Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современное представление об инсульте у детей, отличия от взрослых 10
1.2 Эпидемиология ишемического инсульта у детей 11
1.3 Этиология и факторы риска детского инсульта 12
1.3.1 Протромботические нарушения 13
1.3.2 Болезни сердца 15
1.3.3 Инфекции и васкулиты 16
1.3.4 Травма 17
1.3.5 Генетические факторы 17
1.3.6 Другие факторы
1.4 Патогенез церебральной ишемии 19
1.5 Клиническая картина ишемических инсультов у детей 21
1.6 Диагностика ИИ у детей
1.6.1 Инструментальные методы 23
1.6.2 Лабораторные методы 25
1.6.3 Клиническая оценка
1.7 Терапия ИИ у детей 27
1.8 Последствия и прогноз ИИ у детей 33
1.9 Заключение 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика группы исследования, критерии постановки диагноза 36
2.2 Клинико-анамнестическое обследование 37
2.3 Лабораторные методы исследования 39
2.4 Инструментальные методы исследования 40
2.5 Генетические исследования 41
2.6 Статистическая обработка данных 42
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Анамнез детей с ИИ 43
3.2 Клиническая картина 48
3.3 Особенности гемостаза у детей с ИИ 55
3.3.1 Динамика показателей коагулограммы у детей в остром периоде ИИ 55
3.3.2 Особенности гемостаза у детей с ИИ
в различных возрастных группах 59
3.3.3 Оценка уровня тромбоцитов у детей с ИИ 62
3.4 Результаты исследования крови
на полиморфизм генов маркеров тромбофилии з
3.5 Результаты нейровизуализации, ультразвуковых и электрофизиологических исследований
3.6 Динамическая оценка неврологических нарушений у детей с ИИ 83
3.7 Статистический анализ полученных данных. Клинико-лабораторные взаимосвязи 85
Глава 4. Обсуждение 97
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список сокращений 111
Список литературы 114
- Этиология и факторы риска детского инсульта
- Инструментальные методы исследования
- Динамика показателей коагулограммы у детей в остром периоде ИИ
- Результаты нейровизуализации, ультразвуковых и электрофизиологических исследований
Введение к работе
Актуальность темы
Нарушение мозгового кровообращения у детей может стать причиной
летального исхода в 3-13 % случаев (Goldberg N.A. et al., 2009). У выживших
детей длительно сохраняющийся неврологический дефицит значительно снижает
качество жизни (deVeber G. et al., 2001; Everts R. et al., 2008). В настоящее время
заболеваемость детскими инсультами оценивается выше, по сравнению с
предыдущими годами, что в значительной степени обусловлено
совершенствованием методов нейровизуализации (Agrawal N., 2009).
Значительная доля (более 50%) от общей заболеваемости инсультами в детском возрасте принадлежит ишемическим инсультам (ИИ) (Fullerton J. et al., 2003; Chung B. et al., 2004). При этом до 30% ИИ у детей расценивают как идиопатические, что делает актуальным выявление факторов, лежащих в основе цереброваскулярных нарушений (Fullerton H.J. et al.,2007; Bernard T.J. et al., 2011). Возможность повторных ИИ определяет необходимость выявления причин развития нарушений мозгового кровообращения (Fullerton H.J., 2007).
Все более очевидно, что предрасполагающие факторы в развитии ИИ, такие как тромбофилия, артериальная диссекция травматического и нетравматического генеза, гемоглобинопатии, заболевания сердца, инфекции и состояния, связанные с обезвоживанием, не являются изолированными причинами развития ИИ у детей. Наиболее вероятно существование множественности факторов, в совокупности определяющих риск развития инсульта (Roach E.S. et al., 2008).
