Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Общая характеристика хронической мигрени .11
1.1.1 Терминология, классификация и диагностические критерии 11
1.1.2 Распространенность, социодемографические особенности и экономическое бремя 13
1.1.3 Факторы риска хронизации мигрени и коморбидные нарушения 14
1.1.4 Особенности клинических проявлений и основы патофизиологии хронической мигрени 17
1.2 Качество жизни больных хронической мигренью 17
1.2.1 Понятие о качестве жизни 18
1.2.2 Методы оценки качества жизни: общие и специализированные шкалы и опросники 18
1.2.3 Особенности нарушения качества жизни больных хронической мигренью по данным литературы 21
1.2.4 Влияние современных методов лечения на повышение качества жизни больных хронической мигренью 27
Глава 2. Материал и методы исследования 34
Глава 3. Результаты собственного исследования 42
3.1 Общая характеристика больных хронической мигренью 42
3.1.1 Социодемографические характеристики 42
3.1.2 Клинические характеристики и данные анамнеза заболевания 44
3.1.3 Коморбидные расстройства 46
3.1.4 Использование ресурсов системы здравоохранения 49
3.2 Качество жизни больных хронической мигренью 53
3.2.1 Оценка качества жизни и дезадаптации у больных хронической 2 мигренью 53
3.2.2 Наиболее значимые факторы, влияющие на качество жизни больных хронической мигренью: результаты регрессионного анализа 56
3.3 Способ повышения качества жизни больных хронической мигренью: комбинированное лечение ботулиническим токсином типа А и венлафаксином 59
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 69
Выводы 79
Практические рекомендации 81
Список сокращений 83
Список литературы 85
Приложение 108
- Факторы риска хронизации мигрени и коморбидные нарушения
- Влияние современных методов лечения на повышение качества жизни больных хронической мигренью
- Использование ресурсов системы здравоохранения
- Способ повышения качества жизни больных хронической мигренью: комбинированное лечение ботулиническим токсином типа А и венлафаксином
Факторы риска хронизации мигрени и коморбидные нарушения
Известно, что ежегодно у 2,5% больных эпизодической мигренью под воздействием определенных обстоятельств (факторов риска хронизации) развивается ХМ [124; 134] (Приложение №6). Считается, что снижение влияния этих обстоятельств (из подгруппы модифицируемых факторов) способно предотвратить ХМ или улучшить результат лечения [4; 16; 69; 80; 83; 120; 122; 225].
Среди наиболее важных факторы риска хронизации мигрени указаны: злоупотребление медикаментами для лечения боли, неэффективное купирование мигренозного приступа, ожирение, депрессия, наличие боли другой (помимо мигрени) локализации, аллодиния и стрессовые жизненные события. Другими факторами, о которых сообщалось в зарубежных исследованиях, являются возраст, женский пол и низкий образовательный и социальный статус. Для некоторых из этих факторов связь с хронизацией мигрени может быть двунаправленной. Например, депрессия может снижать эффективность лечения приступа мигрени и профилактической терапии. Однако верно и обратное: частые тяжелые приступы мигрени могут приводить к дезадаптации и изменению психологического статуса пациента. В случае же ожирения связь с ХМ может быть обусловлена простым нарушением распределения лекарственного средства из-за избытка жировой ткани [197; 238].
Также доказано, что центральная сенситизация играет очень важную роль в хронизации. В этой связи становится очевидно, что дополнительным фактором хронизации мигрени, скорее всего, является низкая частота назначения профилактических препаратов в случае тяжелого течения ЭМ. Согласно исследованию распространенности и профилактики мигрени в США, почти 40% страдающих мигренью нуждаются в назначении препаратов для профилактического лечения мигрени и только 13% всех пациентов с мигренью используют такую терапию [120]. Недостаточное применение превентивных препаратов объясняется по-разному: от связанных с лекарственными средствами проблем (ограниченная эффективность, плохая переносимость, низкая комплаентность), до ограниченного доступа к квалифицированной медицинской помощи. Недоиспользование превентивных препаратов также приводит к более обширному применению медикаментов для купирования острой боли, что в свою очередь потенцирует развитие порочного круга со своими негативными последствиями [7; 13; 120; 238].
