Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Анатомия вертебробазилярного бассейна 11
1.2. Этиопатогенез и факторы риска ишемии в вертебробазилярном бассейне 16
1.3. Клинические проявления ишемии в вертебробазилярном бассейне 22
1.4. Особенности применения методов нейровизуализации при подозрении на острую ишемию в вертебробазилярном бассейне 28
1.5. Особенности терапии ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне в острейшем периоде .31
1.6. Синдром задней обратимой энцефалопатии 33
1.7. Современные представления о транзиторных ишемических атаках и других транзиторных неврологических состояниях, указывающих на вероятную ишемию в вертебробазилярном бассейне 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Клинико-анамнестический метод исследования 48
2.2.2. Инструментальные методы исследования .53
2.2.3. Методы статистической обработки. 54
Глава 3. Результаты клинико-анамнестического и инструментальных методов исследования пациентов с инфарктами в вертебробазилярном бассейне 56
Глава 4. Результаты клинико-анамнестического и инструментальных методов исследования пациентов, перенесших транзиторный окципитальный, стволовой и/или мозжечковый неврологический дефицит 97
Глава 5. Результаты клинико-анамнестического и инструментальных методов исследования пациентов с заболеваниями и состояниями, имитировавшими острую ишемию в вертебробазилярном бассейне . 115
5.1. Общая структура заболеваний и состояний, имитировавших острую ишемию в ВББ 115
5.2. Синдром задней обратимой энцефалопатии у беременных как состояние, имитирующее инфаркты мозга в ВББ .139
Обсуждение полученных результатов .148
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список сокращений и условных обозначений 173
Список литературы 176
Список иллюстративного материала 201
Приложение 1 – Модифицированная шкала Рэнкина .206
Приложение 2 – Шкала инсульта Национального института здоровья (NIH) 207
Приложение 3 – Подтипы ишемического инсульта по классификации Toast. 211
Приложение 4 – Шкала ABCD2. 212
Приложение 5 – Алгоритм дифференциальной диагностики транзиторных ишемий в ВББ .213
- Клинические проявления ишемии в вертебробазилярном бассейне
- Клинико-анамнестический метод исследования
- Результаты клинико-анамнестического и инструментальных методов исследования пациентов с инфарктами в вертебробазилярном бассейне
- Общая структура заболеваний и состояний, имитировавших острую ишемию в ВББ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания – одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в Российской Федерации [Гусев Е.И. и др., 2007, Стаховская Л.В. и др., 2017]. Ишемические инсульты (ИИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА) в вертебробазилярном бассейне (ВББ) составляют 20-25% от всех ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак [Savitz S.I. et al., 2005, Богданов Э.И., 2012, Merwick A. et al., 2014, Blum C.A. et al., 2015]. Вследствие острой ишемии участков мозга, кровоснабжаемых из ВББ, нередко развиваются трудно распознаваемые клинические симптомы, поскольку внезапно возникший грубый моторный дефицит, с которым обычно ассоциируется инсульт, в этом случае может быть невыраженным или вовсе отсутствовать [Markus H.S. et al., 2013, Суслина З.А. и др., 2016, Григорьева В.Н. и др., 2016, Schulz U.G. et al., 2016]. Симптомы и признаки острой ишемии в ВББ, грозящие серьезными последствиями, зачастую не распознаются даже врачами специализированных центров [Prabhakaran S. et al., 2008]. Отсрочка в своевременной диагностике или ошибочный диагноз ставят под сомнение возможность проведения больному адекватной терапии (прежде всего тромболизиса), что, в свою очередь, не может не влиять на исход заболевания [Скворцова В.И. и др., 2010, Хасанова Д.Р., 2012, Sandercock P.A. et al., 2013, Шамалов Н.А. и др., 2015].
На сегодняшний день нет общепринятой дефиниции и устоявшихся клинических рекомендаций, касающихся эпизодов вероятной транзиторной ишемии в ВББ. Широко цитируемые и часто используемые для постановки диагноза ТИА критерии Национального института неврологических расстройств и инсульта, США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS, 1990 г.) удобны при оценке пациентов с ишемией в каротидном бассейне, но применительно к ишемии в ВББ вызывают ряд вопросов и в последнее время все чаще становятся темой для дискуссий исследователей в разных странах [Hoshino T. et al., 2012, Paul N.L. et al., 2013]. В свою очередь большинство общепринятых оценочных шкал, используемых для оценки состояния больного с ИИ или ТИА
4 ориентированы, прежде всего, на пациентов с ишемией в каротидном бассейне. Это связано с тем, что в большинстве случаев исследования, направленные на уточнение эпидемиологии, этиопатогенеза, клинической картины, диагностики и прогноза острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), рассматривают в первую очередь ИИ и ТИА в сосудах каротидного бассейна, либо направлены на изучение вопроса в целом [Парфенов В.А., 2009, Hinkle J.L. et al., 2007, Harrison J.K. et al., 2013, Кулеш А.А. и др., 2015]. Несмотря на это, изучение проблемы ИИ и ТИА в ВББ не остается без внимания, о чем свидетельствует целый ряд исследований на эту тему в последние годы. Зачастую, исходя из полученных результатов, у авторов формируются различные точки зрения на клинико-эпидемиологические и этиопатогенетические особенности этих состояний [Верещагин Н.В., 2003, Caplan L.R. et al., 2004, Akhtar N. et al., 2009, Камчатнов П.Р. и др., 2013, Чуканова Е.И. и др., 2014, Owolabi L.F. et al., 2016].