В клинической картине ИИ у детей младшего возраста может преобладать общемозговая симптоматика, скрывающая очаговые нарушения (DeVeber G. et al., 2000; Gabis L.V. et al., 2002). Завуалированность очаговых нарушений неспецифическими общемозговыми симптомами влияет на задержку в постановке диагноза ИИ у детей, что делает актуальным изучение клинических проявлений инсульта в детском возрасте (Ganesan V. et al., 2003). Количественная оценка
неврологического дефицита производится при помощи стандартных клинических шкал. Балльная оценка неврологических нарушений может быть сопоставлена с данными анамнеза и клинико-лабораторного обследования для выявления факторов, влияющих на течение и исход ИИ у детей (Ichord R.N. et al., 2011; Kitchen L. et al., 2012).
Большое значение в развитии ИИ имеют нарушения гемостаза (Bernard T.J., 2011). Генетически обусловленные нарушения свертывающей системы, связанные с мутациями генов, вызывающих развитие тромбофилии, часто выявляют у детей с ИИ (Strater R. et al.,1999; Haywood S. et al., 2005). Определение мутаций генов, маркеров тромбофилии у детей с ИИ, позволяет раскрыть одно из звеньев патогенеза, определяет тактику дальнейшего лечения и профилактику повторных инсультов.
Учитывая множественность причин, влияющих на развитие ИИ у детей, актуальным становится изучение взаимосвязи анамнестических и клинико-лабораторных данных для выявления многофакторных механизмов ишемического поражения.
Степень разработанности проблемы
Количество исследований по ИИ у детей невелико, что связано, в основном, с редкостью данного заболевания. Еще больше ограничено число научных работ, посвященных выявлению клинико-лабораторных взаимосвязей у детей с ИИ, что определяет дальнейшую перспективу работ в данной области.
Цель работы:
С целью оптимизации диагностики и лечения изучить причины возникновения, клиническую манифестацию и динамику ишемических инсультов у детей.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности анамнеза и клинической картины ИИ у детей.
-
Оценить выраженность неврологических нарушений у детей в остром периоде ишемического инсульта и провести ее сравнительную оценку
в различных возрастных группах.
-
Изучить динамику показателей гемостаза у детей с ишемическим инсультом.
-
Определить частоту встречаемости генов маркеров тромбофилии у детей с ИИ и оценить их возможную значимость в развитии ИИ.
-
Оценить изменения по данным нейровизуализации (КТ и МРТ) и электроэнцефалографии у обследованных детей.
-
Выявить факторы, влияющие на течение и исход ИИ у детей.
Научная новизна
-
Впервые с помощью стандартных шкал (педиатрическая модификация шкалы инсульта института здоровья США – PedNIHSS и педиатрической шкалы исхода инсульта – PSOM) дана детальная оценка клинической картины острого периода, динамики и ранних исходов у детей с ишемическими инсультами.
-
Впервые при изучении гемостаза у детей с ишемическими инсультами показана индивидуальная направленность и противоречивость сдвигов в системе коагуляции.
-
Впервые с помощью методов нейровизуализации показано, что церебральный инфаркт у детей преимущественно локализуется в зонах кровоснабжения лентикулостриарных артерий каротидного бассейна.
-
Сочетание методов параметрической и непараметрической статистики и метода частичных наименьших квадратов (PLS – сокращенно от англ. Partial Least Squares) впервые позволило установить, что значимыми факторами риска развития ишемических инсультов у детей являются склонность к различным кровотечениям матери, предшествующая травма головы и высокая частота полиморфизма генов протромбина (G20210A), MTHFR (A1298C) и гена фибриногена (G455A).
Теоретическое и практическое значение
-
Полученные данные о факторах риска развития инсультов могут способствовать ранней диагностике и профилактике заболеваний, лежащих в основе нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу у детей.
-
Использование стандартных шкал PedNIHSS и PSOM позволяет детально оценить характер и тяжесть инсульта, планировать содержание и объем терапии, а также реабилитационных мероприятий.