Действительно, до 75% взрослых людей с ХМ регулярно принимают предназначенные для обезболивания лекарства (анальгетики, препараты эрготамина, триптаны) [5; 137; 149; 159; 191]. Часто из-за этого развивается головная боль лекарственного злоупотребления или лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ; или ГБ, связанная с избыточным применением лекарств для купирования ГБ; или абузусная ГБ [38; 61; 73; 74; 84; 98; 100; 150; 179; 192; 207]. ЛИГБ – это хроническая ГБ (15дней/мес на протяжении 3 мес), возникающая при злоупотреблении любыми лекарствами для облегчения ГБ и полностью проходящая с прекращением злоупотребления. В нашей стране основными «поставщиками» ЛИГБ считались комбинированные анальгетики безрецептурного отпуска, в том числе содержащие кодеин, кофеин и барбитураты [42; 84; 99; 150; 207]. Однако в последние 5 лет, после вступления в силу Приказа МЗ ЗФ от 17.05.12 года №562н, комбинированные кодеин-содержащие анальгетики подлежат строгому учету и отпускаются только по рецепту. Ограничение доступности этих анальгетиков привело к изменению структуры лекарственного злоупотребления у больных ХМ: в последние годы злоупотребляют в основном безрецептурными анальгетиками и триптанами [11].
До сих пор продолжаются дискуссии о том, является ли ЛИГБ самостоятельной формой цефалгии со своей нейробиологической и генетической предиспозицией. Интерес исследователей направлен на понимание нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе патогенеза ЛИГБ. Предлагаются две основные гипотезы. С одной стороны, регулярное использование препаратов для купирования ГБ рассматривается многими авторами как расстройство, характеризующееся зависимостью от симптоматических средств. Вторая гипотеза связана с центральной сенситизацией; предполагается, что чрезмерное употребление триптанов приводит к патологической адаптации тригеминоваскулярной системы, что облегчает передачу боли и приводит к сенситизации. Тем не менее неизвестно, можно ли экстраполировать эти эффекты триптанов на все симптоматические препараты для купирования боли. Доклинические данные, представленные в одной из недавних публикаций, показали, что хроническое воздействие элетриптана или индометацина изменяет паттерны экспрессии генов в тригеминальном ганглии. Примечательно, что длительное воздействие двух различных симптоматических препаратов вызывает почти идентичные изменения в виде повышенной экспрессии различных генов, кодирующих участвующие в патогенезе ГБ белки, такие как нейропептиды, их рецепторы, простаноидные и NO-синтезирующие ферменты [139].
В соответствие с МКГБ-III, сочетание ХМ с избыточным применением обезболивающих требует указывать в диагнозе два заболевания: первым (основным) – ХМ, вторым – ЛИГБ [132; 172; 224; 229].
ХМ сопряжена с повышением частоты встречаемости и выраженности коморбидных психических (в основном депрессивных и тревожных), соматических и хронических болевых расстройств [12; 132; 134; 136; 168; 213; 222], которые меняют течение заболевания и оказывают дополнительное негативное влияние на КЖ [37; 98; 100-102; 126; 239] (см. Приложение №7). Среди коморбидных мигрени расстройств: депрессия (у 30-80% больных), тревожные расстройства (у 40-65%), нарушения сна (у 40-50%), синдром раздраженного кишечника (у 25–50%), гиперхолестеринемия (30-40%), аллергия/поллиноз (у 50-60%), артериальная гипертензия (у 15-25%), бронхиальная астма (у 10-20%), эпилепсия (до 17%), сахарный диабет (у 6%), фибромиалгия (у 22–40%), ожирение (у 20-30%), хроническая боль (у 40-50%) и другие [13; 37; 68; 69; 70; 132; 156].
Влияние современных методов лечения на повышение качества жизни больных хронической мигренью
Улучшение КЖ, снижение дезадаптации и восстановление трудоспособности сейчас представляются в качестве основных целей лечебной тактики больных ХМ [13; 32; 43; 44; 97; 223]. В соответствии с последними рекомендациями российских экспертов, ведение больных ХМ должно осуществляться неврологами со специальной подготовкой по диагностике и лечению ГБ, лучше всего - в условиях специализированных центров ГБ [25; 27; 28; 39; 59; 76; 175].