В связи с вышеизложенным видится важным изучение клинической характеристики транзиторных ишемий и инфарктов в вертебробазилярном бассейне у пациентов, госпитализированных в типовое неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения – в данном случае первичный сосудистый центр (ПСЦ) Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»).
Цель исследования: Выявить значимые клинические и параклинические
признаки острой ишемии в вертебробазилярном бассейне для дифференциальной
диагностики с синдромами, имитирующими острую ишемию в
вертебробазилярном бассейне.
Задачи исследования:
1. Установить дифференциально-диагностические критерии инфарктов в ВББ и синдрома задней обратимой энцефалопатии, а также разработать алгоритм дифференциальной диагностики при остро развившихся транзиторных
5 окципитальных, стволовых и/или мозжечковых симптомах, указывающих на возможную ишемию в ВББ.
-
Изучить симптомы-предвестники у пациентов с различными подтипами ишемического инсульта в ВББ.
-
Сопоставить данные нейровизуализации пациентов с ишемическими инсультами в ВББ и транзиторными ишемиями в ВББ с данными нейровизуализации пациентов, имеющих синдромы-имитаторы острой ишемии в ВББ.
-
Определить чувствительность критериев диагноза ТИА согласно рекомендациям Национального института неврологических расстройств и инсульта, США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS, 1990) для пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ.
Научная новизна полученных результатов. Впервые, на основании комплексной оценки клинических данных пациентов с транзиторными ишемиями и инфарктами в вертебробазилярном бассейне, а также пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ, выявлен спектр значимых признаков, позволяющих с достаточной степенью чувствительности и специфичности дифференцировать острую ишемию в ВББ от заболеваний и состояний ее имитирующих.
Впервые, на основе сочетания клинических и параклинических данных, предложен алгоритм дифференциальной диагностики у пациентов с остро развившимся транзиторным окципитальным, стволовым и/или мозжечковым неврологическими дефицитом, указывающим на возможную ишемию в ВББ (схема 1).
Теоретическая и практическая значимость. Уточнение клинико-анамнестических и инструментальных данных пациентов с транзиторными ишемиями и инфарктами в вертебробазилярном бассейне, а также выявление значимых признаков для дифференциальной диагностики этих состояний, позволит во врачебной практике своевременно предположить сосудистую
6 этиологию заболевания, исключить состояния, имитирующие ишемию в ВББ, и оптимизировать алгоритм обследования больного для проведения адекватной терапии.
Определение возможных клинических симптомов-предвестников инфарктов в ВББ, включая не учитываемые критериями NINDS, позволит повысить точность выявления риска развития инсульта в ВББ в целях своевременной профилактики.
Разработанный алгоритм позволит дифференцировать симптомы и признаки, указывающие на возможную транзиторную ишемию в ВББ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Установлены «значимые» клинические и инструментальные признаки, учет сочетания которых у пациентов с преходящими окципитальными, стволовыми и/или мозжечковыми симптомами повышает возможность диагностики транзиторной ишемии в ВББ.
-
Выделены клинические симптомы, учет сочетания которых позволяет проводить дифференциальную диагностику ишемического инсульта в ВББ и синдрома задней обратимой энцефалопатии.
-
Развитие симптомов-предвестников ишемического инсульта в ВББ характерно для пациентов, имеющих основные патогенетические подтипы ишемического инсульта, за исключением пациентов с кардиоэмболическим подтипом.
-
Частота встречаемости нейровизуализационных признаков постишемических кистозно-глиозных изменений головного мозга у пациентов с ишемическими инсультами и транзиторными ишемиями в ВББ выше, чем у пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ, что подтверждает рецидивирующее течение сосудистой недостаточности в ВББ.
-
Критерии диагноза ТИА по рекомендациям Национального института неврологических расстройств и инсульта, США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS, 1990 г.) недостаточно чувствительны для выявления «мягких» клинических проявлений
7 транзиторной ишемии в ВББ. Ряд пациентов с преходящими окципитальными, стволовыми и/или мозжечковыми симптомами, не соответствующими критериям ТИА по NINDS, относится к группе риска по развитию ишемического инсульта в ВББ.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на 15 конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Будапешт, Венгрия, 10-13 сентября 2011 г., стендовый доклад), 16 конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Стокгольм, Швеция, 8-11 сентября 2012 г., стендовый доклад), Объединенном конгрессе Европейской неврологии (Стамбул, Турция, 31 мая - 3 июня 2014 г., стендовый доклад), 3 Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань, 6-9 октября 2014 г.), 8 Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в 21 веке» (Казань, 31 марта - 1 апреля 2016 г.), 9 Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в 21 веке» (Казань, 30-31 марта 2017 г.).
Апробация работы была проведена на заседании научной проблемной
комиссии «Неврология, нейрохирургия, психиатрия и реабилитация»
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» МЗ РФ) от 15.06.2017 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 – в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора. Весь объем клинико-анамнестических и инструментальных данных пациентов собран при участии диссертанта. Автором составлен дизайн, определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провел
8 статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в работу неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГАУЗ «РКБ МЗ РТ».
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре неврологии и реабилитации ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав по результатам исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 226 источников, в том числе 53 отечественных и 173 зарубежных авторов. Все разделы диссертации выполнены лично автором.
