Эпилепсия у больных пожилого возраста: клинические, нейрофизиологические и психосоциальные аспекты Дружинин Андрей Константинович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе эпилепсии у лиц пожилого возраста (обзор литературы) .12

1.1. Эпидемиология эпилепсии у лиц пожилого возраста .12

1.2. Эпилепсия у лиц пожилого возраста: этиология, клинико-патогенетические особенности 13

1.3. Особенности психопатологических проявлений эпилепсии у пациентов пожилого возраста .17

1.4. Нейрофизиологические особенности эпилепсии пожилого возраста 22

1.4.1. Анализ работ по пространственной организации БЭА головного мозга при эпилепсии и других психических заболеваниях .29

1.5. Качество жизни у больных эпилепсией пожилого возраста 31

Глава 2. Общая характеристика материалов, методов исследования и восстановительной терапии 34

2.1. Общая характеристика исследуемых групп пациентов .34

2.2. Методы исследования 35

2.2.1. Клинические методы обследования больных .35

2.2.2. Клинико-психологические методы обследования .36

2.2.3. Нейрофизиологические методы обследования 39

2.2.4. Магнитно-резонансная томография 38

2.3. Методы восстановительного лечения больных эпилепсией пожилого возраста .40

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования .41

Глава 3. Результаты исследования 42

3.1. Результаты клинического исследования основной группы пациентов с эпилепсией пожилого возраста .42

3.2. Результаты МРТ исследований основной группы с эпилепсией пожилого возраста .47

3.3. Результаты ЭЭГ исследования в основной группе 49

3.3.1. Результаты исследования пространственной организации БЭА ЭЭГ .50

3.4. Результаты исследования характеристик и структуры тревожных и аффективных нарушений в основной группе 62

3.5. Результаты исследования качества жизни у больных основной группы .69

3.6. Результаты анализа клинических, психологических и инструментальных данных групп сравнения с постинсультной эпилепсией и последствиями ОНМК 81

3.7. Динамика изменения клинических проявлений эпилепсии, качества жизни, психопатологических нарушений после курса восстановительной терапии у больных основной группы с ЭПВ 105

Глава 4. Обсуждение результатов исследования .110

Заключение .118

Выводы 121

Практические рекомендации 122

Список сокращений 123

Список литературы .124

• Нейрофизиологические особенности эпилепсии пожилого возраста
• Результаты исследования пространственной организации БЭА ЭЭГ
• Результаты анализа клинических, психологических и инструментальных данных групп сравнения с постинсультной эпилепсией и последствиями ОНМК
• Динамика изменения клинических проявлений эпилепсии, качества жизни, психопатологических нарушений после курса восстановительной терапии у больных основной группы с ЭПВ

Введение к работе

Актуальность темы исследования. В настоящее время период пожилого возраста рассматривается как качественная своеобразная перестройка организма, с сохранением особых адаптивных функций на фоне их общего спада, а не как тотальное угасание психической и физической активности (Шахматов Н.Ф., 1998; Шаба-лин В.Н., 2009,2016). Это обстоятельство, а также наблюдаемый тренд к общей гуманизации медицинской и социальной помощи (Семке В.Я., 2006; Вассерман Л.И., 2007; Пихлак А.Э. и соавт., 2009; Соловьёв А.Г., 2013; Olshansky S.J. et al, 1993) и статистически достоверное возрастание во всех странах доли пожилых лиц, обусловливает интерес исследователей к изучению различных аспектов патологии позднего возраста. В структуре заболеваемости у пожилого населения существенное место занимают неврологические расстройства, а среди них - значимое место принадлежит эпилепсии (Гехт А.Б. и соавт., 2001; Карлов В.А., 2006, 2010; Ronen G.M. et al., 2003; Hauser W.A., 1997,2015). Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний, занимая третье место среди болезней нервной системы (Гехт А.Б. и соавт., 2001; Карлов В.А., 2000,2006,2010; Ronen G.M. et al., 2003; Brodie M.J. et al., 2009; Hauser W.A., 1997, 2015). Проблемы эпилепсии затрагивают не только неврологическую составляющую, но и нарушения высших психических функций (Карлов В.А., 2010; Калинин В.В., 2012).

По данным многочисленных эпидемиологических исследований (Werhahn K.J., 2009; Hauser W.A. 1997,2015; Waterhouse E., 2015) частота эпилепсии у пациентов старше 60 лет в 1986 г. составила 104 случая на 100 000 населения, а в 1990 г. уже 127,2 случая на 100 000 (Меликян Э.Г., 2001; Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., 2006). Распространённость эпилепсии в России у лиц старше 60 лет составляет 2,5 случая на 1000 населения (Гехт А.Б. и соавт., 1999-2008). В связи с вышесказанным изучение проблемы эпилепсии и сопутствующего комплекса коморбидных психических нарушений у пожилых людей приобретает особое значение для определения стратегии диагностики, лечения и психосоциальной реабилитации (Гехт А.Б., 2001; Мильчакова Е.Л., 2006; Меликян Э.Г., 2010; Шершевер А.С., 2010; Werhahn К.J., 2009; Hauser W.A., 1997,2015).

Степень разработанности темы. Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся этого заболевания, у лиц пожилого возраста остаются неизученными. Это касается как развития особенных клинических, нейрофизиологических нарушений, так и определения характера непсихотических психических расстройств (НИР) у больных эпилепсией в пожилом возрасте. При обследовании этой нозологической формы необходимо учитывать не только результаты клинического течения заболевания, стандартной электроэнцефалограммы (ЭЭГ), но и проводить анализ данных с целью определения локального формирования патологических паттернов ЭЭГ и пространственной организации биоэлектрической активности (БЭА) в коре головного мозга при эпилепсии.