Для успеха в лечении ХМ как никогда актуален мультидисциплинарный подход, где фармакотерапия - одно из звеньев [3; 7-9; 18; 40; 60; 65; 111; 112; 167; 169; 189]. В первую очередь лечение ХМ начинается с обучения пациента (поведенческой терапии). Разъяснение необходимости избегать или корректировать факторы риска хронизации мигрени, триггерных факторов приступов ГБ, а также отсутствие неизлечимого заболевания и обратимости изменений в большинстве случаев ХМ повышает эффективность и приверженность пациентов к лечению.
Особенности подбора лекарств для купирования ГБ у больных ХМ состоят в первую очередь в отказе от применения злоупотребляемого препарата в случае ЛИГБ с заменой на другой, но при этом эффективный препарат; исключение лекарств с опиоидами и барбитуратами, а также форм НПВС с пролонгированным действием; ограничение частоты приема обезболивающих.
Медикаментозное профилактическое лечение (см. Приложение 8), длительным курсом 1 год, лежит в основе ведения больных ХМ [75; 104; 109; 180; 200; 228]. Здесь показателем эффективности считается уменьшение числа дней с ГБ в месяц на 50% и более. Изменение КЖ больных мигренью под влиянием профилактического лечения оценивалось в зарубежных и отечественных исследованиях. Так, D. D Amico и соавторы [142] показали, что после трех месяцев профилактики мигрени, КЖ по всем шкалам значимо улучшилось, исключая шкалу физического функционирования Опросника MOS SF-36.
Бразильские исследователи С.А. Bordini и соавторы [127] установили, что через 6 месяцев профилактического лечения больных с частыми эпизодическими приступами мигрени, КЖ улучшилось по 6 шкалам MOS SF-36: ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, социальное функционирование, жизненная активность, общее и психическое здоровье.
J.C. Garcia-Monco и соавторы [165] проводили сравнение влияния профилактического лечения топираматом и надололом на КЖ и уровень тревоги и депрессии. Оба этих препарата значительно улучшили все физические составляющие КЖ и практически не изменили психических составляющих, не повлияли на депрессию и тревожность.
M.J. Linez и соавторы [190] оценивали влияние на КЖ и на течение болезни у больных мигренью триптанов (ризатриптан). После 3-х месяцев применения этого современного противомигренозного препарата в сочетании с соблюдением режима (устранение триггерных факторов) 259 пациента продемонстрировали существенное улучшение КЖ по шкалам опросника SF-36, а также уменьшение дней нетрудоспособности.
В работе А.Р. Артеменко [12] продемонстрировано улучшение КЖ под влиянием топирамата (у 68 больных ХМ), дулоксетина (у 46 больных ХМ) и ботулинического токсина типа А (у 110 больных ХМ), при этом каждый препарат применялся в качестве монотерапии. Улучшение КЖ было ассоциировано с уменьшением тяжести болевого синдрома (головной боли) и некоторых коморбидных расстройств.
В исследовании В.А. Головачевой [27] изучалась «откликаемость» разных форм ХЕГБ (ХМ; ХГБН, в том числе в сочетании с ЭМ; ЛИГБ) на комбинированное лечение по динамике психологических, клинических показателей и КЖ у 90 больных. Лечение проводилось в условиях неврологического стационара с продолжением на амбулаторном этапе: комплекс немедикаментозных методов (две образовательно-информационные беседы; восемь занятий когнитивно-поведенческой терапии; пять сеансов физической и эмоциональной релаксации; пять групповых занятий лечебной гимнастики с рекомендацией продолжать самостоятельно выполнять упражнения ежедневно) и лекарственного подхода (средства с доказанной профилактической эффективностью; медикаментозная «поддержка» периода отмены в случае злоупотребления содержащими кодеин и барбитураты препаратами, а также транквилизаторами). Результаты работы показали постепенное улучшение КЖ, снижение тяжести цефалгии, регресс злоупотребления обезболивающими у большинства пациентов, что стойко сохранялось в течение года при очень высокой приверженности больных к проводимой терапии.
В реальной клинической практике для профилактического лечения часто применяют одновременно два или более препарата из разных фармакологических групп, хотя отсутствуют доказательства превосходства комбинированной терапии над монотерапией в случае ХМ. Так, в недавнем исследовании в одной из специализированных клиник ГБ Италии показано широкое применение политерапии (комбинированной терапии/ полифармакотерапии) для профилактики ХМ и значительное влияние коморбидных расстройств на выбор препаратов. Так, 98 больным ХМ только в 20% случаев рекомендовали один препарат, а в 80% случаев – два препарата и более; выбор второго препарата определялся коморбидными психическими расстройствами [143].
