«Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию» Бойко Ольга Владимировна

Введение к работе

Актуальность исследования

Рассеянный склероз (РС) остается одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Этим заболеванием страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную социальную деятельность (Гусев Е.И. и соавт. 2011; Howard J. et al., 2016). Количество пациентов в последнее время неуклонно увеличивается, что связывают как с улучшением ранней диагностики и лечения, так и с истинным увеличением заболеваемости (Cristiano E. et al., 2016; Grytten N. et al., 2016; Nielsen N.M. et al., 2017; Akhtar S. et al., 2017). В настоящее время в мире проживает более 2,3 млн больных РС (Multiple Sclerosis International Federation 2013; Browne P. et al., 2014).

Благодаря разработке современных подходов, опирающихся на знание патогенеза РС, и результатов успешных мультицентровых клинических исследований, стало возможным во многих случаях контролировать активность РС с помощью препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) (Noseworthy J.H. et al., 2000; Гусев Е.И. и Бойко А.Н., 2009; Matute-Blanch C. et al., 2017). Несмотря на успехи в лечении РС, пока невозможно полностью остановить поражение ткани мозга, процесс аутоиммунного воспаления и нейродегенерации (Vidal-Jordana A. & Montalban X., 2017). Важным критерием, помимо эффективности, является безопасность и переносимость длительного курса лечения (Kita M., 2011; Auricchio F. et al., 2017).

При РС для оценки состояния больных используются в первую очередь клинические показатели и данные МРТ. Эти показатели не всегда отражают симптомы, резко снижающие здоровье и социальную активность больных, их адаптацию к стойким нарушениям, связанным с РС. Поэтому для комплексной оценки влияния РС и его лечения на состояние пациентов все активнее используются методы исследования качества жизни (КЖ) (Benedict R.H.B. et al., 2017; Fasczewski K.S. et al., 2017). Внедрение новых препаратов существенно меняет КЖ пациентов, которое сложно оценить без комплексного анализа изменений физического, психологического и социального плана (Mitchell A.J. et al., 2005, Lobentanz I.S. et al., 2004; Fernndez O. et al., 2011). Предшествующие исследования КЖ при РС, как правило, использовали только неспецифические опросники, включали относительно небольшое число пациентов при небольшой длительности наблюдения, что не позволяло максимально объективно оценить КЖ при РС и его динамику на фоне ПИТРС первой и второй линии (Татаринова М.Ю. и соавт. 2002; Simone I.L. et al., 2006; Jongen P.J. et al., 2010; Montalban X. et al., 2011; Planche V. et al., 2017; Foley J.F. et al., 2017). Большое значение анализ КЖ имеет для медико-экономических исследований. Оценка стоимости РС крайне важна для оптимизации помощи этим молодым пациентам (Kobelt G. et al., 2017).

Цель исследования

Комплексное динамическое исследование качества жизни большого числа больных РС на фоне патогенетического лечения заболевания препаратами первой и второй линии ПИТРС.

Задачи исследования

1. Изучить влияния особенностей клинических проявлений РС на КЖ больных с использованием как неспецифических, так и специфических опросников КЖ на большом числе пациентов.

2. Сравнить результаты исследований КЖ при РС в разные временные периоды независимо от получаемой терапии.

3. Оценить влияние инъекционные препаратов первой линии ПИТРС (высокодозных бета-интерферонов и глатирамер ацетата) на КЖ больных РС с использованием различных опросников КЖ.

4. Изучить влияние препаратов второй линии ПИТРС (финголимода и натализумаба) на КЖ больных РС с использованием различных опросников КЖ.

5. Оценить стоимость РС в современных условиях с учетом КЖ пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка КЖ большой группы больных РС в разные временные периоды. Сравнение результатов исследований, проведенных на протяжении 15 лет в разных популяциях, позволил выявить влияние клинико-демографических показателей на изменения КЖ при РС. Показано, что ключевое значение в снижении КЖ при РС имеет снижение ролевых функций пациентов, и физического, и эмоционального ролевого функционирования. Ранее, 15 лет назад, эти изменения КЖ были более значительны, а сейчас, по мере внедрения ПИТРС, снижение этих показателей КЖ стало менее заметно, что указывает на понимание пациентами лучших перспектив для жизни, на восстановление ролевых функций пациентов с РС, даже несмотря на имеющиеся физические проблемы и одинаковую степень инвалидизации. Использование одновременно неспецифического и специфического опросника КЖ на большом числе наблюдений показало, что специфический опросник для РС, дает более точную информацию об изменениях КЖ на фоне препаратов первой линии ПИТРС. Комплексное изучение препаратов второй линии ПИТРС показало значимые позитивные изменения КЖ больных РС на фоне курса терапии финголимодом и натализумабом. Анализ стоимости РС на 2015 год популяции Москвы в рамках общеевропейского проекта позволил подтвердить возрастание общей стоимости РС по мере нарастания тяжести РС и ухудшения КЖ

больных. Широкое применение дорогостоящих ПИТРС у молодых нетяжелых пациентов позволяет существенно затормозить развитие РС и снизить расходы на РС в последующем.