Изучение этих аспектов пароксизмальных расстройств различного генеза у лиц пожилого возраста позволит более эффективно проводить комплексное лечение и психосоциальную адаптацию (Карлов В.А., 1999, 2009; Петрухин А.С., 1999; Незна-

нов Н.Г., Громов С.А., 2005; Киссин М.Я., 2007; Annegers J.F., Hauser W.A., 1995; Baker G.A., Jacoby A., 2005; Brodie M.J. et. al., 2009).

Цель исследования

Оптимизация диагностики, лечения и социального функционирования больных эпилепсией пожилого возраста на основе комплексного многомерного исследования клинических, нейрофизиологических и психосоциальных характеристик этого контингента больных.

Задачи исследования:

1. Исследовать этиологические факторы и патогенез, клиническую специфику и нейрофизиологические механизмы развития эпилепсии у лиц пожилого возраста с учётом их психосоциального статуса.

2. Изучить морфофункциональные характеристики и электрофизиологические изменения головного мозга^ их соотношения с наличием клинико-неврологических и психопатологических расстройств у больных эпилепсией пожилого возраста.

3. Изучить структуру аффективных, тревожных расстройств и патопсихологических характеристик больных эпилепсией пожилого возраста в интериктальном периоде.

4. Исследовать качество жизни больных эпилепсией пожилого возраста с учётом клинических, морфофункциональных, психопатологических и психологических характеристик в связи с задачами дифференцированного лечения и социальной реабилитации больных.

5. Оценить динамику изменения качества жизни и психопатологических синдромов в процессе восстановительного лечения.

Научная новизна исследования. Впервые исследована морфофункциональная основа структуры психопатологических нарушений непсихотического регистра у больных эпилепсией пожилого возраста (ЭПВ), выявлено превалирование у них расстройств тревожного и аффективного спектра, изучена структура КЖ и её зависимость от типа и выраженности психопатологических синдромов. Установлены взаимные связи между тревожными, аффективными нарушениями и латерализацией структурно-морфологических и нейрофизиологических изменений головного мозга. В многомерном клиническом, нейрофизиологическом, клинико-психологическом исследовании изучены особенности развития эпилепсии у лиц пожилого возраста. Разработаны принципы оптимизации комплексного лечения больных ЭПВ с учетом диагностированных HTTP и показателей сфер КЖ у больных ЭПВ.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования дополняют полученные ранее данные об этиологии ЭПВ, свидетельствующие о том, что самым частым этиологическим фактором является сосудистое заболевание головного мозга. Применение нейровизуализационных и нейрофизиологических методов - МРТ головного мозга и методики исследования пространственной организации ЭЭГ с использованием когерентного анализа, позволило усовершенствовать механизмы симптомообразования, особенностей течения эпилепсии и НПР у больных, установить определённые связи между типом тревожных и аффективных нарушений, структурно-морфологическими и нейрофизиологических изменениями у больных ЭПВ. Проведённое исследование позволило установить факт взаимосвязи

между выраженностью НПР и уровнем качества жизни (КЖ), что говорит о возможности использования полученных результатов в практике. Полученные данные открывают перспективы для разработки реабилитационных мероприятий для больных ЭПВ с учётом этиологии и патогенеза.

Методология и методы исследования. Выполнение диссертационного исследования проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучалась литература, посвященная данной проблеме, включая отечественные и зарубежные источники. Было проанализировано 125 источников, из них 46 - отечественный, 79 - зарубежных. На втором этапе производился отбор пациентов с эпилепсией, согласно разработанным критериям включения и исключения. На третьем этапе данным пациентам проводилось контрольное клинико-психологическое обследование; повторное обследование осуществлялось через 6 месяцев после курса восстановительного лечения. На четвертом этапе пациентам выполнялись инструментальные методы диагностики: магнитно-резонансная томография и электроэнцефалография с последующей обработкой с использованием программного пакета «Win EEG», методами спектрального и когерентного анализа. На пятом этапе производилась статистическая обработка полученных данных, поиск значимых изменений, расчет однородности данных, значимых различий между группами сравнения и корреляционных взаимосвязей между полученными данными клинического, клинико-психологического, нейрофизиологического и нейровизуализационного исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпилепсия пожилого возраста - заболевание полиэтиологического характера, с различными формами органической патологии головного мозга, самой частой причиной которого является сосудистое заболевание головного мозга, наиболее распространенной формой эпилепсии - симптоматическая локально обусловленная эпилепсия (ЛОЭ), а клиническим проявлением - сложные парциальные и вторично генерализованные припадки, встречающиеся у 80,2% пациентов.

2. У всех больных ЭПВ (100%) в интериктальном периоде выявляются ассоциированные с заболеванием психопатологические расстройства, на первом месте среди которых стоят непсихотические психические нарушения депрессивного, тревожного и когнитивного спектра.

3. Имеется корреляционная связь между типом и выраженностью аффективных, тревожных нарушений и латерализацией структурно-морфологических и нейрофизиологических изменений головного мозга. Преобладание аффективных нарушений тревожного и депрессивного регистра умеренной и выраженной степени характерно для больных ЭПВ с билатеральной локализацией выявленных изменений по результатам ЭЭГ, МРТ и клинических наблюдений.

4. На качество жизни больных ЭПВ существенное влияние оказывает наличие непсихотических психических расстройств, как следствие поражения мозга и личностную реакцию больных на приступы. Имеется связь НПР со сферами КЖ которые оказывают влияние на уровень социальной адаптации пациентов.