-
Полученные результаты динамики гемостаза подчеркивают противоречивый характер изменений свертывания крови у детей с ишемическими инсультами, что требует индивидуальной коррекции нарушений коагуляции.
Методология и методы исследования
Для достижения цели исследования проведено клиническое, лабораторное и
функциональное обследование детей, поступавших в период с 2005 по 2014 год в
5 детскую городскую больницу г. Санкт-Петербурга с диагнозом острое
нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК). Объект
исследования – 47 детей с диагностированным ишемическим поражением
головного мозга. Предмет исследования – ишемический инсульт с его
клиническими особенностями и учетом факторов, влияющих на
гемодинамические нарушения, гемостаз и состояние артерий головного мозга. Произведена оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных с использованием методов описательной и непараметрической статистики, что позволило выявить их связи с выраженностью неврологического дефицита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ишемические инсульты у детей проявляются общемозговыми и очаговыми симптомами, динамика которых зависит от возраста ребенка, размера и локализации инфаркта.
-
Исход ИИ у детей зависит от выраженности общемозговой симптоматики в острейшем периоде.
-
Динамическая оценка показателей гемостаза у детей с ишемическими инсультами не показывает достоверности и направленности сдвигов в системе коагуляции.
-
Факторами риска развития ишемических инсультов у детей являются клинические особенности гемостаза матери и полиморфизм генов протромбина (G20210A), MTHFR (A1298C) и фибриногена (G455A)
-
Для ишемических инсультов у детей характерна преимущественная локализация в системе средней мозговой артерии c возможной вторичной геморрагической трансформацией в области ишемии, что сопровождается медленноволновыми изменениями биоэлектрической активности головного мозга.
Степень достоверности
С учетом редкости данного заболевания получена репрезентативная
выборка детей с ишемическими инсультами в количестве 47 детей, что
обеспечивает достоверность результатов статистического подсчета.
Апробация и внедрение результатов в практику
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе методические рекомендации и 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.
Результаты исследования доложены на VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и лечение социально-значимых заболеваний» в 2012 году, X международном конгрессе «The 10th European Paediatric Neurology Society Congress» (Брюссель, Бельгия) в 2013 году, на X международном конгрессе «New Developments in the Assessment of Early Brain Damage – 30 years later» (Блед, Словения) в 2014 году, Российской школе по детской неврологии и смежным специальностям в рамках Балтийского конгресса по детской неврологии (Санкт-Петербург) в 2014 году, V и VI Балтийских конгрессах по детской неврологии
(Санкт-Петербург) в 2015 и 2016 годах, на заседании Ассоциации детских неврологов г. Санкт-Петербурга в 2012 и 2015 годах.
Результаты работы используются в лекционном курсе по неврологии детского возраста со слушателями кафедры психоневрологии ФП и ДПО СПбГПМУ.
Объем и структура диссертации
Этиология и факторы риска детского инсульта
Инструментальные методы исследования
Дебют ИИ у детей может быть неспецифичным, поэтому существует риск несвоевременной постановки диагноза как на догоспитальном этапе[94], так и при нахождении в стационаре[201,219]. Для уточнения диагноза используют методы нейровизуализации, подтверждающие изменения, характерные для ишемического поражения головного мозга[98,228].
Ультразвуковое сканирование головного мозга является безопасным в детском возрасте [23], но обладает низкой чувствительностью к острым ишемическим изменениям головного мозга[104,203].
