Введение к работе
Актуальность темы исследования
Острое нарушение мозгового кровообращения по
ишемическому типу является серьезной проблемой современного
общества, являясь одним из наиболее грозных и
инвалидизирующих проявлений мультифокального атеросклероза.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2012 году
в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17.5 млн
человек, из этого числа 6.7 млн человек от инсульта. Наибольшая
частота инсультов отмечена в Китае, Восточной Европе и России
(Бокерия Л.А., 2014). В Российской Федерации в последние
десятилетия ежегодно регистрируется около 450 инсультов на
100000 населения (Покровский А.В., 2014, Суслина З.А., 2007). При
этом в 70-80% случаев регистрируются ишемические инсульты
(Яхно Н.Н., 2000). Летальность при ишемическом инсульте
достигает 45% (Петрова О.П., 2014, Рожкова Т.И., 2011). В 60–65% случаев атеротромбоз является причиной ОНМК по ишемическому типу (Бокарев И.Н., 2009, Суслина З.А., 2007, Hirish J., 2005). В настоящее время артерио-артериальная эмболия рассматривается как ведущий патогенетический механизм инсульта (Кузнецов А.Н., 2004).
Благодаря повсеместному внедрению в клиническую
практику ультразвуковых методов исследования возросло число
выявленных асимптомных стенозов магистральных артерий головы
различной степени выраженности (Баскова Т.Г., 2015).
Консервативная медикаментозная терапия замедляет
прогрессирование атеросклеротического процесса, но не приводит к его полному регрессу. Именно поэтому наше внимание привлекло хирургическое лечение, позволяющее радикально изменить стенозированный просвет сосуда. В связи с вышеперечисленным, среди клиницистов, особенно терапевтических специальностей, до сих пор не утихают споры о тактике лечения при имеющемся асимптомном стенозе и перед лечащим врачом стоит дилемма -направлять пациента на оперативное лечение или нет.
Степень разработанности проблемы
При своевременной диагностике патологии магистральных
артерий головы и проведении специфического лечения в
стационаре возможно предупреждение развития инсульта. Однако
не всегда медикаментозная терапия позволяет значительно снизить
риск ишемических изменений головного мозга, особенно при
наличии атеросклеротических бляшек, вызывающих формирование
критического стеноза артерий и/или распадающихся на
микроэмболы, которые нарушают микроциркуляцию в различных
отделах головного мозга. В таких случаях первичная
ангиохирургическая профилактика ишемического инсульта
представляет собой решение данной проблемы (Баскова Т.Г., 2015).
Среди хирургических методов лечения и профилактики ОНМК по
ишемическому типу в настоящее время ведущее место занимает
карoтидная эндартерэктомия (КЭА), признанная «зoлoтым
стандартом». Проведение КЭА является доказанным методом
профилактики развития ишемических инсультов. Малоинвазивные
эндоваскулярные вмешательства на сегодняшний день
рассматриваются как серьезная альтернатива проведению КЭА.
Среди ангиохирургов продолжается сравнительное изучение
проблемы эффективности КЭА и эндоваскулярных вмешательств.
Важной задачей является правильный отбор пациентов, у которых
хирургическая реваскуляризация каротидной системы способна
принести максимальную пользу при снижении риска
операционных и послеоперационных осложнений. Несмотря на то,
что ряд завершившихся сравнительных исследований,
посвященных сравнению эффективности и безопасности
традиционной КЭА и эндоваскулярных вмешательств
продемонстрировал, что как ранние, так и отдаленные осложнения (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повторные транзиторные ишемические атаки, рестеноз восстановленной артерии) несколько чаще встречаются при использовании эндоваскулярных технологий (Mas J., 2008), существуют группы пациентов, у которых именно чрескожная ангиопластика с постановкой стента в сонную артерию может быть методом выбора (Денисов Д.Б., 2014, Ansel G., 2010, Hopkins L., 2010).
В соответствии с национальными рекомендациями
эндоваскулярная операция для асимптомных больных
рекомендована только в центрах с высокой хирургической
активностью, с частотой периоперационных инсультов и уровнем
летальности, соответствующими «стандартам качества»
выполнения каротидной эндартерэктомии. Каротидная
эндартерэктомия должна быть рекомендована асимптомным пациентам со стенозами от 70 до 99%, если операционный риск составляет менее 3% (Бокерия Л.А., 2012). К сожалению, разработанные алгоритмы хирургического лечения стенозов МАГ зачастую недоступны для неврологов и не включают клинических критериев, на которые могли бы ориентироваться специалисты при направлении на оперативное лечение пациентов с высоким риском развития инсульта и при их дальнейшем наблюдении.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является разработка
клинических критериев эффективности первичной
ангиохирургической профилактики ишемического инсульта.