Комбинированная терапия рассматривается как более активная (более агрессивная) стратегия. Она нацелена одновременно на разные патофизиологические звенья мигрени, на коморбидные нарушения и модифицируемые факторы риска развития ХМ у труднокурабельных больных, особенно в случаях неэффективности предшествующей монотерапии [216]. Для комбинированной терапии первым подбирается препарат с доказанной профилактической эффективностью при мигрени, который комбинируют со вторым - первоначально показанным для лечения коморбидных состояний, чаще всего депрессивных и тревожных [134; 144; 249].
Следует отметить, что комбинированная профилактическая терапия ХМ широко не изучалась. Опубликованы лишь четыре работы с участием больных ХМ или трансформированной М, в которых оценивались комбинации антидепрессантов разных групп, бета-блокаторов с антидепрессантом, бета-блокаторов с антиконвульсантом, блокатора кальциевых каналов с антидепрессантом [155; 185; 186; 212]. Авторы показали, что за исключением комбинации двух антидепрессантов (где получены сходные результаты), политерапия ХМ обладает более значительным клиническим эффектом, чем монотерапия; но влияние на КЖ изучено не было.
Доказанной эффективностью у больных ХМ, в том числе с лекарственным злоупотреблением (Уровень убедительности рекомендаций I; Уровень достоверности доказательств А), обладают топирамат и препарат ботулинического токсина типа А OnabotA [16; 54; 116; 224]. OnabotA - пока единственный одобренный препарат для профилактического лечения именно ХМ с доказанным положительным влиянием на КЖ [195; 231]. Для OnabotA разработана специальная схема введения и обоснованные дозы [17; 116; 125]. Инъекции препарата выполняются по парадигме PREEMPT в суммарной дозе 155-195 ЕД на процедуру, с повторением введения не менее 3-х раз с перерывами в 3 месяца. Применение OnabotA одобрено в РФ с 2012 года для лечения ХМ у взрослых [15]. Обезболивающее действие OnabotA при ХМ связано с его прямым антиноцептивным воздействием на периферические афферентные терминали сенсорных нервов путем ингибирования высвобождения ноцицептивных медиаторов (кальцитонин-ген-связанного пептида/ КГСП, глютамата, субстанции Р) и непрямым действием через подавление периферической и центральной сенситизации тригеминальных нейронов [114]. Известные миорелаксирующие эффекты OnabotA вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из терминалей моторных нервов в зоне введения препарата – не считаются значимыми в развитии обезболивающего действия в случае ХМ [206]. С другой стороны, следует помнить о том, что у большинства пациентов ХМ требуется адекватное лечение депрессии – самого частого коморбидного расстройства [70]. Именно поэтому включение в схему комплексного лечения современных антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН), сравнимых по обезболивающему действию с трициклическими антидепрессантами (ТЦА), но лишенных холинолитических побочных эффектов, является действительно предпочтительным в выборе тактики терапии [52]. В настоящее время OnabotA и Венлафаксин все шире применяются в условиях реальной клинической практики, они включены в российские и зарубежные Клинические рекомендации для лечения больных М [44; 54], но не изучены возможности их применения в составе комбинированной терапии.
Не следует также недооценивать возможности современного нелекарственного лечения. Так, в исследованиях последних лет доказана высокая эффективность когнитивно-поведенческой терапии с целью коррекции болевого поведения, повышения стрессоустойчивости и психологической поддержки, а также других методов (психологическая и мышечная релаксация; биологическая обратная связь; постизометрическая релаксация; массаж; мануальная терапия; лечебная гимнастика; иглорефлексотерапия и другие) [27; 59; 60; 65; 71]. В одном недавнем исследовании у пациентов с мигренью показан клинический эффект кетогенной диеты - особой низкокалорийной диеты ( 800 ккал/сут), приводящей к образованию кетоновых тел. Предполгается, что положительное действие данной диеты обусловлено влиянием кетоновых тел на ГАМКергическую систему, а также их противовоспалительными и энергетическими свойствами [148].
