных при РС, которые могут сопровождаться примерами когнитивных подходов в переработке используемых для установления и повышения их производительности [240].
Интересны были сообщения авторов о том, что когнитивные нарушения и ухудшение зрения-два ключевых клинических симптома при РС, которые появляются у 50-80% больных. Wieder L с соавт. (2013) отмечают, что малоизвестно о влиянии КН по визуальным тестам, рекомендованным для РС, например, тестированию низкой контрастной чувствительностью. В задачу обследования входило исследовать вопрос о том, что тест на низкую контрастную чувствительность находится под влиянием КН при РС. Исследование поперечного сечения проводили у 89 пациентов с рецидивирующим РС. Все пациенты получили когнитивную оценку, используя краткую шкалу повторения батареи нейропсихологического тестирования (Rao s Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Testing (BRB-N)). Визуальная оценка включала низкую контрастную чувствительность. По функциональному тестированию контрастности зрения и высокой контрастности на остроту зрения использовались ETDRS-диаграммы. Морфологию нарушения зрения коррелята измеряли с помощью сетчатки слоя нервных волокон по толщине оптической когерентной томографии.
Для ужесточения контроля потенциального влияния передней зрительной системы авторы провели частичный корреляционный анализ между зрительной функцией и результатами когнитивных функций. Результаты исследования Wieder L. с соавт. (2013) показывают, что: а) когнитивные нарушения и производительность в визуальных функциональных тестах, таких как низкое тестирование контрастной чувствительности, имеют положительную связь; б) основные когнитивные функции, коррелирующие с зрительной эффективностью испытуемого, зависят от скорости обработки информации и в меньшей степени - от памяти. Авторы считают, что эти предварительные данные нуждаются в обосновании и в дальнейших исследованиях, посвященных пациентам с высшими когнитивными нарушениями при РС [288].
Авторы Jack S Burks с соавт. (2009) [193] в своих исследованиях отмечают, что несмотря на давние описания когнитивных дисфункций при РС, вплоть до 1980-х годов считалось, что РС редко влияет на познание. В настоящее время когнитивные дисфункции признаются в качестве важного фактора, влияющего на профессиональные возможности пациента, социальную адаптацию и качество жизни.
Клинические аспекты течения рассеянного склероза
Клиническим аспектам течения рассеянного склероза посвящено множество исследований как у нас в стране, так и за рубежом [6,32,33,8,36,39,41,43,47,52,54,63,67,69,72,82,83,84,85,87,92,93,95,97,100, 101, 107,120,128,131,140,141,147,148,159,172,175,195,207,220,232,242,245,248].
Это исследование случай-контроль использовался в Португалии в измененной версии Composite Autonomic Symptom Score (САSS) для определения частоты вегетативных симптомов у больных c РС. В результате исследования 103 пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза (медиана возраста составляла 41 год, средняя продолжительность заболевания 6-лет, медиана EDSS-счета 1, контрольную группу составили 80 здоровых испытуемых) изменения в вегетативной функции были зарегистрированы в 97,1% случаев со статистической значимостью при ортостатической пробе и в области желудочно-кишечного тракта. Однако между пациентами с РС (41,7%) без сопутствующих факторов, которые не влияют на вегетативную дисфункцию (например, сопутствующие заболевания или лекарства) и контрольной группой не выявлено статистически значимого различия. Авторы считают, что полученные результаты могут быть связаны с коротким сроком заболевания, молодым возрастом и низким статусом по инвалидности пациентов, не затронутых сопутствующими факторами. В этой связи авторы Vieira B., Costa A., Videira G. (2015) считают, что следует проведить дальнейшие исследования для достижения более надежных результатов, дальше обосновывать используемую анкету и оценить ее применение у больных с рассеянным склерозом [285].