Диффузно-взвешенный режим МРТ наиболее чувствительный метод для выявления острого ишемического процесса в головном мозге[203]. Проведение МРТ детям младшего возраста в подавляющем большинстве осуществимо только при помощи наркоза, что также влияет на задержку в диагностике ИИ[132]. В большинстве случае КТ возможна без проведения наркоза, но чувствительность этого метода для острой церебральной ишемии так же невысока[219]. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) позволяет на ранних этапах ишемии головного мозга выявлять области сниженной перфузии[83], но данный вид исследования малодоступен в педиатрической практике. Намного больше возможностей КТ в выявлении внутричерепных кровоизлияний, что важно в дифференциальном диагнозе между ишемическим и геморрагическим инсультом[203]. Проведение МР- и КТ-ангиографии позволяет выявить локализацию и характер поражения сосудов головного мозга. Проведение КТ-ангиографии осложнено необходимостью быстрого введения контрастного вещества через внутривенные катетеры малого диаметра. На КТ-ангиографии качество отображения сосудистых структур выше в сравнении с МР-ангиографией[43]. Цифровая субтракционная ангиография (DSA) служит «золотым стандартом» в диагностике сосудистой патологии, позволяя выявлять поражение малых сосудов головного мозга, болезнь Моя-Моя, церебральную артериальную диссекцию и аневризмы[55]. Катетеризационная ангиография наиболее точно идентифицирует патологические изменения сосудов головного мозга, одновременно дает возможность проводить эндоваскулярные вмешательства. Применение данного метода ограничено в детской практике ввиду его инвазивности[203].
Так же из методов диагностики, применяющихся при ведении детей с ИИ, используется траскраниальная допплерография, позволяющая проводить динамическую оценку нарушений церебральной гемодинамики[16]. Наибольшую значимость этот метод имеет при ведении больных с СКА. Протокол допплерографического скринингового наблюдения больных с СКА регламентирует переливание эритроцитарной массы при повышении показателей скорости линейного кровотока по сосудам Виллизиева круга выше 200 см/с[80]. Эхокаридографию применяют для выявления болезней сердца, влияющей на строение клапанного аппарата, нарушение сократительной функции миокарда[73,95]. Электроэнцефалография (ЭЭГ) используется при диагностики и лечения постинсультной эпилепсии, возникающей в остром и восстановительном периодах инсульта[5]. Использование ЭЭГ у детей с болезнью или синдромом Моя-Моя позволяет найти специфические изменения в виде “rebuild-up” феномена[140].
Проведение клинического анализа крови позволяет исключить гиперкоагуляционные состояния, вызванные изменением количества форменных элементов и выявить признаки инфекционно-воспалительного процесса у детей с ИИ[39,157,203]. Так как нарушения гемостаза имеют большое значение в развитии ИИ у детей, динамическая оценка показателей свертывающей системы становится необходимой для выявления гиперкоагуляционных состояний и контролируемой терапии антикоагулянтами[40,95,150]. D-димер является показателем активности тромбообразования в церебральных артериях у детей с ИИ[39], повышение его уровня на фоне сохраняющейся артериопатии может быть плохим прогностическим признаком восстановления неврологического дефицита[102]. К биомаркерам, отражающим поражение сосудов головного мозга у детей, также относят С-реактивный белок[39].
Обследование детей с ИИ включает молекулярно-генетическое исследование крови на полиморфизм генов маркеров тромбофилии, уровень факторов свертывающей системы, активность C и S пептидов[40,113,222]. Так же с целью уточнения причин развития нарушения мозгового кровообращения у ребенка целесообразна оценка липидного спектра крови, для исключения повышенного уровня липопротеина А, гиперхолестеринемии[46,154,182,183]. Исследование уровня гомоцистеина в крови обосновано для всех детей с ИИ[50,131,203]. Одним из диагностических критериев митохондриальных энцефаломиопатий с инсультоподобными эпизодами (MELAS) является лактат-ацидоз, таким образом, оценка кислотно-щелочного состояния крови позволяет предположить этот диагноз[103,203].
Динамика показателей коагулограммы у детей в остром периоде ИИ
Всем обследованным детям проводили следующие исследования: клинические анализы крови и мочи, копрограмма, посев кала на кишечную группу, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови с оценкой активности аланинаминотрасферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровня общего белка сыворотки, билирубина, глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины. У 10 детей биохимическое исследование крови включало протеинограмму, полученную методом электрофареза с выделением альбумина, 1-, 2-глобулинов, -глобулинов и -глобулинов. У 15 детей был исследован уровень гомоцистеина в крови.
