Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Сахарный диабет 10
1.2 Когнитивные нарушения как чувствительный показатель церебральной патологии 12
1.3 Неврологические осложнения СД 15
1.4 Современные представления о механизмах повреждения центральной нервной системы при сахарном диабете 17
1.5 Коморбидные расстройства при сахарном диабете 2 типа 21
1.6 МРТ головного мозга при СД 2 типа 24
1.7 Современные представления о терапевтических возможностях Egb 761 при сахарном диабете 25
Глава 2. Общая характеристика групп наблюдения и методы обследования 28
2.1 Общая характеристика пациентов 28
2.2 Методы исследования 31
2.2.1 Стандартный неврологический осмотр 31
2.2.2 Нейрокогнитивное тестирование 32
2.2.3 Оценка тревоги и депрессии 33
2.2.4 Оценка качества жизни 34
2.2.5. Оценка качества сна 36
2.2.6 Инструментальные методы исследования 36
2.2.6.1 Электроэнцефалография 36
2.2.6.2 Переменно-дискретная виброметрия 37
2.2.6.3 Магнитно-резонансная томография 38
2.3 Лечение 38
2.4 Методы статистической обработки 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1 Результаты обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Данные клинического обследования неврологического статуса 40
3.1.1 Черепные нервы 40
3.1.2 Нарушение равновесия 41
3.1.3 Двигательная функция 43
3.1.4 Сенсорные функции 47
3.2 Нейрокогнитивное тестирование 51
3.2.1 Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) 51
3.2.2 Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCА-тест) 55
3.2.3 Тест прокладывания пути (TMT-A и TMT-B) 59
3.3 Оценка качества жизни 61
3.4 Коморбидные состояния (тревога, депрессия, нарушения сна) 70
3.5 Инструментальные методы исследования 73
3.5.1 ЭЭГ 73
3.5.2 МРТ 74
3.6 Результаты обследования пациентов с артериальной гипертензией 74
3.6.1 Общая характеристика контингента 74
3.6.2 Клиническое обследование 74
3.6.3 Нейрокогнитивное тестирование 75
3.6.3.1 Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) 75
3.6.3.2 Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA-тест) 75
3.6.3.3 Тест прокладывания пути (ТМТ-А, ТМТ-В) 76
3.6.4 Оценка качества жизни 76
3.6.5 Коморбидные состояния (тревога, депрессия, нарушения сна) 78
3.7 Лечение 79
Обсуждение 83
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы 104
Список иллюстративного материала .131
- Современные представления о механизмах повреждения центральной нервной системы при сахарном диабете
- Двигательная функция
- Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)
- Оценка качества жизни
Введение к работе
Актуальность темы. "Не все болезни являются болезнями нервов, но в развитии всех болезней участвует нервная система. Вовлечение ее в патологический процесс видоизменяет и отягчает клиническую картину" (Лурье З.Л., 1960). Это высказывание З.Л. Лурье ярко характеризует значимость изучения неврологической патологии при соматических заболеваниях. Метаболическим заболеванием, имеющим множество тяжелых неврологических и соматических осложнений, является сахарный диабет (СД), который по определению ВОЗ и ООН является неинфекционным заболеванием, принимающим характер эпидемии. По данным ВОЗ численность пациентов, страдающих СД, к 2030 году будет составлять более 400 млн., что, соответственно, увеличит число пациентов с осложнениями этого заболевания (Клашникова М.Ф. и др. 2014). СД находится на 5 месте среди 10 самых частых причин смерти (Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения № 310 от 2014 г.), каждые 6 сек. в мире от СД умирает один человек (IDF Diabetes Atlas 7th edn., 2015 год.).
