Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Определение понятия «качества жизни» 14
1.2. Эпидемиология эпилепсии 16
1.3. Социальные аспекты больных эпилепсией 19
1.4. Роль стигматизации в жизни больных, страдающих эпилепсией 23
1.5. Опросники для определения КЖ больных эпилепсией 26
1.6. Показатели КЖ больных эпилепсией 30
1.7. Влияние АЭП на КЖ больных эпилепсией 33
1.8. Классификация эпилепсии и эпилептических синдромов по этиологическому принципу 36
1.9. Исследование КЖ больных с идиопатической, симптоматической и криптогенной формами эпилепсии . 39
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Материал исследования 43
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов с криптогенной, симптоматической и идиопатической формами эпилепсии 49
Глава 4. Результаты исследования и обсуждение полученных результатов 51
4.1. Сравнительный анализ показателей возраст, пол, образование и дебют заболевания в зависимости от формы эпилепсии 51
4.2. Исследование нарушений сна у пациентов, страдающих криптогенной, симптоматической и идиопатической формами эпилепсии 53
4.2.1. Сравнительный анализ показателей типов нарушения сна: нарушение засыпания, трудности поддержания сна, нарушения окончательного пробуждения и наличие дневной сонливости у больных в разных группах. 54
4.2.2. Оценка субъективной характеристики сна у больных криптогенной, симптоматической и идиопатической формами эпилепсии 60
4.2.3. Оценка дневной сонливости в разных жизненных ситуациях в зависимости от формы эпилепсии (Epworth) 62
4.3. Особенности распределения циркадных ритмов при различных формах эпилепсии 65
4.4. Исследование уровня тревоги и депрессии при криптогенной, симптоматической и идиопатической формах эпилепсии 67
4.5. Анализ качества жизни пациентов с криптогенной, симптоматической и идиопатической формами эпилепсии по опроснику Qolie 89
4.5.1. Уровень тревоги и качество жизни пациентов 78
4.5.2. Оценка тяжести приступов и связь с показателями качества жизни у пациентов с криптогенной, симптоматической и идиопатической эпилепсией. 79
4.6. Лечение больных с разными формами эпилепсии (криптогенной, симптоматической и идиопатической). 80
4.7. Кластерный анализ 88
Глава 5. Заключение 96
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Социальные аспекты больных эпилепсией
- Исследование КЖ больных с идиопатической, симптоматической и криптогенной формами эпилепсии
- Оценка дневной сонливости в разных жизненных ситуациях в зависимости от формы эпилепсии (Epworth)
- Кластерный анализ
Социальные аспекты больных эпилепсией
Э. Бегги, М.Л. Монтичелли (1997) выделили несколько социально значимых аспектов у пациентов, страдающих эпилепсией: влияние эпилепсии на образование, трудоустройство, вождение автомобиля, страхование, качество жизни, «социальная стигма». Ими были проанализированы исследования, основанные на адекватных методологических принципах. При изучении познавательных функций у детей с эпилепсией, по сравнению с контрольной группой, были выделены три специфических типа нарушений: дефицит памяти (кратковременной и долговременной); недостаток внимания; нарушение «фактора скорости» (замедленность усвоения информации и приобретения навыков). Низкая успеваемость таких детей связана не только с сопутствующими неврологическими нарушениями, формой эпилепсии, необходимостью приема препаратов, но и с особенностями личности, состоянием психического здоровья (Wildrick D., Parker–Fisher S., Morales A., 1996).