5. Комплексная восстановительная терапия больных ЭПВ с учетом выявленных НПР, включающая как психофармакотерапию, так и другие методы нелекарственной терапии, позволяет улучшить контроль эпилептических припадков, уменьшить

выраженность HI IP тревожно-депрессивного спектра и повысить качество жизни пациентов.

Степень достоверности полученных результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается репрезентативным объемом выборок пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием широкого спектра современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реабилитации больных с психосоматическими нарушениями, отделения психических органических заболеваний и эпилепсии, отделения нейрофизиологии и функциональных исследований ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева», Санкт-Петербургского городского эпилептологического центра, в учебный цикл постдипломного образования врачей «Основы клинической неврологии с курсом эпилептологии» и тематического усовершенствования и профессиональной подготовки по специальностям «психиатрия» и «неврология» в учебном центре ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были представлены на 23 Европейском конгрессе по инсульту, Ницца, Франция, 6-9 мая 2014; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: Миф или реальность», Санкт-Петербург, 14-17 мая 2014; Научно-практической конференции «Научное наследие профессора Б.А. Лебедева», Санкт-Петербург, 15 апреля 2015; 31-ом Европейском конгрессе по эпилепсии, 5-8 сентября 2015, Стамбул; XVI съезде психиатров России, Казань, 23-26 сентября 2015; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 155-летию кафедры нервных и душевных болезней ВМА им. СМ. Кирова, «Актуальные проблемы современной неврологии и психиатрии», 20-21 ноября 2015; 3-ей научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация-2015», 26-27 ноября 2015, Санкт-Петербург; Всероссийской конференции с международным участием «Эпилептология в системе нейронаук»,17-18 декабря 2015, Санкт-Петербург; 2-ом Конгрессе Европейской Академии Неврологии, Копенгаген, Дания, 28-31 мая 2016; Всероссийском конгрессе с международным участием «Современные концепции реабилитации в психоневрологии: отрицание отрицания», 9-11 июня 2016, Санкт-Петербург; 12-ом Европейском Конгрессе по эпилепсии, Прага, 11-13 сентября 2016; XVI Всероссийской научно-практической конференция «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург, 19-21 апреля 2017; Научно-практической конференции с международным участием «Школа В. М. Бехтерева: от истоков до современности», посвященной 160-летию со дня рождения Владимира Михайловича Бехтерева и 110-летию Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, 18-19 мая 2017; 3-ем Конгрессе Европейской Академии Неврологии, Амстердам, Голландия, 22-24 июня 2017.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» 23 мая 2017 года, протокол № 3.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, 23 в отечественной и 4 - в зарубежной печати. Среди них, 5 статей, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикации основных положений и результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, создана формализованная история болезни. Автор лично осуществлял курирование всех пациентов, сбор анамнеза, изучение клинико-анамнестических данных, клиническое обследование с использованием диагностических рейтинговых шкал и тестов, динамическое наблюдение за пациентами. Автором проведена подготовка материала и анализ полученных данных (в том числе статический анализ данных), выполнены формулирование выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в математической обработке составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала - 100%.

Структура и объём диссертации. Материал диссертации включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты комплексного клинического, нейрофизиологического и клинико-психологического исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст работы изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 125 литературных источников, в том числе 46 отечественных и 79 зарубежных авторов.

