Введение к работе
Актуальность исследования. Кардиалгии занимают одно из ведущих мест среда функциональных расстройств внутренних органов. Число таких больных постоянно растет, по данным разных авторов оно составляет не менее 25-50Ж пациентов, обращающихся к врачам разных специальностей (Гополянский В.Д., Струковская М.В., 1986, Ионеску В., 1973, Haas g., 1975 и др.).
Проблема своевременной диагностики и адекватной терапии функциональных кардиалгия имеет большое социально-экономическое значение, поскольку такие нарушения встречаются преимущественно у лиц работоспособного возраста, а многократные, дорогостоящие и зачастую бесполезные исследования, ' которым подвергаются эти пациенты, во многих странах рассматриваются как неправомерная нагрузка на государственный бюджет (Карвасарския Б. Д.,
ПрОСТОМОЛОТОВ В.Ф., 1988, Bass С. «fade с, 1984). В этой связи становится весьма актуальным углубленный клинико-патогонотичоския анализ кардиалгии, способствующий разработке научно обоснованных рекомендация по их раннея диагностике, лечению и профилактике.
Несмотря на значитольныя прогресс научных знаний в области изучения функциональных сердечных болей многие вопроси ИХ патогенеза и симптомообразования остаются неясными. В настоящее время всеми исследователями проблемы признается роль психогенных факторов и вегетативноя нервной системы, что позволяет охарактеризовать основной синдром как психо-вегетативный (Войн A.M., 1991).
В ряду факторов патогенеза кардиалгия в структуре
психо-вегетативного синдрома значительное внимание исследователей в последние годы привлекают тревожные расстройства и неярогенная
ГИПервеНТИЛЯЦИЯ (Magarian G. L.. 1988, Bass С, 1988, Freeman
l. j., Nixon p.g. , 1987 и др.). Согласно существующим представлениям ведущая роль в развитии этих нарушения принадлежит мозговым механизмам, изучение которых считают перспективным направлением исследований (Вейн A.M., Молдовану И.В., 1988,
Cowley D.S., Roy-Byrne P.P., 1987). С ЭТОЙ ТОЧКИ ЗрвНИЯ
функционально-неврологический подход (Вейн A.M., Яхно Н.Н., 1977, Вейн A.M., 1984), предполагающия комплексное исследование психической сферы, церебральных систем и вегетативных показателей в различных функциональных состояниях, представляется наиболее адкватным для данной проблемы.
Другим важным аспектом проблемы кардиалгия в структуре психо-вегетативного синдрома, имеющим большое значение для их лечения-и открывающим перспективы исследования особого класса их реализующих механизмов, является понимание хронического характера изучаемой патологии. Хроническая боль принципиально отличается от боли острой по своему- содержанию, механизмам возникновения и воздействию на функции организма. Согласно современным представлениям это особое психическое состояние, сопряженное с глубокими нойродинамическими сдвигами и перестройкой мозговых систем афферонтации (Вальдман А.В,, Игнатов Ю.Д., I97G, Калюжный
Л.В., 1984. Bonica J.J., 1980, Carlsxon A.M., 1986,'Clarke l.M. ,
1988 и др.). Исследования, проведенные у пациентов с психическими расстройствами и психогенными болями некардиальной локализации
(Мороз Б.Т., 1990, Павловский СИ., І990,Шкроб Е.О., 1990), показали, что изменения характеристик сенсорно-перцептивной системы может играть важную роль в развитии хронических болевых проявления. Это дает основания предполагать существование аналогичных механизмов при кардизлгиях и подчеркивает актуальность их психо-физиологического исследования.
Цель исследования. Изучение механизмов патогенеза кардиалгия в структуре психо-вегетативного синдрома с исследованием влияния хронической гипервентиляции и высокой тревожности на клинические проявления, болевое поведение и функции центральной нервной системы.
Задачи исследования.
I.Анализ клинических проявлений кардиалгия в структуре психо-вегетативного синдрома.
2.Исследование актуального психического состояния и особенностей личности больных.
3.Изучение болевой чувствительности и болевого поведения в условиях экспериментально вызванной боли.
4.Анализ церебральных механизмов вегетативной регуляции.
5.Исследование функционального состояния афферентных церебральных систем.
Научная новизна работы определяется особенностями подхода, постановки задач, комплексным храктером исследования.
Впервые в результате проведенного клинического внализа выявлены отличительные особенности кардиалгия, входящих в симптомокомплекс гипервентиляционного синдрома и сформулированы
критерии их диагностики.
Впервые у пациентов с болями в области сердца проведено комплексное психо-физическое исследование болевой чувствительности и болевого поведения. Обнаружены болевая гишрчувствительность, низкая болевая выносливость и персистирувдия характер экспериментально вызванной боли у паицентов с кардиалгиями. Показана максимальная выраженность этих признаков при сочетании кардиалгия с гипервентиляционными расстройствами, а также высокая чувствительность болевого ощущения к плацебо воздействию у высоко тревожных больных.
Подтверждено наличие у пациентов с гишрвентиляционным синдромом специфического паттерна дыхания.
Впервые установлены специфические изменения афферентных церебральных систем у высоко тревожных больных с кардиалгиями на таламо-кортикалдьном уровне и пациентов с кардиалгияки и гипервентиляционным синдромом в области моста - среднего мозга. Показана связь выявленных изменений стволового уровня с параметрами дыхания больных гипервентиляционным синдромом.
Положения, выносимые на защиту:
I.K ведущим факторам патогенеза кардиалгии, определяющим их клинические особенности в структуре психо-вегетативного синдрома, относятся хроническая гипервентиляция как наиболее частое и системное проявление вегетативной дисфункции и _ высокая тревожность, являющаяся облигатной чертой личности больных с такого рода нарушениями.
2. Б формировании и развитии кардиалгии в ^структуре
психо-вегетативного синдрома важную роль играет особый тип организации и функционирования перцептивно-болевой системы, характеризующийся повышением болевой чувствительности, снижением толерантности к экспериментально вызванной боли и персистирующим характером вызванных болевых ощущений.
3. Специфические изменения афферентных систем мозга, коррелирующие с фактором тревожности и наличием или отсутствием гипервентилядаонных проявлений в структуре вегетативных расстройств у больных психогенными кардиалгиями, отражают нарушения процессов психо-вегетативного регулирования церебрального уровня.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.
В результате исследования разработаны диагностические критерии кардиалгии при гипервентиляционном синдроме, определены подходы к лечению кардиалгия в зависимости от наличия в клинической картине заболевания гипервентиляционных расстройств и степени тревожности пациентов, сформулированы принципы оптимальной терапии.
Результаты исследования внедрены в исследовательскую и лечебно-диагностическую работу кафедры нериных болезней ФУВ ММА им. И.М". Сеченова.
Апробация диссертации состоялась 5 ноября 1991 г. на совместной конференции кафедры нервных Полезней ФУВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М.Сеченова
Результаты работы доложены на iv Всероссийском сЪезде невропатологов (г. Иваново, 10-12 октября 1990 г.) и симпозиуме го
- в -
теме Титерветиляционныя синдром" {Московский НИИ туберкулеза МЗ РСФСР, 27 июня 1981 Г.).
Публикация. По теме диссертации опубликовано Б печатных работ.
ОбЪем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5-ти глав ^собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 47 отечественных и 114 иностранных литературных источников. Рвбота иллюстрирована 15-ю рисунками и 28 таблицами.