В исследовании Ada Geerts, Oebele Brouwer, 2011, было показано, что эпилепсии детства, особенно симптоматические формы, оказывают существенное влияние на многие аспекты жизни. Для идиопатической (генетическая форма) последствия менее тяжелые, но важные с точки образования и профессиональной деятельности. У пациентов с СЭ без ремиссии низкие показатели восприятия здоровья, социально–экономический статус, жилищные условия. У пациентов с ИЭ ниже уровень образования и профессиональный уровень, хотя занятость не отличается от здоровой популяции. По данным Chin et al., 2011, дети страдающие эпилепсией с хорошим когнитивным уровнем без сопутствующих заболеваний имеют сходные показатели здоровья у взрослых по сравнению со здоровым населением . 11% из 184 пациентов с ИЭ показали более низкие значения восприятия здоровья. Среди основных причин: наличие приступов и прием противоэпилептических препаратов. Как уже отмечалось, в исследовании Ada Geerts et al., 2011, указывается на более низкий уровень образования у пациентов с эпилепсией, вызванные проблемами с памятью и концентрацией внимания, однако статус занятости не отличался от популяции у пациентов с ИЭ и КЭ. Значительно меньшая занятость у пациентов с СЭ. В целом отмечался низкий уровень безработицы у пациентов со всеми тремя формами эпилепсии. Другие авторы показали низкий уровень занятости даже у пациентов с отсутствием приступов и не принимающих АЭП (Kokkonen et al., 1997, Wakamoto et al., 2000, Koponen et al., 2007). Kokkonen et al.,1997 и Sillanpaa et al, 2004 указывают на более высокий уровень безработицы среди больных эпилепсией, особенно у пациентов, принимающих АЭП в ремиссии.
Часто больные эпилепсией скрывают свой диагноз, так как работодатель не принимает таких людей на работу, боясь несчастных случаев, прогулов, неспособности полноценно выполнять работу. На степень адаптации на работе влияет наличие припадков. Установлено, что пациенты в ремиссии чаще находят работу и реже испытывают негативное отношение со стороны коллег. Уровень производственной стигматизации составляет 35%. У пациентов с продолжающимися приступами – 50%. Они сталкиваются с проблемами на работе, при этом 22% считают, что эти проблемы не связаны с эпилепсией. Многие авторы отмечают, что производственные проблемы у больных эпилепсией являются более значимыми, чем безработица (Chaplin J.E., Wester A., Tomson T., 1998). Пациенты с низким уровнем образования хуже контролируют припадки. Причинами этого являются тяжелое течение заболевания с наличием приступов, трудность получить полноценное образование, безответственное отношение к медикаментозному лечению (Хабибова А.О., 1998).
Частый вопрос, задаваемый пациентом на приеме у врача, можно ли водить автомобиль. Действительно, в современном обществе одним из важнейших факторов, определяющим степень социального и личного комфорта, является возможность вождения автомобиля. Во многих исследованиях показано, что КЖ больных эпилепсией сильно снижается из-за официального запрета на вождение (Baker G.A., et al. 1997). В настоящее время существует множество противоречий в данном вопросе, т.к. нередко отсутствует истинная информация о состоянии здоровья людей. Согласно данным зарубежных исследований, при обследовании 72 водителей с эпилепсией, установлено, что 57% ДТП были у пациентов со сложными парциальными пароксизмами, сопровождающимися потерей сознания, и 10% с простыми парциальными приступами. При опросе 367 пациентов с фокальными приступами было установлено, что 144 пациента при неоднократном управлении автомобилем в течение года перенесли более одного приступа. Из этих пациентов 98 имели минимум одно ДТП из-за приступа. В результате аварий 94% пациентов понесли материальный ущерб, 32% пациентов получили травмы различной степени тяжести (Berg A.T., Vickrey B.G. et al, 2000). В Великобритании с 1920 по 1969 г.г. действовал пожизненный запрет на вождение для больных эпилепсией. В настоящее время там существует однолетнее постприступное ограничение на вождение автомобиля. Существующие законы во многих странах разрешают управлять автомобилем. При этом учитываются факторы, значительно снижающие количество ДТП: длинный бессудорожный промежуток, наличие ауры. По данным G.L. Krauss, M.D., A. Krumholz et al, 1999, бессудорожный промежуток более одного года снижает вероятность ДТП на 93%.
В нашей стране водить автомобиль пациентам с диагнозом эпилепсия в настоящее время запрещено, и подобные исследования не проводились.
Важный социальный показатель – уровень браков и деторождение находится у больных эпилепсией на низком уровне. Среди женщин 46% больных эпилепсией вступили в брак по сравнению с 73% в общей популяции (Callaghan N., Crowley M. et al., 1992). На возможность вступления в брак отрицательно влияют ограничение социальных контактов, низкая самооценка, ощущение «клейма» болезни и ограниченная работоспособность (Карлов В.А., 2010).
В исследованиях Wakamoto et al., 2000, Sillanpaa et al., 2004, Chin et al., 2011, отмечался низкий уровень браков или сожительства у пациентов с неосложненной эпилепсией и нормальным интеллектом. В голландском исследовании пациенты с ИЭ и КЭ не отличались по уровню браков или сожительства и количеству детей в семьях от общего населения, кроме пациентов с СЭ, где зарегистрированы более низкие показатели, чем в общей популяции (Geerts А., Brouwer O. et al., 2012).