Теоретическая и практическая значимость

Комплексная оценка КЖ показала, что у молодых пациентов с РС, особенно у женщин,
следует особое внимание уделять стратегиям совладания с заболеванием (копинг-стратегия), что
позволяет повысить показатели КЖ. Ранний индивидуальный подбор патогенетического
лечения РС приводит к улучшению и физической, и психической составляющих КЖ при РС,
восстановлению характерных для РС сниженных ролевых функций, улучшению физических,
психических и социальных компонентов КЖ. Снижение по ряду показателей КЖ у больных с
одинаковой тяжестью с длительностью РС может быть связано с негативным опытом
предшествующего использования ПИТРС. Правильная симптоматическая коррекция

двигательных, и, особенно, тазовых нарушений приводит к существенному улучшению КЖ пациентов с РС. Своевременное назначение препаратов ПИТРС второй линии позволяет существенно улучшить КЖ пациентов. Раннее эффективное лечение РС и помощью ПИТРС, замедляющее прогрессирование инвалидизации и улучшающее качество жизни пациентов, позволяет снизить стоимость этого заболевания в последующем.

Внедрение в практику

Материалы диссертации использованы в практической деятельности неврологических отделений ГКБ№1, ГКБ№24, а также амбулаторной помощи больным в Московских межокружных отделениях рассеянного склероза (МОРС). Основные положения диссертации используются в преподавании неврологии студентам, интернам, ординаторам и слушателям ФУВ на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

6. Оценка КЖ больных РС обязательно должна дополнять оценку неврологического статуса, так как отражает глубокие причины изменений в состоянии пациента, в том числе связанные с психическими и социальными изменениями, возможностью адаптации к заболеванию.

7. Изменения КЖ, оцененные по специальной шкале, более точно отражают составляющие КЖ пациента, связанные с изменением активности и тяжести самого заболевания, эффективностью и переносимостью проводимого лечения.

3. Ключевое значение в снижении КЖ при РС имеет снижение ролевых функций пациентов, и физического, и эмоционального ролевого функционирования. На фоне внедрения ПИТРС эти изменения КЖ стали меньше, чем они регистрировались 15 лет назад, что указывает на понимание пациентами лучших перспектив для жизни, восстановление ролевых функций пациентов с РС, даже несмотря на одинаковую степень инвалидизации.

4. Тяжесть РС оказывает наиболее сильное влияние на КЖ пациентов с РС, особенно двигательные, координаторные и тазовые нарушения, причем даже минимальные нарушения функции тазовых органов существенно снижают физическую и психическую составляющую КЖ.

5. Специфический опросник, разработанный специально для оценки КЖ у больных РС, дает более точную информацию об изменении КЖ, что подтверждено данными больших мультицентровых исследований.

6. Опыт неэффективного лечения РС в анамнезе препаратами первой линии ПИТРС ухудшает показатели КЖ у больных с одинаковой тяжестью и длительностью РС.

7. Анализ мультицентровых исследований с участием большого количества пациентов с РС и с применением специфического опросника КЖ выявил позитивные изменения на фоне курс лечения с использованием препаратов первой линии ПИТРС.

8. Комплексный анализ показал, что курс лечения препаратами второй линии ПИТРС приводит к выраженному повышению показателей КЖ.

9. Стоимость РС нарастает при увеличении тяжести РС (степени инвалидизации пациентов) и снижении их КЖ, поэтому широкое применение ПИТРС у молодых нетяжелых пациентов позволяет не только повысить КЖ больных, но и снизить стоимость РС на более поздних стадиях заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ от 20 февраля 2018 года.

Выступление по теме диссертации

Материалы работы представлялись на следующих конференциях и конгрессах:

1. Научно-практической конференции «Копаксон – современное лекарственное средство для длительной терапии рассеянного склероза», (Москва, 15 мая 2002 года).

2. X Всероссийский съезд неврологов (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012);

3. 28-й Конгресс European Committee for Treatment and Research in MS - ECTRIMS (Лион, Франция, 10-13 октября 2012);

4. Всероссийская Научно-практическая конференция «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. 1-й Конгресс Российского общественного комитета исследователей РС – РОКИРС» (Казань, 11-13 сентября 2013);

5. Объединенный 29-й Конгресс ECTRIMS и RIMS (Rehabilitation in MS, Копенгаген, Дания, 2-5 октября 2013);

6. Всероссийская Научно-практическая конференция «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. 2-й Конгресс Российского общественного комитета исследователей РС – РОКИРС» (Ярославль, 11-12 сентября 2015);

7. Всероссийская Научно-практическая конференция «Демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы. Редкие и атипичные формы» (Ярославль 24-25 мая 2017).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 публикаций, из них 1 монография, 23 статьи в журналах ВАК и 1 статья в зарубежном рецензируемом журнале.

Личный вклад автора

Автором лично проведена комплексная оценка КЖ больных РС, получающих различные препараты первой и второй линии патогенетического лечения, с использованием специфического и неспецифического опросников (в том числе в рамках мультицентровых исследований), клинико-неврологическое и нейропсихологические исследования больных РС, а также статистическая обработка и анализ результатов исследования, подготовка материалов для публикаций, оформление диссертации и автореферата.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего ссылки на 76 отечественных и 271 зарубежных источника. Работа содержит 55 таблиц, 22 рисунка.