Использование ресурсов системы здравоохранения
Проведенное исследование показало, что больные ХМ достоверно чаще, чем с ЭМ, обращались за медицинской помощью, что соответственно привело к увеличению нагрузки на систему здравоохранения (Таблица 3.6). Так, в течение года больные с ХМ достоверно чаще посещали врачей первичного звена и врачей-специалистов по причине ГБ. Большее число больных с ХМ, чем с ЭМ, вызывали СМП и были госпитализированы как в связи с тяжелой ГБ, так и по другим причинам.
80% больных ХМ выполняли диагностические исследования по причине ГБ, основной целью которых было исключение вторичной/симптоматической природы цефалгии. 70% больных ХМ выполняли анализы крови (в сравнении с 25% больных ЭМ, р=0,04), что было рекомендовано лечащим врачом (Таблица 3.6).
Из опроса больных ХМ также стало известно, что в течение периода развившейся ХЕГБ, который в среднем по группе составил 3±1 год, все больные обращались за врачебной помощью в связи с ГБ как к врачам региона постоянного проживания (100% больных), так и врачам в других городах страны (73% больных), когда выезжали за пределы своего региона (отдых, командировки, лечение и др.). Однако диагноз ХМ также не был установлен в подавляющем большинстве случаев. Только у 3% больных до включения в исследование была диагностирована ХМ при обращении в специализированные клиники ГБ в г. Москве.
При исследовании было выявлено, что профилактическое лечение ГБ получали 30% больных ХМ и 14% больных ЭМ (р 0,01). В подавляющем большинстве случаев (у 90% больных ХМ) применялись лекарственные препараты, которые не имеют доказательной базы эффективности и безопасности при мигрени, и не включены в отечественные или международные рекомендации по ведению больных мигренью (ноотропы, «сосудистые», витамины и другие). Профилактические лечение, соответствующее современным клиническим рекомендациям, получали лишь 3% больных ХМ. В результате работы было установлено, что большинство больных ХМ (90%) избыточно применяли медикаменты для купирования ГБ (злоупотребляли препаратами). При этом КЖ больных ХМ, имевших лекарственное злоупотребление и без него, достоверно не различалось (74±18 баллов и 72±10 баллов, соответственно; р=0,21); но было выявлено достоверное отличие по показателю дезадаптации по MIDAS (62±10 баллов и 53±13 баллов, соответственно; р=0,01. Таблица 3.6.
Известно, что у больных ХМ и лекарственным абузусом возможно развитие самого тяжелого течения ХМ с ежедневной постоянной непрекращающейся тяжелой ГБ, однако до сих пор точно не установлено, какие классы обезболивающих препаратов способствуют развитию наиболее тяжелой клинической картины заболевания, а какие не способствует или возможно даже предотвращают такое прогрессирование.
С целью поиска ответа на этот вопрос, нами были специально проанализированы показатели группы больных ХМ с лекарственным абузусом, которые имели максимально тяжелые клинические проявления заболевания: число дней с ГБ в месяц составляло от 25 до 30; интенсивность ГБ в приступе мигрени 8 баллов и более. Для оценки относительного риска развития наиболее тяжелых проявлений заболевания ХМ, мы проводили регрессионный анализ и выделяли наиболее тяжелые заболевания в качестве зависимой переменной; а классов злоупотребляемых лекарственных препаратов (НПВС, триптаны, НПВС и триптаны, другие препараты) - в качестве независимых переменных, нами также анализировались пол, возраст, занятость, семейное положение и уровень образования в качестве ковариаты.
При этом злоупотребление триптанами было выбрано в качестве референции для независимой переменной. Результаты проведенного регрессионный логистического анализа представлены в таблице 3.7.
Больные, злоупотребляющие НПВС или комбинированными обезболивающими препаратами, содержащими эрготамин и/или кофеин и/или барбитураты и кодеин, имели достоверно более высокую вероятность наличия самых тяжелых проявлений ХМ (примерно 2,5 раза и в 3 раза, соответственно, по сравнению с больными, которые злоупотребляли триптанами).