Задачи исследования
-
Определение методик выявления пациентов с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения.
-
Определение оптимального объема обследования пациентов с каротидным стенозом для получения достоверных результатов.
-
Отбор пациентов для выполнения каротидной эндартерэктомии в поликлинике и стационаре.
-
Разработка критериев оценки результатов выполнения каротидной эндартерэктомии.
-
Оценка ранних и отдаленных результатов выполнения каротидной эндартерэктомии.
-
Определение клинических, лабораторных и инструментально-диагностических критериев эффективности первичной ангиохирургической профилактики ишемического инсульта в практике невролога поликлиники и стационара.
-
Провести анализ краткосрочных и отдаленных исходов стентирования сонных артерий.
Научная новизна работы
В проспективном исследовании оценены результаты
выполнения каротидной эндартерэктомии пациентам с
асимптомным атеросклеротическим поражением МАГ и шеи с точки зрения первичной ангиохирургической профилактики ишемического инсульта. Оценены факторы, влияющие на прогноз
развития дальнейшего стенозирования МАГ. Выявлены и
обоснованы клинические критерии оценки объективного состояния
больного для направления на дообследование и последующее
оперативное лечение. Обоснованы клинические критерии
динамического контроля состояния больного в послеоперационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определение в поликлинической практике пациентов с высоким риском развития ОНМК для направления на проведение КЭА.
Выявление среди пациентов неврологических отделений пациентов с высоким риском развития ОНМК для направления на проведение КЭА.
Определение рисков развития ОНМК после проведенной КЭА в зависимости от степени атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи.
Разработанные методы клинической диагностики и лечения внедрены в практику неврологического отделения поликлиники, сосудистого и неврологического отделений стационара ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для выявления пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта в практике невролога на амбулаторном этапе необходимо использовать ранжирование больных по факторам риска. Основными факторами риска развития ишемического инсульта являются наличие атеросклеротических изменений сосудистого русла, возраст, курение, злоупотребление алкоголем, избыточный вес, недостаточная физическая активность, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет.
-
Диагностический алгоритм обследования пациентов с подозрением на стеноз сонных артерий должен включать в обязательном порядке физикальный осмотр и аускультацию в проекции данных сосудов. Цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий является достаточно
информативным и достоверным методом оценки степени их стеноза, подходящим для проведения скринингового обследования пациентов с подозрением на их критический стеноз. Для определения рисков развития ишемического инсульта необходимо описание атеросклеротической бляшки и липидограмма, а именно -индекс атерогенности. Индекс атерогенности - тот показатель липидограммы, который позволяет динамически оценивать прогноз развития стеноза сонных артерий.
-
При наличии атеросклеротического стенозирования брахиоцефальных артерий свыше 70% пациенту показано с целью первичной профилактики ишемического инсульта выполнение эндартерэктомии. Удаление атеросклеротической бляшки из просвета сонной артерии снижает риск развития ишемического инсульта в бассейне оперированной артерии в раннем послеоперационном периоде. Каротидная эндартерэктомия является клинически эффективной методикой первичной профилактики ишемического инсульта.
-
Контроль за результатами выполнения оперативного вмешательства необходимо осуществлять с помощью оценки неспецифических жалоб и физической активности по визуальной аналоговой шкале, оценки кровотока по оперированным сосудам с помощью цветового дуплексного сканирования, оценки прогноза дальнейшего развития стеноза с помощью показателей липидограммы.
-
Клиническими критериями оценки эффективности первичной ангиохирургической профилактики инсульта и восстановления полноценного кровотока в оперированном сосуде, являются выраженность неспецифических жалоб на головную боль, головокружение, способность к самообслуживанию, самостоятельное передвижение и социальная активность, аускультативный систолический шум в проекции сонных артерий. Лабораторными критериями являются количественные факторы общего холестерина, ЛПОНП, индекса атерогенности, а инструментально-диагностическими критериями - показатели степени стеноза артерий по данным ЦДС и тип атеросклеротической бляшки.
Степень достоверности и апробация результатов
Протокол диссертационного исследования «Клинические
критерии эффективности первичной ангиохирургической
профилактики ишемического инсульта» был одобрен Этическим комитетом ФГУ Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол №3 от 15 ноября 2010 года.
Апробация работы проведена на расширенном заседании
кафедры неврологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная
медицинская академия» Управления делами Президента
Российской Федерации, протокол №8 от 26 августа 2015 г.
Материалы диссертации доложены на VI ежегодной научно-
практической конференции с международным участием
«Инновационные технологии в области неврологии и смежных
специальностей», г. Москва, 12 ноября 2015 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 работы
опубликованы в ведущих периодических изданиях,
рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, содержит 30 таблиц. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 126 отечественных и 131 иностранных источников, и списка сокращений.