При стандартном исследовании клинического анализа крови с использованием системы клеточного анализа Coulter UniCel DxH 800 Beckman Coulter обращали внимание на количество тромбоцитов, их морфометрические характеристики, с оценкой тромбоцитарных индексов: средний объем тромбоцита (MPV), показатель гетерогенности тромбоцита (PDW), процент тромбоцитарной массы (PCT).
В остром периоде заболевания для оценки гемостаза у всех больных проведена скрининг коагулограмма на автоматическом коагулометре ACL Elite Pro Instrumentation Laboratory, включающая протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время (ТВ), уровень фибриногена, этаноловый тест.
При дифференциальном диагнозе с нейроинфекцией, проводился общий анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), полученный при проведении люмбальной пункции, включающий цитологическое исследование, биохимическое исследование с определением уровня глюкозы и белка в ликворе. Так же дополнительными методами выявления нейроинфекции являлись полимеразная цепная реакция (ПЦР) ликвора, посев ЦСЖ на питательные среды. Помимо исследования ЦСЖ, при помощи ПЦР проводилась исследование кала для диагностики энтеровирусной и ротовирусной инфекции.
Характер и объем инсульта изучали методами визуализации. Компьютерная томография была проведена у 40 детей на аппарате Siemens Somatom Emotion. Магнитно-резонансная томография головного мозга изучена у 25 детей на аппарате Toshiba excelart vantage 1,5Т, 12 детей на аппарате Hitachi «Aperto» 0,4Т в режиме Т1, Т2, DWI. 28 детям проведена фазовоконтрастная МР ангиография, 4 детям проведена МР-ангиография в режиме 3D TOF. Для динамического наблюдения за появлением, регрессом вторичных геморрагических изменений, признаков повышения внутричерепного давления детям до 3 лет проводилось УЗИ головного мозга.
Параметры мозгового кровотока, а также тонуса сосудов исследовали посредством транскраниальной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на аппарате Nicolet Companion Pioner EME с оценкой максимальной систолической амплитуды (Smax), максимального диастолического пика (Dmax), индекса спектрального расширения (SB), индекс пульсации (PI), индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурселло, IR).
Все больные прошли электрокардиографическое исследование, ультразвуковое исследование сердца, рутинную электроэнцефалографию. Так же все дети прошли осмотр офтальмолога, с оценкой состояние сосудов глазного дна. По показаниям проводили: рентгенография грудной клетки, черепа, позвоночника и костей конечностей, УЗИ органов брюшной полости. Проведено молекулярно-генетическое тестирование крови на полиморфизм генов маркеров тромбофилии у 22 детей с ИИ при помощи ПЦР. Использовались методы аллель специфичной ПЦР в режиме реального времени и анализ длин рестрикционных фрагментов ДНК (ПДРФ) с помощью гель-электрофореза в полиакриламидном геле и детекцией в ультрафиолетовом свете.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программ «Statistica 10.0» (StatSoft, USA), «IBM SPSS 22.0», Microsoft Exсel-2010 с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычислен ряд статистических параметров: частота встречаемости признака и ошибка частоты, среднее значение, стандартное отклонение, медиана, 95% доверительный интервал для медианы. Для определения достоверности различий в альтернативных выборках в случае нормального распределения использован t-критерий Стьюдента, в случае ненормального распределения использован ранговый критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Спирмана. Для стандартизации результатов статистических оценок, критические значения для всех исследуемых параметров выбирались на уровне значимости (р 0,05), являющиеся общепринятыми для медико-биологических исследований.
Проведен анализ на скрытую факторную структуру методом частичных наименьших квадратов (PLS)[240]. Отдельная благодарность в проведение статистической обработки данных Плотниковой Светлане Дмитриевне, инженеру отдела развития информатизации Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр».