Интересно, по нашему мнению, сообщение авторов о значении функций прогулок в клинике рассеянного склероза и его мониторинге по результатам телемедицины. Авторы считают, что ограничение прогулок является ключевым компонентом инвалидности у больных с РС. Чтобы определить параметры соглашения между стандартными измерениями РС, связанными с инвалидностью и прогрессированием масштаба инвалидности по шкале (EDSS), функциональных систем и индекса передвижения, полученных с помощью обычной и отдаленной оценок, была использована мультимедийная платформа. Была оценена полезность мониторинга 6-мин. ходьбы (тест 6MWT) и среднесуточной пешеходной деятельности для улучшения оценки, характеризующей пациентов с инвалидностью. Были оценены 25 пациентов (по шкале EDSS счет 1.0-6.5) , которые оценивались каждые 3 месяца в течение первого года. Удаленные посещения включали запись видео с самостоятельным осуществлением неврологического обследования и конкретных мультимедийных анкет. Был выявлена сильная корреляция между обычным и 6MWT измерением акселерометром (r = 0,76). Среднесуточная пешеходная деятельность сильно коррелировала с EDSS (r = -0.86). Был отмечено значительное снижение среднесуточной пешеходной деятельности в течение 2 лет у пациентов с амбулаторными неврологическими нарушениями, что не было замечено с помощью стандартных измерений инвалидности. Sola-Valls N., Blanco Y., Seplveda M. (2015) подчеркивают, что для больных с ограниченными физическими возможностями необходима оптимизация методологии оценки двигательной активности, что позволит проводить наиболее ранние реабилитационные мероприятия [274].
Проведенный литературный обзор показал, что в настоящее время проблема диагностики, клинического обследования и мониторинга РС остается актуальной, что способствует поиску дальнейших исследований в данном направлении. Следует признать, что в настоящее время не решены такие проблемы, как ранняя диагностика РС, когда первые клинические проявления носят стертый характер и маскируются под течение других заболеваний. В этой связи исследования, направленные на поиски новых методов диагностики ранних проявлений РС, остаются важными, требуют неоднократного клинико-физиологического подтверждения с последующей достоверной статистической обработкой. Остаются нерешенными вопросы когнитивных нарушений при РС, что носит характер резкого снижения качества жизни больного и выключения его из социальной и интеллектуальной деятельности сфер общества. На наш взгляд, дополнительные исследования распространенности РС в Чеченской Республике, исследования нейрофизиологических аспектов течения РС, а также когнитивных нарушений могут существенно дополнить патогенетические механизмы развития демиелинизирующего процесса, а при различных сопоставлениях клинических, нейрофизиологических и иммунологических проявлений рассеянного склероза позволяет дополнительно выявить закономерности, которые являются основополагающими в решении таких сложных проблем, как диагностика, лечение и реабилитация больных с рассеянным склерозом.
Клиническая характеристика обследованных больных с рассеянным склерозом
В результате клинического обследования у 29 (36,7%) пациентов с РС была установлена легкая степень тяжести (1-я группа). Во всех случаях у пациентов этой группы был РРС. У 15 (51,7%) пациентов степень выраженности неврологических нарушений по шкале EDSS составляла 2,0 балла, у 11 (37,9%) пациентов – 2,5 балла, у 3 (10,4%) пациентов – 3 балла по шкале EDSS. В неврологическом статусе у данных больных преобладало наличие пирамидной недостаточности в виде изменения рефлексов и парезов различной степени выраженности, где снижение мышечной силы варьировало от 1,5 до 3 баллов. В 26 (89,7%) случаях нами регистрировалась анизорефлексия наряду с выпадением брюшных рефлексов и наличие патологических (стопных, кистевых) рефлексов. В 7 (24,1%) случаях двигательные нарушения имели разную характеристику: монопарез – у 2 (6,9%) пациентов, парапарез – у 5 (17,2%). Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составлял 1,4±0,8.
У 23 (79,3%) пациентов были выявлены патологические мозжечковые изменения с легкими координаторными нарушениями в виде легкой атаксии, интенционного тремора, дисметрии при выполнении координационных проб. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности координаторных нарушений по функциональной шкале (FS 2), составлял 1,41±0,9.
В 17 (58,6%) случаях имело место сочетание пирамидно-мозжечковых нарушений, которые сочетались с гипостезией, наличием парестезий или ощущения онемения в одной или двух конечностях. При объективном обследовании выявлялись «мозаичные» участки нарушения поверхностной чувствительности. Нарушения проприоцептивной чувствительности было отмечено у 5 (17,2%) пациентов. Суммарный клинический балл в этом случае, отражающий степень выраженности сенсорных нарушений по функциональной шкале (FS 4), составлял 1,1±0,8.