Способ повышения качества жизни больных хронической мигренью: комбинированное лечение ботулиническим токсином типа А и венлафаксином
Целью данного фрагмента работы была оценка эффективности и безопасности лечебной стратегии с применением комбинации препаратов с доказанной эффективностью при М - ботулинического токсина типа А (OnabotA) и антидепрессанта венлафаксин, что предполагает одновременное воздействие на патофизиологические механизмы М как основного заболевания, модифицируемые факторы хронизации ГБ [225], а также на выявленные в нашем исследовании наиболее значимые факторы, влияющие на КЖ - депрессию и нарушение сна.
Каждому из исследованных 44 больных основной группы (средний возраст 40±12лет; 90% женщины) выполнялась одна процедура инъекций препарата OnabotA по протоколу лечения ХМ в средней суммарной дозе 195 ЕД; одновременно начиналось применение Венлафаксина перорально по 75 мг/сут первую неделю и далее по 150мг/сут, при общей продолжительности курса 3 месяца. У больных, избыточно применявших медикаменты для лечения приступа ГБ, отмена приема таковых препаратов была постепенной, на фоне профилактического лечения. Перед началом лечения с каждым больным была проведена информационно-образовательная беседа, где объяснялась роль лекарственного злоупотребления в развитии и поддержании ХЕГБ, а также роль отказа от злоупотребления в эффективности лечения ХМ и прогнозе заболевания в будущем.
У всех больных дважды (до и после трех месяцев лечения) выполнялось клиническое и анкетное тестирование.
До лечения у больных ХМ отмечались почти ежедневная интенсивная ГБ, представленная в основном мигренозной ГБ (Таблица 3.11); и кожная аллодиния у большинства больних.
40 больных ХМ (91%) до лечения злоупотребляли обезболивающими препаратами, из них 45% - принимали медикаменты из группы НПВС, 22% -триптаны, 20% - НПВС и триптаны одновременно, 13% - комбинированные анальгетики.
Анкетирование позволило выявить у подавляющего большинства пациентов выраженное нарушение КЖ (4-я степень нарушений по HIT-6 у 76% больных) и дезадаптации (IV степень по шкале MIDAS у 86% больных), а показатели Опросника Бэка, Опросника Спилбергера и Анкеты сна свидетельствовали о наличии депрессии, тревоги и нарушений сна у большей части испытуемых (Рисунок 6; Таблица 3.12).
Все включенные в исследование пациенты (n=44) закончили 3-х месячный курс лечения. Было отмечено значительное улучшение клинических показатели (частота, длительность, интенсивность ГБ и другие) со статистически достоверными изменениями, которые подробно указаны в Таблице 3.11.
Так, более чем в 3 раза снизилось число дней с ГБ в месяц (p 0,001), «исчезли» тяжелые приступы М, прекратилось злоупотребление обезболивающими. Число респондеров составило 84% по критерию снижения числа дней с ГБ в месяц на 50% (Рисунок 7). У 14% больных лечение оказалось малоэффективным (снижение частоты ГБ в месяц составило от 30 до 49%), у 2% больных – неэффективным (снижение частоты ГБ в месяц менее 30%).
Отмеченное достоверное изменение показателей анкетного тестирования (Рисунок 6) свидетельствовало о достоверном улучшении КЖ больных ХМ на комбинированном лечении OnabotA и Венлафаксином, а также демонстрировало регресс дезадаптации, депрессии, тревоги и нарушений сна.
Так, в результате 3-х месячного лечения доля (%) больных с тяжелой степенью нарушения КЖ снизилась в 7 раз, с тяжелой степенью дезадаптации - в 3,7 раза; с депрессией и тревогой - в 4 раза (для каждого показателя), нарушений сна - 9,5 раз (Таблица 3.12).
При анализе субъективной оценки пациентами эффективности комбинированного лечения по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно), в большинстве случаев (89% больных) отмечен хороший и удовлетворительный (у 9% больных) эффект терапии. Только 1 пациент (2%) оценил результат лечения как неудовлетворительный.
В целом, комбинированное лечение хорошо переносилось больными. На протяжении всего наблюдения не было отказов от продолжения лечения, в том числе из-за нежелательных явлений (НЯ). Хотя НЯ встречались часто (у 68% пациентов), но были легкими и преходящими, а также не требовали дополнительной коррекции. Большинство НЯ отмечались в первые две недели лечения. Они в основном были связаны с приемом венлафаксина: тошнота, снижение аппетита, запоры и снижение либидо (Таблица 3.13). Связанные с OnabotA НЯ выявлялись значительно реже – только у 6% больных, при этом самым частым из них была болезненность в месте инъекций в момент процедуры.
