Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Остеохондроз позвоночника - распространенное заболевание,особенно часто поражающее лиц молодого и среднего воз-эаста.В общей структуре заболеваемости с временной утратой трудо-:поообности синдромы остеохондроза позвоночника занимают одно из [ервых мест.Снижение указанной заболеваемости а разработка эффектш [ых профилактических мероприятий являются важной народнохозяйственной проблемой.За последние годы разработаны новые аспекты пато-енеза,диагностики данной патологии с учетом пато- и саногенетичео-ит реакций и изменений биомеханики /Веселовский В.П.Д9Р8/.
К настоящему времени хорошо изучены неврологические проявления эртеброгенной патологии,предложены эффективные методы их лечения, цнако остаются недостаточно исследованы вертебро-вясцеральные эоявления остеохондроза позвоночника. Начиная с 60-х годов,в оте-їственной и зарубежкой литературе появились работы,подтвервдаю-19 связь между поражением внутренних органов и остеохондрозом по-юночника /Попелянский Я.Ю.,1963;Юмашев Г.С. с соавт.,1969; Малахов Н.М.,19Є2;5?І/&ЄГ/. ,1965; 2)*к/* Й.1967; Ъюа^ IV.V&fll последние годы эта тема становится все более актуальной. Наиболее изучены кардиальгический и абдоминальгический синдромы теохондроза /Гордон И.Б..Заславский Е.С.,1977,Давыдов 0.В.,1989, wrVS?/u<,1983 /.Hq имеется большая группа вертеброневрологичес-к больных,у которых,наряду с другими проявлениями остеохондроза звоночника присутствуют дыхательные расстройстпа.В отечественной »арубе;шой литературе есть лишь единичные работы с указанием этой шмосвязи.Не исследованы клиника,функциональные нарушения дыха-[ при этой патологии.Все это осложняет дифференциальную диагности-лыхательных расстройств при остеохондрозе позвоночника с нес-
пецифяческими легочными заболеваниями,затрудняет лечение этой кате гории больных.
Отсутствие диагностических критериев,описания клинических форм и методов лечения этого вертебровисцерального синдрома и определяют актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Целью работы явилась разработка критериев циаі ностики вертеброневрологических еднирошв остеохондроза,лротекаюцг с дыхательными нарушениями,описание их.клинических форм и разрабої ка рекомендаций по лечению.
В связи с этим были поставлены следующие задачи: 1/.Изучить,какие вертеброневрологические синдромы остеохондроза пс воночника вызывают дыхательные расстройства и дать их клиническую характеристику.
2/.Определить диагностические критерии ятого вертебро-висцеральної синдрома,основываясь на изучении їіункции внешнего дыхания. З/.Разработать рекомендации по лечению дыхательных нарушений, вызв< ных вертеброкеврологическими синдромами,с применением мануальной і рекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1/На большом клчническом материале впервые установлена связь межд определенным комплексом вертеброневрологических синдромов и дыхат ными нарушениями с изменением функции внешнего дыхания. 2/У больных с хроническим типом течения остеохондроза грудного от ла позвоночника и экстравертебральными нейродистро$ическими сяндр мами торакальгии.пектальгии.интерскапулальгяи впервые выявлено из нение механики дыхания с нарушением бронхиальной проходимости пре мущественно на уровне средних и келких бронхов/торакальный варяан дыхательных расстройств/.
3/.Уточнена роль остеохондроза шейного отдела позвоночника в соче нли с синдромом позвоночной артерии в развитии гипервектиляционны дыхательных нарушеняй/цервикальный вериант/.
сторонним,сопровождающимся синдромом малой грудной мышцы,вызывающим плечевую плексопатию.Индекс мышечного синдрома /ИМС/ для мышц плечевого пояса и грудной клетки был 2-3 степени.Имелись триггерные зоны в нижней порции трапецевидной мышцы,вер-ней задней зубчатой и грудных, провоцирующие кашель.Из экстравертебральных синдромов преобладали торакальгический.пектальгический и интерскапулальгический.Выявлялся реберный тип дыхания,определялась слабость диафрагмы и мышц бршного пресса.
Таким образом,у больных торакальной группы был выражен дорсальги ческий синдром в стадии обострения у 86.Преобладал хронически прог-редиентный тип течения/83,It/, характерно было поражение всего грудного отдела с преимущественным вовлечением Тпу-уЇіі.У Ъ6% выявлялся выраженный нейродистрофический экстравертебральный синдромокомплекс, включающий торакальгическяй.пектальгический и интерскапулальгический синдромы.Этот комплекс имел множественные триггерные зоны нойрофибро-за в мышечных и звязочно-суставных структурах,раздражение которых npi дыхании или пальпации вызывало боль и усиливало ігисбалланс дыхательной мускулатуры.