При исследовании физического состояния и режима отдыха в ряде исследований, в частности, в Норвегии, выявилось, что у взрослых больных эпилепсией физическая активность ниже на 50% в сравнении со здоровыми людьми того же возраста и пола (Birkhold et al., 1990). Действительно, существуют некоторые ограничения для больных эпилепсией. Запрещаются виды спорта, где возможны травмы головы, занятия плаванием возможны только под наблюдением. Недостаток физической активности ведет к ухудшению общего самочувствия и снижению КЖ, и наоборот, активный образ жизни ведет к снижению числа депрессивных расстройств.
У больных эпилепсией имеются первичные и вторичные психические расстройства, связанные с данным заболеванием. Проведенные эпидемиологические исследования выявили, что у 17,4% больных отмечалось органическое депрессивное расстройство, от субдепрессивного до выраженных клинических признаков депрессии (10 – 20% больных), опасность суицида среди больных эпилепсией гораздо больше, чем в среднем по популяции (Зенков Л.Р., 2001, Mikhalovska–Karlova E.P., 2017). Неврозоподобная симптоматика встречается у 50% больных эпилепсией. Личностная тревожность у больных эпилепсией преобладает над ситуативной (Карлов В.А., Иноземцева О.С., 2016). Высокий уровень ситуативной тревожности выявлен у 26% пациентов, у 55% были выявлены депрессивные нарушения различной степени выраженности. (Громов С.А., Якунина О.Н., 1978, 2002).
Исследование КЖ больных с идиопатической, симптоматической и криптогенной формами эпилепсии
Анализ различных источников отечественной и иностранной литературы показал, что лишь единичные работы специально посвящены изучению качества жизни больных трех базовых форм эпилепсии: симптоматической, криптогенной и идиопатической.
Так, в работе Н. Г. Незнанова с соавт., 2007, исследование КЖ проводилось у больных с височной формой эпилепсии, которая среди симптоматических парциальных эпилепсий составляет 60% – 80% и является одной из наиболее распространенных форм – 25%. Помимо наличия приступов у пациентов с этой формой заболевания имеются изменения личности. По данным К.Ю. Мухина, 2000, Л.Р. Зенкова, 2002, С.А. Громова, 2004, 2015, у всех больных эпилепсией имеются те или иные психические расстройства, но для больных с мезиальной височной формой эпилепсии они более характерны и встречаются гораздо чаще.
Авторы отмечают, что у больных височной формой эпилепсии показатели КЖ ниже, чем у больных с первично–генерализованными приступами. Наиболее низкие показатели отмечались в психической и физической сферах и в разделе окружающая среда, что подтверждает высокий уровень дезадаптации, связанный, по мнению авторов, с наличием изменения личности у этих пациентов.
Бразильскими учеными в 2009 г. было проведено исследование, в котором участвовали 105 пациентов. Из них 54 человека страдали височной формой эпилепсии (ВЭ) с подтвержденным склерозом гиппокампа, и 51 с юношеской миоклонической эпилепсией (ЮМЭ). Пациенты с ЮМЭ имели лучшие показатели КЖ по 11 сферам из 17 имеющихся в опроснике QOLIE–89, по сравнению с пациентами ВЭ (Azevedo A.M., Alonso N.B., Vidal – Douredo M. еt al., 2009). В диссертационной работе Терещук М.А., 2004, проводился клинический анализ особенностей и КЖ больных с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии. Было отмечено, что среди больных с идиопатической формой эпилепсии достоверно выше уровень тревожности, склонность к соматизации переживаний. Существенные различия в уровне дезадаптации в отдельных сферах жизни у пациентов с криптогенной парциальной и идиопатической генерализованной эпилепсией отсутствовали. Отмечен высокий уровень депрессивных расстройств в обеих группах. При этом оценка депрессии у мужчин достоверно выше, чем у женщин. Снижение социального статуса больных независимо от формы заболевания связано с длительностью течения болезни и характеризуется низким уровнем образования и высокой степенью инвалидизации обследуемых пациентов, а также высокой степенью безработицы в обеих сравниваемых группах. В данной работе проводился клинический анализ ведущих этиологических факторов. Автор делает вывод, что в этиологическом плане криптогенная эпилепсия приближается к симптоматической форме. Однако, при анализе роли наследственного фактора, в группе идиопатической эпилепсии он найден в 21,4%, а у больных с криптогенной эпилепсией в 10% случаев.