Для СД характерны мультиорганные осложнения: нефропатия (Маслова О.В. и
др. 2009; Jorgel G. et al., 2005); ретинопатия (Diabetic Retinopathy Study Research Group,
1981); ангиопатия, следствием которой является диабетическая стопа (Грекова Н.М. и
др., 2009, Международное соглашение по диабетической стопе, 2000);
гастроэнтеропатия (Кляритская И.Л. и др., 2014), кардиопатия (Ахвердиева М.К. и др. 2014); полинейропатия. Поражение периферической нервной системы (диабетическая полинейропатия) изучается давно и интенсивно, имеются данные о клинике, патогенезе и лечении этого состояния, разработаны рекомендации по ведению пациентов (Хуторная О.Е. и др. 2013.; Dyck J.P. et al. 2011), чего нельзя сказать о диабетической энцефалопатии (ДЭ). С момента появления термина "ДЭ" почти 100 лет назад (Miles W.R., Root H.F. 1922.; 1971) не разработаны клинические критерии, принципы диагностики и лечения ДЭ. В настоящее время основные исследования направлены на изучение молекулярных механизмов поражения головного мозга при СД (Anders A. F. Sima. 2010; Blzquez E., et al. 2014; Van Harten B.,
et al. 2007) и гораздо меньшее число исследований – на клинические проявления ДЭ (Товажнянская Е.Л. и др. 2012; Шишикова В.Н. 2010).
Современные представления о патогенезе ДЭ включают теорию воспаления, нарушения чувствительности к инсулину, генетическую теорию, которые как в отдельности, так и в совокупности могут привести к развитию ДЭ. Исследования, проведённые в последние годы, позволяют считать важным патогенетическим фактором когнитивных нарушений (в том числе болезни Альцгеймера) инсулинорезистентность ткани головного мозга, что позволило назвать болезнь Альцгеймера СД 3 типа (De la Monte S.M., Wands J.R. 2008; Mittal Khyati, et al. 2016).
Цель исследования: выявление клинических особенностей поражения головного мозга у пациентов с СД 2 типа без значимых осложнений.
Задачи исследования:
-
Определить частоту когнитивных нарушений среди пациентов с СД 2 типа без значимых осложнений, оценить их структуру и выявить наиболее уязвимые когнитивные функции.
-
Провести анализ связи когнитивных нарушений с возрастом пациентов, длительностью заболевания, типом терапии и иными симптомами поражения нервной системы.
-
Оценить неврологические симптомы, не относящиеся к когнитивной сфере, у пациентов с СД 2 типа без значимых осложнений и их корреляцию с длительностью заболевания, возрастом пациентов и видом терапии.
-
Определить выраженность тревоги и депрессии у пациентов с СД 2 типа, провести анализ связи с длительностью заболевания, видом терапии и когнитивным дефицитом.
-
Провести анализ показателей качества жизни у пациентов с СД 2 типа с использованием теста SF-36, выявить корреляцию качества жизни с длительностью заболевания, видом терапии, депрессией, тревогой и когнитивными нарушениями.
-
Определить эффективность Гинкго двулопастного листьев экстракта (EGb761) у пациентов с СД 2 типа в лечении ведущего симтомокомплекса энцефалопатии.
Научная новизна полученных результатов. Установлены частота и структура когнитивных нарушений, выявлены наиболее уязвимые когнитивные функции у пациентов с СД 2 типа, не имеющих значимых осложнений.
Показано, что качество жизни у пациентов с СД 2 типа снижается за счет показателей ролевого функционирования, ролевого функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, и общего состояния здоровья..
Установлено, что Гинкго двулопастного листьев экстракт (EGb761) при ДЭ в дозе 240 мг в сутки через месяц постоянного приема начинает оказывать положительный эффект на кратковременную память и внимание, на все показатели качества жизни (КЖ) (в большей степени – ролевого функционирования, ролевого функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, и психического компонента), а также на уровень тревоги и депрессии. Эффект препарата увеличивается по мере продолжения приема в течение не менее 3 месяцев с сохранением эффекта в течение 6 месяцев после прекращения приема препарата.
Теоритическая и практическая значимость. Результаты исследования показывают необходимость когнитивного тестирования пациентов с СД 2 типа независимо от длительности заболевания, наличия осложнений и субъективной оценки пациента. Полученные данные позволяют раннюю диагностику диабетического поражения головного мозга и проведение своевременной фармакотерапии. Для когнитивного тестирования равноценно могут использоваться тесты Mini-Mental State Examination – Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) и Montreal Cognitive Assessment – Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA-тест).