Клинические проявления ишемии в вертебробазилярном бассейне
Клинические проявления вертебробазилярной ишемии не всегда могут быть адекватно интерпретированы как самими пациентами и/или их родственниками, так и медицинскими работниками. По данным регистра инсульта города Перуджи, Италия в течение первых 6 часов от начала заболевания в специализированные центры по лечению инсульта были госпитализированы 60,8% всех пациентов с ОНМК и только 35,5% пациентов с вертебробазилярными сосудистыми синдромами [78].
Ишемия в вертебробазилярном бассейне клинически может проявляться широким спектром симптомов в зависимости от поражения тех или иных структур мозга. По данным New England medical center posterior circulation registry (NEMC-PCR), США, включающего 407 пациентов с ИИ в ВББ (63% мужчин и 37% женщин, средний возраст 60,5 лет), чаще всего больные предъявляли жалобы на головокружение (47% случаев), одностороннюю слабость конечностей (41% случаев), дизартрию (31% случаев), головную боль (28% случаев), тошноту и рвоту (27% случаев) (таблица 1). Наиболее часто выявляемыми в ходе клинического осмотра признаками у этих пациентов явились односторонняя слабость конечностей (38% случаев), атаксия ходьбы (31% случаев), односторонняя атаксия в конечностях (30% случаев), дизартрия (28% случаев) и нистагм (24% случаев). Нарушение сознания наблюдалось в 5% случаев [161, 205]. По данным ischemic posterior circulation stroke in state of Qatar registry (IPCSQ), Катар, включающего 116 пациентов с ИИ в ВББ (85% мужчин и 15% женщин, средний возраст 53 года), головокружение имело место у 75% пациентов с ИИ в ВББ, атаксия у 65% пациентов, дизартрия у 64% пациентов, тошнота и рвота у 60% пациентов, односторонняя слабость конечностей у 49% пациентов, нистагм у 48% пациентов, нарушение сознания у 18% пациентов (таблица 1) [140]. Следует отметить, что большинство вышеописанных симптомов являются неспецифическими для ишемии в ВББ, особенно, если встречаются изолированно [166, 190, 215].
Если говорить о вариантах острой гипоперфузии в различных сосудах ВББ, то спектр клинических проявлений в первую очередь зависит от заинтересованности тех или иных артерий, уровня их окклюзии и развития коллатералей. Окклюзия интракраниального сегмента ПА и ЗНМА обычно приводит к инфарктам в продолговатом мозге и мозжечке (базальных отделах его полушарий и каудальной части червя). Клиническим проявлением окклюзии интракраниального сегмента ПА чаще всего является латеральный медуллярный синдром (синдром Валленберга-Захарченко), который изолированно, или в сочетании с другими симптомами, имеет место в 72% случаев [73, 190]. В свою очередь, половина всех случаев изолированного латерального медуллярного синдрома ассоциирована с окклюзией V4-сегмента ПА [144]. В случае инфаркта, вовлекающего всю правую или левую половину продолговатого мозга, кроме синдрома Валленберга-Захарченко пациент может иметь контрлатеральный гемипарез и нарушение чувствительности. Реже, при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга, встречается медиальный медуллярный синдром, характеризующийся сочетанием периферического пареза подъязычного нерва и центрального гемипареза на противоположной стороне [190]. Окклюзия ЗНМА может приводить к инфарктам полушарий и червя мозжечка с вовлечением продолговатого мозга или без него. Наиболее частым и значимым проявлением инфаркта червя мозжечка является выраженное вращательное головокружение (вертиго), нередко являющееся единственным проявлением инсульта, которое тяжело переносится больными и трудно дифференцируется с периферической вестибулопатией [5, 7, 8].
Другим частым симптомом при инфарктах в бассейне ЗНМА является туловищная атаксия, которая не всегда выявляется врачами, особенно в тех случаях, когда во время клинического осмотра пациент находится только в горизонтальном положении (на кушетке или в постели) [190].
В случае обширного инфаркта, захватывающего всю область кровоснабжения ЗНМА, пациенты нередко испытывают головную боль, боль в шее, выраженные вегетативные проявления (тошноту, рвоту) [102, 190].
Окклюзия нижней и средней третей ОА, от которых отходят парамедианные перфорирующие артерии моста и огибающие артерии короткого типа, приводит к образованию инфарктов, вовлекающих кортико-спинальный, кортико-бульбарный и бульбо-таламический (медиальная петля) тракты, а также парамедианные отделы ретикулярной формации. Клинически это может проявляться односторонней или двусторонней слабостью конечностей, бульбарным синдромом (дизартрией, дисфонией, дисфагией), глазодвигательными нарушениями (парезом горизонтального взора, межъядерной офтальмоплегией, нистагмом, сужением зрачков), чувствительными нарушениями [18, 67, 190].
Синдром верхушки ОА (top of the basilar syndrome), чаще всего имеющий место при эмболической окклюзии дистального отдела базилярной артерии, приводит в первую очередь к билатеральному поражению областей мозга, кровоснабжаемых ЗМА и перфорирующими артериями ствола. Клинически он характеризуется угнетением сознания, зрительными нарушениями, глазодвигательными и поведенческими расстройствами, часто без моторной дисфункции [86,87]. Возможно развитие судорожного синдрома [86]. Окклюзия передней нижней мозжечковой артерии приводит к ишемии латеральных отделов моста, передненижних отделов полушарий мозжечка и внутреннего уха. Клинически это может проявляться парезом лицевого нерва и нарушением чувствительности на половине лица, синдромом Горнера и атаксией в конечностях. Также может иметь место острый вестибулярный синдром, сопровождающийся потерей слуха [102, 143, 190].