вольные 2 группы/цервикальной/ имели боли и ограничепио дштеоний в шейном отделе позвоночника.Имелось также ограниченно подвижности грудного отдела, ККФ 1,52±0,54.Преобладал хронический цэрвикальгичес-кий синдром.Характерно было наличие особенной болезненности и ограничения подвижности в краншвертебрзльном переходе и в нижнешейных сегментах, вплоть до цервикоторакального перехода с блокадой в верхних грудных сегментах до /^.включая верхние ребра.88,4% больных имели клинику синдрома позвоночной артерии,включающую зрительные, кохлеовес-тибулярные.вегетососудястые проявления,наличие 2-х сторонней пирамидной симптоматики,снижение глоточных рефлексов,гипостезию в каудальних зонах Зельдера. Клиника нарастала при проведении провокационных тестов/де Клейна,Хюльзе/.
При различной локализации остеохондроза позвоночника выявлены разные клинические типы дыхательных нарушений.
вольные 1-ой/торакальной/группы с остеохондрозом грудного отдела позвоночника,кроме жалоб на боли и ограничение движений в грудном отделе имели жалобы на опышку при нагрузке,при работе в наклоне, боли в грудной клетке,грудине при дыхании,скованность,сдавленность грудной клетки,покашливание по утрам.Появление дыхательных нарушений совпадало с появлением вертебрального синдрома.Преобладали пациенты с хронически прогредивнтным типом течения лорсальгического синдрома/83,72^/.18 имели сопутствующую хроническую патологию желудка, 12 перстной кишки или желчного пузыря.В этой группе выявлялся фиксированный кифоз среднегрудного отдела у 41 больных,сочетающийся с локальным сколиозом на уровне 3-х или 4-х сегментов/345?/. У 23,35? был о*образшй сколиоз грудного отдела с переходом на шейный и поясничный отделы.Подвижность позвоночника у больных1 группы приближалась к норме в шейном и поясничном отделах и была значитель но ограничена в грудном отделе,где коэффициент кифотической фикса-ции/ККФ/ 2,13^0,24 /при норме 1/.Определялась резкая болезненность кроме костных также суставных и связочных структур грудной клетки /торакальгический синдром/.Имелось асимметричное ограничение подвижности ребер у всех больных-чаще 2-3 на одной или по 1-2 на обещ, что подтверждалось проведенной у части больных рентгенографией грудной клетки на одной пленке при максимальном вдохе и выдохе.Чаще это Зыли 7-9 ребра.Давление на позвоночно-реберный или поперечно-реберный суставы блокированного ребра вызывало склеротомные боли по типу "межреберной невральгии" у 5&% больных и кашель.Вольные испытывали зри этом затруднение дыхания.При пальпации болезненных и малоподвижных реберно-стернальных. сочленений,находящихся в зоне склеротомии иннервации,также вызывался сухой кашель.^оракальгия сочеталась : нейро-дистрофическим пэктальгическим синдромом/86,055?/,часто 2-х
достаточно надежным критерием пля оценки равномерности легочной веі тялеіши/Дємиїїов В.Д..19&G,Андреев В.Г.':.,198/.Кроме исходного количества углекислота р учитывалось отношение прироста парциального давления С02 в альвеолярную фазу выдоха к ее продолжительности, то есть скорость прироста,что по мкэни» Винницкой P.0./iS74/roxeT слу лить критерием оценки отношения рентияяция/кровоток в легких.
Й помощью пневиота^ограйа ІЇТГ-3-01 исслецов шись дыхательный объ-ем/ДО/,частота пыхания/;Щ/,жизненная емкость легких/КйЛ/,минутный объем дыхания/МОД/,максимальная вентиляция легких/ШЛ/, объем рорсл рованного выдоха/ОSBj/,емкость вдоха,выдоха,индекс Тиффно.бронхиал ная проходимость на разных уровнях по петле"поток-объем7работа дыхания/А/. Оценку показателей ИД проводили в % к должным величинам разработанным ЗНМІ КЗ СССР /1S86/.Больным проводилась также проба с бронхолитяком/2 дозы/с расчетом показателей бронхиальной проходи мости.Эластическое и непластическое сопротивление легких и грудной клетки оценивалось по работе дыхания:А за цикл вентиляции вычислялась планиметрически по графику дыхательной петли.Сравнивалась удельная работа дыхания /Ауд/,равная отношению работы дыхания в мин.к МОД. Оценка функции диафрагмы проводилась по рентгенограммам грудно" клетки на максимальном вдохе и выдохе и по t.-ето дике, описан ной Зильбером А.П./1969/.