Для лечения когнитивных нарушений у пациентов с СД 2 типа может эффективно использоваться Гинкго двулопастного листьев экстракт (EGb761) в дозе 240 мг в сутки и длительностью лечения не менее трех месяцев.
Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей общей практики, терапевтов, врачей-неврологов и эндокринологов для повышения качества оказания медицинской помощи за счет ранней диагностики, ранней профилактики ДЭ, улучшения взаимодействия "врач-пациент", снижения риска опасностей для пациента, обусловленных когнитивным снижением.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на Российской научно-практической конференции «Современные проблемы детской неврологии. Пути междисциплинарного решения» (Казань, 2013 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2013 г.), Республиканской научно-практической конференции «Новости неврологии» (Казань, 2013 г.), VI-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» (Казань, 2014 г.), 88-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию Казанского государственного медицинского университета, (Казань, 2014 г.), XI Московском городском съезде эндокринологов «Эндокринология столицы-2015» (Казань, 2015 г.), 12-й и 13-й междисциплинарных конференциях с международным участием «Вейновские чтения» (Москва, 2016, 2017 гг.), международной конференции «Научное наследие В.А. Богородицкого и современный вектор исследований Казанской лингвистической школы (Казань, 2016 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 5 – в журналах, индексируемых в международной базе данных Scopus, изданы 4 руководства для врачей.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного
исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений ГАУЗ
«Республиканский клинический неврологический центр» Минздрава Татарстана,
Медико-санитарной части федерального государственного автономного
образовательного учреждения высшего образования "Казанский (Приволжский)
федеральный университет" Минобрнауки России, в учебный процесс кафедры
неврологии и мануальной терапии, кафедры терапии, гериартрии и семейной медицины
КГМУ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедры неврологии и
нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной
переподготовки специалистов ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с СД 2 типа, не имеющих типичных значимых осложнений,
частым не диагностируемым в общемедицинской сети неврологическим осложнением является энцефалопатия, обнаруживаемая в 81,6% случаев, основным признаком которой являются когнитивные нарушения, проявляющиеся в умеренной (82,5% пациентов) и выраженной (5% пациентов) форме с наибольшими нарушениями кратковременной памяти, концентрации внимания, скорости мышления. Степень когнитивных нарушений не имеет корреляционной связи с длительностью заболевания и видом коррекции гликемии.
2. Основным некогнитивным признаком ДЭ на этой стадии является нарушение
равновесия, которое выявляется более чем у 70% пациентов и имеет преимущественно
периферический генез.
3. Гинкго двулопастного листьев экстракт (EGb761) в дозе 240 мг в сутки
улучшает когнитивные функции у пациентов с ДЭ и может быть рекомендован для
лечения когнитивного снижения при СД 2 типа.
Личное участие автора в получении результатов. Автор принимал непосредственное участие в организации исследования, получении, обработке и анализе материалов, представленных в диссертационной работе.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 250 источников, из них 78 отечественных и 172 зарубежных, включая публикации автора и соавторов. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 25 рисунками.
Современные представления о механизмах повреждения центральной нервной системы при сахарном диабете
Для анализа литературных источников проведен анализ по базам данных Web of Science, Scopus, PubMed, Elibrary с использованием ключевых слов: сахарный диабет, диабетическая энцефалопатия, клинические проявления диабетической энцефалопатии, когнитивные нарушения, механизм повреждения головного мозга при СД, diabetes mellitus, diabetic encephalopathy, cognitive decline, clinical signs of diabetic encephalopathy, mechanism of brain damage in diabetes, insulin resistance.
В популяционных исследованиях выявлено, что пациенты с СД 2 типа имеют более низкий уровень показателей когнитивных тестов и ускорение их снижения, чем пациенты без диабета, одинаковые по возрасту, полу и образованию [104, 154, 157, 199, 240].