Инфаркты латеральных отделов ствола и верхних отделов мозжечка, возникающие вследствие окклюзии верхней мозжечковой артерии, клинически могут проявляться параличом блокового нерва, альтернирующими синдромами, синдромом Горнера, атаксией, дизартрией, вегетативными нарушениями (тошнота, рвота) [5,190].
Наиболее частыми и характерными признаками инфарктов в бассейне ЗМА являются зрительные нарушения (до 95% случаев), чаще всего гомонимная гемианопсия (66,7% случаев), центральный парез лицевого нерва (52% случаев), головная боль, преимущественно в затылочной области (50% случаев), нарушения чувствительности (40% случаев), афатические нарушения (38% случаев), гемипарез (18% случаев) и синдром игнорирования (неглект) (10% случаев). Пациенты обычно имеют комбинацию симптомов [45, 72].
Гомонимная гемианопсия возникает с контрлатеральной стороны при инфарктах в зонах кровоснабжения полушарных ветвей ЗМА вследствие поражения стриарной коры, зрительной лучистости или латерального коленчатого тела. В отсутствие вовлеченности затылочного полюса макулярное зрение остается сохранным. Дефект полей зрения может ограничиваться лишь одним квадрантом. Верхнеквадрантная гемианопсия возникает при инфаркте стриарной коры ниже шпорной борозды или нижней части зрительной лучистости в височно-затылочной области. Нижнеквадрантная гемианопсия – следствие поражения стриарной коры выше шпорной борозды или верхней части зрительной лучистости в теменно-затылочной области. Окклюзия шпорной борозды также может быть ассоциирована с болями в ипсилатеральном глазу. Нарушения зрения могут иметь и более сложный характер, особенно при двустороннем поражении затылочных долей, включая зрительные галлюцинации, зрительную и цветовую агнозию, прозопагнозию (агнозия на знакомые лица), синдром отрицания слепоты (синдром Антона), дефицит зрительного внимания и оптико-моторную агнозию (синдром Балинта). Часто нарушения зрения сопровождаются афферентными нарушениями в виде парестезий, расстройств глубокой, болевой и температурной чувствительности. Последние указывают на вовлечение таламуса, теменной доли, либо ствола мозга (вследствие окклюзии проксимальных отделов вертебробазилярного бассейна) [11, 75, 82, 110, 205].
Нейропсихологические нарушения, ассоциированные с инфарктами в ЗМА, значительно варьируют и присутствуют более чем в 30% случаев. Инсульт в бассейне мозолистых ветвей левой ЗМА у правшей, затрагивающий затылочную долю и валик мозолистого тела, проявляется алексией без аграфии, иногда цветовой, предметной или фотографической аномией. Правополушарные инфаркты в бассейне ЗМА нередко вызывают контрлатеральный геминеглект. При обширных инфарктах с вовлечением медиальных отделов левой височной доли или двусторонних мезотемпоральных инфарктах развивается амнезия. Также при моно- или билатеральном мезотемпоральном инфаркте может развиться ажитированный делирий. Обширные инфаркты в бассейне левой задней височной артерии клинически могут проявляться аномией и/или сенсорной афазией. Таламические инфаркты в зонах кровоснабжения пенетрирующих ветвей ЗМА могут вызывать афазию (при заинтересованности левой подушки), акинетический мутизм, глобальную амнезию и синдром Дежерина-Русси (расстройства всех видов чувствительности, грубые дизестезии и/или таламическая боль и вазомоторные нарушения в контрлатеральной половине тела, сочетающиеся с обычно преходящим гемипарезом, хореоатетозом и/или баллизмом). Также инфаркты в бассейне ЗМА могут быть ассоциированы с дискалькулией, пространственной и временной дезориентацией. [12, 72, 73, 188].
Клинико-анамнестический метод исследования
На каждого пациента заполнялась специально разработанная медицинская регистрационная карта, включающая паспортные и анамнестические данные, данные инструментальных и клинических методов исследования.
Паспортная часть, служащая для идентификации больных, отображала полное имя, дату рождения, точный возраст (в годах) и пол пациента, а также номер его медицинской карты стационарного больного и сроки пребывания в стационаре.
Указывались диагноз, выставлявшийся пациенту при госпитализации в РКБ, а также клинический диагноз, установленный после дообследования и наблюдения за больным в динамике.
При сборе анамнестических данных обращалось особое внимание на выявление точного времени обнаружения симптомов у пациента и сопоставления его со временем госпитализации в стационар. В расчет принималось время (в часах), за которое человек поступал в клинику от момента, когда у него непосредственно развились симптомы, предполагающие ОНМК, либо от момента, когда эти симптомы были обнаружены им самим или его близкими (в случае ночного инсульта или некритичного отношения к своему состоянию).
Отдельное внимание уделялось выявлению тех или иных симптомов-предвестников, предшествовавших заболеванию, по поводу которого пациент был госпитализирован. В расчет принимались симптомы, на которые обратил внимание сам больной или его родственники, имевшие место в срок от нескольких минут до 7 дней перед развитием болезни, не имеющие прямой связи с другими известными или выявленными заболеваниями и/или состояниями пациента и носящие транзиторный характер. Следует учитывать, что среди пациентов, у которых не удалось выявить предвестников, определенную часть больных составляли люди, сбор анамнеза у которых был затруднен вследствие угнетения сознания, когнитивных либо речевых нарушений, расстройств памяти и других состояний, препятствующих сбору информации [19].