Нейрофизиологические особенности эпилепсии пожилого возраста

Анализ биоэлектрической активности (БЭА) по результатам ЭЭГ представляет нейрофизиологический метод оценки состояния нейронов коры головного мозга и их функциональных способностей в том числе и при эпилепсии (Вейн А.М. и со-авт., 1979; Болдырева Г.Н. и соавт., 1997; Хомская Е.Д., 2003,2004; Данилова Н.Н., 2006; Гребенюк О.В. и соавт., 2012; Gilmore P.C., Brenner R.P., 1981; Feyissa A.M., Britton J.W., 2017; Steimer A. et al., 2017). Нейрофизиологическое обследование больных эпилепсией пожилого возраста занимает большое место в диагностике и динамическом скрининге наравне с клинической картиной и инструментальными методами диагностики. Описано несколько типов изменений ЭЭГ в пожилом и старческом возрасте при эпилепсии. У пожилых людей часто встречаются так называемые сглаженные, плоские электроэнцефалограммы при почти полном отсутствии обычно доминирующего альфа-ритма (Гальперина Е. Э., 1996; Мякотных В.С., 2000; Шершевер А.С., Кирилловских О.Д., 2010; Гребенюк О. В., 2012; Klass D. W., Brenner R., 1995; Carlson C. E., 2004; Tolchin B. et al., 2017). Нередко можно встретить низкоамплитудные или же наоборот высокоамплитудные колебания, высокую биоэлектрическую активность мозга (БЭА). Использование функциональных нагрузок у пожилых людей позволяет определить снижение подвижности основных нервных процессов, очаги застойного возбуждения и торможения (Зенков Л.Р., Елкин М.Н., 1995; Гехт А.Б., Бурд Г.С., 2010). Согласно опубликованным данным (Мякотных В.С. и соавт., 2010; Carlson C. E., Granner M.A., 2000; Gloor P., 2004), диагностическая чувствительность ЭЭГ находится в диапазоне от 25% до 50%, и при этом у 10% пациентов с эпилепсией эпилепти-формные разряды вообще не регистрируются. Таким образом, нормальная (или «негативная») ЭЭГ не может быть основанием для исключения клинического диагноза эпилептических приступов в пожилом возрасте. В настоящее время к ЭЭГ феноменам, которые классифицируются как эпилептиформные, относятся разряды «спайков», «спайк-волна» или «полиспайк-волна» и «острые» волны. Некоторые типы эпилептиформных феноменов тесно коррелируют с клинической эпилепсией, другие в связаны в меньшей степени. Так разными исследователями (Гехт А.Б., 1997; Шершевер А.С., Кирилловских О.Д., 2010; Gilmore P. C., 1981; Duckrow R. B., 1992; Carlson C. E., 2004) выявлены общие феномены БЭА головного мозга у пациентов с эпилепсией возникшей после ОНМК в отличие от групп пациентов после ОНМК без пароксизмальных эпилептических состояний. Отмечается более высокая амплитуда основных ритмов ЭЭГ, в группах с последствиями ОНМК амплитуда ЭЭГ не превышала 60 мкВ, у больных эпилепсией показатель амплитуды оказался выше – 116 мкВ (Яхно Н.Н., 1990; Шершевер А.С. и со-авт., 2010). Для больных эпилепсией характерной чертой является феномен синхронизации БЭА в основном за счёт нарушения функции диэнцефальных и мезэнцефаль-ных образований ГМ, увеличение бета-активности (Шарова Е.В. и соавт., 1995; Жданова Н.В., 2012; Drury L., Beydown A.,1998; Carlson C. E. et al., 2004). Полученные данные согласуются с фактом того, что появление бета-волн с высокой амплитудой чаще регистрировались у больных эпилепсией, что считается наличием эпилептиформного элемента, в том наблюдалось замедление основной активности (Гехт А.Б., Бурд Г.С., 1998; Holmes G.L., 1980; Klass D.W., 1995; Hughes J.R., 1999). У пациентов с постинсультной эпилепсией информативность исследований ЭЭГ оказалась высокой: в 41,4% случаев на ЭЭГ определялись локальные эпилептиформные графические элементы, региональное замедление, вспышки высокоамплитудных тета- и дельта-волн определялись в 69,0% случаев (Зенков Л.Р., Елкин М.Н., 1995). Однако, у 31 % больных не выявляются очаги эпилептической активности на стандартной ЭЭГ. Это характерно для пациентов с лакунар-ными, менее 15 мм в диаметре очагами, определяющимися на МРТ ГМ (Гальперина Е.Э., 2010; Мякотных В.С., Жданова Н.В., 2012). В основном, на ЭЭГ у больных с эпилепсией в пожилом возрасте кроме эпилептических феноменов часто определяются специфические в данном случаи изменения БЭА: а) Гиперсинхронизация альфа-ритма с величиной амплитуды больше 100 мкВ; б) выраженный бета-ритм больше 30 мкВ, определяемый за пределами лобной центральной областей; в) вспышки и локальное присутствие острых волн в тета- и дельта диапазонах; г) увеличение средних характеристик амплитуд и показателей спектральной мощности; д) изменение индекса медленно-волновой активности (Мя-котных В.С., Гальперина Е.Э., 2003; Зенков, Л.Р., 2010; Klass D.W., 1995; Van Cott et al., 2004). Все эти перечисленные особенности БЭА ЭЭГ позволяют при наличии клинической и анамнестической картины заболевания поставить диагноз эпилепсия. Aнализ БЭА ЭЭГ у пациентов с поздним фактом развития эпилепсии позволяет предположить, что до перенесенного ОНМК у больных имела место склонность нейронов коры к пароксизмальным эффектам в виде тенденции к высокоамплитудной синхронизации и повышению спектральной мощности. Однако эти изменения оставались на протяжении жизни латентными и не приводили к клинической манифестации эпилепсии. Патологическое изменение головного мозга кистозно-глиозными очагами в корковых и корково-подкорковых областях является тем пусковым моментом, который приводит к формированию эпилептического очага и клиническому проявлению эпилепсии в пожилом возрасте (Зен-ков Л.Р., Ронкин М.А., 1992,2001; Шершевер А.С. и соавт., 2010). Результаты наблюдений БЭА ЭЭГ у больных ЭПВ полученные российскими нейрофизиологами подтверждают данные Американской Ассоциации нейрофизиологов: снижение БЭА в фоновой регистрации выявлено у 83,3% пожилых пациентов, из них у 40% – I степени, у 40% - II степени, у 20% - III степени.(Leek S., Pedley T., 2002; Carlson C.E., Louis E.D., 2004). ЭЭГ пациентов старше 60 лет характеризуется более сильными общемозговыми девиации БЭА мозга, распространённой медленно-волновой активностью разных амплитуд, которая подвергается синхронизирующим процессам. Опубликованные в доступной литературе исследования затрагивают в основном группу пациентов с постинсультной эпилепсией, данных об оценке изменений ЭЭГ в пожилом возрасте при эпилепсии с другими этиологическими факторами в доступной литературе нами не были получены. Таким образом, проблемы анализа результатов ЭЭГ-обследований у больных эпилепсией пожилого возраста остаются до конца неизученными.

Существуют другие точки зрения на возможности анализа данных ЭЭГ при эпилепсии, в том числе и в пожилом возрасте. Часто применяемыми считаются методы определения спектральной мощности (СМ) и когерентного анализа, кросс-корреляционные методики (Морозова М.А., Благосклонова Н.К., 2007; Курбанова С.А. и соавт., 2007,2015; Young G.B. et al.,1989; Warren C.P. et al., 2010). Исследования пространственной организации БЭА ЭЭГ, начиналось с работ М.Н. Ливанова (1972 г.). Автор показал, что в функционально взаимодействующих зонах коры отмечается увеличение пространственной синхронности биопотенциалов. Для оценки степени взаимных связей биопотенциалов зон мозга в разных частотных диапазонах часто применяется функция когерентности (Болдырева Г.Н., Брагина Н.Н., 1993; Иванов Л.Б., 2004; Лапин И.А. и соавт., 2010; Жданова Н.В., 2012; Gilmore P.C., 1981; Duckrow R.B.,1992).