В диссертационной работе Ерошиной Е.С., 2004 исследовалось динамика качества жизни больных височной эпилепсией в процессе медицинской реабилитации. Показано, что наибольшее влияние на КЖ оказывают такие дезадаптирующие факторы, как частота приступов и изменение личности больного.
По данным Губановой Н.Б., 2009, психо–эмоциональный статус больных с ИГЭ характеризуется наличием депрессивных расстройств, связанных с частотой эпилептических припадков и снижением качества жизни. Сравнительный анализ больных с юношеской миоклонической эпилепсией и эпилепсией с изолированными генерализованными тонико–клоническими приступами выявил достоверное преобладание реактивной тревожности и снижение качества жизни по сравнению с больными с абсансными формами эпилепсии. В работе С.Н. Базилевича, 2013 г. было обследовано 70 пациентов, страдающих КЭ в возрасте от 16 до 40 лет. Автор исследования сопоставил клинико–энцефалографические данные с современными нейровизуализационными данными. В результате исследования все пациенты были разделены на 4 группы. Первая группа характеризовалась отсутствием изменений по данным методов нейровизуализации: 29% больных. Пациенты этой группы были отнесены к идиопатической фокальной эпилепсии у взрослых.
Вторая группа имела локальные «мягкие» изменения: 50% больных. К этой группе автор относит пациентов с генетической предрасположенностью к возникновению пароксизмальной активности, которая под воздействием патологических факторов (гемодинамические, интоксикационные, метаболические, аутоиммунные) приводят к срыву антиэпилептической системы и ведут к развитию заболевания. Третья группа с локальными «выраженными» и прогрессирующими изменениями: 14% больных и с сочетанием структурных изменений в головном мозге, которые усугубляют течение генетически детерминированной фокальной предрасположенности к эпилептиформным разрядам. У них отмечается наличие интеллектуально–мнестических и тревожно– депрессивных расстройств и фармакорезистентность. Четвертая группа с диффузными и многоочаговыми изменениями: 7% больных, у которых были выявлены многоочаговые и диффузные метаболические нарушения, связаны с нарушением транспорта радиофармпрепарата. Автор также эту группу, как и первую, относит к генетически детерминированной форме эпилепсии. Таким образом, по мнению авторов, на основании данных результатов, в основе КЭ лежит наследственная предрасположенность к чрезмерному нейронному разряду под воздействием ряда эндогенных и экзогенных факторов (Базилевич С.И., 2013 г). Данные материалы совпадают с исследованиями В.А. Карлова, 1990, 2010 и Н.А. Шнайдер, 2016: без наследственного отягощения КЭ едва ли может реализоваться.
К настоящему времени четко разработаны принципы выбора антиэпилептических препаратов (АЭП) у больных идиопатической и симптоматической формами эпилепсии. При этом некоторые АЭП, являющиеся препаратами первой очереди выбора при симптоматической фокальной и идиопатической эпилепсии не только не показаны, но и противопоказаны – карбамазепины, гидантоины и другие блокаторы натриевых каналов – лакосамид.
Криптогенная форма эпилепсии представляет проблему в выборе АЭП, поскольку к настоящему времени фактически она не выделена как самостоятельная форма эпилепсии.
Оценка дневной сонливости в разных жизненных ситуациях в зависимости от формы эпилепсии (Epworth)
Следует еще раз подчеркнуть, что результаты исследований распространенности нарушений сна у больных эпилепсией достаточно противоречивы. Избыточная дневная сонливость у пациентов с эпилепсией встречается от 11 до 28% (Bazil et al., 2002).
Причинами дневной сонливости при эпилепсии могут быть нарушения сна, недостаток сна, побочные действия противоэпилептических препаратов, депрессия, ночные приступы (Ferrillo F., Beelke M., Nobili L., 2000; Khatami et al., 2006; Vignatelli et al., 2006, Hee–Jin I.M. et al, 2016).