Изучались анамнестические сведения, в том числе предоставленные медицинские документы, на предмет выявления ранее перенесенных ОНМК. В расчет принимались те пациенты, у которых в тот или иной период жизни были установлены такие диагнозы как ишемический инсульт, геморрагический инсульт и/или ТИА и которые получали стационарное лечение или им была предложена госпитализация по поводу этих состояний.
У пациентов выявлялись сопутствующие заболевания и состояния, которые потенциально могли являться факторами риска развития ишемии в ВББ. При этом были сделаны некоторые допущения для удобства восприятия и оценки полученной информации. Так, атеросклероз БЦА рассматривался не только как отдельный фактор риска развития ОНМК, но учитывалась и степень стенооклюзирующего процесса (отдельно учитывались пациенты со стенозами до и более 50%). В случае выявления у больных заболеваний ЖКТ, в расчет принимались лишь те из них, по поводу которых пациенты получали хирургическое и/или консервативное лечение в период госпитализации по поводу ОНМК или в течение 12 месяцев до нее. В целом фиксировались все сопутствующие заболевания и состояния, но отдельно выделялись и анализировались лишь те из них, чья доля в общей структуре превышала 5%.
Фиксировалась логистика поступления пациентов в стационар. Имели место четыре пути попадания больных в ПСЦ: 1) по линии скорой медицинской помощи (СМП); 2) самообращение; 3) перевод из других медицинских учреждений (районных больниц); 4) перевод из других отделений РКБ (в случае, если диагноз инсульт был установлен во время стационарного лечения в другом отделении больницы).
Первое измерение артериального давления (систолического и диастолического) в дебюте заболевания учитывалось только в том случае, если было зафиксировано медицинским работником в течение первых 6 часов от момента развития или обнаружения симптомов инсульта (участковым врачом или фельдшером, бригадой СМП или при поступлении в больницу). Во всех случаях измерение артериального давления проводилось по общепринятому аускультативному методу Короткова и фиксировалось в миллиметрах ртутного столба [36].
Для оценки функционального состояния пациентов с ИИ в ВББ использовалась модифицированная шкала Рэнкина (приложение 1). Шкала подразумевает шесть последовательных ступеней функционального состояния больного от отсутствия симптомов до смерти пациента [29, 41].
Для оценки тяжести неврологической симптоматики пациентов с ИИ в ВББ использовалась шкала инсульта Национального института здоровья, США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) (приложение 2) [17, 163].
Применение шкалы NIHSS позволяет: 1) оценить тяжесть состояния больного; 2) определить наличие показаний и противопоказаний для проведения тромболитической терапии; 3) дать прогноз жизни и восстановления [211, 226].
Патогенетические подтипы ишемических инсультов определялись согласно классификации Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), получившей наибольшее распространение в настоящее время (приложение 3). Эта классификация подразумевает 5 патогенетических подтипов: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии) [28, 49, 81].
Клинические данные включали в себя исследование неврологического статуса и выявление клинических симптомов и синдромов, имевшихся у пациента [31]. При этом для оценки клинических проявлений в структуре ИИ в ВББ во внимание принимались лишь те пациенты, которые имели нейровизуализационные признаки острой ишемии только в вертебробазилярном бассейне без вовлечения каротидного.
В тех случаях, когда у пациентов имели место преходящие нефокальные неврологические симптомы ишемии в ВББ, не удовлетворяющие диагнозу ТИА по критериям III классификации цереброваскулярных заболеваний NINDS, 1990 г. (в том числе транзиторная генерализованная слабость, неспецифическое бинокулярное расстройство зрения, невращательное головокружение, другие нефокальные симптомы в сочетании с вращательным головокружением), которые не могли быть объяснены другими заболеваниями и состояниями, имевшимися у пациента, проводилась оценка больных по шкале ABCD2 (приложение 4) [63, 128]. Шкала ABCD2 призвана спрогнозировать ранний риск инсульта в течение первых 2, 7 и 90 дней после транзиторной ишемической атаки и включает в себя оценку таких параметров как возраст, АД, клинические симптомы, длительность симптомов и наличие сахарного диабета. При этом шкала направлена в первую очередь на оценку пациентов с ТИА в каротидном бассейне. Интерпретация суммарного балла по шкале ABCD2 представлена в таблице 3 [117].
Результаты клинико-анамнестического и инструментальных методов исследования пациентов с инфарктами в вертебробазилярном бассейне
Были проанализированы данные пациентов с ишемическими инсультами, проходивших стационарное лечение в неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения – первичном сосудистом центре государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ПСЦ РКБ) в 2015-2016 гг.
За отчетный период выявлено 344 пациента с РКТ-/МРТ верифицированными ИИ, из них 67 пациентов (19,47%) с нейровизуализационными признаками острых ишемических изменений в вертебробазилярном бассейне. Выборку пациентов с инфарктами в ВББ составили 41 мужчина и 26 женщин (61,19% и 38,81% от общего количества пациентов соответственно). Более высокая частота встречаемости ИИ в ВББ у мужчин по сравнению с женщинами подтверждается биноминальным критерием с расчетом критической значимости случайных колебаний (различие достоверно, р0,05).