Нарушения функции тазовых органов по типу императивных позывов в сочетании с трудностью опорожнения мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия) были отмечены у 6 (20,7%) пациентов и носили периодический характер. Это соответствовало суммарному клиническому баллу по шкале (FS 5) 0,41±0,9.
У 13 (44,8%) пациентов были выявлены нарушения функций стволовых структур. Так в 2 (6,9%) случаях были отмечены нарушения со стороны глазодвигательного нерва, в 5 (17,2%) случаях-недостаточность лицевого нерва по центральному типу, у 4 (13,8%) больных-девиация языка. Суммарный клинический балл по шкале (FS 3), отражающий степень стволовой дифункции, составил 1,68±1,5.
Следует отметить, что у данной группы были отмечены проявления, связанные с нарушением фононастроения. Так, у 16 (55,2%) больных были отмечены легкие нарушения фононастроения, которые не могли влиять на балл шкалы EDSS. В 12 (41,4%) случаях больные отмечали быструю утомляемость, снижение памяти, концентрации, внимания, ригидность мышления. Суммарный клинический балл (FS 7), отражающий степень нарушения мнестических функций, составлял 1,11±0,8.
У 28 (63,3%) больных РС была установлена средняя степень тяжести (2-я группа). Клинические проявления РС средней степени тяжести характеризовались присутствием стойкого очагового неврологического дефицита. В данной группе у 16 (57,1%) пациентов был ремиттирующий тип течения, у 8 (28,6%) – вторично-прогрессирующий, у 4 (14,3%) – первично-прогрессирующий тип течения. Во всех случаях во 2-й группе пациентов был выявлен пирамидно-мозжечковый синдром различной степени выраженности в отличие от 1-й группы, где поражение пирамидной и мозжечковой систем зарегистрировано у 24,1%, 79,3% соответственно.
Пирамидные нарушения определялись у 19 (67,9%) пациентов в виде парезов умеренного или выраженного характера. Монопарез был выявлен у 4 (14,3%) больных, парапарез – у 6 (21,4%), гемипарез – у 4 (14,3%), тетрапарез – у 5 (17,9%) пациентов. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составил 3,7±0,5, что в 2,64 раза больше относительно 1-й группы.
Степень выраженности стато-координаторных нарушений по функциональной шкале (FS 2), суммарный клинический балл составлял 1,99±0,9, что в 1,38 раза больше, чем в 1-й группе. У 15 (53,6%) пациентов чувствительные нарушения проявлялись в виде снижения глубокой чувствительности, которые клинически проявлялись в виде сенситивной атаксии, что на 36,4% больше, чем в 1-й группе. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности чувствительных нарушений по функциональной шкале (FS 4), составлял 2,4±0,7, что превышало суммарный клинический балл в 1-й группе в 2 раза.
Нарушения функции тазовых органов отмечались у 12 (42,9%) больных, что на 22,2 % больше относительно 1-й группы. Суммарный клинический балл по шкале (FS 5) составил 1,05±1,3, что в 2,56 раза больше относительно 1-й группы.
В 8 (28,6%) случаях были диагностированы глазодвигательные нарушения. Нистагм был выявлен в 15 (53,6%) случаях, что практически в 2 раза превышало данные проявления относительно 1-й группы. Суммарный клинический балл по данной шкале (FS 3), нарушения стволовых функций составили 2,2±0,8, что на 76% больше 1-й группы.
Психопатологические изменения были выявлены в 18 (64,3%) случаях, которые проявлялись в виде лабильности настроения, у 8 пациентов (28,6%) было отмечено снижение когнитивных и мнестических процессов, снижение концентрации внимания. Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения церебральных функций (FS 7), составил 1,41±0,7, что в 1,41 раза больше относительно 1-й группы.
В 22 (27,8%) случаях нами была отмечена тяжелая степень РС (3-я группа), среди которых у 7 (31,8%) – вторично-прогрессирующий, у 15 (68,2%) –первично-прогрессирующий тип течения. Клиническая картина РС тяжелой степени включала в себя наличие грубого, значительного очагового неврологического дефицита. В неврологическом статусе преобладали двигательные расстройства, основу которых составляло поражение пирамидных и мозжечковых связей и структур, которые были выявлены во всех случаях (100%). Нарушение функции пирамидной системы проявлялось в виде гипертонуса, гиперрефлексии, патологических рефлексов. Проявление тетрапареза, параплегии или гемиплегии различной степени выраженности, как правило, сочеталось с клонусами стоп или коленной чашечки. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составлял 4,4±0,8, что в 3,14 раза больше относительно 1-й группы, и в 1,19 больше во 2-й группе.
