Введение к работе
Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является одним из частых видов травматического повреждения и составляет от 35 до 60 % в структуре общего травматизма детского возраста (А.Г.Глауров, В.И.Злобина, Г.С.Тучина, 1973 ; К.С.Ормантаев, 1982; Л.О.Бадалян, 1984; В.Н.Корниенко, Н.Я.Васин, В.А.Кузьменко, 1987; A.M.Levine, 1987). Смертность среди детей при ЧМТ составляет 35,3 % общей смертности от травм (Е.М.Сагайдак, 1969).
Сравнительно чаще травматические повреждения головного мозга встречаются у детей в возрасте от I до 3 Лет, а также - от 7 до 12 лет, соответственно чему в литературе дети указанных возрастов выделяются в группу повышенного травматического риска (В.П.Киселев, В.А.Козырев, 1971; Е.С.Бондаренко, В.И.Фрейдков, Д.И.Ширето-рова, 1976; А.А.Артарян, В.П.Непомнящий, А.Г.Королев, 1988; D.At-tias, G.TaL, S.T.Wlnter, 1982; P.P.Rivera, 1984). В связи с быстрым развитием транспорта, механизацией производства и быта детский церебральный травматизм продолкает возрастать, опережая в количественном выражении уровень травматизма у взрослых (В.Л.Попов, 1988 ; В.В.Ярпев, В.П.Непомнящий, Л.Б.Лихтерман, 1991 ; w.D. Kal'abeek, R.L.Mclaurin, 1980).
В общей структуре церебрального травматизма легкая закрытая черепно-мозговая травма (ЛЗЧМТ) составляет от 74 до 83 % всех нейротравм (Н.А.Звонков, Л.Б.Лихтерман, В.Н.Толстолятов, 1975; П.В.Волошин, А.И.Нягу, В.Г.Черненков и др., 1984 ; В.В.Морозов, В.А.Шангай, Т.В.Ковалевская, 1984 ; G.Lehmkuhl, w.Thoma, 1987), а в детском возрасте - 87,3 5? (Ф.В.Олешкевич, Ю.Г.Шанько, 1982). Среди пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями существенно преобладают лица с сотрясением головного мозга, число которых среди взрослого населения достигает 81-90 % (В.Б.Гельфанд, М.Д. Маламуд, В.Г.Истратов, 1986; Ю.Л.Курако, В.В.Букина, 1989; Х.С. Умарова, М.Х.Кариев, В.В.Ярцев, 1991), а среди детского- 97,4 % (А.А.Артарян, В.П.Непомнящий, А.Г.Королев, 1988; M.D.Besse, j.p. Kraus, D.Fife, C.Conroy, 1987). Важно подчеркнуть, что ЛЗЧМТ у детей часто не проходит бесследно и может вызвать определенную задержку их физического и психического развития в отдаленные сроки после травмы (Е.М.Экелова-Багалей, 1977; М.М.Сумеркина, 1985; А.Я.Теленгатор, 1985; Г.А.Педаченко, 1989 ; G.Macflynn, Е.Montgomery, G.Penton et al., 1984).
Синдромы отдаленного периода развиваются у 50-72 % перенесших ЛЗЧМТ (И.И.Шогам, Г.А.Череватенко, 1984 ; А.П.Роыоданов,1984 ; Е.Л.Мачерет, В.А.Захарченко, А.В.Бредихин, 1987; Я.В.Пишель, 1989; II.В.Волошин, 1989; K.Kanios, 1985), а у детей частота их только после сотрясения головного мозга достигает 81 % (Т.Д.Молодецких, К.П.Кирдан, 1983). Отдаленные последствия ЛЗЧМТ у детей часто приводят к учебной, трудовой и социальной дезадаптации пострадавших (В.С.Мерпалов, 1973; А.И.Нягу, 1980 ; В.И.Тайшшн, 1989).
В силу известных анатомо-физиологических особенностей организма у детей в отличие от взрослых ЧМТ характеризуется своеобразием патогенеза и клинических проявлений (Л.П.Разумовская-Молука-ло, Г.А.Педаченко, М.В.Спиридонова, 1984; Г.А.Алиходжаева, М.Х. Кариев, И.Е.Кейнова, 1988 ; L.Ivan, S.Choo, E.Ventureyra, 1983; CArseni, J.Opreaou, 1983). Характерные для детей мягкость и динамичность проявления признаков поражения мозга, склонность к генерализованным и общемозговым гиперергическим реакциям с преобладанием нейродинамических сдвигов, резкая смена клинических состояний ребенка нередко являются причиной диагностических трудностей, что чревато ошибками лечебного плана (А.П.Ромоданов, 1984; Г.А.Педаченко, 1989 ; Е.С.Бондаренко, А.Б.Кибрик, 1989).