Основными клиническими проявлениями ДЭ являются нарушение когнитивных функций, неврозоподобные состояния и органическая неврологическая симптоматика [22]. М.Bleuler объединил психические нарушения при СД в понятие «эндокринный психосиндром» [6, 92]. На ранних стадиях СД депрессивная симптоматика выявляется у 35,4% пациентов, сопровождаясь как астенией различной степени выраженности, так и вегетативной дистонией. Встречается цефалгический синдром, который имеет характер головной боли напряжения (сжимающая, стискивающая, по типу «тесного головного убора»), «микросимптомы» органического поражения головного мозга, свидетельствующие о его диффузном поражении, а по мере прогрессирования заболевания возможно развитие более выраженной органической симптоматики [45].
Существует ряд гипотез о возможных причинах повреждения головного мозга при СД [53, 163], которые включают вариант инсулинорезистентности ткани головного мозга, гипергликемию, гипогликемию. Мнения о роли гипогликемии в патогенезе ДЭ противоречивы. М.Р.Чуйко с соавторами в 2010 г. показали, что клинические проявления когнитивной дисфункции достоверно чаще наблюдались у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями [74].
Ткани мозга требуется постоянная доставка глюкозы из циркулирующей крови, поэтому нарушение поступления экзогенной глюкозы приводит к функциональным нарушениям [197]. Эпизоды острой гипогликемии оказывают повреждающее действие на ткань головного мозга, причиной которого является нарушение регионарного кровотока и осмотическая травма клеток. Тяжелая гипогликемия вызывает быстро прогрессирующее нарушение деятельности мозга с краткосрочными когнитивными нарушениями, проявляющимися трудностью концентрации внимания, расстройством речи, памяти, астеническими симптомами, поведенческими расстройствами в виде сумеречного состояния, галлюцинаций, психомоторного возбуждения [137, 216, 243, 248].
Крупномасштабное 10-летнее исследование (Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, DCCT/EDIC) мнение о влиянии гипогликемии на когнитивные функции не подтвердило [142, 207], показав, что нарушения церебральных функций при гипогликемии кратковременны и обратимы при нормализации уровня гликемии.
Brands I. в своей книге «Сахарный диабет и головной мозг» описал гипергликемию как причину когнитивных нарушений при СД [97]. По данным Cox D.J. и соавторов существует связь гипергликемии, гликированного гемоглобина (Н1bAс) и нарушений высших мозговых функций [188, 211]. Патогенез поражения головного мозга при гипергликемии может быть связан с увеличением активных форм кислорода (ROS), в частности супероксида, повышением активности полиолового пути обмена, активацией протеинкиназы С и повышением цикла глюкозы в гексозаминовом пути [98]. Активация этих патологических путей метаболизма приводит к увеличению конечных продуктов гликирования (AGEs – advanced glycation end products), которые повреждают нейроны и способствуют развитию когнитивного дефицита.
Причиной поражения головного мозга при СД 2 типа может быть инсулиновая резистентность (ИР). Инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1) участвуют во многих процессах организма, в том числе в регуляции метаболизма в тканях головного мозга. Нарастание ИР при СД 2 типа приводит к нарушению инсулин/ИФР-1 сигналлинга, что запускает молекулярные механизмы нейрональной гибели. Происходит нарушение фосфорилирования тирозина и фосфорилирования молекул инсулиновых рецепторов (IRS), экспрессия и транслокация некоторых факторов транскрипции, таких как ядерный фактор каппа (NfkB). Из-за снижения инсулиновой дисингибиции NfkB и повышения уровня глюкозы происходит увеличение экспрессии ядерного фактора kB путем фосфорилирования I-kB. Повышение NFkB приводит к запуску воспалительного каскада с активацией фактора некроза опухоли, интерлейкинов и С-реактивного белка. Повышение регуляции фактора некроза опухоли ингибирует инсулин и ИФР-1 сигналлинг, это, в свою очередь, обеспечивает самопроизводящий цикл NFkB, что модулирует апоптоз и продукцию активных форм кислорода (ROS), оказывающих повреждающее действие на клетки ЦНС [89, 94, 163, 243].