У 6 (27,3%) пациентов координаторная симптоматика была представлена в виде выраженного интенционного тремора, значительных дискоординаторных нарушений, что значительно снижало качество жизни больного. У 4 (18,2%) пациентов при вставании с постели отмечался тремор головы. В 7 (31,8%) случаях тремор комбинировался в сочетании с постуральным. Дисфункция в системе мозжечка проявлялась в виде гиперметрии, адиадохокинеза, симптома Хомса, скандированной речи. Суммарный клинический балл по функциональной шкале (FS 2) составил 2,4±1,2, что в 1,7 раза больше относительно 1-й группы, и в 1,21 раза больше относительно 2-й группы. Следует отметить, что объективная оценка мозжечковой дисфункции была значительно осложнена в связи с наличием у ряда больных пареза конечностей более 3 баллов. Данный факт объясняет, почему у пациентов 3-й группы было выявлено не столь значимое увеличение клинического балла оценки мозжечковой функции.
Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения стволовых функций (FS 3), составил 2,4±0,6 и достоверно был аналогичным показателю 2-й группы. Чувствительная сфера была представлена выпадением проприоцепции, которая была отмечена у 7 (31,8%) пациентов и в процентном соотношении не имела достоверных различий от пациентов 2-й группы. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности чувствительных нарушений по (FS 4), составил 2,4±0,6 и не имел достоверных отличий от показателей 2-й группы.
Нарушение функции тазовых органов было выявлено в 17 (77,3%) случаях, что на 34,4% больше относительно 2-й группы. Суммарный клинический балл составил (FS 5) 1,6±0,7, что в 3,9 раза больше относительно 1-й группы, в 1,5 раза больше 2-й группы.
Психопатологические изменения были отмечены у 19 (86,4%) пациентов и характеризовались эйфоричностью, снижением критики к своему состоянию, апатичностью или депрессией различной степени. Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения высших корковых функций (FS 7) составил 1,7±0,9, что в 1,53 раза больше относительно 1-й группы и в 1,21 раза больше 2-й группы.
Анализ когнитивных нарушений с использованием когнитивных вызванных потенциалов (Р300)
Нами оценивались жалобы на снижение концентрации внимания, снижение памяти, в том числе и долговременной, что позволяло выявить степень прогрессирования нарушений в когнитивной сфере у больных с РС. Анализ показателей эндогенной волны Р300 позволил объективно уточнить степень данных нарушений. Считают, что латентный период - время, требуемое для оценки информации [199], а амплитуда Р300-это отражение относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула [192]. С учетом данного положения нами было выявлено увеличение ЛП во всех случаях у больных с РС. Средние результаты ЛП в разных группах представлены в таблице 12.
Так, в группе РРС достоверное (р 0,01) увеличение волны Р300 составило 323,1+3,11мс в группе ВПРС (р 0,05) -345,1+3,1 1мс, в группе ППРС (р 0,01) -337,5+2,45мс. В ряде случаев в обеих группах нами было зарегистрировано незначительное увеличение Р300 по ЛП со снижением амплитуды ответа, что указывает на неоднозначное течение нейрофизиологических изменений при РС. Отмечено, что удлинение ЛП Р300 было отмечено преимущественно у больных с ВПРС.
Измененные показатели ЛП были достоверно сопоставимы во всех исследуемых группах. Возможно, данный факт может быть объяснен тем, что в формировании когнитивной волны участвуют различные структуры головного мозга, и в этой связи демиелинизирующие процессы при РС выключают из процесса переработки восприятия и анализа информации отдельные области и регионы нейронов, тем самым меняя формирование позитивной волны Р300.
Результаты амплитудных изменений Р300 по результатам исследования в обеих группах позволяют судить, что «нейрональные ресурсы» в значительной степени вовлекаются в патологический процесс при НС с тенденцией к снижению корковой активности по мере прогрессирования патологии. Так, в группе РРС амплитуда ответа была снижена и составила 3,4+1,22мкВ. В группе ВПРС амплитуда составила 2,9+1,52мкВ, в группе ППРС - 3,9+1,48мкВ (контроль 5,2+0,61мкВ). Была найдена положительная корреляционная зависимость увеличения ЛП от длительности заболевания PC.