Результаты нейровизуализации, ультразвуковых и электрофизиологических исследований
Таким образом, ИИ у обследованных детей наиболее часто развивался в области базальных ганглиев и внутренней капсулы. Бльшая часть ИИ возникала в бассейне ВСА за счет ишемии в лентикулостриарных ветвях СМА. В старших возрастных группах нарушения мозгового кровообращения относительно чаще встречались в бассейне позвоночных артерий, по сравнению с детьми младшего возраста.
Почти у трети пациентов отмечалась геморрагическая трансформация области ишемии. У 34% детей выявлены дополнительные изменения по данным КТ и МРТ в виде двухсторонних кальцинатов в белом веществе головного мозга. Данная особенность встречалась только у детей с инфарктами в бассейне ВСА. Дополнительные изменения в виде расширения ликворных пространств чаще находили у детей грудного возраста.
Допплерография церебральных артерий в острейшем периоде показала повышение скорости кровотока в бассейне ишемического поражения на фоне повышенного тонуса сосудов. Гипертонус краниальных сосудов чаще выявлялся у младенцев и детей старшего возраста.
Среди изменений биоэлектрической активности головного мозга
преобладали медленноволновая активность и умеренные диффузные изменения, которые чаще встречались у детей первых трех лет жизни. Наиболее тяжелые изменения фоновой активности головного мозга диагностированы при ИИ в бассейне ВСА, при этом двухстороннее замедление основного ритма было характерно для лакунарных инфарктов в СМА
Динамическую оценку сохраняющихся неврологических нарушений проводили при помощи педиатрической шкалы исходов инсультов. Среднее значение баллов по шкале PSOM при выписке на амбулаторное лечение составило 1,4±0,9, при минимальном значение 0,5, максимальном 5,0. Динамическая оценка через 1 год показала средние показатели 0,7±0,7 (рисунок 18).
Статистический анализ полученных данных. Клинико-лабораторные взаимосвязи Корреляционный анализ методом Спирмана не выявил взаимосвязей между сроками манифестации клинических симптомов после травмы головы и выраженностью неврологической симптоматики у детей с ИИ. Статистический анализ с использованием метода ранговой корреляции Спирмана, критерия Манна-Уитни и Вилкоксона показал взаимосвязи между общемозговыми симптомами и оценкой по шкале pedNIHSS, PSOM, BMRC (таблица 32, 33, 34, 35).
Корреляции между общемозговыми симптомами и оценкой по шкале pedNIHSS в острейшем периоде (метод ранговой корреляции Спирмана). R коэффициент Значение p pedNIHSS & тошнота 0,651 0,00188 pedNIHSS & нарушение сознания 0,589 0,006325 pedNIHSS & рвота 0,506 0,022869 pedNIHSS & вялость 0,439 0,046614 Таблица 33. Зависимости между появлением тошноты у детей в острейшем периоде ИИ и клинической оценкой по шкалам pedNIHSS, PSOM, BMRC. U критерий Манна-Уитни W критерий Вилкоксона Z коэффициент P,Асимпт.Значимость(2-сторонняя) pedNIHSS при поступлении 7,000 98,000 -2,846 0,004 pedNIHSS перед выпиской 12,000 117,000 -2,723 0,006 PSOM выписка 43,500 638,500 -2,938 0,003 PSOM 1 год 55,000 490,000 -1,969 0,049 Глубина парезаруки при пост.(баллы) 39,000 60,000 -2,367 0,018 Глубина парезаноги при пост.