Недавно выявлено сходство патогенеза БА и поражения головного мозга при СД, что позволило именовать БА "сахарным диабетом 3 типа" [117, 187].
Основу патогенеза БА составляет отложение -амилоида и наличие гиперфосфорилированных изоформ тау-протеина в нейрофибриллярных клубочках [111], а главным клиническим признаком БА являются когнитивные и поведенческие нарушения [76].
Установлено, что при СД 2 типа происходит отложение -амилоида в ткани головного мозга из-за снижения инсулинового сигналлинга и нарастания ИР [114]. Помимо участия в метаболизме, инсулин и инсулинразрушающий фермент (ИРФ) участвуют в процессе выведения -амилоида из нейрона его разрушения [166]. Нарастающая ИР нарушает функционирование этих механизмов и приводит к накоплению -амилоида [124]. Воспаление с активацией микроглии также способствует накоплению -амилоида [237], повышению экспрессии и расщеплению белка-предшественника амилоида (БПА) [235].
Теория воспаления подтверждена экспериментальными исследованиями. Выявлено, что увеличение активных форм кислорода (ROS) приводит к воспалению микроглии и выделению цитокинов, которые оказывают повреждающее действие на нейроны [213].
Сосудистая теория поражения головного мозга при СД ставит во главу угла церебральную микроангиопатию [9], которая активирует тромбообразование. Предполагается, что при СД раньше всего происходит повреждение эндотелия, что делает его уязвимым для различных факторов риска сосудистых осложнений, в том числе гипергликемии [110, 174]. Развитие микроангиопатии опосредовано накоплением в сосудистой стенке липопротеинов низкой плотности, активацией процессов перекисного окисления липидов, увеличением образования свободных радикалов, подавлением синтеза простагландинов, обладающих антиагрегантным и сосудорасширяющим действием [196, 208]. Усугубление микроангиопатии ведет к нарушению эндоневрального кровотока с последующим развитием гипоксии, способствующей переключению энергетического метаболизма нервной ткани на малоэффективный анаэробный гликолиз, в результате которого из одной молекулы глюкозы образуется лишь две молекулы аденозинтрифосфата, в то время как при аэробном гликолизе – 38 молекул. Как следствие, в нейронах снижается концентрация фосфокреатина, возрастает содержание лактата, что приводит к кислородному и энергетическому голоданию нервной ткани. Снижение эндоневральной микроциркуляции и усугубление нарушения функций нервных волокон приводит к уменьшению синтеза и увеличению распада оксида азота, обладающего вазодилатирующим действием, с последующим развитием артериального спазма, являющегося важным патогенетическим механизмом развития артериальной гипертензии у больных СД [192].
Двигательная функция
Согласно методике балльной оценки нормальному состоянию ДФ соответствовало 0 баллов (отсутствие признаков нарушения в двигательной сфере). У 97 (80,8%) пациентов оценка была выше 0 баллов: 1 балл – 65 (54,17%) пациентов, 2-6 баллов – 9 (7,5%), более 7 баллов – 23 (19,17%). Отрицательная динамика ДФ была в основном обусловлена угнетением проприорефлексов и только в малой степени – снижением мышечной силы в дистальных отделах конечностей.
У 31 (25,8%) пациентов выявлено симметричное снижение рефлексов: с трехглавой мышцы плеча у 6 (19,4%), с двуглавой мышцы у 7 (22,6%), коленного рефлекса – 7 (22,6%), Ахиллова рефлекса у 8 (25,8%), с разгибателей кисти – 9 (29,03%). Статистический анализ показал положительную корреляцию угнетения проприорефлексов с длительностью заболевания (таблица 3.7), но отсутствие ее с возрастом пациентов (рисунок 3.2).
У 7 (5,8%) пациентов отмечено снижение силы до 4 баллов дистальных мышц рук, у 5 (4,2%) пациентов – дистальных мышц ног, продолжительность заболевания которых составила от 5 до 27 лет, уровень гликемии натощак от 5 до 23,5 ммоль/л. В остальных группах сила составляла 5 баллов.