Проведенные исследования 39 больных с использованием ПДТ позволили уточнить степень процессов заучивания/запоминания и воспроизведения 10 слов из 6 попыток. Так, в 4 (10,3%) случаях уровень запоминания был оценен как высокий (8 - 9 бал.), в 14 (35,9%) случаях -средний (6 - 7 бал.) и в 21 (53,8%) случае уровень процессов запоминания был расценен как низкий (2 - 3 бал.).
Регистрация когнитивных вызванных потенциалов головного мозга на слуховой стимул (Р300) у этих обследуемых позволил дать количественную оценку относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула. В исследовании изменения амплитуды и ЛП Р300 свидетельствовали о заинтересованности структур ЦНС, ответственных за механизм переработки информации, где показатели ЛП Р300 у больных с оценкой 2-3 балла были достоверно (р 0,01) увеличены и составили 345,1+3,83 мс. В группе больных с 6-7 баллами ПДТ также был достоверно (р 0,05) увеличен и составил 334,1+3,74 мс. В тех случаях, когда ПДТ составлял высокий балл, ЛП эндогенной волны Р300 был увеличен, но достоверных значений получено не было. Следует заметить, что показатель амплитуды был несколько выше и составлял 4,1+1,24 мкВ, чем у контрольной группы. В этой связи, когда мы говорим о сознании в контексте психодиагностики, то следует иметь в виду произвольность, волевой внутренний контроль и опосредованность речью основных осознаных процессов, его восприятия, памяти, внимания, воображения, мышления. Анализ сопоставления нейрофизиологических результатов по когнитивной волне Р300 с показателями ПДТ позволил нам сопоставить объективные и субъективные показатели когнитивных функций головного мозга при РС и подтвердить тот факт, что при демиелинизирующем процессе происходит срыв аналитических функций ЦНС. Корреляционный анализ выявил положительную связь зависимости низкого балла ПДТ от увеличения ЛП (+0,52±0,13). Выявленная закономерность свидетельствует о зависимости выраженности познавательных/когнитивных процессов от степени аксональных нарушений, указывающих на процессы демиелинизации в структурах ЦНС.
Дополнительно наличие КН при РС выявляли по тесту РиЧ-10 как наиболее доступному, простому и быстрому тесту в оценке результатов. Нами отмечено повышение частоты встречаемости КН у пациентов преимущественно в группе с ВПРС и ППРС со статистически достоверными р 0,05 результатами по данному тесту.
цОБМ является высокоиммуногенным белком, а при иммунной агрессии на него нацелены аутоиммунные реакции (Алифирова В.М. Команденко Н.И. 2001, Воробьева Н.А., Гервазиева Н.Л., 2003). Проведено иммунологическое обследование для выявления концентрации антител IgG к центральному основному белку миелина. У 46 пациентов с РС концентрация антител IgG к цОБМ достоверно (p 0,05) превышала уровень контрольной группы и составила в группе РРС 112,6±4,1 мкг/мл., в группе ВПРС – 156,5±6,1 мкг/мл, в группе ППРС – 204,4±7,1 (контрольная группа 50,1±2,12 мкг/мл), что представлено на рисунке 11. Отмечено, что повышение титра антител к цОБМ было найдено во всех случаях.
Таким образом, проведенное клинико нейрофизиологическое обследование больных с РС позволило выявить, что с РРС форме преобладали больные, клинический балл по шкале EDSS у которых соответствовал легкой степени инвалидизации. Нейрофизиологическое исследование позволило выявить, что при разных типах течения происходит снижение коркового ответа и удлинение ЛП когнитивной волны Р300 с увеличением ЛП по мере прогрессирования изучаемой патологии. Это позволяет утверждать, что активность нейрональных ресурсов снижается в зависимости от тяжести течения РС. Снижение амплитуды ответа волны Р300 свидетельствует о недостаточном количестве нейронов, привлеченных к обработке сигнала, а значит, о перестройке нейрональных ансамблей при РС, позволяя дать количественную оценку состоянию нейронных взаимоотношений при обработке сигнала и уточнить характер и выраженность происходящих нейрофизиологических сдвигов в ЦНС при РС.