В нашем исследовании также была сделана попытка оценить особенности дневной сонливости (при ее присутствии) в разных жизненных ситуациях у пациентов с криптогенной, симптоматической и идиопатической эпилепсией.
На рисунке 15 представлены показатели дневной сонливости у пациентов в разных группах.
Полученные значения укладываются в диапазон 0–9. Следовательно исследуемые нами пациенты с идиопатической, криптогенной и симптоматической эпилепсией не испытывают выраженной дневной сонливости в различных жизненных ситуациях.
Однако, некоторые другие исследования показали, что чрезмерная дневная сонливость у пациентов с эпилепсией началась еще до начала приема препарата (Placidi et al., 2000, Piperidou et al., 2008).
Manni et al., 2000 отметили более высокую сонливость у пациентов, получавших политерапию. В тоже время в работе Zohreh Yazdi et al., 2013 при изучении расстройств сна и дневной сонливости у 152 пациентов с эпилепсией связи между количеством и типом препарата и дневной сонливости не было установлено.
В нашей работе, как уже указывалось выше большинство пациентов –65% находились на лечении одним АЭП и только 37% получали два и более АЭП.
При сравнении коэффициента корреляции между показателями дневной сонливости в различных жизненных ситуациях, субъективной характеристикой сна, шкалой тяжести припадков, уровнем тревожности и депрессии отдельно для пациентов с разным диагнозом были обнаружены следующие статистически достоверные различия. Между показателями дневной сонливости и тяжести припадков для идиопатической эпилепсии r = 0,159, для симптоматической эпилепсии r = 0,377, для криптогенной эпилепсии r = 0,087. Разница в значениях корреляции между пациентами с идиопатической эпилепсией и симптоматической эпилепсией достоверно с р = 0,006, между пациентами с криптогенной эпилепсией и идиопатической эпилепсией с р = 0,037. Отрицательная связь между дневной сонливостью и тяжестью припадков характерна для симптоматической эпилепсии.
Мы попытались проанализировать, почему у пациентов с симптоматической эпилепсией эта зависимость носит отрицательный характер, т.е. при нарастании тяжести приступов дневная сонливость менее выражена.
Была получена достоверная положительная корреляция между тяжестью приступов и показателем шкалы опросника Qolie–89 – роль физических ограничений у больных с симптоматической эпилепсией. Следовательно, возможно, пациенты с симптоматической эпилепсией, как правило, не могут адекватно оценить уровень дневной сонливости в различных жизненных ситуациях (поездка в транспорте, посещение театра, просмотр телевизора и т.д.) т.к. из–за тяжести приступов они физически и социально ограничены.
Кластерный анализ
В результате проведенного нами кластерного анализа были получены три возрастные группы (таблица 2). Сравнительный анализ показал, что пациенты в каждой группе достоверно различаются по показателям: нарушения сна, дневная сонливость, уровень тревожности, тяжесть приступов и значения 20 шкал опросника Qolie–89, (р 0,001).
Первая возрастная группа включает в себя больных, средний возраст которых– 27,27 лет. В данной группе получены следующие данные: показатели нарушение засыпания – 0,297; трудности поддержания сна – 0,189; окончательное пробуждение – 0,297; дневная сонливость – 0,216; причины нарушения сна как внешние, так и внутренние – 0,351 и 0,216; эти пациенты чаще принимают вальпроевую кислоту – 0,649, реже карбамазепин – 0,243; субъективная характеристика сна оценивается 23,216, что является показателем наличия нормального сна; шкала сонливости – 4,730, что свидетельствует об отсутствие выраженной дневной сонливости в различных жизненных ситуациях; уровень тревоги – 5,324 (отсутствие клинически выраженных симптомов тревоги); шкала тяжести приступов – 7,730. Пациенты этой группы оценивают качество жизни по шкале Qolie–89 по 20 пунктам от 61,261 баллов до 98,162 баллов, низкие показатели качества жизни в шкалах: работоспособность, эмоциональное благополучие, боязнь приступов, влияние препаратов, изменение состояния здоровья. Количество баллов оценивающих общее состояние здоровья в целом– 83.243(самое хорошее здоровье – 100;самое плохое – 0).