На настоящий момент в литературе приводятся различные данные результатов когерентного анализа у больных эпилепсией, а также у пациентов с психопатологической симптоматикой без эпилептических припадков (Беляков В.В., 1999; Алфимова М.В., Лапин И.А., 2010; Калинин В.В., 2005).Так при обследовании 371 испытуемого в возрасте от 20 до 79 лет получено снижение когерентных характеристик ЭЭГ (Duffy F.H. et al., 1996). Этот феномен может быть объяснен тем, что при старении происходит уменьшение размера мозолистого тела (Laissy J.P. et al.,1993), объема белого вещества мозга и количества нейронов (Meier-Ruge W. et al., 1992; Terry R.D., 1987; Peters A., 1993). Более значимые нарушения пространственной организации БЭА наблюдались при деменции (Thatcher R.W., Krause P.J., 1986).

Функциональная согласованность мозговых структур, проявляющаяся в синхронности электрических процессов и выявляемая при анализе межкорковых связей, наиболее точно отражает функциональную пластичность мозговых структур. Например, локальное усиление синхронности электрической активности отмечено в лобной и височной областях левого полушария при выполнении вербальных тестов и оценке когнитивных возможностей (Жирмунская Е.А., 1989; Балабанова В.А., Антропов Ю.Ф., 2003; Мельникова Т.С. и соавт., 2009; Михайлов В.А., Горелик А.Л., 2015; Thatcher R.W. et al.,1986). Поскольку БЭА мозга связана с его физиологической деятельностью, то когерентность говорит о вовлеченности разных областей коры в организации функций мозга, таким образом является количественным показателем уровня интегративной деятельности. Когерентность (от лат. Cohaerens – находящийся в связи) – определение, заимствованное из физики, означает согласованное течение в одном временном промежутке нескольких физических, в том числе частотных процессов (Мельникова Т.С., Лапин И.А., 2009; Гребенюк О.В., Светлик М.В., 2013).

Результаты исследования пространственной организации БЭА ЭЭГ

При анализе нейрофизиологических данных ЭЭГ с использованием методов спектрального и когерентного анализа получены следующие результаты: показатель средней когерентности значимо не отличался от нормативных данных пациентов пожилого возраста без эпилепсии. При анализе показателей спектральной мощности (СМ) ЭЭГ выявлены различия данных основной группы с ЭПВ и показателями нормы у лиц пожилого возраста (р 0,01).

Мы получили следующие результаты: нарастание СМ (мкВ2) в дельта- и тета-диапазонах ЭЭГ, в лобных и височных отведениях, с наличием таких же данных СМ в бета-диапазоне, в лобных и центральных отведениях, без увеличения СМ в альфа-диапазоне основной группы ЭПВ.

В дельта-диапазоне ЭЭГ у пациентов основной группы ЭПВ получены достоверно значимые различия СМ (мкВ2) по сравнению с нормативными данными в следующих областях коры ГМ: Fp1, Fp2 (лобных справа и слева), F8 (передне-височной справа), T3 и T5 (височной и задне-височной слева), C3 (левой центральной), P3,P4 (правой и левой теменных),T6 (задне-височной справа), O1 и O2 (затылочных справа и слева), с эпицентром в левом полушарии, в лобно-центральной и височно-теменной областях (критерий Уитни-Манна, р 0,05). Данные этой группы значительно превышают показатели возрастной нормы, рисунок 3.

Наиболее выраженные показатели СМ у пациентов основной группы мы наблюдали в тета-диапазоне ЭЭГ, в следующих областях коры головного мозга: Fp1, Fp2 (лобных справа и слева), F7 (передне-височной слева),T3 (височной слева), C3-С4 (левой и правой центральной),Т5 (височно-теменной области), P3-Р4 (правой и левой теменных),T6 (височно-теменной справа), O1,O2 (затылочных справа и слева), то есть практически схожую картину активности с дельта-диапазоном ЭЭГ, рисунок 4.

Получена достаточно однородная картина распределения спектральной мощности в альфа-диапазоне, с незначительными различиями активности в Т5-Т6, Р3-Р4 (височно-теменной области справа и слева), с нормальным распределением активности от затылочных долей к лобным, что говорит о синхронности процессов БЭА в основной группе исследованных. Значения спектральной мощности в основной группе с ЭПВ превышают нормативные значения, рисунок 5.

Акцент распределения СМ в бета-диапазоне ЭЭГ в основном приходится на F1-F2 (лобные области) и F7-F8 (передне-височные области) обоих полушарий. Анализ результатов активности спектральной мощности бета-диапазона представлен на рисунке 6

Таким образом, имеется картина усиления медленно-волновой (дельта-ритм и тета-ритм) БЭА коры ГМ по данным СМ у пациентов с ЭПВ, c акцентом локальных изменений БЭА в лобных, центральных и височных зонах коры ГМ с левосторонним преобладанием. Характеристики частотных диапазонов ЭЭГ дельта- и тета-ритма считаются предиктором и нейрофизиологическим показателем дегенеративно-дистрофических процессов головного мозга, с явлениями дезактивации, снижением активирующих влияний ствола головного мозга, нарушением деятельности гипокампа. Эти результаты подтверждаются работами А.Ф. Изнак и Н.В. Чаянова (1989), которыми установлена сложная перестройка структуры пространственной организации ЭЭГ и мощности ритмов при нейро-деструктивных процессах: увеличение СМ медленных тета- и дельта-волн в лобно-центральных областях правого полушария и бета-волн в левой лобно-центральной области.