(баллы) 39,000 60,000 -2,358 0,018 сила в паретичной руке на 7 сутки 17,000 32,000 -3,018 0,003 сила в паретичной ноге на 7 сутки 37,000 58,000 -2,719 0,007 сила в паретичной руке на 14 сутки 31,500 52,500 -2,946 0,003 сила в паретичной ноге на 14 сутки 33,000 54,000 -2,787 0,005 Таблица 34. Зависимости между появлением головокружения у детей в острейшем периоде ИИ и клинической оценкой по шкалам pedNIHSS, PSOM, BMRC. UкритерийМанна-Уитни W критерий Вилкок-сона Z коэффициент P,Асимпт.Значимость(2-сторонняя) pedNIHSS при поступлении 15,500 135,500 -1,470 0,142 pedNIHSS перед выпиской 12,000 148,000 -2,080 0,038 PSOM выписка 12,500 753,500 -3,075 0,002 PSOM 1 год 11,500 572,500 -2,818 0,005 Глубина парезаруки при пост.(баллы) 4,000 7,000 -2,175 0,030 Глубина парезаноги при пост.(баллы) 5,000 8,000 -2,105 0,035 сила в паретичной руке на 7 сутки 2,500 5,500 -2,370 0,018 сила в паретичной ноге на 7 сутки 6,000 9,000 -2,287 0,022 сила в паретичной руке на 14 сутки 3,500 6,500 -2,412 0,016 сила в паретичной ноге на 14 сутки 11,000 14,000 -1,829 0,067
Статистические зависимости высокой степени получены между возникновением инфекции различной этиологии у детей в остром периоде нарушения мозгового кровообращения и локализацией ишемического поражения в коре и прилежащем белом веществе головного мозга (Хи-квадрат Пирсона=9,347, p=0,002). Так же определены статистические связи инфекции в остром периоде ИИ с появлением отека в зоне ишемии, протекавшим с компрессией бокового желудочка в случае лакунарных инфарктов в бассейне СМА (Хи-квадрат Пирсона=7,527, p=0,002).
Статистически значимая связь установлена между наличием гастроэнтерита неуточненной этиологии и выявлением полиморфизма гена интегрин альфа-2 (GP IA) (Хи-квадрат Пирсона=3,85, р=0,05) .
Найдены значимые статистические связи между инфекцией различной этиологии в остром периоде нарушения мозгового кровообращения и синусовой аритмией, выявляемой при проведении ЭКГ у детей с ИИ (Хи-квадрат Пирсона=6,377, р=0,012) Выявлены статистические зависимости между изменениями на глазном дне при офтальмоскопии и изменениями церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Асимметрия скорости кровотока в позвоночных артериях имела значимую взаимосвязь с застоем дисков зрительных нервов при офтальмоскопии (Хи-квадрат Пирсона=11,314, р=0,003). Отмечены сильные ассоциативные связи между изменением скорости кровотока в ЗМА и выявлением ангиопатии сетчатки (Хи-квадрат Пирсона=10,578, р=0,001). Так же значимая статистическая зависимость определена между асимметрией тонуса в бассейне ВСА по данным допплерографии и ангиопатией сетчатки, выявленной в остром периоде ИИ (Хи-квадрат Пирсона=4,523, р=0,033). Высокая значимость статистической взаимосвязи получена между признаками затрудненного оттока на УЗДГ и ангиопатией сетчатки при офтальмоскопии (Хи-квадрат Пирсона=6,128, р=0,013). Полиморфизм гена тромбоцитарного рецептора (GP Ib), выявленный у обследованных детей, имел статистически значимые связи с ангиопатией сетчатки (Хи-квадрат Пирсона=5,452, р=0,020). Методом Манна-Уитни определены зависимости между изменениями гемостаза и двигательными нарушениями у детей с ИИ. Статически значимые связи были установлены для показателя коагулограммы ПТИ в острейшем периоде и силы в паретичной руке как в остром периоде ИИ, так и при выписке на амбулаторное лечение (таблица 37, 38). Так же бальная оценка силы в паретичной руке у детей с ИИ на момент выписки из стационара имела связи с полиморфизмом гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) (U критерий=5,0, p=0,017).