На фоне проведенного лечения отсутствовали проявления «синдрома отмены» абузусных обезболивающих препаратов. По данным дневников ГБ, одновременно со снижением частоты, длительности, интенсивности ГБ, отмечалось уменьшение частоты приема лекарств для купирования ГБ, вплоть до полного регресса избыточного приема обезболивающих. Так, число дней с приемом обезболивающих средств снизилось в 3,7 раз по сравнению с показателем до лечения и составило в среднем по группе 7±3 дня.
Таким образом, впервые проведенное исследование лечения комбинацией OnabotA и венлафаксина у обратившихся на специализированный прием по поводу ГБ больных ХМ позволило определить, что данный способ позволяет эффективно и безопасно добиться нормализации КЖ и восстановления работоспособности пациентов.
Клинический пример повышения качества жизни пациентки с хронической мигренью методом комбинированного лечения
Пациентка Т., 50 лет, обратилась с жалобами на постоянную головную боль, в виде гемикрании распирающего и пульсирующего характера, со сменой сторон, интенсивностью 8-9 баллов по ВАШ, с тошнотой/рвотой, значительным ограничением повседневной активности 23-25 дней/мес. 3 дня в месяц беспокоят очень тяжелые приступы ГБ с повторной рвотой, необходимостью постельного режима, неэффективностью обезболивающих таблеток, когда вызывает скорую помощь. Редко (не более 5 дней в месяц) отмечает двусторонние, умеренные ГБ (4-5 баллов) давящего характера. Из-за головной боли принимает Ибупрофен 200мг х 3-4 р/сут ежедневно, Нимесулид 100мг х 2р/сут ежедневно, Седалгин-нео (Кодеина фосфат, Кофеин, Метамизол натрия, Парацетамол, Фенобарбитал) 1т х 2р/сут 3-4 дня в неделю. Также предъявляет жалобы на стойкие нарушения сна (затруднено засыпание, поверхностный сон, ранние ночные пробуждения); боли в шее и межлопаточной области; тревогу и пониженное настроение; общую слабость; утомляемость; эпизоды повышения артериального давления (до 150/100 мм. рт. ст.); эпизоды сердцебиения.
Анамнез заболевания. Дебют приступов гемикрании в 14 лет (менархе). Диагноз «Мигрень» впервые установлен в 30 лет. До 36 лет приступы мигрени были редкими. На фоне стрессовых событий приступы учащались. С 40 лет, после очередного тяжелого стресса, ГБ стала почти ежедневной, обезболивающие таблетки малоэффективны, появились крайне тяжелые приступы, которые купируются только иньекциями (родственники вызывают скорую помощь). Прием обезболивающих: с 14 лет – эпизодически, 40-47 лет – 2-4 дня в неделю, после 47 лет – ежедневно.
При многократных обследованиях (МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника, дуплекное сканирование брахиоцефальных сосудов, транскраниальная допплерография, анализы крови, осмотр глазного дна, ЭХО-КГ, ЭЭГ, полисомнография и др.) исключен вторичный генез ГБ. Анамнез жизни. Пациентка имеет высшее образование. Работает в частной компании руководителем среднего звена. Замужем, имеет 3 детей и 2 внуков. Менопауза. Наследственный анамнез: мать пациентки и две ее дочери страдают мигренью. Более 5 лет наблюдается эндокринологом и кардиологом в связи с аутоиммунным тиреоидитом (гипотиреоз, лекарственная компенсация), метаболическим синдромом, артериальной гипертензией, дислипидемией, мочекаменной болезнью. Ежедневно принимает лекарства, не связанные с ГБ (по рекомендации врачей): L-тироксин 75 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут, Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Аторвастатин 10мг/сут. Осмотр. Состояние относительно удовлетворительное. АД 140/85 мм. рт.ст. ЧСС 64 в 1 мин; пульс ритмичный. Рост 172см, вес 86кг. ИМТ,кг/м2=29. Менингеальных, общемозговых и очаговых неврологических знаков нет. При пальпации умеренное напряжение и легкая болезненность височных, затылочных, трапециевидных мышц и шейных паравертебральных мышц.