Результаты ЭЭГ-исследований основной группы ЭПВ также были обработаны с помощью когерентного анализа с целью определения пространственной распределения БЭА, раздельно по всем частотным диапазонам, учитывались сильные (0,65-1,0) и средние (0,45-0,64) коэффициенты когерентности (КК).

Межкорковые связи (МС) в основной группе (ЭПВ) имели место у большинства пациентов в основных частотных диапазонах ЭЭГ. МС в дельта-диапазоне выявлены у 58 больных (57,4%), в тета-диапазоне у 66 (65,04%), в альфа-диапазоне у 68 (67,3%), в бета-диапазоне у 67 больных (66,3%). По характеру распределения между топографическими отведениями ЭЭГ (стандартный международный протокол схема «10-20») получены МС в следующих областях: в дельта-диапазоне «сильные» МС (КК=0,65-1,0) в височных и задневисочных отведениях (Т3-Т5,Т4-Т6), затылочно-височных и затылочно-теменных слева (О1-Р3,О1-Т5), между затылочными отведениями (О1-О2). В тета-диапазоне прослеживались МС между височными (Т3-Т4), височно-теменными (Т4-Р4, Р3-Т6) и теменно-затылочными (Р4-О1) отведениями. В альфа-диапазоне МС выявлены в лобно-височных (Fp1-F8, Fp13), лобно-центральных (F2-C3, F2-C4), теменно-височных (P46), височно-затылочных (T4-O2, T6-O1) отведениях.

В бета-диапазоне МС имели место в центрально-теменных слева (С3-Р3), центрально-височных справа (С4-Т6) и теменных отведениях (Р3-Р4). Результаты пространственной организации МС основной группы с ЭПВ во всех частотных диапазонах представлены в виде графических пиктограмм на рисунке 7.

Пространственная организация «средних» МС (КК=0,45-0,64) представляла картину множественных внутри- и межполушарных кортикальных связей, результаты представлены на рисунке 8.

Сравнивая данные пространственной организации МС ЭЭГ между основной группой с ЭПВ и «условной нормы» лиц пожилого возраста мы видим значимые различия в синхронизации БЭА. Так в основной группе пациентов с ЭПВ в дельта- и тета-диапазонах ЭЭГ выявлены «сильные» МС (КК=0,65-1,0) в задних височных и теменно-затылочных отведениях межполушарного характера, височно-теменные и височно-затылочные МС в правом полушарии внутриполушарного типа, в отличие от группы «условной нормы» лиц пожилого возраста.

В альфа-диапазоне также наблюдается большее количество «сильных» МС в основной группе ЭПВ с пространственным распределением в лобных и височных отведениях в отличие от «нормы», где МС симметрично определяются только в лобных отведениях (Fp1, Fp2). Такие же закономерности прослеживаются при анализе пространственной организации «средних» МС (КК=0,45-0,64) в основной группе ЭПВ и группе «условной нормы» лиц пожилого возраста. В основной группе ЭПВ, во всех частотных диапазонах ЭЭГ выявлено большее по количеству наличие МС, со сдвигом синхронизации в правое полушарие ГМ, рисунок 8.

Таким образом, мы получили данные о различие пространственной организации БЭА ЭЭГ в основной группе с ЭПВ, что позволяет сделать вывод о специфической картине ЭЭГ по результатам когерентного анализа у больных ЭПВ.

Нами получены количественные показатели МС в зависимости от их полушар-ного распределения, величины коэффициента когерентности (КК=0,45-0,64 – «средние» МС; КК=0,65-1,0 – «сильные» МС) и характера МС, результаты представлены в таблице 5.

Результаты анализа клинических, психологических и инструментальных данных групп сравнения с постинсультной эпилепсией и последствиями ОНМК

Одним из основных этиологических факторов развития симптоматической эпилепсии в пожилом возрасте являются цереброваскулярные заболевания, по нашим данным он составляет до 66,4%, в том числе в эту группу входят последствия инсультов различных форм. Из общей выборки пациентов, в количестве 141 больного, были сформированы 2 группы сравнения: 1-ая группа, постинсультная эпилепсия (ПЭ), это пациенты с последствиями перенесённого ОНМК и постинсультной эпилепсией, в количестве 41 исследуемого. 2-ая группа была отобрана из больных возрастом 60 лет и старше, с ОНМК в анамнезе, без эпилептических приступов, общее количество 40 пациентов. Выбор второй группы сравнения (ПОНМКбЭ) основывался на наших данных о том, что наиболее частой причиной эпилепсии в пожилом возрасте являются последствия ОНМК и другие церебро-васкулярные заболевания (66,4%), которые часто сопровождаются развитием тревожных и аффективных расстройств. 1-ая группа (ПЭ) представлена 23 мужчинами (56,6 %) и 18 женщинами (43,4 %), в возрасте от 60,75 до 65 лет; 2-ая группа (ПОНМКбЭ) состояла из 21 женщины (52,5 %) и 19 мужчин (47,5%), в возрасте от 61,75 до 68,75 лет. Анамнез заболевания 1-ой и 2-ой группы сравнения представлял собой полиморфную и разнородную картину различных сосудистых, соматических заболеваний, но в основном значимо не отличался по количеству и качеству нозологических форм. При исследовании сопутствующих соматических заболеваний в группах сравнения (1-ая и 2-ая группы), мы получили данные о сопряжённости различных факторов других соматических нозологий с основным заболеванием. Гипертоническая болезнь выявлена у 24 больных с ПЭ, что составило 60,1 %, во 2-ой группе у 28 больных (73,7%), соответственно. Наиболее часто гипертоническая болезнь 2-3 степени встречалась в обеих наблюдаемых группах, 70 и 73,3 % соответственно. Ишемическая болезнь сердца чаще встречалась во 2-ой группе (47,4%), чем в 1-ой группе сравнения (39%). В 1-ой группе ПЭ также в 3,0% имелись случаи сахарного диабета, у 5,9% пациентов имелось нарушение сердечного ритма различного типа.