Возраст пациентов с ИИ в ВББ варьировал от 39 до 90 лет (в среднем 65,28±11,38 лет) и был сопоставим по полу (рисунок 1). Так, средний возраст у мужчин составил 64,54±10,46 лет, у женщин – 66,46±12,81 лет (различие недостоверно, р=0,5).
Рост и вес были определены у 64 пациентов с ИИ в ВББ. Рост пациентов варьировал от 152 см до 188 см (в среднем 169,44±8,50 см). При этом, средний рост у мужчин составил 171,96±6,20 см, у женщин – 163,00±10,40 см (различие достоверно, р=0,005). Вес пациентов варьировал от 49 кг до 120 кг (в среднем 82,03±16,94 кг). При этом, средний вес у мужчин составил 83,6±18,36 кг, у женщин – 78,0±12,63 кг (различие недостоверно, р=0,4).
Индекс массы тела пациентов с ИИ в ВББ варьировал от 17,57 до 38,95 кг/м (в среднем 28,51±5,17 кг/м). При этом, средний ИМТ у мужчин составил 28,17±5,47 кг/м, у женщин – 29,39±4,46 кг/м (различие недостоверно, р=0,55). Исходя из референсных значений ИМТ, 14 пациентов (21,88%) имели нормальную массу тела, 2 пациента (3,13%) имели дефицит массы тела, 28 пациентов (43,75%) имели предожирение, 12 пациентов (18,75%) имели ожирение первой степени, 8 пациентов (12,50%) имели ожирение второй степени. Соответственно, предожирение или ожирение были выявлены у 48 пациентов с ИИ в ВББ (75,00%) (рисунок 2).
Первое измерение артериального давления (систолического и диастолического) в дебюте заболевания учитывалось только в том случае, если было зафиксировано в течение первых 6 часов от развития или обнаружения симптомов инсульта. Оно было определено у 31 пациента с ИИ в ВББ. Значения САД у пациентов варьировали от 100 мм рт.ст. до 230 мм рт.ст. (в среднем 156±26 мм рт.ст.). При этом, среднее САД у мужчин составило 153±19 мм рт.ст., у женщин – 160±35 мм рт.ст. (различие недостоверно, р=0,46). Значения ДАД у пациентов варьировали от 60 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. (в среднем 93±13 мм рт.ст.). При этом, среднее ДАД у мужчин составило 93±11 мм рт.ст., у женщин – 94±17 мм рт.ст. (различие недостоверно, р=0,78).
Все пациенты с ИИ в ВББ оценивались по шкале NIHSS и модифицированной шкале Рэнкина как при поступлении, так и при выписке из стационара. При оценке пациентов по шкале Рэнкина, среднее значение на момент госпитализации в стационар составило 3,72±0,88 балла (показатель варьировал от 1 до 5 баллов); у мужчин 3,56±0,98 балла, у женщин 3,96±0,66 балла (различие по полу недостоверно, р=0,07). Среднее значение по шкале Рэнкина у пациентов с ИИ в ВББ на момент окончания лечения и выписки из стационара составило 1,96±1,24 балла (показатель варьировал от 0 до 6 баллов); у мужчин 1,90±1,39 балла, у женщин 2,04±0,96 балла (различие по полу недостоверно, р=0,66). Летальный исход (6 баллов на момент окончания лечения) имел место у двоих пациентов (2,99%) (рисунок 3).
При оценке пациентов с ИИ в ВББ по шкале NIHSS, среднее значение на момент госпитализации в стационар составило 6,39±3,82 баллов (показатель варьировал от 2 до 19 баллов); у мужчин 6,20±3,94 баллов, у женщин 6,69±3,67 баллов (различие по полу недостоверно, р=0,61). Среднее значение по шкале NIHSS у выживших пациентов с ИИ в ВББ на момент окончания лечения и выписки из стационара составило 2,65±2,27 балла (показатель варьировал от 0 до 10 баллов); у мужчин 2,51±2,57 балла, у женщин 2,85±1,76 балла (различие по полу недостоверно, р=0,57) (рисунок 4).
26 пациентов из 67 (38,80%) на момент госпитализации (независимо от времени начала заболевания) имели 4 и менее баллов по шкале NIHSS, что является противопоказанием для проведения тромболитической терапии в период «терапевтического окна». Средний балл по шкале Рэнкина при поступлении у этих пациентов составил 3,23±0,86 балла, что достоверно меньше, чем у пациентов, имеющих более 4 баллов по шкале NIHSS – 4,02±0,76 балла (р=0,0002). При этом, у 20 больных (76,92%), имевших при поступлении 4 и менее баллов по шкале NIHSS, к моменту окончания лечения сохранялся резидуальный неврологический дефицит (1 и более баллов по шкале NIHSS).
У пациентов с ИИ в ВББ достоверной взаимосвязи между возрастом и количеством баллов по шкале Рэнкина и шкале NIHSS при поступлении и при выписке выявлено не было (r 0,23).
У пациентов с ИИ в ВББ достоверной взаимосвязи между ИМТ и количеством баллов по шкале Рэнкина и шкале NIHSS при поступлении и при выписке выявлено не было (r 0,20).
У пациентов с ИИ в ВББ достоверной взаимосвязи между значениями САД и ДАД в первые 6 часов от развития или обнаружения симптомов инсульта и количеством баллов по шкале Рэнкина и шкале NIHSS при поступлении и при выписке выявлено не было (r 0,20).