Принципы лечения ЛЗЧМТ у детей до настоящего времени остаются недостаточно разработанными; нередко возникающие трудности успешного лечения детей определяются не столько неполным знанием особенностей патогенеза черепно-мозговых повреждений в детском возрасте (Z. Djordjevic, M.Samardzic, V.Antunovic, 1991), сколько недостаточным использованием в практической неврологии уже известных науке достижений (А.И.Нягу, 1980 ; В.Д.Хобта, 1980; Н.М. Маджидов, А.П.Зинченко, В.Д.Деменко, 1980; Ю.Л.Курако, В.В.Букина, 1989 ; В.С.Лобзин, В.В.Осокин, 1989; B.A.Sabel, D.G.Stein, 1987 и др.). Своевременно начатое и проводимое адекватное комплексное лечение ЛЗЧМТ у детей в остром периоде является одновременно и мерой профилактики отдаленных последствий, что имеет важное медицинское и социальное значение (Г.В.Каргапольцева, 1983; Я.В.Пишель, В.В.Глуховский, 1987 ; Д.В.Куликов, 1989; J.Leonidaa, W.Ting, A.Binkiewicz et al., 1982; F.Servadei, M.Prattarelli, A.Arista, 199! „ np#).
Целью исследования явилось изучение особенностей клиники и течения легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей и разработка на этой основе критериев ее диагностики и принципов лечения.
Для реализации поставленной цели были определены следующие основные задачи:
-
Изучить характер, выраженность и динамику клинико-невро-логическвх нарушений при ЛЗЧМТ у детей, используя клинические и инструментальные методы исследования.
-
Сопоставить частоту, клинические особенности и выраженность общемозговых (дезинтегративных) и очаговых симптомов у детей с ЛЗЧМТ отдельно для сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени.
-
Установить с использованием комплекса клинико-инструмен-тальных методов роль стволовых структур в генезе дезинтегративных клинических проявлений ЛЗЧМТ у детей.
-
Определить на основании комплексной клинико-инструмен-тальной оценки ЛЗЧМТ у детей возможности дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени.
-
Обосновать дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения детей с ЛЗЧМТ.
Научная новизна. С учетом системного подхода к структурно-функциональной организации нервной системы проведено изучение особенностей клиники и течения ЛЗЧМТ у детей, разработаны научно обоснованные критерии ее диагностики и принципы лечения. Дополнена интерпретация неврогенной концепции патогенеза ЧМТ (Л.А. Клумбис, 1976; А.И.Нягу, 1985) с выделением нарушений функций головного мозга, обусловленных воздействием на него травмы, а также вторично возникающих расстройств церебральной регуляции. Впервые представлены данные об интегративных (системных) и очаговых (уровневых) церебральных расстройствах при ЛЗЧМТ, их структура, взаимосвязь и взаимозависимость. Введено понятие о дезинтегративных симптомах для характеристики нейродинамических нарушений травматического генеза наряду с известным клиническим определением "общемозговые симптомы". Углубленное изучение нарушений функций стволовых структур при ЛЗЧМТ у детей позволило расширить представление о патогенезе сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени, патофизиологии регуляторних светел мозга в детском возрасте.
Клинические особенности стволовых нарушений дали возможность проследить механизм формирования отдаленных последствий ЛЗЧМТ у детей, что имеет важное прогностическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Особенности клиники в течения ЛЗЧМТ у детей.
-
Общемозговые (дезинтегративные) и очаговые симптомы при ЛЗЧМТ у детей, их структура, взаимосвязь и взаимозависимость.
-
Роль стволовых структур в патогенезе церебральных расстройств при ЛЗЧМТ у детей.
-
Дифференциально-диагностические критерии сотрясения и легкого ушиба головного мозга у детей.
-
Принципы лечения ЛЗЧМТ у детей.
Практическая ценность работы. Предложенные и апробированные клинико-инструменталыше критерии выявления церебральных (общемозговых, интегративных и очаговых) расстройств при ЛЗЧМТ у детей позволят улучшить дифференциальную диагностику сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени. Особое внимание обращается на очаговые, особенно стволовые, проявления ЛЗЧМТ у детей и соотношение их с дезинтеграгивнши симптомами.
Учет генеза дезинтегративных и очаговых симптомов дает возможность для проведения направленной патогенетической терапии ЛЗЧМТ у детей. Проведение такой терапии в остром пориоде сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени, которую можно назвать функционально-корригирующей, нормализует нарушенные церебральные функции при ЛЗЧМТ и служит профилактикой развития ее отделанных последствий.
Рекомендации по лечебно-реабилитационным мероприятиям в отдаленном периоде ЛЗЧМТ, включающие наряду с рассасывающей, восстановительной и симптоматической адаптогенную терапию, дают возможность закрепить достигнутый в остром периоде травмы терапевтический эффект и уровень компенсации нарушенных при травме церебральных функций.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсужде- ны на республиканской научно-практической межинститутской конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1986) ; областной научно-практической, конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1988) ; областной научно-практической конференции невропатологов (Харьков, 1989, 1991).
Публикации и другие Формы внедрения. Содержание основных разделов диссертации отражено в 9 печатных работах. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отде-
ления для детей Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) ; детского неврологического отделения ЦКБ-5 МПС (г.Харьков) ; отделения нейрохирургии Харьковского НИИ неврология а психиатрии. Они используются в учебном процессе на кафедре невропатологии i/l Харьковского института усовершенствования врачей. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на A ^. страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает "ЗЗ^нааменований, из них20В- отечественных лМЧ - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована З1* таблицами и ЬЬ рисунками.