В 1-ой группе ПЭ чаще наблюдались ОНМК по ишемическому типу (85,4%), чем по геморрагическому типу (14,6%); во 2-ой группе ПОНМКбЭ данные распределились следующим образом: ишемический тип у 65,8% пациентов, геморрагический у 34,2% соответственно.

Временной период от ОНМК до развития постинсультной эпилепсии в 1-ой группе ПЭ составил: до 1 месяца – в 15,4 % случаев, от 1 месяца до 1 года - 61,6%, от 1 года до 5 лет - 11,5%, больше 5 лет - 11,50%.

Возраст начала эпилепсии в 1-ой группе ПЭ в среднем 62,4±0,64 года, временной период от ОНМК до первого приступа в среднем 14,5±2,3 месяца.

Длительность заболевания эпилепсией в 1-ой группе (ПЭ) составила в среднем 36,6±4,1 месяца. Частота возникновения эпилептических приступов в 1-ой группе ПЭ имела следующее распределение: редкие припадки (1-2 раза в год) имели место у 10 (24,4%) пациентов и (1-3 раза в месяц) - у 19 (46,3%), частые (еженедельные) - у 11 (26,8%), ежедневные - у 1 (2,4%). Судорожные приступы наблюдались у 19 пациентов (46,3 %), бессудорожные приступы- у 11 (26,8%), приступы смешанного характера - у 11 (26,8%) (сочетание судорожных и бессудорожных приступов).

Распределение типов приступов в 1-ой группе (ПЭ) следующее: сложные фокальные приступы имели место у 19 больных (46,3%), сложные фокальные приступы с вторичной генерализацией - у 10 пациентов (24,4%), фокальные приступы без потери сознания - у 7 (17,1%), генерализованные приступы - у 5 пациентов (12,2%).

Подробная характеристика типов эпилепсии в 1-ой группе сравнения с постинсультной эпилепсией ПЭ представлена в таблице 17.

Как видно из представленных в таблице 27 данных среди простых парциальных припадков большую долю занимали приступы с моторными, соматосенсор-ными, зрительными, дисфатическими, вегетативными и психическими компонентами.

При исследовании неврологического статуса в межприступном периоде почти у всех больных 1-ой группы сравнения ПЭ была выявлена органическая очаговая симптоматика в виде двигательных расстройств, нарушений координации движений, бульбарных и псевдобульбарных синдромов, нарушений чувствительности. У 40 больных (97,5%) диагностированы очаговые неврологические нарушения в виде изменений в чувствительной и двигательной сферах. Во 2-ой группе сравнения ПОНМКбЭ также в 90 % случаев наблюдались очаговые неврологические симптомы. В 1-ой группе ПЭ преобладали следующие двигательные расстройства: пирамидные у 26 пациентов (63,4%), экстрапирамидные у 6 (14,64%), мозжечковые у 40 больных (97,5%); с нарушениями мышечного тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу у 12 больных (29,26%), нарушение координации движений мозжечкового характера у 97,5% больных (статические- 9,8%, нарушения координации движения конечностями- 39%, сочетание динамических и статических нарушений-48,8%), поверхностной чувствительности у 10 человек (24,4%) преимущественно одностороннего характера -29,3%. Во 2-ой группе ПОНМКбЭ двигательные расстройства имели место у 36 пациентов (90%). Пирамидные нарушения у 24 (60%) пациентов, мозжечковые у 36 (90%) соответственно (статические-10%, нарушения координации движения конечностями-15%, сочетание динамических и статических нарушений- 60%). Нарушение поверхностной чувствительности выявлено у 10 (25%) пациентов с ПОНМКбЭ. Таким образом, значительных различий в неврологической симптоматике между 1-ой и 2-ой группами сравнения выявлено не было, за исключением различия в мозжечковой симптоматике (большее количество динамических нарушений мозжечкового характера в 1-ой группе до 39%, по сравнению со 2-ой –до 15%).

Структурно-морфологические изменения при МРТ были зарегистрированы в 100,0% случаев в 1-ой и 2-ой группе сравнения (81 больной).

1-ая группа (ПЭ) характеризуется большим количеством множественных очагов поражения ГМ, у 37 больных (90,2%) по сравнению со 2-ой, только у 30 больных (75%). В 1-ой группе определялись двухсторонние - у 20 больных (48,8%) и левосторонние полушарные очаги поражений ГМ - у 13 (31,7%), во 2-ой группе - у 14 (34,1%) и 10 больных (24,4%). Изменения патоморфологической структуры ГМ в 1-ой группе в определялось кистозно-глиозными очагами у 30 (73,2 %) пациентов, в тоже время во 2-ой группе в основном глиозные очаги у 20 (50%) больных. Таким образом, можно сделать вывод, что 1-ая группа сравнения (ПЭ) характеризуется множественными, чаще двухсторонними и левосторонними зонами деструкции головного мозга сосудистого генеза, с преимущественным формированием кистозно-глиозных очагов. Такие поражения головного мозга в определяют развитие эпилептических очагов и самой ЭПВ. Имелись различия в топографии поражений ГМ: в 1-ой группе в основном поражались лобные, теменные и височные области в 37% случаев, во 2-ой группе (ПОНМКбЭ) эти области нарушались у 22% больных. В общем можно сделать заключение, что обе группы исследованных пациентов совпадают во многом по встречаемости признаков поражения головного мозга, но различаются по частоте выраженности признаков, что подтверждает возможность развития эпилепсии из-за более грубых и глубоких структурных изменений головного мозга.