Вторая группа пациентов, средний возраст которых составил 30,67, имеют показатели нарушения засыпания – 0,171; трудности поддержания сна – 0,243; окончательное пробуждение – 0,314; дневная сонливость – 0,429; причины нарушения сна как внешние, так и внутренние – 0,414 и 0,200. Эти пациенты чаще принимают вальпроевую кислоту – 0,329 и реже карбамазепин – 0,271; субъективная характеристика сна оценивается 22,614, что так же является показателем наличия нормального сна; шкала сонливости – 5,214, что также свидетельствует об отсутствии выраженной дневной сонливости в различных жизненных ситуациях; уровень тревоги – 9,829 (субклинический уровень тревоги); шкала тяжести приступов – 10,14. Пациенты этой группы оценивают качество жизни по 20 пунктам по шкалы Qolie–89 от 54,286 до 91,214 баллов, по сравнению с первой группой по каждой шкале показатели значительно ниже, низкие показатели в шкалах: ухудшение здоровья, эмоциональное благополучие, боязнь приступов, влияние лекарств, изменение состояния здоровья. Общее состояние здоровья в целом – 69,571.
Третья группа больных представлена средним возрастом 37,72. Эти пациенты имеют нарушения засыпания – 0,535; трудности поддержания сна – 0,558; окончательное пробуждение – 0,698; дневная сонливость – 0,721; причины нарушения сна как внешние, так и внутренние – 0,744 и 0,488. Показатели сонливости по шкале Epworth – 7, 372, что не выходит за пределы нормы. Пациенты этой группы чаще принимают карбамазепин – 0,558 и реже вальпроевую кислоту – 0,442; субъективная характеристика сна оценивается 19,186, что означает пограничное состояние между нарушением сна и сон нормальный; уровень тревоги – 16,581 (клинически выраженная тревога); шкала тяжести приступов – 11,372. Пациенты этой группы оценивают качество жизни по 20 пунктам по шкалы Qolie–89 от 31,950 до 79,721 баллов, по сравнению с первой группой и со второй группой по каждой шкале показатели значительно ниже.
Особенно низко пациенты данной группы оценивают шкалы: работоспособность/усталость, эмоциональное благополучие, ухудшение здоровья, боязнь приступов, влияние препаратов. Общее состояние здоровья в целом – 52,093. Результаты кластерного анализа представлены в таблице 2.
Из рисунка 29 следует, что 1 группа пациентов 37 человек, которая имеет наилучшие показатели качества сна, отсутствие тревоги и депрессии и высокие показатели качества жизни (шкала Qolie–89), чаще принимает вальпроевую кислоту, включает 22 (59,5% ДИ: 44,8% – 72,9%) больных криптогенной эпилепсией, 3 (8,1% ДИ: 3,0% – 18,2%) больных симптоматической эпилепсией и 12 (32,4% ДИ: 20,2% – 47,0%) с идиопатической формой эпилепсии.
Вторая группа пациентов, состоящая из 70 человек, имеет показатели качества сна ниже, чем в первой группе; субклинический уровень тревоги, показатели качества жизни по Qolie–89 ниже, чем в первой группе, они также чаще используют вальпроевую кислоту, включая пациентов с криптогенной эпилепсией 39 (55,7% ДИ: 44,7% – 66,3%) больных, с симптоматической формой эпилепсии 17 (24,3% ДИ: 16,0% – 34,4%) больных и с идиопатической эпилепсией 14 (20,0% ДИ: 12,5% – 29,7%) больных.
Третья группа пациентов с наиболее низкими показателями нарушения сна и низкими показателями качества жизни, имеющих выраженную клиническую тревогу составила 43 пациента. Пациенты этой группы чаще принимают карбамазепин. Из них 29 (67,4% ДИ: 53,9% – 79,0%) пациентов с криптогенной эпилепсией, 10 (23,3% ДИ: 13,5% – 36,0%) пациентов с симптоматической эпилепсией, 4 (9,3% ДИ: 3,9% – 19,1%) пациента с идиопатической формой эпилепсии.
Кластерный анализ выявил, что при оценке показателей качества жизни больных эпилепсией независимо от формы заболевания большое значение имеет возрастной аспект и длительность течения заболевания.
Поскольку больные относятся к разным базовым формам эпилепсии: КЭ, ИЭ и СЭ, полученные данные указывают на возраст как самостоятельный значимый фактор, модифицирующий качество жизни больных эпилепсией.