У всех пациентов были определены патогенетические подтипы ишемических инсультов согласно критериям TOAST (рисунок 5). В анализируемой выборке чаще всего наблюдался атеротромботический подтип инсульта, который был установлен у 29 пациентов (23 мужчины и 6 женщин) и составил 43,28% от общего количества случаев. На втором месте по частоте наблюдался кардиоэмболический подтип, который был установлен у 21 пациента (10 мужчин и 11 женщин) и составил в общей структуре 31,34%. Реже встречались, выявленный у 7 больных (2 мужчин и 5 женщин), лакунарный подтип инсульта и один случай инсульта другой установленной этиологии (женщина с вертебробазилярным инсультом на фоне диссекции позвоночной артерии), что составило 10,45% и 1,49% от общего числа случаев, соответственно. У 9 пациентов (6 мужчин и 3 женщины) не удалось установить причину заболевания (инсульт неустановленной этиологии), что в общей структуре составило 13,43%.
Среди мужчин атеротромботический подтип наблюдался в 56,10% случаев, кардиоэмболический подтип в 24,39% случаев, лакунарный в 4,88% случаев и инсульт неустановленной этиологии в 14,63% случаев. Инсультов другой установленной этиологии среди мужчин выявлено не было. У женщин установлено следующее распределение по подтипам инсульта: атеротромботический подтип наблюдался в 23,08% случаев, кардиоэмболический подтип в 42,31% случаев, лакунарный в 19,23% случаев, инсульт другой установленной этиологии в 3,85% случаев и инсульт неустановленной этиологии в 11,54% случаев.
У пациентов, имеющих разные патогенетические подтипы ИИ в ВББ, достоверного различия по ИМТ, значениям САД и ДАД в первые 6 часов от момента обнаружения симптомов, оценке по шкале Рэнкина при поступлении и шкале NIHSS при поступлении и выписке выявлено не было (р 0,4) (таблица 4).
У пациентов, имеющих разные патогенетические подтипы ИИ в ВББ, были выявлены следующие достоверные различия по возрасту. Пациенты с кардиоэмболическим подтипом инсульта были достоверно старше (средний возраст 69,81±10,12 лет) пациентов с лакунарным подтипом (средний возраст 58,71±8,77 лет) (р=0,016) и пациентов с инсультами неуточненной этиологии (средний возраст 60,22±10,64 лет) (р=0,026). Пациенты с атеротромботическим подтипом (средний возраст 66,07±11,11 лет) не имели достоверного различия ни с одной из групп (р 0,05).
У пациентов, имеющих разные патогенетические подтипы ИИ в ВББ, были выявлены следующие достоверные различия в оценке по шкале Рэнкина при выписке. Пациенты с кардиоэмболическим подтипом инсульта имели на момент окончания лечения более высокие баллы по шкале Рэнкина (средний балл 2,62±1,56 балла) по сравнению с пациентами с атеротромботическим подтипом (средний балл 1,66±1,01 балла) (р=0,011) и лакунарным подтипом (средний балл 1,29±0,76 балла) (р=0,041). Пациенты с инсультами неуточненной этиологии (средний балл 1,89±0,78) не имели достоверного различия ни с одной из групп (р 0,05).
Общая структура заболеваний и состояний, имитировавших острую ишемию в ВББ
Было выявлено 28 пациентов, госпитализированных в государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в 2015-2016 гг. с предварительными диагнозами ИИ в ВББ или ТИА в ВББ, у которых в ходе дальнейшего наблюдения и дообследования эти диагнозы не подтвердились и были сняты. Из 28 человек 9 были мужчинами (32,14%), 19 – женщинами (67,86%). При поступлении 8 пациентам (28,57%) был выставлен диагноз ИИ в ВББ, 20 пациентам (71,43%) – ТИА в ВББ.
Среди заболеваний и состояний, имитировавших острую ишемию в ВББ (синдромы-имитаторы острой ишемии в ВББ), чаще всего встречались периферические вестибулярные расстройства (ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, лабиринтит), которые были выявлены у 13 пациентов, что составляет 46,43% от общего числа больных. Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ) на фоне беременности или в раннем послеродовом периоде имел место у 3 больных (10,71%). Кардиогенные головокружения на фоне расстройств сократительной функции миокарда, внутрисердечной проводимости или нарушения ритма сердца наблюдались у 3 больных (10,71%). Функциональные нарушения и панические атаки также имитировали острую ишемию в ВББ у 3 больных (10,71%). У 2 пациентов (7,14%) была выявлена эпилепсия, по одному (по 3,57%) имели постуральную гипотензию, периферический парез черепного нерва, мигрень и объемное образование головного мозга (рисунок 18).
Возраст исследуемых варьировал от 23 до 81 лет; средний возраст составил 55,89±15,57 лет (59,55±12,79 лет для мужчин и 54,16±16,76 лет для женщин, различие недостоверно, р=0,4).