Динамика изменения клинических проявлений эпилепсии, качества жизни, психопатологических нарушений после курса восстановительной терапии у больных основной группы с ЭПВ

В основной группе пациентов с ЭПВ (n=101) был проведён курс восстановительного лечения, который состоял из стандартной схемы медикаментозной терапии сосудистыми, нейропротективными препаратами с назначением и коррекцией противоэпилептических препаратов (ПЭП).

Пациенты 1-ой основной группы придерживались следующих схем лечения ПЭП до курса восстановительного лечения: монотерапия у 68 (67,3%) пациентов, политерапия (более 1 препарата) у 21 пациента (20,8%), 12 (11,9%) пациентов противоэпилептические препараты не принимали. Распределение ПЭП по механизму действия среди пациентов 1-ой группы следующее: бензонал у 12 (11,9%), карбамазепин у 52 (51,0%), ламотриджин у 16 (15,8%), депакин-хроно у 37 (36,6%) пациентов.

Длительность приёма ПЭП пациентами: 1-3 месяца у 8 (7,9%) пациентов, 3-6 месяцев - у 7 (6,9%), 6-12 месяцев - у 10 (9,9%), 1-2 года - у 9 (8,9%), 2-3 года- у 29 (28,7%), 3-5 лет 13 (12,9%), более 5 лет 13 (12,9%) пациентов соответственно.

В ходе восстановительного лечения в качестве нелекарственной противоэпи-лептической терапии проводились курсы транскраниальной микрополяризации (ТКМП) согласно принятым стандартам и схемам лечения эпилепсии (Нарышкин Н.Г., Горелик А.Л., 2007).

После проведённого курса восстановительной терапии мы наблюдали положительную динамику течения заболевания в основной группе с ЭПВ. Результаты курса восстановительного лечения- снижение показателя частоты эпилептических приступов: количество пациентов страдающими приступами частотой 1-2 раза в год уменьшились с 24,8 до 11,9% (у 13 % достигнут контроль эпилептических припадков); количество пациентов с частотой приступов 1-3 раза в месяц сократилось с 51,5 до 25,7% (у 25,8% достигнут контроль эпилептических припадков ); количество пациентов с еженедельными приступами уменьшилось с 16,8 до 1,9% ( у 14,9% достигнут контроль над припадками); количество пациентов с ежедневными приступами уменьшилось с 6,9% до полного их отсутствия.

Отмечается трансформация характера приступов у пациентов: судорожные приступы снизились с 41,6 до 2,9%; бессудорожные с 22,8 до 10,9%, сочетанные с 32,7 до 25,7%. Удалось добиться снижение частоты приступов: количество больных с простыми фокальными приступами уменьшилось с 15,8 до 8,9%; со сложными фокальными приступами с 40,6 до 25,7%; со сложными фокальными приступами с вторичной генерализацией с 27,7 до 4,9%; с ГСП с 15,8 до 3,9%.

В результате подбора ПЭП удалось получить контроль над эпилептическими приступами в 60,4% случаев. Результаты динамики после восстановительного лечения представлены в таблице 26.

Как мы видим на представленных данных после курса восстановительного лечения наблюдается значительное снижение показателей депрессии и тревоги (BDI, HRDS, STAI) в основной группе пациентов ЭПВ. Снижение показателей депрессии с 26,3±1,1 до 14,7±1,2 балла (по шкале А. Бека) и с 21,8±0.57 до 15,2±0,62 балла (по шкале оценки депрессии Гамильтона), рисунок 21.

Такие же положительные динамические результаты получены при сравнении тревожного синдрома до и после лечения, рисунок 22.

В сравнении с динамикой изменения депрессивных проявлений мы наблюдаем более «медленное» изменение тревожного синдрома, особенно это касается ситуативной тревоги (до лечения 37,7±1,1, после лечения 31,7±1,1 балла), и личностной тревоги (до лечения 54,3±1,1 балла, после 46,8±1,2 балла).

По-видимому тревога, как реакция на саму болезнь и личностная черта многих пациентов с эпилепсией сохраняется более длительный период. Тем самым эти данные говорят о большей «невротизации» пациентов в основе которой лежит тяжесть эпилептического процесса, ассоциированного с другими соматическими заболеваниями и органической неврологической симптоматикой.

Таким образом, после курса восстановительного лечения наблюдается процесс повышения показателей КЖ практически во всех сферах, особенно это отражается на сферах «боязнь приступов», «когнитивные функции»,«социальные функции», «общий суммарный балл КЖ».

Также наблюдались положительные изменения показателей КЖ шкалы общего состояния здоровья и качества жизни- SF-36, результаты представлены на рисунке 23.

Возможно, такие результаты связаны с тем, что шкала SF-36 является шкалой общего качества жизни и не затрагивает в своей конструкции особенностей изменений сфер КЖ, связанных с эпилепсией. Хотя мы должны заметить, что получили положительную динамику роста показателей КЖ по следующим сферам: «физическое функционирование» 41,3±2,3 балла, «ролевое функционирование» 40,7±3,4 балла, «интенсивность боли» 49,9±3,3 балла, «общее состояние здоровья» 30,7±4,2 балла, «психическое здоровье» 32,4±3,7.

Резюмируя результаты восстановительного лечения у лиц пожилого возраста с эпилепсией можно утверждать, что адекватная своевременная комплексная про-тивоэпилептическая терапия оказывают положительный эффект на течение заболевания и социальное функционирование больных эпилепсией пожилого возраста.