При анализе данных зарубежной и отечественной литературы относительно особенностей начала и течения эпилепсии в разных возрастных группах выявляется, что они изучены недостаточно. Это стало особенно актуально, в связи с ростом заболеваемости среди пожилых людей (Hauser W.A., 1999, 2003, Cloyd J., 2006).
Так в работе Valeria E. et al., 2011 показано, что чем выше возраст пациента, страдающего эпилепсией и, чем выше возраст пациента к дебюту приступов, а также больше длительность данного заболевания, тем более они негативны в оценке качества жизни больных эпилепсией.
Возраст связан с увеличением хронических проблем со здоровьем, со снижением уровня физического и эмоционального функционирования. Продолжительное течение эпилепсии также может оказывать существенное негативное влияние на память и способность к концентрации внимания, вызывать угасание когнитивных способностей. (Devinsky O. W. et al., 1999, Helmstaedter C. et al., 2009, Jokeit H. et al., 1999, 2002). В тоже время ранее начало заболевания может нарушать созревание мозга и влиять на когнитивные функции в долгосрочной перспективе. В исследовании Szaflarski M. et al., 2006, в которое входили пациенты с фармакорезистеностью, значимого влияния возраста пациента на показатели Qolie–89 получено не было, однако авторы утверждают, что чем выше возраст начала заболевания и вместе с тем короче длительность эпилепсии, тем ниже значения показателей КЖ. Это можно объяснить тем, что по сравнению с детьми у взрослых пациентов с возрастом адаптационные возможности значительно ниже и действие заболевания более разрушительно.
В работе Калинина В.А., 2013, были проанализированы особенности течения эпилепсии в разных возрастных группах. В результате математического моделирования автор выделил возрастной критерий поздней эпилепсии – 29 лет, указывая, что эпилепсия молодых является «эпилепсией незрелого мозга», а эпилепсия пожилых является «эпилепсией инволюционного мозга». В «младшей» возрастной группе чаще достигаются ремиссии, и реже отмечается абсолютная резистентность, в то время как в «старшей» возрастной группе меньшее количество ремиссий и чаще встречается абсолютная и относительная резистентность и редкие приступы.
Пациенты в нашем исследовании в результате кластерного анализа были разделены на три группы. Оказалось, что с высокой степенью достоверности имели значение показатели: нарушения сна, наличие дневной сонливости, субъективная оценка сна, уровень тревожности, тяжесть приступов, применяемые препараты: карбамазепин, а так же препараты вальпроевой кислоты и все 20 пунктов опросника Qolie–89 в зависимости от возраста пациента.
Первая возрастная группа пациентов составила 37 человек в возрасте 27 лет, в нее вошли 12 (32%) пациента, страдающих ИЭ, 22 (60%) с КЭ и 3 (8%) пациента с СЭ. В этой группе самые высокие показатели качества жизни, и это связанно прежде всего с тем, что у них отсутствуют клинические признаки тревоги, они не испытывают проблем со сном, отсутствует дневная сонливость, тяжесть приступов по шкале (NHS3, 1996) оценена в 7,730. Вторая возрастная группа составила 70 человек в возрасте 30,6 лет, в нее вошли 14 (20%) пациентов с ИЭ, (39) 56% с КЭ и 17 (24%) с СЭ. Это самая большая группа с незначительными нарушениями сна, субклиническим уровнем тревоги, средним уровнем дневной сонливости и средними показателями качества жизни. Третья группа, средний возраст пациентов составил 37,7 лет, имеет самые низкие показатели качества сна, тяжелые приступы по шкале NHS3, в которую вошли 29 (68%) пациента с КЭ, 4 (9%) с ИЭ и 10 (23%) с СЭ. Пациенты этой группы имеют клинически выраженную тревогу и низкие показатели качества жизни по Qolie – 89.
Таким образом, две последние группы можно отнести к «поздним эпилепсиям» с более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Следует учесть, что пациенты второй и третьей группы имеют более длительное течение заболевания, по сравнению с первой, также следует отметить полученную нами прямую зависимость между показателями нарушения сна, уровнем тревожности от возраста пациентов.
В первой и второй группе пациенты чаще принимают препараты вальпроевой кислоты, а в третьей карбамазепин по тем же причинам – количество пациентов с идиопатической эпилепсией в последней группе естественно снижается, в то время как первая группа включает меньшее количество пациентов, страдающих симптоматической эпилепсией.