Статистическая обработка резудьтшзв проводилась с помощьн паке та программ на ЭВМ":1скра-1030". Оценка достоверности-по критерию Отыодента,точное вычисление значимости качественных различий с помощьв точного метода Фишера.исследовалась также корреляционная связь показателей с внчислением коэффициента корреляции.
1.Особенности клинических проявлений дыхательных нарушений у больных с остеохондрозом позвоночника различной локализации.
рафическии индекс,характеризующий величину пульсового кровонаполнения адэффициент асимметрии,диастолический индекс,отражающий периферичес-toe сосудистое сопротивление,время восходящей части кривой,свидетель-:твующее о тонусе и эластичности сосудистой стенки,скорость распрос-'ранения пульсовой волны,определяющую тонус сосудов от сердца до исследуемого участка.Так как оценки описанных показателей недостаточно ля суждения о зависимости РЭГ-волны от шейного остеохонпроза/Ратнер ..Ю. ,1988;Зенков Л.Р. ,ронкин М.А., 1991/,проводили функциональные про-ы с поворотами и разгибанием шейного отдела, гилервентиляционную про-
У-Для оценки состояния вегетативной нервной системы у обследованных
сех групп был применен функциональный метод.Определялась направлен-
эсть исходного вегетативного тонуса/АД,ЧСС по ЭКГ,число дыханий в
инуту,индекс Керло-интегративный кардиоваскулярный показатель,харак-
зризующий направленность вегетативного тонуса. Вычислялся коэффици-
гг Хнльдебранта,показывающий степень согласованности деятельности
зрдечно-сосудистой и дыхательной систем,минутный объем крови непря-
ш методом Дилье-ЛІтрандера и индекс минутного объема, вегетативний
іказатель ритма.
Вегетативная реактивность исследовалась по вегетативным реакциям,
ізникающим в ответ на воздействие на рефлекторные зоны/глазосердеч-
й рефлекс Даньини-Аишера и синокаротшшый Чермака /с записью ЭКГ
течение 1мвн. и подсчетом изменений ЧСС в пробе.Вегетативное обес-
чение.а также определение состояния вегетативной нервной системы
следовалось в прбах Вальсальвы и "выдох/вдох".
Клинико-рентгенологическое обследование сочеталось с изучением
стояния функции внешнего лыхания/ФВД/. Исследование ФВД проводилось
к до лечения,так и после него,в утренние часы.натощак.в условиях
гасительного покоя.Капнография проводилась на аппарате БАУГ-ЛВ.
зестно.что форма капнограммы.ее альвеолярная фаза и показатели
фоста парциального давления СС>>в альвеялярном воздухе являются
характер вертебралъных жалоб,анамнестические данные.Тетально изучался вертебралъныя комплекс.Для его объективизации исследовался объем движений с помошыо курвиметра Ф.Ф.Огиенко до и после лечения. Измерение грудного кифоза проводили в положэнии сипя с фиксированным тазовым поясом,затэм при максимальном сгиоании.а также р&згиба-ниигрудного отдела.Амплитуду движений сравнивали с нормальной амплитудой по возрастным группам,выведенной при обследовании 928 здоровых лиц.Расчитывался коэффициент кифотической фиксации /ККФ/. Применялось такте мануальное исследование мышечно-суставного аппарата вентиляции и поззоночника.Прл оценке выраженности нейро-цист-рофического мышечного синдрома использовался индекс мышечного син-дрома/Веселовский В.(1.,^5иров Ф.А.,1989/.Всем обследуемым с целью исключения или подтверждения вертеброгенної* патологии бшіо проведено рентгенологическое обследование позвоночника/шейного,грудного или поясничного отдела в зависимости от уровня поражения/в 2-х проекциях - передней прямой и боковой.Ири анализе спондалограмм оценивалось состояние оси позвоночника,выявлялись деформации позвоночного столба.Вырахенность рентгенологических изменений при остеохондрозе оценивалась по стадиям.При 1 стации отмечаютпя изменения в виде сглаженности физиологического лордоза или кифоза ,без изменения высоты диска.При 2 стадий-незначительное снижение высоты диска и явления нестабильности в отдельных сегментах.При 3 стадии отмеча ются значительное снижение высоты менпозвонкового диска,явления ве тебральных деформаций,скошенность передних углов тел позвонков,нез начительный субхондральный склероз замыкателышх пластинок, явления боковых экзостозов.При 4 стадии - значительное снижение высоты дис ка и его фиброз,задние экзостозы и явления поперечно-реберного арт роза,грыжи Шморля /Мусян М.ф.с соавт.,1985/.У больных с остеохондрозом шейного отдала позвоночника проводилось исследование вертеб-рального кровотока /РЭГ/.Определялся тип реографической волны,реог
ооізр5"\::;їе работи.