Обнаружено, что степень угасания проприорефлексов коррелирует с усугублением сенсорных нарушений (болевой, тактильной и глубокой чувствительности) (р=0,005; RS=0,28) (рисунок 3.3).
При этом сила корреляции нарушений глубокой чувствительности и проприорефлексов выше (p=0,000295; RS=0,36), чем болевой и тактильной чувствительности и проприорефлексов (p=0,000079; R=0,33).
Изучение корреляции состояния ДФ с продолжительностью заболевания, видом базисной терапии СД 2 типа выявил положительную корреляцию с длительностью заболевания (таблица 3.5) и отсутствие её с видом базисной терапии сахарного диабета. Среди пациентов с показателями до 7 баллов длительность заболевания составила 9,75±7,78 года, уровень гликемии варьировал 7,89±2,83 ммоль/л, в то же время продолжительность заболевания у пациентов с показателями от 8 до 23 баллов составил 15,05±8,83 лет, уровень гликемии был 7,89±2,53 ммоль/л. Несмотря на то, что прослеживается связь с длительностью заболевания, у 18,2% пациентов с продолжительностью заболевания 4-5 лет показатели ДФ были в пределах от 11 до 13 баллов; у 86,4% пациентов с показателями двигательной функции от 9 до 15 баллов, продолжительность заболевания варьировал в пределах от 5 до 33 лет.
Установлено, что у женщин тяжесть двигательных нарушений была статистически значимо более выражена, чем у мужчин: у женщин 1 [1; 5], у мужчин 1 [0; 5] (p=0,011, RS=0,34) (таблица 3.8).
Анализ показал, что нарушения ДФ не имеют корреляции с возрастом пациентов (таблица 3.6, рисунок 3.2) и степенью компенсации уровня гликемии (таблица 3.9).
У 81 (67,5%) пациента выявлены ПР: у 66 (55%) – рефлекс Якобсона-Ласка, 65 (54,2%) – кистевой аналог Россолимо, у 16 (13,3%) – рефлекс Россолимо и у 6 (5%) – рефлекс Бабинского. Анализ обнаружил статистически значимую положительную корреляционную связь ПР с длительностью заболевания сахарным диабетом, но отсутствие её с гендерными признаками, видом терапии (таблица 3.7) и возрастом пациентов (таблица 3.6, рисунок 3.2).
Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)
Средний результат теста MMSE среди всех пациентов с СД 2 типа составил 27 баллов [26; 27]. При разделении на подгруппы по баллам результат 28-30 баллов (норма) имел 21 (17,5%) пациент, 24-27 баллов (умеренное когнитивное снижение) – 93 (93,9%) пациента, 20-23 балла (выраженный когнитивный дефицит) – 6 (6,1%) пациентов, то есть всего 99 (82,5%) имели когнитивный дефицит (рисунок 3.6).
Анализ корреляции когнитивного статуса по MMSE с длительностью заболевания сахарным диабетом (р=0,327, RS=0,099) (таблица 3.14), видом терапии (р=0,857, RS = 0,018), гендерными признаками (р=0,063, RS = 0,18) показал отсутствие таковой (таблица 3.15). Результат теста MMSE среди пациентов, получающих инсулин, – 27 [26; 27] баллов, получающих таблетированную терапию – 27 [25; 27] баллов, комбинированную терапию – 26 [26; 28] баллов.
Выявлена статистически значимая корреляция с уровнем образования пациентов: у пациентов с высшим образованием MMSE – 27 [26; 27], у пациентов без высшего образования – 26 [25; 27] (p=0,0018, RS=0,31), что согласуется с гипотезой протективного эффекта высокого когнитивного резерва [35, 64].