Во внимание были приняты показатели роста и веса (с последующим расчетом ИМТ) 25 больных, без учета данных беременных пациенток. Рост пациентов варьировал от 154 см до 186 см, средний рост составил 164,79±9,42 см (173,86±9,34 см для мужчин и 159,50±3,85 см для женщин, различие достоверно, р=0,0002). Вес пациентов варьировал от 60 кг до 105 кг, средний вес составил 77,79±14,70 кг (88,14±15,43 кг для мужчин и 71,75±10,76 кг для женщин, рост достоверно, р=0,014). ИМТ пациентов варьировал от 21,77 до 37,95 кг/м, средний ИМТ составил 28,54±4,12 кг/м (28,95±2,75 кг/м для мужчин и 28,31±4,85 кг/м для женщин, различие недостоверно, р=0,75).
Исходя из референсных значений ИМТ, 7 пациентов (28,00%) имели нормальную массу тела, 9 пациентов (36,00%) имели предожирение, 8 пациентов (32,00%) имели ожирение первой степени, 1 пациент (4,00%) имел ожирение второй степени. Соответственно, предожирение или ожирение встречались у 18 пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ (72%) (рисунок 19).
Первое измерение артериального давления (систолического и диастолического) в дебюте заболевания учитывалось только в том случае, если было зафиксировано в течение первых 6 часов от развития или обнаружения симптомов. Оно было определено у 18 пациентов. Значения САД у пациентов варьировали от 80 мм рт.ст. до 220 мм рт.ст. (в среднем 138±34 мм рт.ст.); среднее САД у мужчин составило 151±35 мм рт.ст., у женщин – 126±30 мм рт.ст. (различие по полу недостоверно, р=0,17). Значения ДАД у пациентов варьировали от 50 мм рт.ст. до 100 мм рт.ст. (в среднем 84±18 мм рт.ст.); среднее ДАД у мужчин составило 87±16 мм рт.ст., у женщин – 81±20 мм рт.ст. (различие по полу недостоверно, р=0,59).
Логистика поступления пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ в РКБ складывалась следующим образом: 5 пациентов (17,86%) были доставлены по линии СМП, 19 пациентов (67,86%) самостоятельно обратились в приемное отделение и были госпитализированы, 4 пациента (14,29%) были переведены из других медицинских учреждений (районных больниц).
Всем исследуемым пациентам с целью уточнения диагноза была проведена визуализация головного мозга с помощью РКТ и/или МРТ. РКТ была проведена 24 пациентам (9 мужчинам и 15 женщинам), МРТ – 14 пациентам (4 мужчинам и 10 женщинам). Соответственно, РКТ была проведена 85,71% пациентов (100% от всех мужчин и 78,95% от всех женщин), МРТ – 50,00% пациентов (44,44% от всех мужчин и 52,63% от всех женщин). При этом 14 пациентам (50,00%) была проведена только РКТ, 4 пациентам (14,29%) только МРТ и 10 пациентов (35,71%) были обследованы с помощью обоих методов диагностики.
По данным методов нейровизуализации головного мозга очагов острой ишемии и/или геморрагии ни у одного пациента выявлено не было. У 3 пациентов (10,71%) были выявлены признаки вазогенного отека (на фоне СЗОЭ), у 1 пациента (3,57%) – объемное образование. 1 пациент (3,57%) имел кистозно глиозные изменения головного мозга. При этом этот пациент был единственный, у которого имелись анамнестические сведения о перенесенных ОНМК (ишемический и геморрагический инсульты в анамнезе). Еще у одного больного были указания на перенесенную ТИА. Был проведен анализ симптомов, послуживших причиной обращения за медицинской помощью, у пациентов с заболеваниями и состояниями, имитировавшими острую ишемию в ВББ (рисунок 20). У одного пациента могло быть выявлено несколько клинических симптомов, как субъективных, обнаруживающихся в ходе сбора жалоб и опроса больного, так и объективных, выявляемых врачом при клиническом неврологическом осмотре. При этом у ряда больных на момент проведения клинического неврологического осмотра, симптомы заболевания уже регрессировали, в таких случаях в расчет принимались лишь жалобы пациента и описание им преходящих проявлений.
Наиболее частыми клиническими симптомами явились вегетативные нарушения, встречающиеся у 14 больных (4 мужчин и 10 женщин), вращательное головокружение (вертиго) – у 13 больных (4 мужчин и 9 женщин) и нистагм – у 13 больных (5 мужчин и 8 женщин). Невращательное головокружение наблюдалось у 9 больных (4 мужчин и 5 женщин), субъективное ощущение шаткости, неустойчивости в вертикальном положении, нарушения равновесия – у 7 больных (2 мужчин и 5 женщин), головная боль – у 5 больных (1 мужчина и 4 женщины), угнетение сознания – у 3 больных (3 женщины), спутанность – у 3 больных (1 мужчина и 2 женщины), эпиприступы – у 3 больных (3 женщины), позитивные зрительные феномены – у 2 больных (1 мужчина и 1 женщина), чувствительные нарушения – у 1 больного (мужчина), диплопия – у 1 больного (мужчина), офтальмопарез – у 1 пациента (мужчина), амнезия – у 1 больного (мужчина), неспецифическое бинокулярное нарушение зрения – у 1 больного (мужчина), ощущение генерализованной (общей) слабости – у 1 больного (женщина), острое нарушение слуха – у 1 больного (женщина), менингеальный синдром – у 1 больного (женщина). Соответственно, вегетативные нарушения встречались у 50% больных (44,44% от всех мужчин и 52,63% от всех женщин), вертиго – у 46,43% больных (44,44% от всех мужчин и 47,37% от всех женщин) и нистагм – у 46,43% больных (55,56% от всех мужчин и 42,11% от всех женщин).