Наиболее уязвимой функцией оказалась кратковременная память (отсроченное воспроизведение) – 1,59±0,97 баллов (норма 3), при этом остальные функции были в пределах нормы: ориентация во времени (ОВ) – 4,85±0,41 балла (норма 5), ориентация в пространстве – (ОП) 4,97±0,917 баллов (норма 5), восприятие – 2,96±0,25 балла (норма 3), концентрация внимания (КВ) – 4,23±1,043 балла (норма 5), речь, чтение и письмо (РЧП) – 7,99±0,95 балла (норма 9).
Корреляционный анализ КН и других (некогнитивных) симптомов показал отсутствие корреляции между выраженностью КН по MMSE и степенью снижения болевой, тактильной и глубокой чувствительности (p=0,156, RS=0,15).
Но была выявлена отрицательная корреляция степени КН и двигательных нарушений (р=0,045, RS=-0,23) (рисунок 3.7, таблица 3.15), нарушения равновесия (p=0,004, RS= -0,29) (рисунок 3.8, таблица 3.15) и выраженности патологических рефлексов (p=0,014, RS = -0,25) (рисунок 3.9, таблица 3.18).
Анализируя коморбидность когнитивных нарушений с симптомами тревоги и депрессии, мы обнаружили статистически значимую отрицательную корреляцию когнитивных нарушений и симптомов депрессии и тревоги по HADS (таблица 3.16, рисунок 3.10).
Анализ корреляции снижения когнитивных функций с качеством компенсации сахарного диабета (уровнем глюкозы) показал отсутствие таковой (таблица 3.17).
Оценка качества жизни
Оценка качества жизни является одним из ярких показателей состояния пациента, обусловленным совокупностью психологического состояния и физического здоровья. Выявлено, что показатели качества жизни у пациентов с СД 2 типа статистически значимо ниже, чем в общей популяции (p 0,01) и условной норме (p 0,01) (таблица 3.21).
Оценка корреляции показателей качества жизни с состоянием двигательных и сенсорных функций, нарушения равновесия, показателей когнитивных функций, тревоги и депрессии и длительности заболевания показала, что снижение КЖ коррелирует со степенью нарушения равновесия, при этом наибольшая корреляция отмечена с показателями физического функционирования, общего состояния здоровья и физического компонента здоровья (таблица 3.22).
Обнаружена статистически значимая отрицательная корреляция показателей КЖ с усугублением нарушения двигательной функции, при этом наибольшая взаимосвязь отмечена с физическим компонентом здоровья (р=0,004, RS = -0,40) (таблицу 3.23). Сильная корреляционная связь существует между выраженностью патологических рефлексов и показателями психического здоровья, слабая, но статистически значимая – с показателями общего здоровья, витальной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, психического компонента здоровья (таблицу 3.24).
Показатели ролевого функционирования, общего здоровья и психического здоровья имеют значимую положительную корреляцию с ухудшением сенсорных функций. Иные показатели качества жизни не коррелируют с нарушением сенсорных функций (таблица 3.25). Длительность заболевания снижает показатели качества жизни (таблица 3.26), а вид терапии не имеет корреляции с качеством жизни (р=0,09).
Общее состояние здоровья и эмоциональное состояние человека обоюдозависимы. Тревога и депрессия могут инициировать развитие заболевания или быть вторичны по отношению к развившемуся соматическому заболеванию, формируя порочный круг. Анализ корреляции качества жизни с симптомами тревоги и депрессии выявил отрицательную зависимость между выраженностью эмоциональных нарушений и качества жизни (таблицы 3.27, 3.28): снижение КЖ по мере нарастания признаков тревоги и депрессии. Существующие в настоящее время данные о взаимосвязи депрессии, тревоги с когнитивными нарушениями получили подтверждение при анализе наших данных.
Изучение взаимосвязи показателей качества жизни и состояния когнитивных функций показало, что качество жизни снижается параллельно когнитивным функциям (имеет прямую статистически значимую корреляцию), но МоСA-тест, в отличие от MMSE, имеет большую корреляцию с показателями качества жизни – физическим функционированием, интенсивностью боли, общим состоянием здоровья, психическим здоровьем, физическим компонентом здоровья (таблицы 3.29 и 3.30).